BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Penyakit Malaria
2.1.1 Definisi
Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati dan ginjal. (Prabowo, 2004)
2.1.2 Etiologi
Penyebab penyakit malaria adalah parasit malaria, suatu protozoa dari genus
Plasmodium. Sampai saat ini di Indonesia dikenal 4 jenis spesies plasmodium
penyebab malaria pada manusia, yaitu (Depkes, 2005):
1) Plasmodium falciparum, penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan malaria yang berat (malaria serebral dengan kematian).
2) Plasmodium vivax, penyebab malaria tertiana.
3) Plasmodium malariae, penyebab malaria quartana
4) Plasmodium ovale, menyebabkan malaria ovale tetapi jenis ini jarang dijumpai.
2.1.3 Gejala malaria
Gejala klinis penyakit malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang intermiten, anemia sekunder dan splenomegali. Gejala didahului oleh keluhan
prodromal berupa, malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang atau otot, anoreksia, mual, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan ini sering terjadi pada P.vivax dan P.ovale, sedangkan P.falciparum dan P.malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak ( Harijanto, 2000).
Demam periodik berkaitan dengan saat pecahnya schizon matang (sporolasi). Pada malaria tertiana (P.Vivax dan P. Ovale), pematangan schizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria kuartana (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Gejala klasik malaria biasanya terdiri atas 3 (tiga) stadium yang berurutan, yaitu (Depkes, 2005): 1. Stadium dingin (Cold stage)
Penderita akan merasakan dingin menggigil yang amat sangat, nadi cepat dan lemah, sianosis, kulit kering, pucat, kadang muntah. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.
2. Stadium demam (Hot stage)
Muka penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi dapat sampai 40°C atau lebih, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih,
3. Stadium berkeringat (Sweating stage)
Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali. Hal ini berlangsung 2-4 jam. Meskipun demikian, pada dasarnya gejala tersebut tidak dapat dijadikan rujukan
mutlak, karena dalam kenyataannya gejala sangat bervariasi antar manusia dan antar
Plasmodium.
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria, dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil. Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena P.falcifarum. Anemia di sebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan. eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time) dan gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang (Mansjoer, 2001).
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria. Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto, 2000).
Hampir semua kematian akibat penyakit malaria disebabkan oleh
P.falciparum. Pada infeksi P.falciparum dapat menimbulkan malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciprum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi (Harijanto, 2000).
2.1.4 Faktor-faktor yang Berperan dalam Terjadinya Malaria
1. Faktor Agent ( penyebab infeksi)
Untuk kelangsungan hidupnya, plasmodium sebagai penyebab infeksi memerlukan 2 macam siklus, yaitu:
1) Siklus di luar sel darah merah (siklus preeritrositer)
Siklus ini berlangsung di dalam sel hati. Jumlah merosoit yang dikeluarkan skizon hati berbeda untuk setiap spesies. P. falciparum menghasilkan 40.000 merosoit, P. vivax lebih dari 10.000, P. ovale 15.000 merosoit. Di dalam sel darah merah membelah, sampai sel darah merah tersebut pecah. Setiap merosoit dapat menghasilakn 20.000 sporosoit. Pada P. vivax dan P. ovale ada yang ditemukan dalam bentuk laten di dalam sel hati dan disebut hipnosoit sebagai suatu fase dari siklus hidup parasit yang dapat menyebabkan penyakit kumat/kambuh (long term relapse). Bentuk hipnosoit dari P. vivax bisa hidup sebagai dormant stage sampai beberapa tahun. Sejauh ini diketahui bahwa P. vivax dapat kambuh berkali-kali sampai jangka waktu 3–4 tahun, sedangkan P.ovale sampai bertahun-tahun, bila pengobatan tidak adekuat. P. falciparum dapat persisten selama 1–2 tahun dan P. malariae sampai 21 tahun. (Depkes, 2003b).
2)Siklus di dalam sel darah merah (eritrositer)
Siklus skizogoni eritrositer yang menimbulkan demam. Merosoit masuk kedalam darah kemudian tumbuh dan berkembang menjadi 9–24 merosoit (tergantung spesies). Pertumbuhan ini membutuhkan waktu 48 jam untuk malaria
tertiana (P. falciparum, P.vivax dan P.ovale), serta 72 jam untuk malaria quartana (P. malariae). Fase gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penular penyakit bagi vektor malaria. Beberapa parasit tidak mengulangi siklus seksual, tetapi berkembang menjadi gametosit jantan dan gametosit betina. Gametosit pada P.vivax
dan P.ovale timbul 2–3 hari sesudah terjadi parasitemia, P. falciparum 6–14 hari dan
P.malariae beberapa bulan kemudian (Depkes, 2003b). 2. Vektor Malaria
Penyakit malaria ditularkan oleh nyamuk hanya dari genus Anopheles. Di Indonesia sendiri telah diidentifikasi ada 90 spesies dan 24 spesies diantaranya telah dikonfirmasi sebagai nyamuk penular malaria. Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada 1 atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Vektor-vektor tersebut memiliki habitat, mulai dari rawa-rawa, pegunungan, sawah, pantai dan lain-lain (Achmadi, 2005).
