PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

Malaria di Daerah Hypoendemis di Sumatera Utara : Pengembangan Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria pada Layanan Kesehatan Primer

DISERTASI

Lambok Siahaan NIM : 118102006

PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2016

Analisa Faktor Dominan yang Berpengaruh pada Kejadian Malaria di Daerah Hypoendemis di Sumatera Utara : Pengembangan Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria

pada Layanan Kesehatan Primer

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Doktor dalam

Program Studi Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Untuk dipertahankan di Hadapan Sidang Ujian Terbuka Program Studi Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

Oleh Lambok Siahaan NIM : 118102006

PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2016

PROMOTOR

Prof. Dr. dr. Harun Alrasyid Damanik, SpPD, SpGK Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

KO-PROMOTOR

Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK(K) Guru Besar Ilmu Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

KO-PROMOTOR

dr. Putri Chairani Eyanoer, MS.Epid, Ph.D Staf Pengajar Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan

Judul Disertasi : Analisa Faktor Dominan yang Berpengaruh pada Kejadian Malaria di Daerah Hypoendemis di Sumatera Utara : Pengembangan Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria pada Layanan Kesehatan Primer

Nama Mahasiswa : Lambok Siahaan

NIM : 118102006

Program Studi : Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. Dr. dr. Harun Alrasyid Damanik, SpPD, SpGK Promotor

Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK(K) Ko-Promotor

dr. Putri Chairani Eyanoer, MS.Epid, Ph.D Ko-Promotor

Ketua Program Studi Doktor (S-3) Dekan Fakultas Kedokteran Ilmu Kedokteran

Prof.Dr.dr. Delfitri Munir,Sp.THT-KL(K) Dr.dr.Aldy S Rambe,Sp.S(K)

Tanggal Lulus : 15 Agustus 2016 Telah diuji pada Ujian Tertutup Tanggal 15 Agustus 2016

TIM PENGUJI DISERTASI

Ketua : Prof. Dr. dr. Harun Alrasyid Damanik, SpPD, SpGK Anggota : Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK(K)

dr. Putri Chairani Eyanoer, MS.Epid, Ph.D dr. Adang Bactiar, MPH, DSc

Prof. dr. Agnes Kurniawan, PhD, Sp.ParK Dr.dr. Umar Zain, SpPD, DTM&H

Dr.dr.Rosita Juwita Sembiring, SpPK

UCAPAN TERIMA KASIH Salam sejahtera..

Tuhan itu baik dan luarbiasa adanya. Pertolongan dan pemeliharaaNya sangat nyata. ―Sebab segala sesuatu adalah dari Dia dan oleh Dia dan kepada Dia : Bagi Dialah kemuliaan sampai selama-lamanya‖. Banyak hal yang tidak terpikirkan terjadi dalam perjalanan hidup. Walau tidak seperti yang direncanakan, tetapi semuanya Dia ubah menjadi kebaikan seperti rencanaNya.

Syukur kepada Tuhan yang tetap setia menguatkan dan meluputkan dari hal-hal yang tidak baik.

Terima kasih tak terhingga buat Istri dan kedua Puteri tercinta, yang telah menjadi sahabat dalam suka dan duka serta penolong dan pendorong untuk tetap tabah dan tegar. Waktu yang telah dilalui bersama, telah membentuk hidup yang semakin lebih baik, menjadi seperti yang Dia mau.

Terima kasih pula buat Ibunda tercinta, yang tak henti-hentinya mendoakan, memberikan nasehat dan dorongan. Terima kasih pula buat semua anggota keluarga besar, yang tetap setia mendengarkan dan mendoakan selama masa pergumulan.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Para Rektorat Universitas Sumatera Utara yang telah memberi izin dan kesempatan dalam mengikuti dan menyelesaikan pendidikan S3 di Universitas Sumatera Utara dan para Dekanat Fakultas Kedokteran yang telah memberikan izin mengikuti dan menyelesaikan pendidikan S3 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Secara khusus, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya buat Prof.dr.

Chairuddin P Lubis, DTM&H, Sp.A(K), Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, SpTHT-

KL(K) dan Dr.dr. Imam Budi Putra, Sp.KK(K) atas bantuannya selama mengikuti proses pendidikan di Program Studi S3 Kedokteran.

Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Prof. Dr. dr. Harun Alrasyid Damanik, SpPD, SpGK atas kesediaannya menjadi Promotor dan telah memberikan waktu dan pemikiran sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Banyak hal yang telah beliau lakukan yang sangat bermanfaat bagi penulis. Tuhan kiranya memberikan hal yang terbaik bagi beliau. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK(K) dan dr.

Putri Chairani Eyanoer, MS.Epid, Ph.D atas kesediaannya menjadi Co-Promotor bahkan telah memberikan waktu dan pemikiran dalam membimbing, memberi saran dan dukungan sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Adang Bactiar, MPH, Dsc, Dr. dr Umar Zein, Sp.PD-KPTI, Dr.dr. Rosita Juwita Sembiring Sp.PK(K) dan Prof.dr. Agnes Kurniawan, Sp.ParK, PhD, sebagai Penguji yang telah memberikan penilaian, bimbingan, masukan dan saran yang sangat berguna dalam penyempurnaan disertasi ini.

Terima kasih buat teman-teman di Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Batubara serta teman-teman di Program Penyakit Malaria Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara yang telah banyak membantu selama proses penelitian. Terima kasih pula buat teman-teman di Depatemen Parasitologi FKUSU, secara khusus untuk Dra. Merina Panggabean, MSc dan dr. Yoan C Panggabean, MKT, yang telah banyak membantu selama proses penelitian.

Semoga disertasi ini dapat bermanfaat, terutama bagi perkembangan ilmu kedokteran.

Tuhan itu Baik.. Salam

Medan, Desember 2016 Penulis

Lambok Siahaan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

Nama : Lambok Siahaan

NIP : 19711005 2001 12 10 01

Tempat / Tanggal Lahir : Belawan, 5 Oktober 1971 Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Status Perkawinan : Kawin

Alamat Rumah : Perumahan Insan Cita Griya Blok D/6 Pasar I Tanjung Sari, Medan, Sumatera Utara

Alamat Kantor : Departemen Parasitologi FK USU Nomor Telepon/HP : 061 – 8201672 / 08126561772 Riwayat Pendidikan

1978-1984 : SDN 060965, Belawan.

1984-1987 : SMP Swasta Hang-Tuah 1, Belawan.

1987-1990 : SMA Negeri Labuhan Deli, Labuhan Deli.

1990-1997 : Pendidikan Dokter, FK USU, Medan.

2005-2007 : Magister Ilmu Kedokteran Tropis, FK USU, Medan.

2013-2015 : Pendidikan Diploma Bioetika, FK UGM, Yogyakarta.

Riwayat Pekerjaan

1997 – 1999 : KaPus Ahuhu, Kab. Kendari, Sulawesi Tenggara 1999 – 2000 : Dokter RSU Dolok Sanggul, Kab. Taput, Sumut 2001 – sekarang : Staf Pengajar Departemen Parasitologi FKUSU 2011 – sekarang : Staf Pengajar Bioetika dan Humaniora FKUSU

Pendidikan dan Pelatihan

1. Workshop Dokter Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Medan 2001

2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III (Diklat Prajab III), 2002

3. Lokakarya Program Pengembangan Keterampilan Dasar Teknik Instruksional (PEKERTI), 2003

4. Lokakarya Program Applied Approach (AA), 2004 5. Kursus Biologi Molekuler Dasar, FK USU, 2004 6. Kursus Biologi Molekuler Lanjut, FK USU, 2005 7. Pelatihan Tutor Staff Pengajar FK USU, 7-8 Jan 2007

8. Pelatihan Instruktor Skills Lab Staff Pengajar FK USU, 15-16 Jan 2007

9. Workshop Implementasi Sistem Manajemen Mutu USU Untuk Gugus Jaminan Mutu Angkatan IV, Februari 2007

10. Malaria Mikroskop Certificate of Training, Namru 2, 25 Juni - 2 Juli 2007 11. Kursus Biologi Molekuler dan Immunologi, FK UGM, 23 – 28 Juli 2008 12. Evidence-Based Medicine Workshop, FK UI, 14-16 Maret 2008

