I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP.
No Komponen muatan KTSP
Sesuai dengan muatan KTSP*
Sesuai Tidak sesuai
1 Mata pelajaran
2 Mata pelajaran muatan lokal:**
... ...
3 Kegiatan pengembangan diri:**
... ...
4 Pengaturan beban belajar
5 Ketuntasan belajar
6 Kenaikan kelas dan kelulusan
7 Pendidikan kecakapan hidup:**
... ...
8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global: **
... ...
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
** Isilah dengan jenis kegiatan yang dilakukan di sekolah
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).
No Komponen Ketersediaan*
Ada Tidak
1 Berita acara rapat
2 Tanda tangan
Guru mata pelajaran
Guru bimbingan konseling/konselor
Komite sekolah atau penyelenggara pendidikan Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
3. Dokumen tertulis pengembangan kurikulum.
No Dokumen pengembangan kurikulum Ketersediaan*
Ada Tidak
2 Beragam dan terpadu
3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni
4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan
5 Menyeluruh dan berkesinambungan
6 Belajar sepanjang hayat, dan
7 Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom yang sesuai.4. Tersedianya dokumen pelaksanaan kurikulum.
No Komponen Ketersediaan*
Ada Tidak
1 Dokumen remedial untuk prinsip perbaikan layanan pembelajaran
2 Dokumen tambahan jam pembelajaran untuk prinsip pengayaan layanan pembelajaran
3 Dokumen pembelajaran di alam untuk prinsip mendayagunakan kondisi alam
4 Dokumen kegiatan sosial dan budaya untuk prinsip mendayagunakan kondisi sosial budaya
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
5. Sekolah melaksanakan kurikulum pendidikan khusus sebanyak ... mata pelajaran, seperti nampak pada tabel berikut ini.
No Mata pelajaran Kelas*
VII VIII IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah.
1) _______________________________________________________________
2) _______________________________________________________________
3) _______________________________________________________________
4) _______________________________________________________________
Keterlibatan berbagai pihak dalam penyusunan mata pelajaran muatan lokal.
No Komponen Bukti keterlibatan*
Ada Tidak
1 Kepala sekolah
2 Guru
3 Komite sekolah atau penyelenggara pendidikan 4 Dinas Pendidikan
5 Instansi terkait lainnya:**
...
...
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom yang sesuai.** Isilah dengan instansi yang terlibat menyusun muatan lokal.
7. Sekolah melaksanakan program khusus yang sesuai dengan jenis ketunaannya.
No Program Khusus Jenis
Ketunaan
Alokasi (Jam/Minggu)*
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
1 Bina orientasi dan mobilitas A
2 Bina komunikasi, persepsi bunyi, dan irama
B
3 Bina diri C dan C1
4 Bina gerak D
5 Bina diri dan bina gerak D1 dan G
6 Bina pribadi dan social E
Keterangan: * Isilah jumlah jam/minggu pada kolom yang sesuai.
8. Jenis kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah.
No. Jenis kegiatan ekstrakurikuler Kelas
X XI XII
1
2
3
4
9. Jenis kegiatan konseling yang dilaksanakan sekolah.
No Jenis layanan konseling Ketersediaan* Ada Tidak
1 Konseling karir
2 Konseling belajar 3 Konseling pribadi
4 Konseling sosial
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
10. Keterampilan vokasional yang dilakukan sekolah.
No Jenis keterampilan vokasional Jumlah jam/minggu
1
2 3
4 5
11. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya.
No Mata pelajaran Kesesuaian*
Sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
8
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
12. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah.
No Kegiatan pembelajaran Jumlah
1 Satu jam pembelajaran tatap muka ... menit
2 Jumlah pembelajaran per minggu ... jam
13. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan mandiri.
