DOKUMEN
CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU DALAM JABATAN
(PPGJ)
Kategori
(pilih salah satu):
o
Belum UK
o
Sudah UK (Ganti Mapel)
o
Sertifikasi Ke-2
o
Tidak Lulus PLPG
o
Belum UK dan Tidak terdaftar di
sergur.kemdiknas.go.id
(NAMA SEKOLAH)
KABUPATEN DELI SERDANG
DAFTAR ISI
Halaman DAFTAR ISI ...
1
DOKUMEN PENDAFTARAN CALON PESERTA YANG TELAH DIISI ... 2
1. Halaman Identitas dan Pengesahan ... 2
2. Identitas Peserta yang di unduh dari sergur.kemdiknas.go.id... 3
2. Komponen Dokumen Calon Peserta ... 4
BUKTI FISIK (DOKUMEN PENDAFTARAN) ...
1. Format Kelengkapan Berkas ...
2. Foto Copy Ijazah Terakhir...
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir Bagi Guru PNS...
3. Foto Copy SK Pertama s.d. Terakhir diangkat Menjadi Guru ...
4. Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru ...
5. Foto Copy SK INPASSING (NON PNS) ...
6. Surat Keterangan Sehat dari
Dokter ...
7. Pas Photo 3 x 4 berwara 4 lembar ...
BAGI TIDAK LULUS PLPG ...
1. Sama dengan Poin 1 s.d 7 diatas ...
2. Format A1 Pada Saat Tidak Lulus PLPG ...
BAGI SERTIFIKASI KE-DUA...
1. Sama dengan Poin 1 s.d 7 diatas ...
3. Fotocopy SKTP/SK Dirjen...
IDENTITAS PESERTA
Kuota:
1 Nomor Hand Phone :
2 NUPTK :
3 Nama (Lengkap dgn gelar
akademik) :
4 Pola Sertifikasi guru : PPGJ 5 Bidang Studi yang
Disertifikasi :
6 NIP/NIK :
7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :
8 Masa Kerja sebagai
Guru : _____Tahun _____ Bulan (sesuai dgn dokumen portofolio) 9 Jenis Kelamin *) : L / P
dd mm yyyy
10 Tempat, Tanggal Lahir : _______________ , / /
11 Pendidikan Terakhir/Program Studi : SMA / DI / DII /DIII / DIV / S1 / S2 / S3 ,_________________________
12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas : TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB
13 Mata Pelajaran/Guru
Kelas :
14 Beban Kerja per Minggu : ______ Jam tatap muka / ______ Siswa (Guru BK)
15 Tugas Tambahan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Sekolah Tempat Tugas
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten : DELI SERDANG
e. Provinsi : SUMATERA UTARA
f. Nomor Telepon
Sekolah :
g. NPSN :
Lubuk Pakam, _________ 2015
Mengetahui:
Kepala Sekolah, Calon Peserta PPGJ,
________________
NIP/NIK. NIP/NIK.
BAGIAN II
BUKTI FISIK
DOKUMEN CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU DALAM
JABATAN (PPGJ)
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam berkas pendaftaran calon peserta ini benar-benar dokumen saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………., ………….. 2015 Peserta PPGJ,
Meterai Rp. 6.000
BAGI YANG TIDAK LULUS PLPG
BAGI SERTIFKASI KE-2