13. Evidence-Based Medicine Workshop, Advance, FK UI, 11-13 Agustus 2008 14. Lokakarya Penyusunan Masalah Pemicu untuk kasus Tutorial berbasis

Kompetensi, FK USU, 21-23 Agustus 2008

15. Evaluation in the Competency-Based Curriculum, FK UI, 27-28 Agustus 2008 16. Pelatihan PCR Malaria, Namru-2, Juni 2009

17. Inovasi Pembelajaran Bioetika, Humaniora dan Hukum Kedokteran, FK USU 21-22 Oktober 2009

18. Cluster of Diseases, Epi Treat Unit USU dan IAKMI Pengda Sumut, Juni 2010

19. Pelatihan Penelaah Etik Pada Penelitian Kesehatan Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah, Health Research Ethical Committee, FKUSU, 12 Oktober 2010 20. Pelatihan Instrukstur Skills Laboratory, Bagian Pendidikan Kedokteran

Universitas Gadjah Mada, 17 Februari 2011

21. Pelatihan Tutor, Bagian Pendidikan Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 18 Februari 2011

22. Workshop Paradigma Baru Pendidikan Bioetik Medikolegal dalam Pendidikan Dokter, 29 Juli 2011

23. Kursus Metodologi Penelitian, Medan, 31 Juli 2012

24. Biostatistik, Program Doktoral, Fakultas Kedokteran USU, Agt – Des 2011

25. Pelatihan Pelatih Pasien Simulasi UKDI, Medan, 11 Nov 2012

26. Pelatihan Penguji UKDI, Medan, Feb 2013

27. Metodologi Penelitian, Program Doktoral, Fakultas Kedokteran USU, Feb – Mei 2012

28. Imunologi Terapan, Program Doktoral, Fakultas Kedokteran USU, Feb – Mei 2012

29. Epidemiologi Klinik, Program Doktoral, Fakultas Kedokteran USU, Feb – Mei 2012

30. Workshop Evidence Based Medicine, ICE EBM, 9-10 Maret 2013

31. Analisa Multivariate, Program Doktoral, Fakultas Kedokteran USU, Jan – Mei 2013

32. Structural Equation Models, Terapan Dalam Analisa Multivariate, Program Doktoral, Fakultas Kedokteran USU, Jan – Mei 2013

Pengalaman Sebagai Peneliti Utama

1. Resistensi Plasmodium falciparum terhadap Klorokuin di Kecamatan Tanjung Pura Kabupaten Langkat Sumatera Utara, 2004

2. Perbandingan Pemberian Kombinasi Kina-Klindamisin 3 dan 5 Hari pada Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi di Kabupaten Nias Selatan, 2006

3. Gejala dan Tanda Klinis Penderita Malaria di Daerah Endemis Kabupaten Nias Selatan, 2006

4. Malaria Pasca Bencana Alam di Kabupaten Nias Selatan, 2007

5. Efikasi Pemberian Kombinasi Artesunat Amodiakuin pada Penderita Malaria Tanpa Komplikasi di Kabupaten Nias Selatan, 2007

6. Perbandingan Efikasi Beberapa Kombinasi Artesunat pada Penderita Malaria Tanpa Komplikasi di Kotamadya Sabang, 2007

7. Prevalensi Malaria Pasca Tsunami di Pulau Weh, 2007

8. Perubahan Pola Gen Molecular Marker Pada Plasmodium falciparum, Setelah Pemberian Kombinasi Artesunate-Amodiaquine, 2009 (Tahun 1 Hibah Bersaing Dikti )

9. Perubahan Pola Gen Molecular Marker Pada Plasmodium falciparum, Setelah

Pemberian Kombinasi Artesunate-Amodiaquine, 2010 (Tahun 2 Hibah

Bersaing Dikti )

10. Prevalensi Malaria Pada Anak Penderita Soil Transmitted Helminthiasis, 2013 11. Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Terhadap Efektifitas Pemakaian

Kelambu Dalam Mencegah Kejadian Malaria, 2013

12. Analisa Faktor Yang Berpengaruh Pada Kejadian Malaria Di Daerah Endemisitas Rendah di Sumatera Utara : Suatu Dasar Pemodelan Prediksi Kejadian Malaria Dengan Perbandingan Analisa Multivariat (Rencana Proposal untuk Disertasi)

Pengalaman Sebagai Peneliti Kedua

1. Pengaruh Pencemaran Tanah Terhadap Infeksi Kecacingan pada anak SD, 2002

2. Pengaruh Kotoran Kuku terhadap Infeksi Kecacingan pada anak SD, 2003 3. Resistensi Plasmodium vivax terhadap Klorokuin di Kecamatan Tanjung Pura

Kabupaten Langkat Sumatera Utara, 2004

4. Profil Eosinofil pada siswa SDN 026559 yang terinfeksi Soil Transmitted Helminth, 2008

5. Perbandingan Rapid Diagnostic Test dan Pemeriksaan Mikroskopik Pada Diagnosa Malaria di Kabupaten Tapanuli Selatan, 2010, Dana DM LP USU Karya Ilmiah Hasil Penelitian

1. Pengaruh Pencemaran Tanah Terhadap Infeksi Kecacingan pada Anak SD, 2002

2. Pengaruh Kotoran Kuku terhadap Infeksi Kecacingan pada Anak SD, 2003 3. Resistensi Plasmodium vivax terhadap Klorokuin di Kecamatan Tanjung Pura

Kabupaten Langkat Sumatera Utara, 2004

4. Perbandingan Efikasi Kombinasi Kina-Klindamisin 3 dan 5 hari Pada Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi, 2006

5. Malaria Pasca Tsunami di Pulau Weh, Majalah Kesmas , Volume 2 No 5 ISSN 1907- 7505 , April 2008, Jakarta

6. Gejala dan Tanda Klinis Malaria di Daerah Endemis, Majalah Kedokteran

Indonesia, Volume 58 No 6 ISSN 0377- 1121, Juni 2008, Jakarta

7. Kombinasi Kina-Klindamisin 3 hari pada Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi, Majalah Kedokteran Nusantara, Volume 41 No 2 ISSN 0216- 325x, Juni 2008, Medan

8. Malaria Vivax di Kabupaten Nias Selatan, Majalah Kesmas , Volume 3 No 1 ISSN 1907- 7505 , Agustus 2008, Jakarta

9. Malaria Pasca Bencana Alam di Kabupaten Nias Selatan, Majalah Kedokteran Nusantara, Volume 41 No 3 ISSN 0216- 325x , September 2008, Medan 10. Perbandingan Rapid Diagnostic Test dan Pemeriksaan Mikroskopik Pada

Diagnosa Malaria di Kabupaten Tapanuli Selatan, 2010, anggota, Dana DM LP USU 2010

Karya Ilmiah Bukan Hasil Penelitian

1. Trypanosomiasis gambia, Tinjauan Pustaka, 2003 2. Dracunculus medinensis, Tinjauan Pustaka, 2003

Presentasi Karya Ilmiah

1. Perbandingan Kombinasi Artesunat-Amodiaquine dan Kombinasi Artesunat- SP Pada Pengobatan Malaria Falciparum tanpa komplikasi, Simposium Nasional Parasitologi dan Penyakit Tropis, 25-26 Agustus 2007, Denpasar 2. Malaria Pasca Tsunami di Pulau Weh Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam,

Simposium Nasional Parasitologi dan Penyakit Tropis, Denpasar, 25-26 Agustus 2007

3. Malaria pada Anak Usia Sekolah di Kabupaten Nias Selatan, Simposium Nasional Parasitologi dan Penyakit Tropis, Denpasar, 25-26 Agustus 2007 4. Perbandingan Kombinasi Artesunat-Amodiaquine dan Kombinasi Artesunate- P

Doksisiklin Pada Pengobatan Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi, Simposium Nasional Parasitologi dan Penyakit Tropis, Denpasar, 25-26 Agustus 2007

5. Malaria Pasca Bencana Alam di Kabupaten Nias Selatan, Kongres Nasional II

dan Temu Ilmiah Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia,

Jakarta, 8-9 September 2007

6. Kombinasi Kina-Klindamisin Pada Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi, Kongres Nasional II dan Temu Ilmiah Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia, Jakarta, 8-9 September 2007