No. Guru mata pelajaran Tugas terstruktur dan mandiri*
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
14. Silabus mata pelajaran yang telah disahkan oleh Dinas Pendidikan.
No Mata Pelajaran Kelas*
VII VIII IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
15. Komponen kalender akademik sekolah.
No. Komponen kalender akademik Ketersediaan komponen*
Ada Tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif
3 Pembelajaran efektif
4 Hari libur
II. STANDAR PROSES
16. Proses pengembangan silabus.
No. Cara pengembangan silabus Jumlah mata pelajaran
1 Silabus dikembangkan sendiri oleh sekolah
2 Silabus dikembangkan dengan MGMP di sekolah
3 Silabus dikembangkan dengan MGMP kab/kota
4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada
17. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
No Mata pelajaran Kelas*
VII VIII IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
18.Prinsip-prinsip penyusunan RPP yang telah dipenuhi.
No Prinsip-prinsip penyusunan RPP Terpenuhi*
Ya Tidak
1 Prinsip perbedaan individu siswa
2 Mendorong partisipasi aktif siswa sesuai kebutuhan khusus
3 Mengembangkan budaya membaca dan menulis
4 Memberikan umpan balik dan tindak lanjut
5 Keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi dan pengembangannya, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, dan sumber belajar
6 menerapkan teknologi informasi dan komunikasi.
19.Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran.
No. Pelaksanaan proses pembelajaran
1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = ...siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = ...jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = ... : ... 4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
...
...
...
...
20.Beban kerja guru di sekolah ini.
No. Beban kerja Jumlah (orang)
1 Guru mengajar 24 jam atau lebih per minggu
2 Guru mengajar kurang dari 24 jam per minggu Jumlah
21.Proses pembelajaran dilakukan melalui langkah-langkah pembelajaran.
No. Proses pembelajaran Jumlah (orang)
1 Guru melakukan 3 langkah pembelajaran
2 Guru melakukan 1-2 langkah pembelajaran
Jumlah (orang)
22.Pemantauan proses pembelajaran.
No. Tahap pemantauan Waktu pelaksanaan Jumlah yang dipantau
1 Perencaan
2 Pelaksanaan
3 Penilaian
4 Diskusi hasil pemantauan
23.Tindak lanjut supervisi proses pembelajaran.
No. Cara tindak lanjut Waktu pelaksanaan Jumlah yang ditindaklanjuti
1 Pemberian contoh 2 Diskusi
3 Pelatihan
4 Konsultasi
24.Evaluasi proses pembelajaran dan kinerja guru.
No. Aspek evaluasi Waktu pelaksanaan Jumlah yang dievaluasi
1 Persiapan
2 Pelaksanaan
3 Evaluasi pembelajaran
4 Rencana tindak lanjut
25.Penyampaian hasil pengawasan proses pembelajaran.
No. Penerima hasil pengawasan Tanggal penyampaian Cara penyampaian
1 Guru yang bersangkutan
2 Dewan guru
3 Pengawas
4
26.Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
1 2
3
4 5
II. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
27.Mata pelajaran yang memuat tugas yang memberikan kesempatan berpikir logis, kritis, kreatif, dan inovatif.
No. Mata Pelajaran Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
28.Daftar mata pelajaran yang melibatkan siswanya dalam memecahkan masalah dalam kehidupan sehari-hari.
No. Mata Pelajaran Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
29.Daftar mata pelajaran yang memuat kegiatan pembelajaran yang menunjukkan kemampuan mengenali gejala alam dan sosial.
No. Mata Pelajaran Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
30.Kegiatan mencari informasi dari lingkungan sekitar.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
1
2 3
31.Kegiatan yang menunjukkan kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
1
2
3
4
32.Kegiatan mengekspresikan kegiatan seni dan budaya.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
1
2 3
4
33.Jenis kegiatan kesiswaan untuk mengenal kekurangan dan kelebihan diri sendiri.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
1
2
3
4
34.Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1 Layanan konseling a.
b.
c.
d.
2 Ekstrakurikuler a.
b.
c.
