Pola Kerusakan Tulang Alveolar Pada Pasien Yang Datang Ke Instalasiperiodonsia Menggunakan Radiografi BitewingDi Rsgm Fkg Usu

(1)

(2)

(3)

Lampiran 2

NO NAMA UMUR ELEMEN POLA KEHILANGAN TULANG

MESIAL DISTAL

1. Mahlidar 38 tahun

24 horizontal horizontal

25 horizontal vertikal

26 vertikal horizontal

2. Anisah A 56 tahun

3. Kartini 55 tahun

4. Juriah 60 tahun

24 normal horizontal

27 horizontal normal

35 vertikal vertikal

37 vertikal normal

5. Joko 42 tahun 15 horizontal horizontal

6. Eva roslaida 23 tahun

16 normal vertikal

47 vertikal normal

(4)

8. Samsul bahri 37 tahun 17 horizontal horizontal

9. Suriah 57 tahun

16 normal vertikal

10. Asniar harahap 61 tahun 46 horizontal horizontal 11. Heni purwanti 33 tahun 26 horizontal horizontal

12 Johor 73 tahun

46 normla horizontal

13 Nurbaiti 61 tahun 26 horizontal horizontal

14 Mastiana 56 tahun

15 Tajuddin lubis 53 tahun 37 horizontal vertikal

16. Sugiono 38 tahun

17. Dasni asnal 50 tahun 17 horizontal horizontal

18. Y andasari 24 tahun

35 normal vertikal

19. Iwan 45 tahun 36 vertikal horizontal

20. Nurhayati 29 tahun 26 horizontal horizontal

(5)

21. Wahyu 50 tahun 25 horizontal horizontal

22. Arwat 56 tahun 46 horizontal horizontal

23 Tiolin 48 ahun 44 horizontal horizontal

24 Deliana 58 tahun

25 Tumiati 51 tahun

tabel 2. Rahang atas dan rahang bawah

No .

Rahang Atas Rahang Bawah

Elemen Mesial Distal Eleme

n Mesial Distal

1 24 horizontal horizontal 34 horizontal horizontal

2 25 horizontal vertikal 35 horizontal vertikal

3 26 vertikal horizontal 46 horizontal horizontal

5 17 horizontal horizontal 45 horizontal vertikal

6 15 horizontal horizontal 34 Normal horizontal

7 16 horizontal horizontal 35 vertikal vertikal

9 24 normal horizontal 37 vertikal normal

10 25 horizontal horizontal 46 vertikal horizontal

11 26 horizontal horizontal 47 vertikal normal

12 27 horizontal normal 46 vertikal horizontal

14 16 horizontal horizontal 47 horizontal normal

15 16 normal vertikal 46 horizontal horizontal

(6)

17 16 horizontal horizontal 46 normal horizontal

20 16 normal vertikal 37 horizontal vertikal

24 16 horizontal horizontal 35 normal vertikal

26 25 vertikal vertikal 37 horizontal normal

31 25 horizontal vertikal 47 horizontal vertikal

33 26 horizontal horizontal 45 vertikal vertikal

36 24 horizontal vertikal 46 horizontal horizontal

37 25 horizontal horizontal 38 26 horizontal horizontal

(7)

(8)

43 47

(9)

(10)

56 35 Normal Ringan

57 36 Sedang Berat

58 37 Ringan Normal

59 36 ringan Ringan

60 37 Ringan Sedang

61 26 Normal Normal

62 37 Normal Normal

63 25 Ringan Berat

64 26 Sedang Berat

65 46 Ringan Sedang

66 47 Sedang Sedang

67 44 Sedang Sedang

68 45 Sedang Ringan

69 44 Normal Sedang

70 45 Ringan Ringan

71 46 Ringan Ringan

72 24 Ringan ringan

73 25 Ringan Sedang

(11)

Lampiran 3

Frequency Table

mesial

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

(12)

Frequency Table (rahang atas)

Mesial

Cumulative

(13)

Mesial

Cumulative

(14)

molar

Cumulative Percent Valid 16 7 13.7 13.7 13.7

17 7 13.7 13.7 27.5

18 1 2.0 2.0 29.4

26 9 17.6 17.6 47.1

27 2 3.9 3.9 51.0

36 5 9.8 9.8 60.8

37 6 11.8 11.8 72.5

46 8 15.7 15.7 88.2

47 6 11.8 11.8 100.0

(15)

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Saudara.

