DATA INDUK PEGAWAI / GURU,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
No Urut :…………IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal lahir : Status Kepegawaian : NIP / NBM / NUPTK :
Agama :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *) Suami / Istri :
No Nama Suami / Istri Tanggal lahir Tanggal Perkawinan Keterangan
Anak :
No Nama Anak a.ka.t
a.a
Tempat dan Tanggal lahir Nama ibu / ayah
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL Alamat Rumah :
Status rumah : Nomor Telepon : Jarak ke Kantor : KETERANGAN JASMANI
Berat badan :
Tinggi Badan : Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :
Pas Photo 3 x 4 Cap tiga jari
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun
1 2 3 4 5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
No Jenis dan Tempat Lamanya Tingkat Ket.
Tahun Bulan Hari
RIWAYAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan
MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN
No Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun
KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1 2 3
LAIN–LAIN
TMT di Sekolah ini : Meningggalkan sekolah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke b. Mengundurkan diri c.
______________, ________________ Tanda Tangan