35.Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
1
2
3
4
36.Kegiatan siswa untuk membiasakan hidup bersih, sehat, dan bugar.
No. Jenis kegiatan siswa Kebiasaan yang ditunjukkan
Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
4
37.Kegiatan siswa untuk berkomunikasi secara jelas dan sederhana.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2 3
4
38.Silabus mata pelajaran PKn dan IPS yang memuat kegiatan pembelajaran untuk memahami hak dan kewajiban orang lain
No. Silabus mata pelajaran Jumlah silabus
1 Kewarganegaraan
2 IPS
Jumlah
39.Kegiatan siswa untuk menjalankan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangannya.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
40.Kegiatan siswa untuk menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitarnya.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
4
41.Kegiatan siswa untuk menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
4
42.Kegiatan siswa untuk menghargai perbedaan pendapat.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2 3
4
43.Penggunaan berbagai fasilitas belajar oleh siswa.
No. Jenis fasilitas
Ketersediaan fasilitas*
Jumlah siswa yang terlibat
Ada Tidak
1 Bahan ajar & buku teks
2 Perpustakaan
3 Sumber belajar lapangan
4 Internet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
44.Kegiatan siswa untuk menunjukkan kegemaran membaca dan menulis naskah pendek sederhana sesuai dengan jenis ketunaannya.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
45.Jenis kegiatan untuk mengembangkan keterampilan siswa untuk menyimak, berbicara, membaca, dan menulis..
No. Jenis Kegiatan Menyimak Berbicara Membaca Menulis
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai
46.Jenis kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar dalam kegiatan seni, keterampilan, dan pengembangan diri
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
4
47.Kegiatan keterampilan siswa sebagai bekal hidup mandiri di tengah masyarakat.
No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
4
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
48.Jumlah dan kualifikasi guru sekolah ini.
No Tingkat pendidikan
Jumlah dan status guru
Jumlah GT* /PNS GTT** /Guru bantu
L P L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7 SMA sederajat
Jumlah total
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah swasta)
49.Guru mata pelajaran yang memiliki latar belakang program pendidikan khusus.
No. Guru mata pelajaran
Jumlah guru dengan latar belakang program pendidikan
khusus
Jumlah guru dengan latar belakang BUKAN program
pendidikan khusus Jumlah
D1/D2 D3/ olahraga & kesehatan
10 Keterampilan vokasional/ TIK
Jumlah total
50.Kehadiran guru di sekolah.
No Guru mata pelajaran Persentase kehadiran mengajar/semester
55.s.d. 57. Keberadaan kepala sekolah.
No Kepala sekolah Keadaan*
1 Berstatus sebagai guru Ya Tidak
Memiliki sertifikat pendidik Ya Tidak
Memiliki SK kepala sekolah Ya Tidak
2 Kualifikasi akademik S3 S2 S1 S1
3 Pengalaman mengajar 5 th 3-4 th 2-3 th 2 th
4 Kemampuan manajerial Amat baik Baik Cukup Kurang
5 Kemampuan kewirausahaan Amat baik Baik Cukup Kurang
6 Melakukan supervisi dan monitoring
Amat sering
Sering Cukup sering
Tidak pernah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak () yang sesuai
58.Kemampuan manajerial kepala sekolah.
No. Aspek pengelolaan sekolah
Perkembangan pengelolaan*
Sangat baik Baik Cukup Kurang
1 Pengelolaan kesiswaan
2 Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan
3 Pengembangan kurikulum
4 Sarana dan prasarana
5 Pembiayaan
6 Hubungan dengan masyarakat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
59.Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah dalam mengelola kegiatan produksi/ jasa/karya siswa.
No. Jenis kegiatan kewirausahan
Jumlah siswa yang mengikuti
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
1
2
3
60.Supervisi dan monitoring kepala sekolah terhadap guru.
No. Nama guru Waktu pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
61.dan 62. Keberadaan kepala tenaga administrasi.
