Borang Resertifikasi M FITHRUL MUBAROK

(1)

1 Lam pira n 1

BORANG

LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama

: M. FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT

Nomor Anggota : 12345678910111

(2)

2 BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.

Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Barat

Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Bandung

Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :

1. Nama Lengkap, gelar

: M Fithrul Mubarok, S. FARM., APT

: JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

6. No.Handphone

: 085643416332

7. Alamat email

: fithrul.mubarok23@gmail.com

8. Tempat praktik ,

:

Alamat

Jadwal

1)

PT. FARMASI INDUSTRI.COM

Ada, lampirkan

2)

-3)

-9. No. STRA

: 19870111 / STRA-UGM / 2010 / 27201

Berlaku s.d: 11 / 01 / 16

10. No. Sertifikat Kompetensi

: 16.569 / PP.IAI / XI / 2010

Berlaku s.d: 08 / 11 / 15

11. No. Rekomendasi IAI

: ...

Tertanggal: .... / ... / ..

12. PC-IAI asal

: IAI Kota Bandung

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) KTP yang masih berlaku

2) KTA yang masih berlaku

3) STRA yang masih berlaku

4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh

5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh

6) SK Pengangkatan Pegawai (

bagi pemohon di RS/PBF/Industri

)

7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya

8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)

9) Rekapitulasi Perolehan SKP

10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (

Log Book

)

11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui,

PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA ...

ttd

N

A

M

A

L

E

N

G

K

A

P

, G

el

a

r

Tanda tangan dan Stempel

...,...

Diterima tanggal : ...

(3)

3 Lam pira n 2

B O

R A

NG

KE

HA

DIRAN

H

A

RIAN

PR

A

K T I K A

PO

T EK

E R

B O

R A

NG

KE

HA

DIRAN

H

A

RIAN

PR

A

K T I K A

PO

T EK

E R

No. Sert Kompetensi

:

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

_{Tgl. Terbit}

_{: 08 / 11 / 2010}

No. SIPA/SIKA

: 19870111/SIKA_3575/2011/2001

Tgl. Terbit

: 28 / 10 / 2011

Nama Apoteker

: M. FITHRUL MUBAROK S.FARM., APT

No. Anggota IAI

: 12345678910111

Tempat Praktik

:

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

Bulan

: JANUARI

15 Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

16 Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

17 Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

18 Jumat

8.00 s/d 17.00

8 jam

19 Sabtu

8.00 s/d 17.00

8 jam

21 Senin

8.00 s/d 17.00

8 jam

22 Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

23 Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

24 Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

25 Jumat

8.00 s/d 17.00

8 jam

26 Sabtu

8.00 s/d 17.00

8 jam

28 Senin

8.00 s/d 17.00

8 jam

29 Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

30 Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

31 Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

Total Jam

(4)

4 Mengetahui,

ttd

N AMA VERI FIKAT OR*

Pengurus Cabang

(5)

5 Lam pira n 3

B O

R A

NG

RE

KA

P K EH

A

DIRAN

B U

LA

NA

N

PR

A

K T I K A

PO

T EK

E R

No. Sert Kompetensi

:

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

Tgl. Terbit

: 08 / 11 / 2010

No. SIPA/SIKA

: 19870111/SIKA_3575/2011/2001

Tgl. Terbit

: 28 / 10 / 2011

Nama Apoteker

: M FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT

No. Anggota IAI

: 12345678910111

Tempat Praktik

:

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

Tahun

: 2013

No

Bulan

Jumlah Jam

1 Januari

248 Total Jam Praktik

2976 jam

Mengetahui,

Ttd

N

AMA

VE

R I FIK

A

T O

R *

Pengurus Cabang

(6)

6 Lam pira n 4

B O

R A

NG

RE

KA

P K EH

A

DIRAN

T A

HU

NA

N

PR

A

K T I K A

PO

T EK

E R

No. Sert Kompetensi

:

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

Tgl. Terbit

: 08 / 11 / 2010

No. SIPA/SIKA

: 19870111/SIKA_3575/2011/2001

Tgl. Terbit

: 28 / 10 / 2011

Nama Apoteker

: M. FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT

No. Anggota IAI

: 12345678910111

Tempat Praktik

:

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

Tahun

: 2011 – 2016

No

Tahun

Jumlah Jam

1 2011

2976

2 2012

2976

3 2013

2976

4 2014

2976

5 2015

2976

Total Jam Praktik

14880 jam

Mengetahui,

Ttd

N

AMA

VE

R I FIK

A

T O

R *

Pengurus Cabang

(7)

7 Lam pira n 5

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (

untuk keperluan Perpanjangan

)

1. Nomor Sertifikat

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

M. Fithrul Mubarok, S.Farm., Apt

3. Tempat dan tanggal lahir

Chicago , 11 Januari 1987

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)

JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

3731/0144/05/Ap/2010, 16 Agustus 2010

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

UGM, Yogyakarta

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir

19870111 / STRA-ITB / 2010 / 27201, 5 September 2016

2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

19870111/SIKA_3575/2011/2001; 28 Oktober 2016

C. Riwayat Praktik Apoteker (

5 tahun terakhir

)

1. _{Tahun Ke-}

_Praktik

_Jabatan

_{Nama & Alamat Kantor}

I

Utama :

Apoteker Penanggung Jawab

Produksi

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

_{Jl. Farmasi Industri, Bandung}

Lainnya :

II

Utama :

Apoteker Penanggung Jawab

_Produksi

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

Jl. Farmasi Industri, Bandung

Lainnya :

III

Utama :

Apoteker Penanggung Jawab

Produksi

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

_{Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan}

Lainnya :

IV

Utama :

Apoteker Penanggung Jawab

_Produksi

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan

Lainnya :

V

Utama :

Apoteker Penanggung Jawab

(8)

8 D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1)

Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

(2)

Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2

(3)

Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3

(4)

Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4

2. Alamat Tinggal

3. _{Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan}

_{No SIPA/SIKA}

Perkiraan jarak rumah

ke tempat praktik

i.

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

, Jalan Farmasi

Industri, Bandung

19870111/SIKA_35

_{75/2011/2001; 28}

Oktober 2016

10 Km

ii. ...

...

4. _{Hari Kerja}

Jam Buka - Jam Tutup

Operasional Fasilitas

Lama Praktik (Σ jam)

Keterangan

Senin

15 jam

8 jam

Selasa

15 jam

8 jam

Rabu

15 jam

8 jam

Kamis

15 jam

8 jam

Jum’at

15 jam

8 jam

Sabtu

10 jam

8 jam

Minggu

TOTAL :

85 jam

40 jam

(9)

9 No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1) Kehadiran



Daftar Hadir



Daftar Tilik Skrining Resep



PMR



Informed Consent

2)

Melakukan perencanaan perbekalan farmasi

Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi

3)

yang baik dan benar

Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau

4)

pelayanan resep

5)

Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home_{Pharmacy Care}

Memberi edukasi ke kelompok pasien

6)

(minimal 10 orang)

7)

Melakukan pemantauan terapi obat

Melakukan Monitoring Efek Samping Obat

8)

(MESO)

9)

Terlibat dalam Pokja Kefarmasian

Membuat dan menyediakan

(10)

11)

Mematuhi peraturan organisasi yang

_{berkaitan dengan praktik kefarmasian}

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

(11)

Bagian Radiofarmasi

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit

2)

Monitoring dan melaporkan ESO

3)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka SPECT

4)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka PET

5)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka Terapi

6)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan limbah Radioaktif dan B3

7)

Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian

8)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Peyimpanan dan pengadaan obat

9)

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Central Sterile Supply Department

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

2)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan pasien

3)

Melakukan dan atau bertanggung jawab dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif dan bermutu

4)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pendokumentasian setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai bagian dari program upaya pengendalian mutu

5)

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian

(12)

Bagian Pelayanan Produksi Farmasi

(13)

1)