7. Efek Samping Kombinasi Artesunat-Amodiakuin Pada Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi, Kongres Nasional II dan Temu Ilmiah Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia, Jakarta, 8-9 September 2007

8. Profil Hematologi Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi, Joint National Congres Petri XIV, Samarinda, 7-8 Juni 2008

9. Profil Eosinofil pada siswa SDN 026559 yang terinfeksi Soil Transmitted Helminth di Binjai, Joint National Congres Petri XIV,Samarinda, 7-8 Juni 2008

10. Perbandingan Rapid Diagnostic Test (RDT) dan pemeriksaan Mikroskopik pada Diagnosa Malaria, Kongres Nasional Petri XV, 12-14 Juni 2009 Surabaya

11. An Evaluation of Malaria Diagnostic in North Sumatera Province, Kongres Nasional PETRI XVI, Denpasar Bali, 15-17 Juli 2010

12. Malaria Attributable-Fever based on Rapid Diagnostic Test (RDTs) in Primary Health Care :Detection of Asymptomatic Malaria as a Problems in Malaria Ellimination, International Seminar of Biology Sciences, Medan, October 7

^th

2015

13. Detection of Asymptomatic and Submicroscopic malaria at Primary Health Care Services , The 4

^th

ARPac Conference in Conjunction with The 10

^th

Indonesian Association of Family Physician Congress, Bandung July 28-30 2016.

14. Influence of Soil Transmitted Helminths Infection towards Malaria Disease, The 1

^st

Public Health International Conference (PHICo) – FKM USU, Medan December 1-2 2016.

Pengalaman Sebagai Pembicara/Narasumber/Instruktur

1. Chloroquine Resistence Plasmodium Vivax (CRPV), Konferensi Internasional Plasmodium vivax, Shanghai, Januari 2007

2. Peringatan Hari Malaria se dunia, Tapsel, 30 April 2009

3. Workshop Kemitraan dalam Eliminasi Malaria, Dinkes Prop Sumut, Kisaran, 5 Mei 2009

4. Pembicara/Pelatih Tutor Training Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, 30-31 Juli 2010

5. Pembicara/Pelatih Tutor Training Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadyah Sumatera Utara, 2010

6. Retraining Mikroskopis Malaria bagi Petugas Kabupaten dan Propinsi di Wilayah Endemis Malaria, 6 - 10 Juni 2010

7. Survey Molecular Marker Antimalaria Resisten pada Penderita Malaria Falciparum, Hari Malaria Sedunia,Depkes RI, 12 Juni 2010

8. Pelatihan Retraining Mikroskopis Malaria Bagi Petugas Kabupaten dan Provinsi di Wilayah Endemis Malaria di Provinsi Sumatera Utara, 14 - 18 Juni 2010

9. Pelatihan Tata Laksana Kasus Malaria Bagi Dokter di Wilayah Endemis Malaria Provinsi Sumatera Utara, Dinkes Prop, 20 – 23 Juni 2010

10. Pelatihan Retraining Mikroskopis Malaria Bagi Petugas Kabupaten dan Provinsi di Wilayah Endemis Malaria di Provinsi Sumatera Utara, 7 – 18 Juli 2010

11. Pelatihan Tatalaksana Kasus Malaria bagi Bidan Desa di Wilayah Endemis Malaria Provinsi Sumatera Utara, 1-5 Agustus 2010

12. Pelatihan Tata Laksana Kasus Malaria Bagi Dokter di Wilayah Endemis Malaria Provinsi Sumatera Utara, Dinkes Prop, 2011

13. Training Fasilitator Pembelajaran Bioetika, Humaniora dan Hukum Kedokteran, 7-8 Februari 2012

14. Pelatihan Retraining Mikroskopis Malaria Bagi Petugas Kabupaten dan Provinsi di Wilayah Endemis Malaria di Provinsi Sumatera Utara, Juli 2012 15. Management and Diagnostic Approach of Malaria, CMEPD FK USU, 3

Maret 2012

16. Instruktur Pelatihan Pembacaan Mikroskopik, CMEPD FK USU, 3 Maret 2012

17. Pelatihan Tata Laksana Kasus Malaria Bagi Dokter di Kabupaten Deli

Serdang, Provinsi Sumatera Utara, Juli 2013

PERNYATAAN ORISINALITAS

Analisa Faktor Dominan yang Berpengaruh pada Kejadian Malaria di Daerah Hypoendemis di Sumatera Utara :

Pengembangan Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria pada Layanan Kesehatan Primer

Penulis yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa penulisan disertasi ini disusun sebagai syarat untuk memperoleh gelar Doktor pada Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar merupakan hasil karya penulis sendiri.

Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian tertentu dari hasil karya orang lain dalam penulisan disertasi ini, telah penulis cantumkan sumbernya secara jelas sesuai dengan norma, kaidah dan etika penulisan ilmiah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian disertasi ini bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagiat dalam bagian- bagian tertentu, penulis bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi-sanksi lainnya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Medan,15 Desember 2016

Nama : Lambok Siahaan

NIM : 118102006

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lambok Siahaan

NIM : 118102006

Program Studi : Ilmu Kedokteran Jenis Karya : Disertasi

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non Eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas disertasi saya yang berjudul :

Analisa Faktor Dominan yang Berpengaruh pada Kejadian Malaria di Daerah Hypoendemis di Sumatera Utara : Pengembangan Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria pada Layanan Kesehatan Primer

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan), dengan Hak Bebas Royalti Non Eksklusif ini Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/

formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan disertasi saya tanpa meminta izin dari saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Dibuat di Medan pada 15 Desember 2016 Yang menyatakan,

(Lambok Siahaan)

RINGKASAN

Proporsi asymptomatic malaria pada populasi penderita malaria belum banyak yang dilaporkan. Penderita asymptomatic malaria umumnya tidak pernah memeriksakan diri karena merasa tidak sakit. Alves et al. (2002) menyatakan bahwa penderita asymptomatic malaria 4-5 kali lebih banyak dibandingkan dengan symptomatic malaria. Penderita asymptomatic malaria dapat menjadi sumber transmisi baru pada infeksi malaria berikutnya (gametocyte carrier) dan membentuk reservoir parasit pada vektor. Bahkan ketidakmampuan mendeteksi dan menangani 25% dari estimasi jumlah penderita asymptomatic malaria, dapat menggagalkan upaya eliminasi malaria (Coura et al., 2006). Tantangan terbesar saat ini adalah akurasi alat diagnosis untuk mendeteksi asymptomatic malaria (Lindblade et al., 2013), terutama pada layanan kesehatan primer.

Diagnosis dini asymptomatic malaria merupakan salah satu cara menekan jumlah kasus malaria. Deteksi asymptomatic malaria biasanya dilakukan dengan menggunakan PCR. Akurasi diagnosis PCR lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan mikroskopik dan Rapid Diagnostic Test (RDT) oleh karena volume darah yang diperiksa 40 kali lebih banyak. Penggunaan PCR pada layanan kesehatan primer sulit dilakukan oleh karena biaya yang sangat mahal, belum ada metodologi standar yang disepakati dan perlu tenaga ahli. Disamping itu, PCR tidak mampu menghitung kepadatan parasit dan mengidentifikasi stadium parasit.

Oleh karena itu, optimalisasi pemeriksaan mikroskopik dan RDT pada layanan

kesehatan primer, lebih mungkin untuk dilakukan, antara lain dengan pemeriksaan

mikroskopik menggunakan volume darah lebih banyak dan pemeriksaan

mikroskopik / RDT serial.

Model faktor risiko dan model prediksi diagnosis dibentuk dari berbagai faktor dominan yang berpengaruh terhadap terjadinya asymptomatic malaria.

Interaksi faktor-faktor dominan tersebut dapat dijadikan prediktor untuk mendeteksi asymptomatic malaria. Model tersebut juga dapat memberikan informasi besarnya peluang mencegah penyakit malaria dengan mengendalikan faktor-faktor tersebut.

