DAFTAR RI WAYAT HI DUP
I . KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NI P
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis kelamin Pria / Wanita x)
6. Agama
7. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)
8. Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
9. Keterangan
Badan
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
Anak Lampiran I -C
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
Pas Photo Hitam putih
3 x 4
I I . Pendidikan
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TI NGKAT NAMA
PENDI DI KAN
JURUSAN STTB/ TANDA
LULUS/ I JAZAH TAHUN
TEMPAT NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DI REKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
11. Spesialis I
12. Spesialis I I
13. Profesi
...
2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA KURSUS/ LATI HAN LAMANYA/ TGL/ BLN/
THN/ S/ D TGL/ BLN/ THN
I JZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
I I I . RI WAYAT PEKERJAAN
1. Riw ayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL RUANG
PENGGAJI AN
BERLAKU TERHI TUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
YANG DI JADI KAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan
NO JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJI AN
GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
I V. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BI NTANG/ SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/ I NSTANSI
YANG MEMBERI
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBI AYAI
1 2 3 4 5
VI . KETERANGAN KELUARGA
1. I steri / Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHI R
TANGGAL LAHI R
TANGGAL NI KAH
PEKERJAAN KETERANGA
N
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENI S
KELAMI N
TEMPAT LAHI R TANGGAL
LAHI R
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan I bu kandung
NO NAMA TGL LAHI R / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
4. Bapak dan I bu Mertua
NO NAMA TGL LAHI R / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA TGL LAHI R / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
VI I . KETERANGAN ORGANI SASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke baw ah
NO NAMA ORGANI SASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANI SASI
DALAM TH S/ D TH TEMPAT NAMA PI MPI NAN
ORGANI SASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANI SASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANI SASI
DALAM TH S/ D TH TEMPAT NAMA PI MPI NAN
ORGANI SASI
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegaw ai
NO NAMA ORGANI SASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANI SASI
DALAM TH S/ D TH TEMPAT NAMA PI MPI NAN
ORGANI SASI
1 2 3 4 5 6
VI I I . KETERANGAN LAI N- LAI N
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN KELAKUAN BAI K
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
4. KETERANGAN LAI N YANG DI ANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Semarang, 30 Desember 2013
