SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:... Tempat Tgl Lahir
:... NIP (PNS)
:...
NUPTK :... ..
Nama Sekolah/ Satmingkal
:...
Alamat Sekolah/Satmingkal
:...
:... ..
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas atau dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui, Kepala Sekolah
...
Garut, April 2016 Calon Peserta Sertifikasi
Materai 6000