Hanya nyamuk Anopheles betina yang menghisap darah yang diperlukan untuk pertumbuhan telur nyamuk . Perilaku nyamuk sangat menentukan dalam proses penularan malaria (Depkes RI, 1999).
Menurut Achmadi (2005), secara umum nyamuk yang diidentifikasi sebagai penular malaria mempunyai kebiasaan makan dan istirahat yang bervariasi yaitu: a) Zoofilik : nyamuk yang menyukai darah binatang.
b) Anthropofilik : nyamuk yang menyukai darah manusia.
d) Endofilik : nyamuk yang suka tinggal di dalam rumah/bangunan. e) Eksofilik : nyamuk yang suka tinggal di luar rumah.
f) Endofagik : nyamuk yang suka menggigit di dalam rumah/bangunan. g) Eksofagik : nyamuk yang suka menggigit di luar rumah.
Vektor utama di Pulau Jawa dan Sumatera adalah A. sundaicus, A. maculatus, A. aconitus dan A. balabacensis. Sedangkan di luar pulau tersebut, khususnya Indonesia wilayah tengah dan timur adalah A.barbirostis, A. farauti, A. koliensis, A. punctulatus, A. subpictus dan A. balabacensis (Achmadi, 2005).
Tempat tinggal manusia dan ternak merupakan tempat yang paling disenangi oleh Anopheles. Ternak besar seperti sapi dan kerbau dapat mengurangi gigitan nyamuk pada manusia (cattle barrier), apabila kandang hewan tersebut diletakkan di luar rumah tetapi tidak jauh jaraknya dari rumah (Depkes, 2003).
3. Faktor Manusia
Pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Menurut Anies (2006), manusia menjadi sumber infeksi malaria bila mengandung gametosit dalam jumlah yang besar dalam darahnya, kemudian nyamuk mengisap darah manusia tersebut dan menularkan kepada orang lain.
Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin sebenarnya berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan karena variasi keterpaparan kepada gigitan nyamuk. Bayi di daerah endemik malaria mendapat perlindungan antibodi maternal yang diperoleh secara transplasental (Anies, 2006).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respons imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan menambah risiko malaria. Malaria pada wanita hamil mempunyai dampak yang buruk terhadap kesehatan ibu dan anak. Faktor-faktor genetik pada manusia dapat mempengaruhi terjadinya malaria, dengan pencegahan invasi parasit ke dalam sel, mengubah respons immunologik atau mengurangi keterpaparan terhadap vektor (Harijanto, 2000). 4. Faktor Lingkungan
Lingkungan berperan dalam pertumbuhan vektor penular malaria, menurut Harijanto (2000) ada beberapa faktor lingkungan yang sangat berperan yaitu :
1) Lingkungan fisik
Faktor geografi dan meteorologi di Indonesia sangat menguntungkan transmisi malaria di Indonesia. Pengaruh suhu ini berbeda pada setiap spesies. Pada suhu 26,7°C masa inkubasi ekstrinsik adalah 10-12 hari untuk P.falciparum dan 8-11 hari untuk P.vivax, 14-15 hari untuk P.malariae dan P.ovale.
a. Suhu
Suhu mempengaruhi perkembangan parasit dalam nyamuk. Suhu yang optimum berkisar antara 20 – 30°C. Makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik (sporogoni) dan sebaliknya makin rendah suhu makin panjang masa inkubasi ekstrinsik.
b. Kelembaban
Kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk, meskipun tidak berpengaruh pada parasit. Tingkat kelembaban 60% merupakan batas paling rendah untuk memungkinkan hidup nyamuk. Pada kelembaban yang lebih tinggi nyamuk jadi lebih aktif dan lebih sering menggigit, sehingga meningkatkan penularan malaria. c. Hujan
Pada umumnya hujan akan memudahkan perkembangan nyamuk dan terjadinya epidemi malaria. Besar kecilnya pengaruh tergantung pada jenis dan deras hujan, jenis vektor dan jenis tempat perindukan. Hujan yang diselingi panas akan memperbesar kemungkinan berkembangbiaknya nyamuk Anopheles.
d. Angin
Kecepatan dan arah angin dapat mempengaruhi jarak terbang nyamuk dan ikut menentukan jumlah kontak antara nyamuk dan manusia. Kecepatan angin pada saat matahari terbit dan terbenam yang merupakan saat terbangnya nyamuk ke dalam atau ke luar rumah.
e. Ketinggian
Ketinggian yang semakin naik maka secara umum malaria berkurang, hal ini berhubungan dengan menurunnya suhu rata-rata. Mulai ketinggian diatas 2000 m diatas permukaan laut jarang ada transmisi malaria, hal ini dapat mengalami perubahan bila terjadi pemanasan bumi dan pengaruh El-Nino. Di pegunungan Irian Jaya yang dulu jarang ditemukan malaria kini lebih sering ditemukan malaria.
Ketinggian maksimal yang masih memungkinkan transmisi malaria ialah 2500 m diatas permukaan laut (di Bolivia).
f. Sinar matahari
Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda.