Penelitian ini merupakan longitudinal study dengan pengamatan selama 2 minggu pada tiap subyek penelitian. Setiap subyek penelitian diamati sebanyak dua kali periode menderita malaria selama masa penelitian. Penelitian dilakukan di 4 Puskesmas dan 25 desa pada 3 kecamatan di Kabupaten Batubara, Provinsi Sumatera Utara, dari bulan Maret sampai Desember 2015, melalui active case detection dan passive case detection.

Diagnosis malaria ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopik yang menggunakan volume darah lebih banyak daripada pemeriksaan mikroskopik rutin. Pemeriksaan serial dilakukan pada setiap sampel apabila hasil negatif diperoleh pada pemeriksaan mikroskopik pertama, yaitu pada hari kedua (Pemeriksaan Mikroskopik Serial 1), pada hari kedelapan (Pemeriksaan Mikroskopik Serial 2) dan hari kelima belas (Pemeriksaan Mikroskopik Serial 3).

Pemeriksaan serial akan dihentikan apabila telah ditemukan Plasmodium sp. atau

telah sampai pada pemeriksaan serial ketiga. Pemeriksaan mikroskopik malaria

dilakukan oleh minimal 2 orang pemeriksa yang telah terlatih. Apabila terjadi

perbedaan hasil, pemeriksaan akan dilanjutkan oleh orang ketiga. Hasil yang

paling banyak dijadikan sebagai keputusan akhir pemeriksaan.

Pemeriksaan mikroskopik pada penelitian ini menemukan penderita asymptomatic malaria sebesar 20,3% (188 orang) pada Pemeriksaan Pertama, 3,7% (34 orang) pada Pemeriksaan Serial 1 dan 3% (28 orang) pada Pemeriksaan Serial 2. Kepadatan parasit semakin meningkat dari Pemeriksaan Pertama (444,04 parasit/µl ± 151,5) sampai pada Pemeriksaan Serial 2 (1144,29 parasit/µl ± 44,01). Nilai akurasi RDT tertinggi pada saat mendeteksi asymptomatic malaria adalah Sensitivitas 76,4%, Spesifisitas 86,9%, Nilai Duga Positip 49,4% dan Nilai Duga Negatif 98,7%. Akurasi RDT serial cenderung meningkat, seiring dengan peningkatan kepadatan parasit, kecuali pada Nilai Duga Positif (NDP) yang cenderung menurun.

Model Faktor Risiko Asymptomatic Malaria dibentuk oleh 4 variabel yaitu Umur, Ketersediaan Obat Malaria, Akses ke Tenaga Kesehatan dan Kualitas Pemakaian Kelambu. Nilai Hosmer and Lemeshow Test yang diperoleh adalah 0,093 (p > 0,05). Interaksi antar faktor pembentuk model dapat menerangkan terjadinya asymptomatic malaria sebesar 76,5%. Model ini juga dapat memprediksi diagnosis asymptomatic malaria sebesar 73,3%.

Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria dibentuk oleh 8 variabel

yaitu Ketersediaan Obat Malaria, Akses ke Tenaga Kesehatan, Kualitas

Pemakaian Kelambu, Kadar Hb, Eosinofil, Netrofil, Limfosit dan Monosit. Nilai

Hosmer and Lemeshow Test yang diperoleh adalah 0,061 (p > 0,05). Interaksi

antar faktor pembentuk model dapat menerangkan terjadinya asymptomatic

malaria sebesar 90,3% dan dapat memprediksi diagnosis asymptomatic malaria

sebesar 94,6%. Deteksi asymptomatic malaria memerlukan alat diagnosis yang

memiliki sensitivitas tinggi. Akurasi pemeriksaan mikroskopik ataupun RDT akan

semakin optimal bila dilakukan pemeriksaan serial. Model faktor risiko dan model prediksi diagnosis dapat dijadikan indikator perlu tidaknya pemeriksaan serial.

Hasil negatif pada pemeriksaan pertama (mikroskopik atau RDT), belum dapat menyingkirkan diagnosis malaria. Pemeriksaan serial (mikroskopik atau RDT) akan dilakukan apabila nilai batas pada model tercapai. Layanan kesehatan primer yang memiliki laboratorium dapat menggunakan Model Prediksi Diagnosis.

Sementara yang tidak memiliki laboratorium dapat menggunakan Model Faktor Risiko. Pemeriksaan mikroskopik ataupun RDT dapat dilakukan maksimal sebanyak 3 kali.

Deteksi asymptomatic malaria sebaiknya dilakukan pada semua pasien

yang datang ke layanan kesehatan primer atau dapat dilakukan secara random

pada pasien tidak demam bila persediaan RDT terbatas. Sementara itu, deteksi

secara aktif dapat dilakukan pada masyarakat yang tinggal di sekitar pemukimam

penderita malaria yang telah ditemukan sebelumnya atau pada daerah yang

memiliki kasus malaria sepanjang tahunnya.

SUMMARY

The proportion of asymptomatic malaria in populations of malaria patients has not been widely reported. Generally, asymptomatic malaria patients never see it because he felt no pain. Alves et al. (2002) reported that patients with asymptomatic malaria 4-5 times more than the symptomatic malaria. Patients with asymptomatic malaria can be a source of new transmission in subsequent malaria infection (gametocyte carrier) and form a reservoir of the parasite in the vector. Even inability to detect and handle 25% of the estimated number of patients with asymptomatic malaria, can fail the efforts of malaria elimination (Coura et al., 2006). The biggest challenge now is the accuracy of diagnostic tools to detect asymptomatic malaria (Lindblade et al., 2013), especially in primary health care.

The early diagnosis of asymptomatic malaria is one way to reduce the number of malaria cases. Detection of asymptomatic malaria is usually done using PCR. PCR diagnostic accuracy higher than microscopy and Rapid Diagnostic Test (RDT) because of the volume of blood is examined 40 times more. The use of PCR in primary health care is difficult to do because of the prohibitive cost, there is no agreed standard methodology and need to be experts.

In addition, PCR is not able to calculate the density of parasites and identify stage parasite. Therefore, optimization of microscopy and RDT at primary health care, are more likely to do, among other things by microscopic examination using more blood volume and microscopy / RDT series.

Risk factor model and diagnosis prediction model formed of various

dominant factors that influence the occurrence of asymptomatic malaria.

Interaction of the dominant factors that can be used as a predictor for detecting asymptomatic malaria. The model also can provide information on the magnitude of the opportunity to prevent malaria by controlling these factors.

This study is a longitudinal study with observations for 2 weeks in each research subject. Each research subject is observed twice a period of malaria during the study period. The study was conducted in four health centers and 25 villages in three districts in Batubara county, North Sumatra province, from March to December 2015, through active case detection and passive case detection.

Malaria diagnosis is confirmed by microscopic examination using blood volume more than routine microscopic examination. Serial examinations performed on each sample if the negative results obtained in the first microscopic examination, ie on the second day (Microscopic Examination of Serial 1), on the eighth day (Microscopic Examination of Serial 2) and fifteenth (microscopic examination Serial 3). Serial examinations will be terminated if it has been found Plasmodium sp. or have come to the third serial examinations. Microscopic examination of malaria carried by at least 2 people who have trained examiner. In case of differences in the results, the examination will be continued by a third person. The results of the most widely used as a final decision examination.

Microscopic examination of the study found patients with asymptomatic malaria by 20.3% (188 subjects) in the first examination, 3.7% (34 subjects) in the examination Serial 1 and 3% (28 subjects) on Examination of Serial 2.

Parasite density increases of the First Examination (444.04 parasites / ml ± 151.5)

to the Examination Serial 2 (1144.29 parasites / ml ± 44.01). RDT accuracy

highest value at the time of detection of asymptomatic malaria is a sensitivity 76.4%, specificity 86.9%, positive predictive value 49.4% and negative predictive value 98.7%. Serial RDT accuracy tends to increase, along with an increased density of parasites, except in Positive Predictive Value (PPV), which tends to decrease.

