SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERKAWI NAN
Nomor : ………….Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam register akta perkawinan nomor………
tentang pembatalan perkawinan antara :
Nama Suami NI K.
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir Pekerjaan
Agama/ Penghayat Kepercayaan Alamat
Kewarganegaraan Nama Ayah
Nama I bu
: : : : : : : : :
Dengan
Nama I steriNI K.
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir Pekerjaan
Agama/ Penghayat Kepercayaan Alamat
Kewarganegaraan Nama Ayah
Nama I bu
: : : : : : : : :
Pembatalan perkawinan ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan (PN / PTN / MA) ………. nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang menetapkan pembatalan perkawinan dari pasangan tersebut dan mengembalikan status dari masing-masing pasangan tersebut pada status semula yakni sebagai………..
Surat Keterangan pembatalan perkawinan ini bukan merupakan akta pembatalan perkawinan.
………., ………… 20 ……
KEPALA DI NAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SI PI L
………..