No Kepala tenaga administrasi Keadaan*
1 Kualifikasi akademik D3 D2 D1 D1
2 Pengalaman kerja 4 th 3-4th 2-3 th 2 th
3 Latar belakang pendidikan Administrasi Bukan administrasi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak () yang sesuai.
63.dan 64. Jumlah dan pendidikan tenaga perpustakaan.
No. Nama tenaga perpustakaan Tingkat pendidikan Jurusan 1
2 3
65.Ijazah/sertifikat tenaga khusus bidang keterampilan.
Ijazah/Sertifikat keterampilan Jumlah tenaga khusus* Sesuai Tidak sesuai
1. Tingkat terampil
2. Tingkat mahir
3. Tim pelaksana penguji praktek (TP3)
Jumlah total tenaga khusus
66.Kesesuaian pendidikan dengan penugasan tenaga khusus bidang keterampilan.
No. Nama tenaga khusus Kesesuaian tugas*
Sesuai Tidak sesuai
1
2
5
6
7
8
9
10
Jumlah
67.Ketersediaan petugas layanan khusus.
No. Petugas layanan khusus Jumlah (orang)
1 Penjaga sekolah
2 Tukang kebun
3 Tenaga kebersihan
4 Pengemudi
5 Pesuruh
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
68.Luas lahan SMPLB.
No Banyak rombel
Banyaknya jenis ketunaan*
Luas lahan (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1
Keterangan: * Jenis ketunaan adalah tunanetra, tunarungu, tunagrahita, tunadaksa, dan tunalaras
Luas lahan SMPLB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMALB.
No Jenjang pendidikan Banyak rombel
Luas lahan (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1 SDLB dan SMPLB
2 SDLB, SMPLB, dan SMALB
3 SMPLB dan SMALB
72.Luas lantai bangunan SMPLB.
No Banyak rombel
Banyaknya jenis ketunaan*
Luas lantai (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1.
Keterangan: * Jenis ketunaan adalah tunanetra, tunarungu, tunagrahita, tunadaksa, dan tunalaras
Luas lantai bangunan SMPLB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMALB.
No Jenjang pendidikan Banyak rombel
Luas lantai (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1 SDLB dan SMPLB
2 SDLB, SMPLB, dan SMALB
3 SMPLB dan SMALB
73.dan 74. ---
75.Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan dan kebersihan sekolah.
No. Jenis sanitasi Ketersediaan* Kondisi*
Ada Tidak Baik Rusak
1 Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air limbah
3 Tempat sampah
4 Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
76.Bangunan sekolah memiliki akses.
No. Akses Ya Tidak
1 Mudah
2 Aman
3 Nyaman
4 Petunjuk jalan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
82.Prasarana yang dimiliki SMPLB.
No. Jenis prasarana Jumlah Ketersediaan* Kondisi*
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang bina wicara
4 Ruang bina persepsi bunyi dan irama
5 Ruang keterampilan
6 Ruang pimpinan
7 Ruang guru
8 Ruang tata usaha
9 Tempat beribadat
10 Ruang UKS/M
11 Ruang konseling/asesmen
12 Ruang organisasi kesiswaan
13 Jamban
14 Gudang
15 Ruang sirkulasi
16 Tempat bermain/berolahraga
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
83.Luas ruang kelas adalah: ... m2
Sarana ruang kelas SMPLB.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Papan tulis
7 Papan panjang
8 Tempat cuci tangan
9 Jam dinding
10 Kotak kontak
11 Tempat sampah
84.Luas ruang perpustakaan adalah: ... m2
Sarana ruang perpustakaan SMPLB.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi**
Baik Rusak
Perabot
1 Rak buku
2 Rak majalah
3 Rak surat kabar
4 Meja baca
5 Kursi baca
6 Kursi kerja
7 Meja kerja/sirkulasi
8 Lemari katalog
9 Lemari
10 Papan pengumuman
11 Meja multimedia
Media pendidikan
1 Peralatan mutimedia
Peralatan Pendidikan
1 Papan braille
2 Braille kit
3 Reglet dan pena 4 Peta timbul
5 Abacus
6 Magnifier lens set
7 Sistem Simbol Braille Indonesia
8 Papan geometri
9 Globe timbul
Perlengkapan lain
1 Buku inventaris
2 Kotak kontak
3 Jam dinding
4 Tempat sampah
Keterangan: * Peralatan pendidikan khusus untuk tunanetra
85.Jenis buku dalam perpustakaan SMPLB.