Risk Factor Model Asymptomatic Malaria is formed by four variables:

Age, Availability of Medicines Malaria, Access to Health Workers and Quality Use of Mosquito nets. Hosmer and Lemeshow Test value obtained was 0.093 (p>

0.05). Interaction between the determining factors of the model can explain the occurrence of asymptomatic malaria amounted to 76.5%. This model can also predict the diagnosis of asymptomatic malaria amounted to 73.3%. Diagnosis Prediction Model for Asymptomatic Malaria formed by eight variables:

Availability of Medicines Malaria, Access to Health Care Workers, Quality Use Netting, Hb, Eosinophils, Neutrophils, Lymphocytes and Monocytes. Hosmer and Lemeshow Test value obtained was 0.061 (p> 0.05). Interaction between the determining factors of the model can explain the occurrence of asymptomatic malaria amounted to 90.3% and can predict the diagnosis of asymptomatic malaria 94.6%.

Detection of asymptomatic malaria requires a diagnostic tool that has a high sensitivity. Accuracy microscopy or RDT gets better the examination series.

Risk Factor Model and Diagnosis Prediction Model can be the indicators of

whether or not a serial examination required. A negative result in the first

examination (microscopy or RDT), have not been able to rule out the diagnosis of

malaria. Serial examinations (microscopic or RDT) will be performed when the

value reached the limit on the model. Primary health care services that have

laboratories can use the Diagnosis Prediction Model. While that does not have a

laboratory can use the Risk Factor Model. Microscopic examination or RDTs can

be a maximum of 3 times. Detection of asymptomatic malaria should be

performed on all patients attending primary health care or can be done at random

in patients with no fever when supplies are limited RDT. Meanwhile, the

detection can actively do to the people who lived around malaria patients

residences who have previously been found or in areas which have cases of

malaria throughout the year.

Analisa Faktor Dominan yang Berpengaruh pada Kejadian Malaria di Daerah Hypoendemis di Sumatera Utara : Pengembangan Model Prediksi

Diagnosis Asymptomatic Malaria pada Layanan Kesehatan Primer ABSTRAK

Latar belakang

Asymptomatic malaria merupakan sumber transmisi baru infeksi malaria Ketidakmampuan mendeteksi dan menanganinya, dapat menggagalkan upaya eliminasi malaria. Deteksi asymptomatic malaria biasanya dilakukan dengan PCR yang lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan mikroskopik dan RDT, oleh karena volume darah yang diperiksa 40 kali lebih banyak. Namun PCR sulit dilakukan pada layanan kesehatan primer. Tantangan terbesar saat ini adalah akurasi alat diagnosis untuk mendeteksi asymptomatic malaria, terutama pada layanan kesehatan primer. Optimalisasi alat diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik menggunakan volume darah lebih banyak dan pemeriksaan mikroskopik ataupun RDT serial.

Tujuan penelitian

Membuat Model Faktor Risiko dan Model Prediksi Diagnosis dari faktor-faktor yang dominan berpengaruh terhadap asymptomatic malaria.

Metode

Penelitian ini dilakukan di Kabupaten Batubara, dari bulan Maret sampai Desember 2015. Penelitian ini mengamati tiap subyek selama 2 minggu dan sebanyak dua kali periode menderita malaria. Diagnosis malaria ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopik yang menggunakan volume darah lebih banyak.

Pemeriksaan serial dilakukan pada hari ke-2 (Pemeriksaan Serial 1), hari ke-8 (Pemeriksaan Serial 2) dan hari ke-15 (Pemeriksaan Serial 3).

Hasil

Ditemukan penderita asymptomatic malaria sebesar 20,3% (188 orang) pada pemeriksaan mikroskopik pertama, 3,7% (34 orang) pada pemeriksaan serial 1 dan 3% (28 orang) pada pemeriksaan serial 2. Model Faktor Risiko dibentuk oleh Umur, Ketersediaan Obat Malaria, Akses ke Tenaga Kesehatan dan Kualitas Pemakaian Kelambu serta dapat menjelaskan terjadinya asymptomatic malaria sebesar 76,5%. Model ini dapat digunakan sebagai pedoman intervensi faktor risiko. Peningkatan proporsi tiap faktor risiko dapat menyebabkan kenaikan kasus malaria. Model Faktor Risiko juga dapat digunakan sebagai indikator pemeriksaan serial pada layanan kesehatan primer yang tidak memiliki laboratorium dengan kemampuan prediksi diagnosis sampai dengan 73,3% (IK95%: 69,6%-76,9%).

Sementara itu Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria dibentuk oleh Ketersediaan Obat Malaria, Akses ke Tenaga Kesehatan, Kualitas Pemakaian Kelambu, Kadar Hb, Eosinofil, Netrofil, Limfosit dan Monosit. Model ini dapat digunakan sebagai indikator pemeriksaan serial pada layanan primer yang memiliki laboratorium dengan kemampuan deteksi sampai dengan 94,6%

(IK95%: 93,1%-96,1%).

Kesimpulan

Interaksi antar faktor yang dominan berpengaruh pada asymptomatic malaria dapat dijadikan model prediksi diagnosis dan menjadi indikator dalam menentukan pemeriksaan serial untuk deteksi asymptomatic malaria.

Kata kunci : asymptomatic malaria, eliminasi malaria, model faktor risiko, model

prediksi diagnosis ,

Analysis of the Dominant Factors that Influence the Incidence of Malaria in Hypoendemic Area, in North Sumatera : The Development of Predictive

Models of Asymptomatic Malaria Diagnosis in Primary Health Care

ABSTRACT

Background: Asymptomatic malaria is a source of new transmission of malaria infection. The inability to detect and handle, can fail the efforts of malaria elimination. Detection of asymptomatic malaria is usually done by PCR is more sensitive than microscopy and RDTs, because the volume of blood is examined 40 times more. However, PCR is hard to do in primary health care. The biggest challenge now is the accuracy of diagnostic tools to detect asymptomatic malaria, especially in primary health care. Optimization of diagnostic tools can be done by microscopic examination using more blood volume and microscopic examination of serial or RDT.

Objective: To create Risk Factor Model and Diagnosis Prediction Model of the dominant factors that affect the asymptomatic malaria.

Methods: The study was conducted in Batubara district, from March to December 2015. The study looked at each subject for 2 weeks and as much as twice the period of suffering from malaria. Malaria diagnosis is confirmed by microscopic examination using more blood volume. Serial examinations conducted on day 2 (Examination of Serial 1), day 8 (Examination of Serial 2) and day 15 (Examination of Serial 3).

Results: Found patients with asymptomatic malaria by 20.3% (188 subjects) in the first microscopic examination, 3.7% (34 subjects) on serial examinations 1 and 3% (28 subjects) on serial examinations 2. Risk Factor Model shaped by factors age, Availability of Medicines malaria, access to Health Workers and Quality Use of Mosquito nets, and can explain the occurrence of asymptomatic malaria amounted to 76.5%. This model can be used as guidelines for risk factor intervention. Increasing the proportion of each of the risk factors can cause a rise in malaria cases. Risk Factor Model can also be used as an indicator serial examinations in primary health care services that do not have a laboratory with a diagnosis of asymptomatic malaria prediction capabilities of up to 73.3%

(CI95%: 69.6% -76.9%). Meanwhile Diagnosis Prediction Model for Asymptomatic Malaria shaped by factors Availability of Medicines Malaria, Access to Health Care Workers, Quality Use Netting, Hb, Eosinophils, Neutrophils, Lymphocytes and Monocytes. This model can be used as an indicator of serial examinations in primary health care services that have laboratories with the capability of detection of asymptomatic malaria up to 94.6%

(CI95%: 93.1% -96.1%).