A. sundaicus lebih suka tempat yang teduh. A.hyrcanus dan A.pinctulatus lebih menyukai tempat yang terbuka. A.barbirostris dapat hidup baik di tempat yang teduh maupun yang terang.
g. Arus air
A.barbirostris menyukai tempat perindukan yang airnya statis atau mengalir lambat,sedangkan A. minimus menyukai aliran air yang deras dan A.letifer menyukai air tergenang.
2) Lingkungan biologik
Tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan berbagai tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva karena ia dapat menghalangi sinar matahari atau melindungi dari serangan mahluk hidup lainnya. Adanya berbagai jenis ikan pemakan larva seperti ikan kepala timah, gambusia, nila, mujair dan lain-lain akan mempengaruhi populasi nyamuk di suatu daerah. Adanya ternak seperti sapi, kerbau dan babi dapat mengurangi jumlah gigitan nyamuk pada manusia, apabila ternak tersebut dikandangkan tidak jauh jaraknya dari rumah.
3) Lingkungan kimiawi
Kadar garam dari tempat perindukan mempengaruhi perkembangbiakan nyamuk, seperti A. sundaicus tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya
12-18% dan tidak berkembang pada kadar garam 40% keatas. Namun di Sumatera Utara ditemukan pula perindukan A. sundaicus dalam air tawar.
4) Lingkungan sosial budaya
Kebiasaan masyarakat berada diluar rumah sampai larut malam, dimana vektor yang bersifat eksofilik dan eksofagik akan memudahkan gigitan nyamuk. Tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang bahaya malaria akan mempengaruhi kesediaan masyarakat untuk memberantas malaria antara lain dengan menyehatkan lingkungan, menggunakan kelambu, memasang kawat kasa pada rumah dan menggunakan anti nyamuk (Achmadi, 2005).
Menurut penelitian Dasril (2005), masyarakat yang berpengetahuan rendah kemungkinan risiko tertular malaria 3 kali dibandingkan masyarakat yang berpengetahuan baik, sedangkan risiko penularan malaria pada masyarakat yang memiliki sikap kurang 2,7 kali dibandingkan masyarakat yang memiliki sikap baik Masyarakat dengan kebiasaan bekerja di luar rumah malam hari mempunyai risiko tertular malaria 4 kali dibandingkan masyarakat yang tidak memiliki kebiasaan bekerja di luar rumah malam hari.
2.1.5 Diagnosis Malaria
Diagnostik malaria sebagaimana penyakit pada umumnya didasarkan pada gejala klinis, penemuan fisik, pemeriksaan laboratorium darah dan uji imunoserologis. Ada 2 cara diagnostik yang diperlukan untuk menentukan seseorang
itu positif malaria atau tidak yaitu pemeriksaan darah tepi (tipis/tebal) dengan mikroskop dan deteksi antigen (Harijanto, 2000).
Meskipun sangat sederhana pemeriksaan darah tepi dengan mikroskop merupakan gold standard dan menjadi pemeriksaan terpenting yang tidak boleh dilupakan. Interpretasi yang didapat dari hasil pemeriksaan darah tepi adalah jenis dan kepadatan parasit (Guerin, 2002).
Deteksi antigen digunakan apabila tidak tersedia mikroskop untuk memeriksa preparat darah tepi atau pada daerah yang sulit dijangkau dan keadaan darurat yang perlu diagnosis segera. Teknik yang digunakan untuk deteksi antigen adalah immunokromatografi dengan kertas dipstick yang dikenal dengan Rapid Diagnostic Test (RDT). Alat ini dapat mendeteksi antigen dari P. falciparum dan non falciparum
terutama P. vivax (Tjitra, 2005).
2.1.6 Malaria Relaps
Istilah relaps telah digunakan secara luas dalam dunia kedokteran yang berarti kambuh atau adanya serangan ulang dari suatu penyakit setelah serangan pertama hilang atau sembuh. Istilah ini juga digunakan untuk penyakit malaria, namun sedikit lebih spesifik (Cogswell,1992).
Relaps pada penyakit malaria dapat bersifat :
1) Rekrudesensi (relaps jangka pendek), yang timbul karena parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang.
2) Rekurens (atau relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeitrosit (yang dormant, hipnozoit) dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang (Prabowo, 2004).
1. Mekanisme Terjadinya Malaria Relaps
Marchoux dalam Cogswell (1992) menjelaskan mekanisme terjadinya relaps pada penyakit malaria sebagai berikut:
1) Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk ke dalam peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa di fagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu ( beberapa bulan hingga 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai timbulnya relaps jangka panjang (long term relaps) atau rekurens ( recurrence).
2) Dalam perkembangannya P.falciparum dan P.malariae tidak memiliki fase eksoeritrosit sekunder. Parasit dapat tetap berada di dalam darah selama berbulan-bulan atau bahkan sampai beberapa tahun dan menimbulkan gejala berulang dari waktu ke waktu. Timbulnya relaps disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal dengan istilah rekrudesensi (short term relapse). Pada malaria falciparum, rekrudesensi dapat terjadi dalam kurun waktu 28 hari dari serangan awal dan ini mungkin menunjukkan adanya suatu resistensi terhadap chloroquine.
