PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : BASUKI, S.Pd.
NIP : 19660705 199307 1 001 NUPTK : 8037744646110083 Unit Kerja : SD Negeri 3 Asemrudung
Alamat Unit Kerja : Dusun Saren, Desa Asemrudung RT. 01 RW. 03 Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar dan abasah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun 2016.
Grobogan, 4 April 2016 Calon Peserta Sertifikasi,
BASUKI, S.Pd.
PAS FOTO
KATEGORI : PLPG
JENJANG : Sekolah Dasar
KODE MAPEL : 027 (Guru Kelas SD0 NAMA MAPEL : Guru Kelas SD NUPTK : 8037744646110083 NAMA : BASUKI, S.Pd.
POLA : PLPG
LEMBAR IDENTITAS
Nama : BASUKI, S.Pd.
NIP : 19660705 199307 1 001 NUPTK : 8037744646110083 Unit Kerja : SD Negeri 3 Asemrudung
Alamat Unit Kerja : Dusun Saren, Desa Asemrudung RT. 01 RW. 03
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS / DOKUMEN
KATEGORI : PLPGJENJANG : Sekolah Dasar
KODE MAPEL : 027 (Guru Kelas SD)
NAMA MAPEL : Guru Kelas SD
NUPTK : 8037744646110083
NAMA : BASUKI, S.Pd.
NO KOMPONEN DOKUMEN NO YANG DI VERIFIKASI
CATATAN VERIVIKASI KEPALA
SEKOLA H
DINAS LPMP LPTK
1. IJASAH
Keabsahan Kebenaran Relevansi
2. SK MENGAJAR KeabsahanKebenaran 3. SK KEPEGAWAIAN (SK GTT,
SK PNS/GTY, dari pertama hingga terakhir)
Keabsahan Kebenaran
4. Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan
bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
Keabsahan Kebenaran
5. Pakta Integritas dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Keabsahan Kebenaran
6.
KHUSUS PESERTA
SERTIFIKASI GURU KE DUA
SK Mutasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang berwenang (Jika ada) ;
Keabsahan Kebenaran
Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala
NO KOMPONEN DOKUMEN NO YANG DI
DINAS LPMP LPTK
dinas pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI,
Keterampilan, IPA SMK, IPS SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain sesuai
kualifikasi/latar belakang S-1/D-IV yang dimiliki
Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota bagi guru bukan PNS yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain oleh yayasan.
Keabsahan Kebenaran
Foto copy sertifikat pendidik yang sudah dimiliki (Jika ada)
Keabsahan Kebenaran
7.
Format A1 yang telah ditandatangani oleh kepala dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota
Keabsahan Kebenaran
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
Kebenaran Kebenaran Tanggal