No. Jenis buku Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Buku teks pelajaran
2 Buku panduan guru
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi
5 Sumber belajar lainnya
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
86. Khusus untuk A, B, D, dan E
Sekolah memiliki buku teks pelajaran dengan jumlah yang memadai.
No. Mata pelajaran Jumlah Rasio
Buku Siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Khusus untuk C, C1, D1, dan G
Sekolah memiliki buku pendukung pembelajaran.
No. Judul buku pendukung Tim Penyusun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
87.Mata pelajaran yang memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendiknas
No. Mata pelajaran Ketersediaan buku*
Ada Tidak
1
2
3
4
5
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
88.Sekolah memiliki ruang pembelajaran khusus:
1) Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM) untuk Tunanetra (A) L.uas : ... m2
Tabel 9. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM)
No Jenis Jumlah
Kondisi *) Baik Rusak 1 Perabot
1.1 Lemari
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Peralatan OM:
2.1.1 Tongkat panjang ukuran dewasa
2.1.2 Tongkat panjang ukuran anak-anak
2.1.3 Tongkat lipat
2.1.4 Blind fold
2.1.5 Kompas bicara
2.1.6 Stopwatch
2.1.7 Denah ruang timbul
2.2 Geralatan Motorik Kasar:
2.2.1 Alat keseimbangan badan
2.2.2 Matras
2.3 Alat Bantu Auditif:
2.3.1 Tape recorder
2.3.2 Alat musik pukul
2.3.3 Alat musik tiup
2.3.4 Alat musik petik
2.3.5 Alat musik gesek
No Jenis Jumlah
Kondisi *) Baik Rusak 3 Perlengkapan Lain
3.1 Kotak kontak
3.2 Tempat sampah
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
2) Ruang Bina Wicara untuk Tunarungu (B) luas : ... m2
Tabel 10. Jenis, Rasio dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Wicara
No Jenis Jumlah Kondisi *)
Baik Rusak 1 Perabot
1.1 Kursi siswa
1.2 Meja siswa
1.3 Kursi guru
1.4 Meja guru
1.5 Lemari
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Speech trainer
2.2 Alat perekam
2.3 Cermin
2.4 Nasalisator
2.5 Sikat getar
2.6 Alat latihan pernafasan
2.7 Alat latihan organ bicara
2.8 Spatel
2.9 Garpu tala
2.10 Gambar organ artikulasi
2.11 Bagan konsonan dan vocal
2.12 Kartu identifikasi
2.13 Buku program latihan
3 Perlengkapan Lain
3.1 Jam dinding
3.2 Kotak kontak
3.3 Tempat sampah
3) Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama untuk Tunarungu (B), luas : ... m2
Tabel 11. Jenis, Rasio dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama
No Jenis Jumlah Kondisi *)
Baik Rusak 1 Perabot
1.1 Kursi siswa
1.2 Meja siswa
1.3 Kursi guru
1.4 Meja guru
1.5 Lemari
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Cermin
2.2 Sound system
2.3 Sound level meter
2.4 Keyboard
2.5 Alat musik pukul
2.6 Alat musik tiup
2.7 Panggung getar
2.8 Alat bantu dengar
3 Media Pendidikan
3.1. Papan tulis
4 Perlengkapan Lain
4.1 Jam dinding
4.2 Kotak kontak
4.3 Tempat sampah
4) Ruang Bina Diri untuk Tunagrahita (C), luas : .... m2
Tabel 12. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Diri
No Jenis Jumlah Kondisi *)