Rekrudesensi yang panjang kadang dijumpai pada P. malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. 2. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Relaps
Timbulnya relaps atau serangan ulang pada penderita malaria berkaitan dengan keadaan berikut:
1) Tidak efektifnya respon imun dari penderita
Suatu kenyataan bahwa terjadinya penyakit akan menimbulkan respons imun dari hospes yaitu dengan adanya reaksi radang, hal tersebut bergantung pada derajat infeksinya. Terjadinya relaps dan timbulnya penyakit erat hubungannya dengan rendahnya titer antibodi atau peningkatan kemampuan parasit melawan antibodi tersebut. Respon imun terhadap malaria bersifat spesies spesifik, seseorang yang imun terhadap P.vivax akan terserang penyakit malaria lagi bila terinfeksi oleh
P.falciparum (http//www.malariasite.com, 22 November 2008). 2) Pengobatan yang tidak sempurna
Obat-obat malaria yang bersifat skizontisid darah efektif menekan proses skizogoni fase eritrosit dan mengurangi gejala klinis. Karena merasa sudah sehat penderita berhenti minum obat sebelum seluruh dosis obat habis. Kebiasaan lain adalah penderita berbagi obat dengan penderita lain sehingga dosis yang diharapkan tidak tercapai. Ini mengakibatkan relaps jangka pendek. Pada kasus P. vivax dan
P. ovale dapat terjadi pengaktifan kembali dari hipnozoit di hati dan menyebabkan relaps jangka panjang (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).
3) Reinfeksiatau terpapar dengan gigitan nyamuk yang berulang
Penyebab terjadinya serangan ulang yang paling sering terutama di daerah endemis adalah adanya reinfeksi atau infeksi ulang yang terjadi segera setelah penderita menyelesaikan pengobatannya. Reinfeksi bisa terjadi 14 hari setelah pengobatan. Hal ini dimungkinkan bila lingkungan penderita mendukung berkembangnya vektor malaria sehingga penderita selalu terpapar dengan gigitan nyamuk yang infektif (Omunawa, 2002).
3. Dampak Malaria Relaps terhadap Pembangunan Kesehatan
Masalah malaria menjadi semakin sulit untuk diatasi dan diperkirakan akan menjadi hambatan bagi keberhasilan pembangunan kesehatan, oleh karena kejadian kesakitan dapat berlangsung berulang kali dan menyebabkan kelemahan fisik bagi penderitanya. Kerugian semakin terasa bila kelompok usia produktif yang terkena, mengingat mereka adalah tenaga pembangunan utama.
Dalam jangka pendeknya, kerugian mudah diperhitungkan dengan hilangnya hari produktif dari seseorang yang menderita malaria. Bila seorang pekerja terkena malaria, paling tidak dia akan kehilangan hari kerja 3 sampai 5 hari. Bila nilai hari produktif diubah dengan hitungan kerugian dalam bentuk uang, maka seorang yang biasanya memperoleh penghasilan Rp25.000 per hari, saat menderita malaria akan kehilangan peluang mendapatkan uang sejumlah Rp75.000 sampai Rp125.000. Belum lagi kalau diperhitungkan dengan biaya pengobatan dan jumlah serangan
ulang yang mungkin terjadi, tentunya akan bertambah besar lagi economic loss
penderita tadi (Sahli, 2004).
Menurut Gani (2000), kerugian jangka pendek yang ditimbulkan akibat malaria dapat mencapai 11% sampai dengan 49% dari Pendapatan Asli Daerah (PAD) di beberapa Kabupaten/Kota.
Pada dimensi jangka panjangnya, ternyata akibat malaria tidak kalah hebat. Ia akan menyebabkan gangguan kesehatan ibu dan anak, intelegensia, produktivitas angkatan kerja, serta merugikan kegiatan pariwisata (Achmadi, 2005).
4. Pencegahan
Pencegahan merupakan suatu komponen yang sangat penting dalam penanggulangan malaria. Menurut Barnas (2003) cara terbaik untuk mencegah terjadinya relaps adalah dengan mencegah infeksi awal terutama bila berada di daerah endemis malaria. Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan pengobatan profilaksis bagi mereka yang akan berkunjung ke daerah malaria.
Selanjutnya pencegahan terhadap serangan ulang malaria atau relaps yang perlu dilakukan adalah:
1) Mecegah terjadinya reinfeksi dengan menghindari gigitan nyamuk
Bagi masyarakat yang tinggal di daerah endemis, dianjurkan untuk memakai baju lengan panjang dan celana panjang saat keluar rumah pada malam hari, memasang kawat kasa di jendela dan ventilasi rumah serta menggunakan kelambu
saat tidur, juga menggunakan lotion anti nyamuk (mosquito repellent) saat tidur atau keluar rumah di malam hari.
Penelitian Dasril (2005) menunjukkan bahwa resiko penularan malaria pada rumah yang tidak dipasang kawat kasa 5,2 kali lebih besar dibandingkan dengan rumah yang dipasang kawat kasa. Masyarakat dengan kebiasaan tidak menggunakan
repellent malam hari kemungkinan risiko 3,2 kali dibandingkan masyarakat dengan kebiasaan menggunakan repellent malam hari.