Conclusion: The interaction between the dominant factor that affects the asymptomatic malaria prediction models could be used as indicators in the diagnosis and determine the serial examinations for the detection of asymptomatic malaria.

keywords : asymptomatic malaria, diagnosis prediction model, malaria

elimination, risk factor model,

DAFTAR ISI

LEMBAR PRASYARAT GELAR……… ... i LEMBAR PROMOTOR DAN KO-PROMOTOR……….... ii LEMBAR PERSETUJUAN………...iii LEMBAR PENGUJI………...iv UCAPAN TERIMAKASIH………... v DAFTAR RIWAYAT HIDUP….………...vii HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS………...xiv PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH…...xv RINGKASAN………...xvi SUMMARY………...xx ABSRAK………...xxiv ABSTRACT.………...xxv DAFTAR ISI...xxvi DAFTAR GAMBAR/SKEMA………...xxviii DAFTAR TABEL...xxix DAFTAR SINGKATAN………..…. ………...xxx DAFTAR LAMPIRAN..………,…………..xxxi

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang………... 1 1.2. Rumusan Masalah………... 6 1.3. Tujuan Penelitian………... 7 1.3.1. Tujuan umum...………... 7 1.3.2. Tujuan khusus...………... 7 1.4. Manfaat Penelitian………... 7 1.5. Orisinalitas………... 8 1.6. Potensi Hak Atas Kekayaan Intelektual……….... 9 1.7. Artikel Ilmiah………... 9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Siklus Hidup Plasmodium sp ……… 10

2.2. Malaria dan Masalahnya ………11

2.3. Diagnosis Malaria ………... 15

2.3.1. Pemeriksaan mikroskopik……… 16

2.3.2. Pemeriksaan RDT ………... 18

2.3.3. Pemeriksaan PCR...…...……... 19

2.3.4. Gejala klinis (keluhan utama)...……….. 20

2.3.5. Profil hematologi………. 22 2.3.6. Golongan darah ABO...………. 24 2.3.7. Status gizi... ……... 25 2.3.8. Kecacingan (STH)... 26 2.3.9. Model diagnosis malaria ………. 26 2.4. Faktor Perilaku…... ……….. 27 2.5. Faktor Lingkungan ………..………. 29 2.6. Vektor Pembawa Penyakit ……… 31 2.7. Hubungan Host-Agent-Environment dan Malaria…... 34 2.8. Kerangka Teori ………. 36 2.9. Hipotesis Penelitian …..……… 37 2.10 Kerangka Konsep……….. 38 BAB III METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian...………... 39 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian...……….. 39 3.3. Populasi dan Sampel Penelitian...………... 39 3.4. Besar Sampel...………... 41 3.5. Pengumpulan Data... ………. 41 3.5.1. Data primer...…... 42 3.5.2. Data sekunder...………..42 3.6. Definisi Operasional...……… 43 3.7. Alur Penelitian...………... 52 3.8. Ethical Clearance... 53 3.9. Analisis Data... 54 3.9.1. Analisis bivariat……….. 54 3.9.2. Analisis multivariat………. 55 3.10. Luaran Penelitian...…………... 55 BAB IV HASIL PENELITIAN

4.1. Deskripsi Demografi dan Geografi Daerah Penelitian…….. 56 4.2. Proses Pengambilan Sampel...………... 58 4.3. Akurasi Diagnosis Asymptomatic Malaria………... 60 4.4. Analisis Bivariat Sampel Penelitian...………...62 4.4.1. Karakteristik sampel …………...……… 64 4.4.2. Faktor risiko malaria...………... 64 4.4.3. Pemeriksaan fisik...…... 67 4.4.4. Pemeriksaan laboratorium....………... 67 4.5. Analisa Model Faktor Risiko... 68 4.6. Analisa Model Prediksi Diagnosis………. 71 BAB V PEMBAHASAN

5.1. Asymptomatic Malaria dan Permasalahannya... 74

5.2. Akurasi Diagnosis Diagnosis Asymptomatic Malaria …….. 76

5.3. Analisa Faktor Dominan pada Asymptomatic Malaria…….. 79

5.3.1. Karakteristik sampel... 79

5.3.2. Faktor risiko malaria... 80

5.3.3. Pemeriksaan fisik...…... 83

5.3.4. Pemeriksaan laboratorium...……… 84

5.4. Model Faktor Risiko Asymptomatic Malaria... 87

5.5. Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria .……... 90 5.6. Aplikasi Model pada Layanan Kesehatan Primer………….. 91 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan... 95

6.2. Saran...………... 97

DAFTAR PUSTAKA………98

LAMPIRAN………..109

DAFTAR GAMBAR / SKEMA

Nomor Judul Halaman

Gambar 2.1. Siklus Hidup Plasmodium sp…...………..………. 10

Gambar 2.2. Hubungan Host-Agent-Environment dan Malaria… ………36

Gambar 2.3. Kerangka Teori ……...……….………... 37

Gambar 2.4. Kerangka Konsep……….. 38

Gambar 3.1. Algoritma Pemeriksaan Sampel Penelitian.……….. 54

Gambar 4.1. Peta Wilayah Kabupaten Batubara...……… 56

Gambar 5.1. Algoritma Aplikasi Model Prediksi Diagnosis... 94

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 4.1. Data Kependudukan di Kabupaten Batubara... 57

Tabel 4.2. Data Penggunaan Lahan di Kabupaten Batubara... 58

Tabel 4.3. Kelompok Umur Penduduk di Kabupaten Batubara... 58

Tabel 4.4. Tempat Penelitian.………...………… 59

Tabel 4.5. Klasifikasi Sampel Penelitian...…………...…... 60

Tabel 4.6. Perbandingan Diagnosis Asymptomatic Malaria……….. 61

Tabel 4.7. Akurasi Diagnosis RDT……… 62

Tabel 4.8. Perbandingan Metode Deteksi Asymptomatic Malaria……… 62

Tabel 4.9. Faktor Dominan Asymptomatic Malaria……….. 63

Tabel 4.10 Karakteristik Sampel Penelitian...64

Tabel 4.11. Kualitas Pelayanan Kesehatan...….. ……... 65

Tabel 4.12. Perilaku Mencari Bantuan Kesehatan…………....…... ……... 66

Tabel 4.13. Perilaku Pencegahan Penyakit...…………...…... 66

Tabel 4.14. Pemeriksaan Fisik (Status Gizi)...………... 67

Tabel 4.15. Pemeriksaan Laboratorium………....…... 68

Tabel 4.16. Variabel Bebas Model Faktor Risiko...…...………...69

Tabel 4.17. Analisa Model Faktor Risiko... 70

Tabel 4.18. Variabel Bebas Model Prediksi Diagnosis ... 72

Tabel 4.19. Analisis Model Prediksi Diagnosis... 73

Tabel 5.1. Pengamatan dan Intervensi Faktor Risiko……… …….. 89

Tabel 5.2. Nilai Batas Model Prediksi Diagnosis………. 93

DAFTAR SINGKATAN ACD : Active Case Detection

API : Annual Parasite Incidence BMI : Body Mass Index

BPS : Badan Pusat Statistik CDC : Center for Disease Control Depkes: : Departemen Kesehatan DNA : Deoxyribo Nucleic Acid

EIR : Entomological Inoculation Rate GIS : Geographycal Information System HRP2 : Histidine Rich Protein 2

IRS : Indoors Residual Spraying

IMT : Indeks Massa Tubuh

ITNs : insecticide-treated nets Kemenkes : Kementerian Kesehatan PABA : para amino benzoic acid PCD : Passive Case Detection

PCL. : pigment-containing leukocytes- PCM : pigment-containing monocytes PCN : pigment-containing granulocytes PCR : Polymerase Chain Reaction p-LDH : parasite lactate dehydrogenase Posyandu : Pos Pelayanan Terpadu

Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat RCD : Reactive Case Detection RDT : Rapid Diagnostic Test

REESAA : rational, effective, efisien, suntainable, affective, affordable

SD : Sekolah Dasar

SIG : Sistim Informasi Geografis SMA : Sekolah Menengah Atas

SR : Spleen Rate

STH : Soil Transmitted Helminths SKRT : Survey Kesehatan Rumah Tangga SPR : Slide Positivity Rate

WHO : Wolrd Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

Lamp. 1. Persetujuan Komisi Etik... 109

Lamp. 2. Surat Telah Selesai Melakukan Penelitian... 110

Lamp. 3. Surat Izin Penggunaan Laboratorium... 111

Lamp. 4. Surat Telah Selesai Menggunakan Laboratorium... 112

Analisa Faktor Dominan yang Berpengaruh pada Kejadian Malaria di Daerah Hypoendemis di Sumatera Utara : Pengembangan Model Prediksi

Diagnosis Asymptomatic Malaria pada Layanan Kesehatan Primer ABSTRAK

Latar belakang

Asymptomatic malaria merupakan sumber transmisi baru infeksi malaria Ketidakmampuan mendeteksi dan menanganinya, dapat menggagalkan upaya eliminasi malaria. Deteksi asymptomatic malaria biasanya dilakukan dengan PCR yang lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan mikroskopik dan RDT, oleh karena volume darah yang diperiksa 40 kali lebih banyak. Namun PCR sulit dilakukan pada layanan kesehatan primer. Tantangan terbesar saat ini adalah akurasi alat diagnosis untuk mendeteksi asymptomatic malaria, terutama pada layanan kesehatan primer. Optimalisasi alat diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik menggunakan volume darah lebih banyak dan pemeriksaan mikroskopik ataupun RDT serial.