Baik Rusak 1 Perabot
1.1 Lemari pakaian
1.2 Meja dan kursi rias
1.3 Meja dan kursi makan
1.4 Meja setrika
1.5 Tempat tidur
1.6 Meja dapur
No Jenis Jumlah Kondisi *) Baik Rusak 2. Peralatan Pendidikan
2.1 Perlengkapan rias
2.2 Perlengkapan makan dan minum 2.3 Taplak meja
2.4 Perlengkapan menggosok gigi
2.5 Perlengkapan memasak.
2.6 Perlengkapan menyeterika
2.7 Perlengkapan tempat tidur 2.8 Perlengkapan kebersihan
2.9 Pakaian
2.10 Perlengkapan mandi dan buang air
2.11 Perlengkapan mencuci
3 Perlengkapan Lain
3.1 Jam dinding
3.2 Kotak kontak 3.3 Tempat sampah
5) Ruang Bina Diri dan Bina Gerak untuk Tunadaksa (D), luas : ... m2
Tabel 13. Jenis, Rasio, dan Deskrispsi Sarana Ruang Bina Diri dan Bina Gerak
No Jenis Jumlah Kondisi *)
Baik Rusak 1 Perabot
1.1 Meja dan kursi guru
1.2 Meja dan kursi siswa
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Staal bars
2.2 Restorator hand dan Restorator leg
2.3 Exercise mat R 70
2.4 Papan keseimbangan
2.5 Sand bag
2.6 Stand-in table
2.7 Vestibular board
2.8 Balance beam set
2.9 Physio ball mirror
2.10 Wheelchair
2.11 Walker
2.12 Crawler
2.13 Stick
No Jenis Jumlah Kondisi *) Baik Rusak
2.15 Tripod
2.16 Brace
2.17 Walking parallel bars
2.18 Wall bars
2.19 Dynamic body and balance
2.20 Kolam hydrotherapy
2.21 Tempat tidur
2.22 Dressing frame set
2.23 Swivel utensil
2.24 Lacing shoes
2.25 Peralatan toilet training
2.26 Cermin
2.27 Speech trainer
2.28 Garpu tala
2.29 Spatel
3 Perlengkapan lain
3.1 Jam dinding
3.2 Kotak kontak
3.3 Tempat sampah
6) Ruang Bina Pribadi dan Sosial untuk Tunalaras (E), luas : ... m2
Tabel 14. Jenis, Rasio dan Diskripsi sarana Ruang Program Khusus Bina Pribadi dan Sosial
No Jenis Jumlah Kondisi *)
Baik Rusak 1 Perabot
1.1 Meja kerja
1.2 Kursi kerja
1.3 Kursi tamu
1.4 Lemari
2. Peralatan Pendidikan
2.1 Buku catatan pribadi siswa
2.2 Media pengembangan kepribadian
3 Perlengkapan lain
3.1 Jam dinding
3.2 Kotak kontak
89.Ruang keterampilan SMPLB.