Penelitian yang dilakukan di Thailand oleh Piyarat (1986), ditemukan bahwa penduduk yang tidak menggunakan kelambu secara kontinu cenderung mempunyai risiko kejadian malaria 6,44 kali dibandingkan dengan yang menggunakan kelambu secara kontinu.
2) Pengobatan yang adekuat
Penderita malaria diberikan obat anti malaria yang sesuai dengan dosis dan aturan yang tepat. Seluruh kasus yang telah di konfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium harus mendapatkan pengobatan radikal dengan primakuin. Pengobatan radikal dapat membunuh semua stadium parasit yang ada dalam tubuh manusia dan bertujuan mendapatkan kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan (Depkes, 2006).
Pemberian primakuin selama 14 hari pada infeksi oleh P.vivax dapat menghancurkan bentuk hipnozoit dan untuk sterilisasi gametocyt P.falciparum
diberikan primakuin single dose. Perlu ditekankan kepada penderita untuk menyelesaikan pengobatan secara lengkap (Guerin, 2002).
2.1.7 Karakteristik Penderita
1. Umur
Penyakit malaria pada umumnya dapat menyerang semua golongan umur, dan anak-anak lebih rentan terhadap infeksi parasit malaria. Namun bayi di daerah endemik malaria mendapat perlindungan antibodi maternal yang diperoleh secara transplasental. Telah diamati bahwa ada pengaruh spesies Plasmodium terhadap penyebaran malaria pada berbagai kelompok umur, yaitu : P. vivax lebih banyak dijumpai pada kelompok umur muda, kemudian diikuti oleh P. malaria dan P. falciparum (Harijani, 1992).
2. Jenis Kelamin
Infeksi malaria tidak membedakan jenis kelamin, perbedaan angka kesakitan malaria pada laki-laki dan perempuan dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain pekerjaan, pendidikan, migrasi penduduk dan kekebalan (Depkes RI, 1999).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respons imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan menambah risiko untuk terjadinya infeksi malaria (Harijanto, 2000).
3. Pendidikan
Cuming et al (Azwar, 2002) mengemukakan bahwa pendidikan sebagai suatu proses atau kegiatan untuk mengembangkan kepribadian dan kemampuan
individu atau masyarakat. Ini berarti bahwa pendidikan adalah suatu pembentukan watak yaitu nilai dan sikap disertai dengan kemampuan dalam bentuk kecerdasan, pengetahuan, dan keterampilan. Tingkat pendidikan sangat menentukan daya nalar seseorang yang lebih baik sehingga memungkinkan untuk menyerap informasi-informasi juga dapat berpikir secara rasional dalam menanggapi suatu informasi-informasi atau masalah yang dihadapi.
Penelitian yang dilakukan oleh Saifuddin (2004), di Kabupaten Bireuen, menunjukkan bahwa kejadian malaria sebagian besar terjadi pada kelompok umur 15–49 tahun (36,4%), menyerang lebih banyak laki-laki (56,8%), dan terbanyak berpendidikan rendah (97%) serta terdapat hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dan pendidikan responden dengan kejadian malaria.
4. Pekerjaan
Pekerjaan dalam arti luas adalah aktivitas utama yang dilakukan oleh manusia. Dalam arti sempit, istilah pekerjaan digunakan untuk suatu tugas atau kerja yang menghasilkan uang bagi seseorang (Depdikbud, 1999).
Pekerjaan lebih banyak dilihat dari kemungkinan keterpaparan khusus dan derajat keterpaparan tersebut serta besarnya resiko menurut sifat pekerjaan juga akan berpengaruh pada lingkungan kerja dan sifat sosial ekonomi karyawan pada pekerjaan tertentu (Notoatmodjo, 2003a).
Hal ini sesuai dengan penelitian Piyarat (1986) yang menyatakan bahwa orang yang tempat bekerjanya di hutan mempunyai risiko untuk tertular penyakit
malaria karena dihutan merupakan tempat hidup dan berkembangbiaknya nyamuk
Anopheles sp dengan kepadatan yang tinggi.
Dibuktikan juga oleh hasil penelitian Budarja (2001) bahwa ada hubungan yang bermakna antara jenis pekerjaan (berkebun, nelayan dan buruh yang bekerja pada malam hari) dengan kejadian malaria.
2.2. Perilaku Kesehatan
Masalah kesehatan masyarakat, terutama di negara-negara berkembang pada dasarnya menyangkut dua aspek utama, yaitu fisik, seperti misalnya tersedianya sarana kesehatan dan pengobatan penyakit, dan non-fisik yang menyangkut perilaku kesehatan. Faktor perilaku ini mempunyai pengaruh yang besar terhadap status kesehatan individu maupun masyarakat.