Tujuan penelitian

Membuat Model Faktor Risiko dan Model Prediksi Diagnosis dari faktor-faktor yang dominan berpengaruh terhadap asymptomatic malaria.

Metode

Penelitian ini dilakukan di Kabupaten Batubara, dari bulan Maret sampai Desember 2015. Penelitian ini mengamati tiap subyek selama 2 minggu dan sebanyak dua kali periode menderita malaria. Diagnosis malaria ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopik yang menggunakan volume darah lebih banyak.

Pemeriksaan serial dilakukan pada hari ke-2 (Pemeriksaan Serial 1), hari ke-8 (Pemeriksaan Serial 2) dan hari ke-15 (Pemeriksaan Serial 3).

Hasil

Ditemukan penderita asymptomatic malaria sebesar 20,3% (188 orang) pada pemeriksaan mikroskopik pertama, 3,7% (34 orang) pada pemeriksaan serial 1 dan 3% (28 orang) pada pemeriksaan serial 2. Model Faktor Risiko dibentuk oleh Umur, Ketersediaan Obat Malaria, Akses ke Tenaga Kesehatan dan Kualitas Pemakaian Kelambu serta dapat menjelaskan terjadinya asymptomatic malaria sebesar 76,5%. Model ini dapat digunakan sebagai pedoman intervensi faktor risiko. Peningkatan proporsi tiap faktor risiko dapat menyebabkan kenaikan kasus malaria. Model Faktor Risiko juga dapat digunakan sebagai indikator pemeriksaan serial pada layanan kesehatan primer yang tidak memiliki laboratorium dengan kemampuan prediksi diagnosis sampai dengan 73,3% (IK95%: 69,6%-76,9%).

Sementara itu Model Prediksi Diagnosis Asymptomatic Malaria dibentuk oleh Ketersediaan Obat Malaria, Akses ke Tenaga Kesehatan, Kualitas Pemakaian Kelambu, Kadar Hb, Eosinofil, Netrofil, Limfosit dan Monosit. Model ini dapat digunakan sebagai indikator pemeriksaan serial pada layanan primer yang memiliki laboratorium dengan kemampuan deteksi sampai dengan 94,6%

(IK95%: 93,1%-96,1%).

Kesimpulan

Interaksi antar faktor yang dominan berpengaruh pada asymptomatic malaria dapat dijadikan model prediksi diagnosis dan menjadi indikator dalam menentukan pemeriksaan serial untuk deteksi asymptomatic malaria.

Kata kunci : asymptomatic malaria, eliminasi malaria, model faktor risiko, model

prediksi diagnosis ,

Analysis of the Dominant Factors that Influence the Incidence of Malaria in Hypoendemic Area, in North Sumatera : The Development of Predictive

Models of Asymptomatic Malaria Diagnosis in Primary Health Care

ABSTRACT

Background: Asymptomatic malaria is a source of new transmission of malaria infection. The inability to detect and handle, can fail the efforts of malaria elimination. Detection of asymptomatic malaria is usually done by PCR is more sensitive than microscopy and RDTs, because the volume of blood is examined 40 times more. However, PCR is hard to do in primary health care. The biggest challenge now is the accuracy of diagnostic tools to detect asymptomatic malaria, especially in primary health care. Optimization of diagnostic tools can be done by microscopic examination using more blood volume and microscopic examination of serial or RDT.

Objective: To create Risk Factor Model and Diagnosis Prediction Model of the dominant factors that affect the asymptomatic malaria.

Methods: The study was conducted in Batubara district, from March to December 2015. The study looked at each subject for 2 weeks and as much as twice the period of suffering from malaria. Malaria diagnosis is confirmed by microscopic examination using more blood volume. Serial examinations conducted on day 2 (Examination of Serial 1), day 8 (Examination of Serial 2) and day 15 (Examination of Serial 3).

Results: Found patients with asymptomatic malaria by 20.3% (188 subjects) in the first microscopic examination, 3.7% (34 subjects) on serial examinations 1 and 3% (28 subjects) on serial examinations 2. Risk Factor Model shaped by factors age, Availability of Medicines malaria, access to Health Workers and Quality Use of Mosquito nets, and can explain the occurrence of asymptomatic malaria amounted to 76.5%. This model can be used as guidelines for risk factor intervention. Increasing the proportion of each of the risk factors can cause a rise in malaria cases. Risk Factor Model can also be used as an indicator serial examinations in primary health care services that do not have a laboratory with a diagnosis of asymptomatic malaria prediction capabilities of up to 73.3%

(CI95%: 69.6% -76.9%). Meanwhile Diagnosis Prediction Model for Asymptomatic Malaria shaped by factors Availability of Medicines Malaria, Access to Health Care Workers, Quality Use Netting, Hb, Eosinophils, Neutrophils, Lymphocytes and Monocytes. This model can be used as an indicator of serial examinations in primary health care services that have laboratories with the capability of detection of asymptomatic malaria up to 94.6%

(CI95%: 93.1% -96.1%).

Conclusion: The interaction between the dominant factor that affects the asymptomatic malaria prediction models could be used as indicators in the diagnosis and determine the serial examinations for the detection of asymptomatic malaria.

keywords : asymptomatic malaria, diagnosis prediction model, malaria

elimination, risk factor model,

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.

Penyakit ini dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, anak balita dan ibu hamil (Kemenkes, 2011). Di seluruh dunia sampai dengan tahun 2010, diperkirakan lebih dari 300 juta kasus malaria dan mengakibatkan kurang lebih 1 juta orang meninggal dunia tiap tahunnya (WHO, 2010 ; Davis, 2002).

Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, melaporkan bahwa kurang lebih 70 juta penduduk tinggal di daerah endemis malaria di Indonesia (Depkes, 2002). Pada tahun 2004, diperkirakan 50 orang menderita malaria per 1000 orang penduduk di Indonesia. Data tahun 2005 memperkirakan bahwa 167 dari 293 kabupaten / kota di Indonesia, merupakan wilayah endemis malaria (Depkes, 2005). Annual Parasite Incidence (API) nasional tahun 2009 adalah 1,85 per 1000 penduduk (Kemenkes, 2011). Sementara itu, laporan penemuan dan pengobatan penderita malaria yang dilakukan di Provinsi Sumatera Utara pada tahun 2014 mendapatkan hasil API sebesar 1 per 1000 penduduk (Dinkes Sumut, 2015).

Secara umum, kejadian malaria di Indonesia menunjukkan kecenderungan

menurun. Hasil Slide Positivity Rate (SPR) di Indonesia pada tahun 2008

menunjukkan angka rata-rata > 20% dan menurun menjadi rata-rata < 20% pada

tahun 2009. Namun SPR Indonesia kembali meningkat pada tahun berikutnya

dengan puncaknya pada tahun 2011 yaitu rata-rata 40%. Pada tahun 2012 SPR

tersebut kembali lagi turun mendekati 20% (WHO, 2013). Fluktuasi kejadian malaria ini terjadi sepanjang waktu dan dialami pada banyak tempat di Indonesia.

Hal ini menunjukkan masih adanya permasalahan yang belum tuntas dalam upaya pengendalian malaria di Indonesia. Bahkan hasil yang dicapai masih cukup jauh dari target yang ditentukan (Kemenkes , 2011).

Salah satu penyebab terjadinya fluktuasi kasus malaria adalah sulitnya mendeteksi keberadaan asymptomatic malaria. Penderita asymptomatic malaria umumnya tidak pernah memeriksakan diri karena merasa tidak sakit. Penemuan asymptomatic malaria pada layanan kesehatan primer dapat menjadi tanda awal bahaya ledakan kasus malaria. Penderita asymptomatic malaria dapat menjadi sumber transmisi baru pada infeksi malaria berikutnya (gametocyte carrier), bahkan diperkirakan menjadi sumber transmisi baru dari manusia ke vektor sebesar 20-50% (Lindblade et al., 2013). Transmisi tersebut akan membentuk reservoir parasit pada vektor, terutama di daerah hypoendemis malaria. Selama masih ditemukan penderita asymptomatic malaria dan vektor di daerah endemis, peluang terjadinya peningkatan kembali kasus malaria sangat besar (Ahmed et al, 2013; WHO, 2006).