2)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada per

encanaan kegiatan dalam rangka

penyiapan produksi sediaan steril dan non

steril

3)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada

Kegiatan review permintaan resep sediaan

steril dan non steril

4)

Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril

dan non steril

5)

Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan

steril dan non steril

6)

Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien

kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik

kanker dan obat suntik non kanker dan

jumlah produksi sediaan non steril)

7)

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

2)

perencanaan Perbekalan Farmasi secara

lengkap dan tepat

3)

Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada

usulan pembelian dalam rangka Pengadaan

Perbekalan Farmasi

4)

Analisa permintaan perbekalan farmasi

dalam rangka Pendistribusian Perbekalan

Farmasi

5)

monitoring pengelompokkan perbekalan

farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai

persyaratan penyimpanan obat yang benar

dengan lengkap dan tepat

6)

(14)

Perbekalan Farmasi setiap bulan secara

lengkap dan tepat

7)

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

(15)

Bagian Pelayanan farmasi klinik

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

2)

Melakukan dan atau bertanggung jawab

pada Pemantauan terapi Obat

3)

Melakukan dan atau bertanggung jawab

pada Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

4)

Melakukan dan atau bertanggung jawab

pada Pelayanan informasi obat di instalasi

farmasi secara aktif dan pasif

5)

Melakukan dan atau bertanggung jawab

pada Evaluasi penggunaan obat

6)

Melakukan visite / ronde

7)

Melakukan dan atau bertanggung jawab

pada dispensing sediaan steril dan atau

sitostatika

8)

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi

2)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pelatihan CDOB

3)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip dasar seleksi

4)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Inventory Control Management

5)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengadaan yang baik dan benar

6)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pesanan

7)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penyimpanan Yang Baik

8)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban tempat penyimpanan

(16)

penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika serta prekursor)

10)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)

11)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)

12)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pencegahan pencurian

13)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa

14)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi dan transportasi yang baik

15)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pelanggan

16)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan

17)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada informasi tentang obat yang ditarik kembali

18)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik

19)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pemusnahan obat

20)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Action Preventive Action

21)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat

22)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata kelola administrasi dan pelaporan

23)

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

(17)

E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri

Bagian Pengawasan Mutu

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 3 SKP

2)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji laboratorium dan validasi metoda analisa

3)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji stabilitas

4)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada

Cara Berlaboratorium Yang Baik Ada 2 SKP

5)

Inspeksi Diri Ada 3 SKP

(18)

Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

7)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

8)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK dan K3 (EHS)

9)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

10)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)

11)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

12)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan

(continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses

13)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pengawasan Mutu

14)

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

(19)

Bagian Pemastian Mutu

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

2)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan ulang

3)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi CPOB

4)

Melakukan Inspeksi Diri Ada 3 SKP

5)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

6)

Melakukan Penilaian Pemasok

7)

Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen

8)

Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas

9)

Bertanggung jawab pada program Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

10)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

11)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk (retained samples)

(20)

13)

14)

15)

16)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pemastian Mutu

17)

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

(21)

BagianProduksi

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

2)

Memahami Desain Formula Ada 4 SKP

3)

Penanganan Bahan/Material ada 3 SKP

4)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Pembuatan Obat

5)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada ada 2 SKP

UKK dan K3 (EHS)

6)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB

7)

Melakukan Inspeksi Diri

8)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

9)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pengendalian Perubahan

10)

11)

12)

13)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Produksi

14)

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

(22)

(23)

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

_{Pelaksanaan (}

_{Perolehan SKP-Praktik}

₎

1)

2)

Memahami Formulasi Ada 3 SKP

3)

Memahami Teknologi Farmasi Ada 2 SKP

4)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

9 SKP

Bagian Managemen Persediaan

No.