Perilaku manusia merupakan hasil daripada segala macam pengalaman serta interaksi manusia dengan lingkungannya yang terwujud dalam bentuk pengetahuan, sikap dan tindakan. Dengan kata lain, perilaku merupakan respon/reaksi seorang individu terhadap stimulus yang berasal dari luar maupun dari dalam dirinya. Respon ini dapat bersifat pasif (tanpa tindakan: berfikir, berpendapat, bersikap) maupun aktif (melakukan tindakan). Sesuai dengan batasan ini, perilaku kesehatan dapat dirumuskan sebagai segala bentuk pengalaman dan interaksi individu dengan lingkungannya, khususnya menyangkut pengetahuan, dan sikap tentang kesehatan, serta tindakannya yang berhubungan dengan kesehatan (Notoatmodjo, 2003b).
Becker dalam Notoatmodjo (2005) membedakan perilaku kesehatan sebagai berikut:
1) Perilaku sehat (healthy behavior)
Perilaku sehat adalah perilaku-perilaku berkaitan dengan upaya atau kegiatan seseorang untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatannya, antara lain makan dengan menu seimbang, melakukan kegiatan fisik secara teratur dan cukup, tidak merokok dan meminum minuman keras serta menggunakan narkoba, istirahat yang cukup, mengatasi atau mengendalikan stres dan memelihara gaya hidup positif untuk kesehatan.
2) Perilaku sakit (Illness behavior).
Perilaku sakit adalah bentuk tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang sedang sakit agar memperoleh kesembuhan. Faktor pencetus perilaku sakit adalah faktor persepsi dipengaruhi oleh medis dan sosial budaya, intensitas gejala (menghilang atau terus menetap gejala), motivasi individu untuk mengatasi gejala dan sosial psikologis yang mempengaruhi respon sakit (Sarwono, 2004).
3) Perilaku peran orang sakit (the sick role behavior)
Orang sakit yang kondisinya lemah perlu bantuan orang lain, keluarga dan lingkungannya. Jika penyakit itu membutuhkan ketrampilan khusus maka bantuan ini dapat dimintakan dari dokter, perawat, petugas kesehatan lainnya, dukun dan sinse. Untuk mencapai kesembuhan maka harus minum obat sesuai dengan anjuran dokter, periksa laboratorium, diet makanan dan lain-lain. Penyebab kegagalan untuk
mencapai kesembuhan adalah karena lupa makan obat, jarak pelayanan kesehatan jauh, sulitnya transport, pengetahuan yang rendah, tidak mengindahkan nasehat dokter, ekonomi keluarga yang sulit, sosial budaya masyarakat dan minimnya informasi kesehatan ( Notoatmodjo, 2005).
2.2.1. Bentuk Perilaku
Secara lebih operasional perilaku dapat diartikan suatu respon organisme atau seseorang terhadap rangsangan (stimulus) dari luar subjek tersebut. Respon ini berbentuk dua macam, yakni ( Notoatmodjo, 2005):
1) Bentuk pasif adalah respon internal yang terjadi di dalam diri manusia dan tidak terlihat secara langsung oleh orang lain seperti berfikir, tanggapan atau sikap batin, dan pengetahuan. Misalnya seorang ibu tahu bahwa imunisasi itu dapat mencegah suatu penyakit tertentu, meskipun ibu tersebut tidak membawa anaknya ke puskesmas untuk diimunisasi. Dari contoh tersebut tampak bahwa ibu telah tahu manfaat imunisasi meskipun ia belum melakukannya secara konkret. Perilaku seperti ini disebut covert behavior (perilaku terselubung).
2) Bentuk aktif, yaitu apabila perilaku itu jelas dapat diobservasi secara langsung. Misalnya pada contoh diatas, si ibu sudah membawa anaknya ke puskesmas atau fasilitas kesehatan lain untuk imunisasi. Oleh karena perilaku mereka ini sudah tampak dalam bentuk tindakan nyata, maka disebut overt behavior.
2.2.2. Domain Perilaku Kesehatan
Notoatmodjo (2005) berpendapat bahwa perilaku manusia itu sangat kompleks dan mempunyai ruang lingkup yang sangat luas. Benyamin Bloom dalam
Notoatmodjo (2005) membagi perilaku itu ke dalam 3 domain (ranah/kawasan), meskipun kawasan-kawasan tersebut tidak mempunyai batasan yang jelas dan tegas.
Pembagian kawasan ini dilakukan untuk kepentingan tujuan pendidikan. Dalam perkembangan selanjutnya oleh para ahli pendidikan, dan untuk kepentingan pengukuran hasil pendidikan, ketiga domain ini diukur dari:
1) Pengetahuan peserta didik terhadap materi pendidikan yang diberikan (knowledge)
2) Sikap atau tanggapan peserta didik terhadap materi yang diberikan (attitude) 3) Praktek atau tindakan yang dilakukan oleh peserta didik sehubungan dengan
materi pendidikan yang diberikan (practice)
Terbentuknya suatu perilaku baru, terutama pada orang dewasa dimulai pada domain kognitif, dalam arti subjek tahu terlebih dahulu terhadap stimulus yang berupa materi atau objek di luarnya, sehingga menimbulkan pengetahuan baru pada subjek tersebut. Ini selanjutnya menimbulkan respon batin dalam bentuk sikap si subjek terhadap objek yang diketahui itu. Akhirnya rangsangan yakni objek yang telah diketahui dan disadari sepenuhnya tersebut akan menimbulkan respon lebih jauh lagi, yaitu berupa tindakan (action) terhadap stimulus atau objek tadi. Namun demikian, di dalam kenyataan stimulus yang diterima subjek dapat langsung
menimbulkan tindakan. Artinya seseorang dapat bertindak atau berperilaku baru tanpa mengetahui terlebih dahulu makna stimulus yang diterimanya. Dengan kata lain tindakan (practice) seseorang tidak harus didasari oleh pengetahuan atau sikap. 1. Pengetahuan (Knowledge)
Pengetahuan merupakan hasil tahu dan yang terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia yang sebagian besar diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior).
Perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Notoatmodjo (2005) mengungkapkan pendapat Rogers bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru (berperilaku baru) di dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yakni:
1) Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (obyek).
2) Interest, dimana orang mulai tertarik kepada stimulus.
3) Evaluation, orang sudah mulai menimbang-nimbang terhadap baik tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya.
4) Trial, dimana subyek telah mulai mencoba perilaku baru.
5) Adoption, dimana subyek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus.
Namun demikian dari penelitian selanjutnya Rogers menyimpulkan bahwa perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap-tahap tersebut di atas.
2. Sikap (Attitude)
Sikap adalah respon tertutup seseorang terhadap stimulus atau objek tertentu yang sudah melibatkan faktor pendapat dan emosi yang bersangkutan (senang, tidak senang, setuju dan tidak setuju, baik dan tidak baik). Menurut Newcomb dalam Notoatmodjo (2005) sikap merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak bukan merupakan pelaksanaan motif tertentu, belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas, tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu perilaku.
Seperti halnya dengan pengetahuan, sikap ini terdiri dari berbagai tingkatan antara lain:
1) Menerima (Receiving)
Menerima diartikan bahwa orang (subyek) mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan (obyek). Misalnya sikap orang terhadap gizi dapat dilihat dari kesediaan dan perhatian orang itu terhadap ceramah-ceramah tentang gizi. 2) Merespon (Responding)
Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari sikap. Karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan, terlepas pekerjaan itu benar atau salah, berarti bahwa orang menerima ide tersebut.
3) Menghargai (Valuing)
Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah adalah suatu indikasi sikap tingkat tiga. Misalnya seorang ibu yang mengajak ibu lain untuk menggunakan kelambu pada malam hari agar terhindar dari gigitan nyamuk, atau mendiskusikan bagaimana mencari pengobatan penyakit malaria adalah suatu bukti bahwa si ibu tersebut telah mempunyai sikap positif terhadap pencegahan dan pengobatan malaria bagi keluarga atau masyarakat sekitarnya. 4) Bertanggung jawab (Resposible)
Bertanggung jawab atas sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko, adalah merupakan sikap yang paling tinggi, misalnya seseorang mau menjadi kader malaria desa secara sukarela, meski mendapat tantangan dari keluarganya.
Pengukuran sikap dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Secara langsung dapat ditanyakan bagaiamana pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek. Secara tidak langsung dapat dilakukan dengan pernyataan-pernyataan hipotesis, kemudian ditanyakan pendapat responden.(Sangat setuju, setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju).
3. Tindakan (Practice)
Sikap belum otomatis terwujud dalam suatu tindakan (overt behavior). Agar sikap menjadi suatu perbuatan nyata diperlukan faktor-faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain adalah fasilitas, dukungan (support) pihak lain dan lain-lain. Praktek atau tindakan mempunyai beberapa tingkatan, yakni:
1) Persepsi (Perception)
Mengenal dan memilih berbagai obyek sehubungan dengan tindakan yang akan diambil adalah merupakan praktek tingkat pertama. Misalnya seorang ibu dapat memilih jenis obat malaria yang tepat untuk pengobatan penyakit malaria. 2) Respon terpimpin (Guided response)
Dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar sesuai dengan contoh adalah merupakan indikator praktek tingkat kedua. Misalnya seorang ibu dapat menggunakan obat malaria dengan benar, mulai dari dosis yang dianjurkan, mengetahui efek samping obat dan sebagainya.
3) Mekanisme (Mechanism)
Apabila seseorang telah melakukan sesuatu dengan benar secara otomatis, atau sesuatu itu merupakan kebiasaan, maka ia sudah mencapai praktek tingkat tiga. 4) Adaptasi (Adaptation)
Adaptasi adalah suatu praktek atau tindakan yang sudah berkembang dengan baik, dan sudah dimodifikasi tanpa mengurangi kebenaran tindakan tersebut.
Pengukuran perilaku dapat dilakukan secara tidak langsung yaitu dengan wawancara terhadap kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan beberapa jam, hari, atau bulan yang lalu (recall). Pengukuran juga dapat dilakukan secara langsung, yakni dengan mengobservasi tindakan atau kegiatan responden (Notoatmodjo ,2003b).
2.2.3. Perilaku dalam Pengendalian Malaria
Keberhasilan upaya pencegahan dan pengobatan penyakit tergantung pada kesediaan orang yang bersangkutan untuk melaksanakan dan menjaga perilaku sehat. Mantra (1997), membedakan perilaku individu atas 3 jenis, yaitu, perilaku ideal (ideal behaviour), perilaku sekarang (current behaviour) dan perilaku yang diharapkan (expected behaviour).
