LEMBAR CHEK LIST MAP
PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU PAI
TAHUN 2016
Nama : ...No, HP ... Gelar Akademik : (Depan)...(Belakang)... NIP (PNS) :... Nomor NUPTK :... Tempat Tgl. Lahir :...USIA : ...Th Pangkat/Gol (PNS) :... Pendidikan Terakhir :... Status Pegawai :... Masa Kerja : ...Th Nama Sekolah/satminkal :... Alamat Sekolah :... :... Sertipaksi Mapel Lain :
No Peserta : ... Tahun Lulus :... NRG : ...
NO URAIAN /SUSUNAN BERKAS JUMLAH KELENGKAPANYA TIDAK
1 Formulir pendaftaran peserta sertifikasi bagi Guru dan
Pengawas PAI dalam jabatan tahun 2016 Format (A1) 1 2 formulir Pendaftaran peserta sertifikasi Program Microsoft
Office Exce 1
3 Foto Copy KTP 1
4 Foto Copy Ijazah terakhir dan telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang 1
5 Foto Copy Print Out NUPTK 1
6 Surat Pernyataan (dibuat sendiri bermaterai 6.000 ) 1 7 Foto Copy SK Izin Operasional/pendirian Sekolah 1
8 Foto Copy Pengangkatan Pertama sebagai GURU TETAP PAI (NON PNS) / SK CPNS sampai dengan SK terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(SECARA TERUS MENERUS SETIAP TAHUN) 1
9 Foto Copy SK Pembagian Tugas beserta lampirannya /
jadwal Pelajaran tahun 2015/2016 yang telah dilegalisir 1
10 fotocopy sertifikat pendidik dan SK Dirjen Bersama NRGnya
1 Keterangan :
1. Lembar Chek List di tempel di luar map 2. Berkas Di legalisir asli tidak boleh scannan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:...
Tempat Tgl Lahir
:...
NIP (PNS)
:...
NUPTK
:...
Nama Sekolah/ Satmingkal
:...
Alamat Sekolah/Satmingkal
:...
:...
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas atau dokumen yang
saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di
kemudian hari ternyata bukti saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
...
Garut, April 2016
Calon Peserta Sertifikasi
Materai 6000
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU PAI TAHUN 2016
1. Nomor Peserta :... 2. Nama Lengkap :... 3. NUPTK :... 4. Pola Sertifikasi :... 5. Bidang Studi Sertifikasi :... 6. NIP :... 7. Pangkat/Golongan :... 8. Masa Kerja Sebagai Guru :...Tahun...Bulan ... 9. Jenis Kelamin :... 10. Tempat Tanggal Lahir :... 11. Pendidikan Terakhir :... Nama Perguruan Tinggi :... Tahun Lulus :... 12. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :... 13. Mata Pelajaran :... 14. Beban Kerja :...Jam Perminggu... 15. Tugas Tambahan :... 16. Masa Kerja Sebaga Pengawas :... 17. Sekolah Tempat Tugas
a. Nama :...
N
O NUPTK NAMA JENJANG TEMPAT TUGAS KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI PENDIDIKAN USIA MASA KERJA GOL STATUS PEGAWAI 1 935676466621
0043 Riki SD SDN Pancahahar Pameungpeuk Garut Jawa Barat S1 48_05 27_10 III/a atau Non PNS CNS/GTT/GTY/Guru Honor Sekolah
SERTIFIKASI MAPEL LAIN* NRG DARI SERTIFIKASI MAPEL LAIN**
NO PESERTA TAHUN LULUS