No. Jenis ruang keterampilan Jumlah Ukuran
Luas (m2) Lebar (m)
1
2
90.Luas ruang pimpinan adalah: ... m2
Sarana ruang pimpinan.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan
2 Meja pimpinan
3 Kursi dan meja tamu
4 Lemari
5 Papan statistik
6 Simbol kenegaraan
7 Jam dinding
8 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
91.Luas ruang guru adalah: ... m2
Sarana ruang guru.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik 5 Papan pengumuman
6 Tempat cuci tangan 7 Jam dinding
8 Tempat sampah
92.Luas ruang tata usaha adalah: ... m2
Sarana ruang tata usaha.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Mesin ketik/komputer
6 Tempat cuci tangan
7 Brankas
8 Telepon
9 Jam dinding
10 Kotak kontak
11 Penanda waktu
12 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
93.Luas tempat beribadah adalah: ... m2
Sarana tempat beribadah.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Lemari/rak
2 Perlengkapan ibadah
3 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
94.Luas ruang UKS/M adalah: ... m2
Sarana ruang UKS/M.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur
2 Lemari
3 Meja
4 Kursi
5 Catatan kesehatan siswa
7 Tandu
8 Selimut
9 Tensimeter
10 Termometer badan
11 Timbangan badan
12 Pengukur tinggi badan
13 Tempat cuci tangan
14 Jam dinding
15 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
95.Luas ruang konseling/asesmen adalah: ... m2
Sarana ruang konseling/asesmen.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Meja kerja
2 Kursi kerja
3 Kursi tamu
4 Lemari
5 Papan kegiatan
6 Instrumen konseling
7 Buku sumber
8 Media pengembangan kepribadian
9 Jam dinding
10 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
96.Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ... m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak
1 Meja
2 Kursi
3 Papan tulis 4 Lemari
5 Jam dinding
6 Tempat sampah
97.Jumlah jamban ... buah.
Sarana jamban.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak
1 Kloset
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
98.Luas gudang adalah: ... m2
Sarana gudang.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak
1 Lemari
2 Rak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
99.Luas ruang sirkulasi adalah: ... m2, jika sekolah memiliki.
100. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi**
Baik Rusak
1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralatan olahraga*
VI. STANDAR PENGELOLAAN
101. ----
102. . ---
103. Tujuan sekolah.
a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________
104. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ... sampai tahun ...
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. Tahun ... / ...
Tahun ... / ... Tahun ... / ... Tahun ... / ...
105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah
7 Kode etik sekolah
8 Biaya operasional sekolah
106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah dan penjelasan singkat
107. Pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah yang dimiliki
1
2
3
4
5
6
108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah.
109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:
a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan
112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No. Jenis program Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah.
a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan yang dilakukan sekolah
1
2 3
4
5
6
7 8
118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah
1
2
3
4
5
119. Keberadaan wakil kepala sekolah.
No. Nama Bidang
1
2
3
120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis sanitasi Ketersediaan* Ada Tidak
1 SIM
2 Fasilitas
3 Petugas khusus
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
121. Laporan tahunan yang berisi catatan tentang nilai aset sarana dan prasarana dalam tiga tahun terakhir (dalam rupiah).
122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan Jumlah (Rp)
1 Pendidikan lanjut
2 Pelatihan
3 Seminar
4 Workshop
5 Lokakarya
Aset sarana dan prasarana Kurun waktu
20... 20... 20...
1
2
3
4
5
6
7
123. Modal kerja yang dimiliki sekolah untuk membiyai seluruh kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir (dalam rupiah).
124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1 2
3
4
5
6 7
8
9
10
Jumlah total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah (Kasek),
2. Wakil kepala sekolah (Wakasek), 3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji
pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah total
Modal kerja Kebutuhan Dimiliki %
1 Biaya Gaji Pendidikan dan tenaga kependidikan
2 Biaya operasi
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
(1) Kepala tata usaha (Ka TU), (2) Tata usaha (TU),
(3) Tenaga perpustakaan (TP),
(4) Tenaga khusus bidang keterampilan, (5) Tenaga kebersihan sekolah (TB), (6) Teknisi sumber belajar (TSB), (7) Psikolog (Psi),
(8) Pekerja sosial (Psos), (9) Terapis (Tpis),
(10) Tukang kebun (TK), (11) Penjaga sekolah (PS), (12) Pengemudi (Pm),
(13) Pesuruh (Psh), dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS
126. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
127. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (Rp)
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
No. Alokasi anggaran Jumlah (Rp)
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasional tidak langsung
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak langsung
136. Pemanfaatan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat.
No. Pemanfaatan dana masyarakat Jumlah (Rp)
1 Kesejahteraan warga sekolah
2 Pengembangan guru dan tenaga kependidikan
3 Sarana prasarana
4 Pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan ketatausahaan
6 Kegiatan kelembagaan
137. Keringanan biaya pendidikan.
No. Tingkat Jumlah siswa siswa yg mendapat keringanan
Jumlah %
1 Kelas VII
2 Kelas VIII
3 Kelas IX
Jumlah total
138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.