Bentuk perilaku ideal yang berkaitan dengan kejadian malaria pada individu atau keluarga disuatu daerah endemis antara lain:
1) Perilaku ideal yang berkaitan dengan pencegahan malaria adalah :
a. Malam hari berada di dalam rumah dan bila keluar rumah selalu memakai obat anti nyamuk oles (repellent) atau mengenakan pakaian yang tertutup b. Menggunakan obat anti nyamuk atau kelambu waktu tidur malam hari c. Tidak menggantungkan pakaian bekas di dalam kamar/rumah
d. Mengupayakan keadaan dalam rumah tidak gelap dan lembab dengan memasang genting kaca dan membuka jendela pada siang hari
e. Memasang kawat kasa di semua lubang/ventilasi dan jendela untuk mencegah nyamuk masuk ke dalam rumah
f. Membuang air limbah di saluran air limbah agar tidak menyebabkan genangan air yang menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk
g. Melestarikan hutan bakau di rawa-rawa sepanjang pantai. h. Menjauhkan kandang ternak dari rumah/tempat tinggal.
i. Membunuh jentik nyamuk dengan menebarkan ikan pemakan jentik (kepala timah, gupi, mujair) pada mata air, saluran irigasi tersier, sawah, anak sungai yang dangkal, rawa-rawa pantai dan tambak ikan yang tidak terpelihara
j. Merawat tambak-tambak ikan dan membersihkan lumut yang ada di permukaan secara teratur
2) Perilaku ideal berkaitan dengan pengobatan malaria antara lain: a. Segera ke tempat pelayanan kesehatan bila demam
b. Bersedia diperiksa sediaan darah
c. Minum obat sesuai anjuran petugas kesehatan.
Perilaku sekarang adalah perilaku yang dilakukan saat ini yang dapat diidentifikasi melalui observasi langsung atau wawancara baik langsung atau tidak langsung. Perilaku ini bisa sesuai atau bertentangan dengan perilaku ideal atau perilaku yang diharapkan (Daulay, 2006).
2.3. Landasan Teori
Secara epidemiologis, kejadian malaria ditentukan oleh adanya interaksi antara agen-pejamu-lingkungan yaitu adanya nyamuk yang menjadi vektor malaria, adanya manusia yang rentan terhadap infeksi malaria serta keadaan lingkungan yang mendukung berkembang biaknya vektor, keadaan iklim terutama suhu dan curah hujan dan kontak antara manusia dan vektor. Ada beberapa faktor risiko yang mempengaruhi kerentanan pejamu terhadap agent malaria diantaranya faktor usia, jenis kelamin, ras, sosial ekonomi, status perkawinan, riwayat penyakit sebelumnya,
cara hidup, keturunan, status gizi dan imunitas. Faktor risiko tersebut penting diketahui karena akan mempengaruhi risiko terpapar oleh sumber penyakit malaria (Depkes RI, 1999).
Terjadinya relaps atau serangan ulang pada penderita malaria sangat dipengaruhi oleh perilaku penderita dalam melakukan tindakan pencegahan dan pengobatan pada serangan awal. Menurut Green dalam Notoatmodjo (2003b), perilaku secara bersama dipengaruhi oleh faktor predisposisi (predisposing factors), faktor pemungkin (enabling factors), dan faktor pendorong (reinforcing factors). Faktor-faktor tersebut digambarkan sebagai berikut:
1) Faktor predisposisi adalah ciri-ciri yang telah ada pada individu dan keluarga sebelum menderita sakit, yaitu pengetahuan, sikap dan kepercayaan terhadap kesehatan. Faktor predisposisi berkaitan dengan karakteristik individu yang mencakup usia, jenis kelamin, pendidikan, dan pekerjaan.
2) Faktor pendukung/pemungkin adalah kondisi yang memungkinkan penderita malaria atau keluarganya memanfaatkan fasilitas kesehatan, yang mencakup status ekonomi keluarga dan akses terhadap sarana pelayanan kesehatan yang ada. Dalam Notoatmodjo (1993), dikatakan bahwa faktor pendukung ini termasuk juga aspek lingkungan fisik.
3) Faktor pendorong, merupakan faktor yang mendorong atau memperkuat terjadinya perilaku yang terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau tokoh yang merupakan kelompok panutan dari perilaku masyarakat.
2.4. Kerangka Konsep
Berdasarkan beberapa kajian teori dan data yang tersedia, maka kerangka konsep penelitian yang disusun adalah sebagai berikut :
VARIABEL INDEPENDEN VARIABEL DEPENDEN
Karakteristik Penderita Malaria 1. Umur 2. Jenis Kelamin 3. Pendidikan
Gambar 1. Kerangka Konsep Penelitian Perilaku Penderita Kejadian Malaria Malaria 1. Relaps 1. Pengetahua n 2. Tidak Relaps 2. Sikap Faktor Lingkungan 1. Lingkungan Dalam Rumah 2. Lingkungan Luar Rumah