Asymptomatic malaria akan semakin sulit dideteksi apabila prosedur pemeriksaan malaria pada layanan kesehatan primer hanya dilakukan pada pasien yang memiliki keluhan demam serta mengabaikan pemeriksaan serial pada penderita yang memiliki faktor risiko. Apabila kondisi ini terus berlangsung, jumlah penderita asymptomatic malaria semakin bertambah dan berpotensi menyebabkan ledakan kasus malaria pada waktu berikutnya (Okell et al, 2012).

Bahkan ketidakmampuan mendeteksi dan menangani 25% dari estimasi jumlah

penderita asymptomatic malaria, dapat menyebabkan kegagalan pencapaian eliminasi malaria (Coura et al., 2006).

Hal lain yang dapat mempengaruhi fluktuasi kasus malaria adalah masih sulitnya menerangkan faktor dominan yang mempengaruhi kejadian malaria.

Penurunan kasus malaria umumnya disebabkan oleh diagnosis yang akurat dan tepat, kualitas pelayanan oleh tenaga kesehatan, penggunaan kelambu berinsektisida dan berkurangnya kepadatan vektor. Faktor lain yang berpengaruh adalah jumlah perindukkan vektor, kualitas obat malaria, perubahan perilaku dan peningkatan ekonomi rakyat. Faktor-faktor tersebut dimiliki oleh semua daerah endemis malaria, namun faktor yang paling dominan umumnya berbeda pada tiap daerah.

Upaya pengendalian malaria telah banyak dilakukan di seluruh dunia.

Target bersama yang dicanangkan World Health Organization (WHO) tertuang dalam aksi global malaria yaitu mengendalikan malaria secara terus menerus tanpa batas waktu di seluruh dunia (WHO, 2009). Upaya tersebut dilakukan melalui diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, serta pengendalian vektor untuk pemutusan mata rantai penularan penyakit malaria (Kemenkes, 2011).

Rekomendasi WHO ini didasarkan pada cakupan wilayah yang sangat luas dengan tingkat penularan yang berbeda-beda antara satu wilayah dengan wilayah lainnya. Setiap wilayah memiliki karakteristik yang berbeda, sehingga upaya eliminasi malaria sebaiknya disesuaikan dengan faktor-faktor dominan di daerah tersebut (WHO, 2009).

Para ahli telah menyepakati bahwa obat malaria hanya boleh diberikan

apabila telah dilakukan konfirmasi parasitologis, yaitu dengan pemeriksaan

mikroskopik atau Rapid Diagnostic Test (RDT) (WHO, 2003). Diagnosis malaria pada layanan kesehatan primer bergantung pada ketersediaan alat dan tenaga laboratorium. Namun umumnya dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik dan RDT.

Akurasi diagnosis pemeriksaan mikroskopik dan RDT masih lebih rendah jika dibandingkan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Hal ini telah banyak dibuktikan dalam penelitian epidemiologis (Cheng et al., 2015; Golassa et al, 2015; Okell et al., 2009). Bahkan sensitivitas PCR pernah dilaporkan lebih unggul sampai 30 kali dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopik pada kondisi tertentu (Alves et al., 2002). Hal ini tentunya dipengaruhi oleh banyak faktor, salah satu yang sangat berpengaruh adalah jumlah darah yang diperiksa.

Pada pemeriksaan mikroskopik, darah yang diperiksa hanya berkisar 5 µl (WHO, 1991), sementara pada pemeriksaan PCR diperlukan darah berkisar 200 µl bahkan lebih untuk isolasi DNA (Moreira et al, 2015).

Penggunaan PCR dalam layanan kesehatan primer sulit dilakukan. Hal ini dikarenakan beberapa hal, antara lain : biaya yang sangat mahal, belum ada metodologi standar yang disepakati dan diperlukannya tenaga ahli yang terampil (Moreira et al., 2015). PCR dan pemeriksaan mikroskopik memiliki kemampuan yang sama dalam hal identifikasi spesies, namun hanya pemeriksaan mikroskopik yang dapat menghitung kepadatan parasit dan mengidentifikasi stadium parasit.

Kepadatan parasit sangat diperlukan dalam upaya evaluasi efektifitas pengobatan

malaria. Sementara itu, stadium parasit diperlukan dalam upaya pengendalian

transmisi penyakit, terutama dalam hal identifikasi keberadaan gametocyte. RDT

merupakan alat diagnosis yang banyak digunakan karena lebih mudah

penggunaannya dan dapat mengidentifikasi spesies parasit (Golassa et al, 2015).

Oleh karena itu, optimalisasi pemeriksaan mikroskopik dan RDT pada layanan kesehatan primer, lebih mungkin dilakukan dibandingkan dengan penggunaan PCR.

Akurasi diagnosis malaria pada layanan kesehatan primer dapat ditingkatkan dengan cara mengoptimalkan alat tesebut. Optimalisasi dapat dilakukan dengan memperkecil peluang terjadinya misdiagnosed akibat kepadatan plasmodium yang masih rendah, yaitu dengan melakukan pemeriksaan yang mempergunakan volume darah lebih banyak serta melakukan pemeriksaan serial.

Pemeriksaan serial memerlukan indikator yang dapat memberikan prediksi peluang terdeteksinya asymptomatic malaria. Indikator tersebut dibentuk oleh model faktor dominan yang berpengaruh terhadap asymptomatic malaria.

Besarnya peluang yang dihasilkan pada perhitungan model, akan menentukan perlu tidaknya pemeriksaan lanjutan. Pemeriksaan serial dilakukan pada setiap subyek yang memiliki faktor dominan penyebab malaria.

Penelitian mengenai banyaknya faktor yang berpengaruh terhadap

kejadian malaria telah banyak dilakukan. Namun umumnya hanya terbatas pada

beberapa faktor dan kurang memperhatikan kemungkinan semua faktor tersebut

terjadi secara bersamaan (interaksi antar faktor). Interaksi faktor-faktor dominan

tersebut dapat dijadikan prediktor dalam mendeteksi keberadaan asymptomatic

malaria. Model ini juga diharapkan dapat memperkecil jumlah penderita malaria

yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan pertama dan menjadi alat bantu untuk

mendeteksi asymptomatic malaria.

Selain model prediksi diagnosis, interaksi faktor dominan dapat juga dibentuk menjadi model faktor risiko. Model faktor risiko ini diharapkan dapat memberikan prediksi besarnya peluang mencegah terjadinya penyakit malaria apabila dilakukan intervensi terhadap faktor-faktor dominan tersebut. Sehingga model faktor risiko ini dapat dijadikan alat bantu dalam sistem kewaspadaan dini penyakit malaria. Pemanfaatan model prediksi diagnosis dan model faktor risiko diharapkan dapat membantu dalam mendeteksi penderita asymptomatic malaria.

Penelitian ini menjadi sesuatu yang penting dan menarik karena dapat menjawab isu global malaria saat ini, yaitu upaya eliminasi malaria. Model prediksi diagnosis dan model faktor risiko ini diharapkan dapat membantu percepatan pencapaian target Sumatera bebas malaria tahun 2020 dan Indonesia bebas malaria tahun 2030. Isu penelitian ini juga menjadi hal yang baru karena akan melengkapi dan mengembangkan hasil penelitian yang pernah ada serta menghasilkan model deteksi asymptomatic malaria yang spesifik di daerah hypoendemis.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan permasalahan penelitian ini adalah:

1. Faktor-faktor apa saja yang dominan dan dapat dijadikan prediktor dalam mendeteksi asymptomatic malaria di daerah hypoendemis di Sumatera Utara ? 2. Bagaimanakah bentuk model prediksi yang akurat untuk mendiagnosis

asymptomatic malaria di daerah hypoendemis di Sumatera Utara ?