Kegiatan Praktik Profesi

_Ada/Tidak

Bukti

Pelaksanaan (

Perolehan SKP-Praktik

)

1)

Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada

2)

_{Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi}

3)

Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan

4)

_{Production Planning And Inventory Control}

5)

pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)

6)

pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

7)

₍_{continuous improvement}_{) yang berkaitan dengan}

kualitas dan/atau efisiensi proses

8)

Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Manajemen Persediaan

Mematuhi peraturan organisasi yang

9)

berkaitan dengan praktik kefarmasian

(24)

Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

(25)

1)

Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap

2)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Sertifikasi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Informasi Produk Kepada Klien

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaporan MESO (pharmacovigilance) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

Mematuhi peraturan organisasi yang

berkaitan dengan praktik kefarmasian

(26)

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

No.

Nomor Sertifikat/Nomor SK

Pengurus Pusat atau

Penerbit Sertifikat

Pengurus Daerah

Jumlah SKP

Awal Konstanta_Konversi Akhir

1. SK.PD.IAI.JABAR No

070/IAI-JABAR/SK-SKP/III/2015

12 SKP

IAI BANDUNG

2. 055/SK-SKP/PD IAI JABAR/V/2014

14 SKP

UNIVERSITAS PASUNDAN

3. 352/IAI-JABAR/SK-SKP/VI/2015

5 SKP

IAI KAB BANDUNG

4. 431/IAI-JABAR//SK-SKP/IX/2015

6 SKP

IAI JAKARTA

5. 451/IAI-JABAR/SK-SKP/IX/2015

14 SKP

HISFARIN JABAR

6. 424/IAI-JABAR/SK-SKP/VIII/2015

1 SKP

IAI BANDUNG

7. Kep-009/SKP/PD IAI/Jawa Barat/III/

₂₀₁₆

5 SKP

IAI BANDUNG

8. 16/SK-SKP/PP.IAI/V/2015

4 SKP

IAI PUSAT

9. 109/SK-SKP/PP.IAI/XII/2014

2 SKP

IAI PUSAT

10. 080.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014

2 SKP

IAI KOTA BEKASI

11. 88.3/SK-SKP/PP.IAI/III/2014

2 SKP

IAI BANTEN

12. 80.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2014

5 SKP

IAI SURABAYA

13. 787.3/SK-SKP/PP.IAI/I/2014

2 SKP

IAI BANDUNG

14. 122.2/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015

2 SKP

IAI SUMEDANG

15. 158.1/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015

2 SKP

CPD IAI

16. 165.2/SK-SKP/PP.IAI/V/2015

2 SKP

CPD IAI

(27)

G; Laporan Kinerja Pengabdian

No.

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus

_{Pusat atau Pengurus Daerah}

Jumlah

_SKP

Penerbit Sertifikat

1. SK PP IAI NO:102/SK-SKP/PP.IAI.XI/2015

3 SKP

IAI BANDUNG

2. PEMASANGAN SPANDUK DALAM RANGKA

_{HUT IAI KE-61}

4 SKP

IAI BANDUNG

3.

4.

5. JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

No.

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus

_{Pusat atau Pengurus Daerah}

Jumlah

_SKP

Penerbit Sertifikat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

(28)

Lam pira n 6

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama

: M FITHRUL MUBAROK

No. Anggota IAI :

12345678910111

Tahun ke

: 1 / 2 / 3 / 4 /

5 1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :

1) Melakukan pembelajaran dalam bidang cara Pembuatan Obat Yang Baik

2) Melakukan inspeksi diri dan Risk Assesment sesuai CPOB

3) Mempelajari bidang kualifikasi, kalibrasi dan Verifikasi

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :

1) Mengikuti seminar terkait dengan bidang industri

2) Melakukan CPD terkait dengan bidang industri farmasi

3).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :

1) Melakukan bakti sosial dengan tim apoteker yang lain

2) Melakukan berbagai macam penyuluhan kepada masyarakat

3).Mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh IAI

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :

1)

2)

3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :

1)

(29)

No

Domain

Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional

50%

2. Kinerja Pembelajaran

45%

3. Kinerja Pengabdian

5%

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

(30)

Lam pira n 6 :

BERKAS PORTOFOLIO

PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama

: M FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT

Nomor Anggota : 1234567891011

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio

(31)