Perkenalkan, nama saya Khansa Mahdiyah Rofifah. Saya adalah mahasiswa

Fakultas Kedokteran Gigi USU. Saat ini saya sedang malakukan penelitian di Unit

Radiologi Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU dengan judul

“Prevalensi

Kerusakan Tulang Alveolar pada Pasien Penyakit Periodontal Menggunakan

Radiografi Bitewing di RSGM FKG USU”.

Penelitian ini bertujuan untuk Untuk mengetahui prevalensi perbandingan

pola kerusakan tulang horizontal atau vertikal yang lebih sering dijumpai pada

penderita penyakit periodontal. Manfaat penelitian ini adalah Dapat memberikan

informasi kepada dokter gigi tentang kondisi kerusakan tulang alveolar dapat dilihat

menggunakan radiografi bitewing

Penelitian ini menggunakan radiografi bitewing dengan dosis radiasi 0,001-0,008

mSv. Dosis radiasi sangat kecil sehingga tidak akan menimbulkan efek negatif

terhadap saudara. Pengambilan radiografi panoramik di lakukan di Unit Radiologi

Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU dengan waktu kira-kira 3-4 menit.

Pada penelitian ini Saudara tidak dikenakan biaya apapun dan jika saudara

bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap

ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada saya sebagai

peneliti. Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitiaan ini kapan saja selama

penelitian ini berlangsung. Apabila terdapat keluhan yang diduga berhubungan

dengan penelitian ini, dapat menghubungi saya:

Khansa Mahdiyah Rofifah (082304685018). Alamat Jl. Dr. Mansyur Baru no 24. Kos

Muslimah 24

Mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Medan, januari 2016

(16)

Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan,

risiko dan hak-hak saya sebagai sujek penelitian yang berjudul:

“Prevalensi Pola Kerusakan Tulang Alveolar pada Pasien Penyakit Periodontal

Menggunakan Radiografi Bitewing di RSGM FKG USU”

maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ...

Alamat

: ...

No. Telepon/HP

: ...

dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian

tersebut diatas. Saya berhak mengundurkan diri dari penelitian apabila saya merasa

dirugikan.

Medan, ...2016

Menyetujui,

Subjek Penelitian

(17)

Lampiran 6

JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

No.

Kegiatan

Waktu Penelitian

Agustus 2015

September 2015

Oktober 2015

November 2015

Desember 2015

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

5

1

2

3

4

1. Penyusunan

Proposal

2. Seminar Proposal

3. Revisi Proposal

4. Pengurusan Surat

Izin

5. Pengumpulan

Data

6. Pengolahan dan

Analisis data

(18)

No.

Kegiatan

Waktu Penelitian

Januari 2016

Februari 2016

Maret 2016

April 2016

Mei 2016

1

2

3

4

5

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

5

1. Penyusunan

Proposal

2. Seminar

Poposal

3. Revisi

Proposal

4. Pengurusan

Surat Izin

5. Pengumpulan

data

6. Pengolahan

dan Analisis

Data

(19)

Lampiran 7

RINCIAN BIAYA PENELITIAN

PREVALENSI POLA KERUSAKAN TULANG ALVEOLAR PADA PASIEN

PENYAKIT PERIODONTAL MENGGUNAKAN RADIOGRAFI BITEWING

DI RSGM FKG USU

Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar

satu juta

tujuh ratus dua puluh ribu rupiah

dengan rincian sebagai berikut:

Alat-alat

: Rp 200.000,00

Foto radiogafi bitewing

: Rp650.000,00

Biaya

fotocopy

kuesioner

: Rp 20.000,00

Biaya penjilitan dan penggandaan laporan

: Rp 150.000,00

Biaya Transportasi

: Rp 100.000,00

Biaya logistik Sample

: Rp 600.000,00

+

Jumlah

: Rp 1.720.000,00

(20)