No. Tingkat Jumlah siswa Besar biaya
pendaftaran/siswa Jumlah (Rp)
1 Kelas VII 2 Kelas VIII
3 Kelas IX
Jml total
139. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu, meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.
No. Tingkat Jumlah siswa yang kurang mampu
Siswa yang mendapatkan bantuan
Jumlah %
1 Kelas VII
2 Kelas VIII
3 Kelas IX
140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah.
No. Jenis pungutan Jumlah (Rp) per tahun
1 Biaya ujian
2 Biaya praktikum
3 Biaya perpisahan
4 Biaya study tour
141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
4
5
6
7
8
142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKAS/M.
No. Biaya personal dari masyarakat Tercantum dalam RKAS/M
Ya Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. Kepemilikan Tahun kepemilikan
200... 200... 200... 200...
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
144. Dilakukan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No. Dilaksanakan Tahun kepemilikan
200... 200... 200... 200...
1 Pembukuan biaya operasional.
145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. Dilaksanakan Tahun pembuatan
200... 200... 200... 200...
1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
VIII. STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN
146. informasi rancangan dan kriteria penilaian yang dilakukan guru.
No. Nama guru Mata pelajaran
Dokumen laporan penilaian*
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
147. Kelengkapan silabus mata pelajaran.
No. Silabus mata pelajaran Kelengkapan silabus mata pelajaran* Kompetensi dasar (KD) Teknik penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan.
No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu
Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan
1
149. Teknik penilaian yang digunakan.
No. Nama Guru Mata
pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan*
Tes Pengamatan penugasan lainnya
1
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
150. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru Mata pelajaran Bentuk dari bukti
pengolahan hasil penilaian
9
10
151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No. Nama guru Mata pelajaran Jumlah hasil pekerjaan
siswa yang dikembalikan
1 2
3
4
5
6 7
8 9
10
152. Daftar pemanfaatan hasil penilaian untuk perbaikan pembelajaran.
No. Nama guru pelajaran Mata Keterangan tentang perbaikan pembelajaran yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan
2 Guru yang belum melaporkan
154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan
2 Guru yang belum melaporkan
Jumlah total
155. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan
2 Guru yang belum melaporkan
Jumlah total
156. --
157. Kriteria ketuntasan Minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)
1
2 3
4
5
6
7 8
9
10
158. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangan kenaikan kelas (yang baru selesai).
No. Bentuk/jenis koordinasi Tanggal pelaksanaan
1
2
159. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No. Acara Tanggal rapat Jumlah yang
hadir
Hasil putusan rapat
160. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No. Acara Tanggal rapat Jumlah yang
hadir
Hasil putusan rapat
1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran
161. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester (yang baru selesai).
No. Kegiatan pokok yang dilakukan
1
2
3
4
5
162. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau instansi yang berwenang.
No. Tanggal pelaksanaan UAS Tanggal pelaporan Selisih hari
163. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No. Acara Tanggal
rapat
Jumlah yg hadir
Jumlah tidak hadir
Hasil putusan rapat
1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran
164. Penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tanggal pengumuman UN Tanggal penyerahan SKHUN Selisih hari
165. Penyerahan ijazah.
166. Persentase tingkat kelulusan tahun terakhir didasarkan pada prestasi hasil UN.
No. Tahun (terakhir) Tingkat kelulusan
167. Kriteria yang digunakan menentukan kelulusan siswa.
1) ______________________________________________________________
2) ______________________________________________________________
3) ______________________________________________________________