Data Pribadi

Nama

: M FITHRUL MUBAROK, S. FARM., APT

Nomor Anggota

: 1234567891011

Tempat/tanggal lahir

: Chichago, 11 Januari 1987

Status

: Menikah/Belum M enikah *

Agama

: Islam

Alamat tempat tinggal

: J

ALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

Alamat surat menyurat` : J

ALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

Alamat email

: Fithrul.mubarok23@gmail.com

No Telp/Handphone

: 085643416332

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun

Strata/ Profesi

Institusi Pendidikan

2005 – 2009

Sarjana Farmasi

Institut Teknologi Bandung

2009 – 2010 Profesi Apoteker

Universitas Gadjah Mada

Pengalaman Akademis:



Penghargaan dan Pencapaian Profesional

Tahun

Penghargaan

Pemberi

Penghargaan

Deskripsi Penghargaan

2013

Apoteker Industri

Terbaik

(32)



Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun

Sertifikat

Pemberi Sertifikat

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang

didapat

2010

PKL

PT. Farmasi

Industri.com

Mengetahui cara pembuatan Risk Assesment di

Industri farmasi

2010

Kompetensi

Apoteker

PP IAI

Keterampilan untuk menjalankan praktik sebagai

apoteker



Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Tahun

Lokakarya/seminar/pelatihan

Lembaga Penyedia

Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang didapat

2008

Seminar PIC/S

CM Plus

Mengetahui berbagai regulasi

tentang CPOB

2010

Good Weighing Practice, pH meter,

and Conductivity

PT Mettler Toledo

Indonesia

Mengetahui bagaimana dasar

dan pengoperasian timbangan,

pH meter, dan Konduktivitas.



Publikasi dalam Konferensi

(33)



Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun

Nama Forum

Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja

Nama Instansi

Posisi

2010 - 2014

PT Farmasi Industri.com

Manager Produksi

(34)

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker

: M. FITHRUL MUBAROK, S. Farm., Apt

(35)

Tempat Praktik

: PT. FARMASI INDUSTRI .COM

Tanggal Pembelajaran

: 11 Januari 2016

Topik yang dipelajari

: CPOB

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai

: 4.2.3

(

kode

)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:

1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

Bagaimana cara melakukan produksi obat yang benar sesuai regulasi CPOB

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Sesuai tuntutan apoteker industry harus mengetahui CPOB

TAHAP PERSIAPAN:

1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? tiga

coret yang tidak perlu

jam / hari*)

(36)

Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!

(

Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!

)

Tujuan Pembelajaran

Tidak penting

samasekali

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran

tersebut?

Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.

Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran

tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!

Pilihan

Deskripsi Aktivitas

Keuntungan

Kerugian

Kegiatan terpilih

(√)

1. Studi literatur

Sumber yang

didapatkan bisa

dipertanggungjawabkan

Lingkup terlalu

luas

2. Mengikuti seminar

Mengikuti tren

perkembangan terbaru

Dikenakan biaya

dan ke luar kota

√

3. Baca guidelines

Sumber yang

didapatkan bisa

dipertanggungjawabkan

Terdapat kalimat

yang kurang

dimengerti

4. Browsing

Terjangkau, lebih

mudah dicari, berbagai

macam sumber

Sumber kurang

valid, terdapat

berbagai pendapat

yang berbeda

√

TAHAP PELAKSANAAN:



Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran

tersebut?

(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat

yang tersedia kurang mencukupi)

Didalam melakukan formulasi hendaknya dilakukan terlebih dahulu studi praformulasi mengenai

kompatibilitas bahan aktif dan bahan tambahan yang akan digunakan. Penggunaan metode yang tepat

yang bisa disesuaikan dengan peralatan pada produksi.

(37)

TAHAP EVALUASI:

1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

√

YA

□

TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhny a

Tercapai

□

Sebagi an

Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa

con

t o h ti nda

k a n

yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

Melakukan perencanaan layout produksi obat

4. Jika YA,

ma

n f aa

t

apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

Meminimalkan terjadinya kesalahan dan kegagalan saat proses rancang bangun pabrik farmasi