Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) Pielonefritis Akut. Oleh : Yullianto ( ) Made Indrayani ( )

(1)

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL)

Pielonefritis Akut

Oleh :

Yullianto (1102006049) Made Indrayani (1302006120)

PEMBIMBING:

dr. I.B. Putu Putrawan, Sp.PD-KGer

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH AGUSTUS 2017

(2)

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmatNya penulis dapat menyelesaikan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) yang berjudul “Pielonefritis Akut” dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/ RSUP Sanglah tepat pada waktunya.

Dalam penyusunan makalah PBL ini, banyak pihak yang telah membantu dari awal hingga akhir, baik moral maupun material. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1) Prof. DR. dr. Tjokorda Raka Putra, Sp.PD-KR selaku Kepala Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah.

2) Dr. I.B.Putrawan, Sp.PD-KGer selaku pembimbing Pengalaman Belajar Lapangan ini yang telah memberikan banyak masukan dan koreksi dari makalah ini.

3) Residen dan semua staf Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah.

4) Rekan-rekan dokter Muda.

5) Semua pihak yang telah turut membantu penyelesaian tugas ini.

Penulis menyadari bahwa makalah Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik membangun, sangat penulis harapkan demi perbaikan tugas serupa di waktu berikutnya.

Semoga makalah ini juga dapat memberi manfaat bagi pihak yang berkepentingan.

Denpasar, Agustus 2017

Penulis

(3)

iii DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iii

BAB 1. PENDAHULUAN ... 1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 2

2.1 Definisi ... 2

2.2 Klasifikasi ... 2

2.3 Etiologi ... 3

2.4 Patofisiologi ... 4

2.5 Diagnosis ... 8

2.6 Penatalaksanaan ... 11

2.7 Komplikasi ... 13

BAB 3. LAPORAN KASUS ... 13

3.1 Identitas Pasien ... 14

3.2 Anamnesis... 14

Keluhan Utama ... 14

Riwayat Penyakit Sekarang ... 14

Riwayat Penyakit Dahulu ... 15

Riwayat Pengobatan ... 15

Riwayat Penyakit Keluarga ... 15

Riwayat Sosial Ekonomi ... 15

Riwayat Medis ... 16

3.3 Anamnesis Sistem ... 18

3.4 Penapisan ... 20

3.5 Pemeriksaan Fisik ... 29

3.6 Pemeriksaan Penunjang ... 34

3.7 Daftar Masalah ... 37

3.8 Rekapitulasi Assesment Perorangan ... 38

3.9 Rekomendasi Penatalaksanaan ... 38

3.10 Kunjungan Rumah... 39

3.11 Daftar Permasalahan... 53

3.12 Daftar Analisis Kebutuhan Pasien ... 54

(4)

iv

3.13 Resume ... 56

3.14 Saran ... 57

DOKUMENTASI ... 58

DAFTAR PUSTAKA ... 61

(5)

1

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang dipakai untuk menyatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Infeksi ini dapat mengenai laki-laki maupun perempuan dari semua umur pada anak, remaja, dewasa ataupun umur lanjut. Akan tetapi dari kedua jenis kelamin, ternyata perempuan lebih sering dibandingkan laki-laki dengan angka populasi umum 5- 15%. Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan bakteri di dalam urin.1 Penyakit infeksi ini merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika yang sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% dari semua pria dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya².

Infeksi saluran kemih merupakan infeksi urutan kedua paling sering setelah infeksi saluran nafas. Mikroorganisme paling sering menyebabkan ISK adalah jenis bakteri aerob. Saluran kemih normal tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain, karena itu urin dalam ginjal dan buli-buli biasanya steril. Walaupun demikian uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya makin kurang pada bagian yang mendekati kandung kemih^1,3

Biasanya dibedakan atas infeksi saluran kemih atas (seperti pielonefritis atau abses ginjal), dan infeksi saluran kemih bawah (seperti sistitis atau uretritis).

Komplikasi infeksi saluran kemih terdiri atas septisemia dan urolitiasis. Saluran kemih sering merupakan sumber bakteriemia yang disebabkan oleh penutupan mendadak oleh batu atau instrumentasi pada infeksi saluran kemih, seperti pada hipertrofi prostat dengan prostatitis.³

Untuk menegakkan diagnosis ISK harus ditemukan bakteri dalam urin melalui biakan atau kultur dengan jumlah yang signifikan. Tingkat signifikansi jumlah bakteri dalam urin lebih besar dari 100.000/ml urin. Pada pasien dengan simptom ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 100/ml urin.

Agen penginfeksi yang paling sering adalah Eschericia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Serratia, Pseudomonas sp. Penyebab utama ISK adalah bakteri Eschericia coli (sekitar 85%). Penggunaan kateter terkait dengan ISK dengan kemungkinan lebih dari satu jenis bakteri penginfeksi⁴

(6)

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemih.^5.6 Beberapa istilah yang seringMdigunakan dalam klinis mengenai ISK: ^1,7

- ISK uncomplicated (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.

- ISK complicated (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik.

Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.

- First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang kurangnya 6 bulan bebas dari ISK.

- Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama.

Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu sendiri.⁵

- Asymtomatic significant bacteriuria (ASB), yaitu bakteriuria yang bermakna tanpa disertai gejala.¹

2.2 Klasifikasi

ISK diklasifikasikan berdasarkan :^2,5,6,8 1. Anatomi

- ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.

A. Perempuan

Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna

Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril).

(7)

3 B. Laki-laki

Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.

- ISK atas

A. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri.

B. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.^2,8

2. Klinis

- ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal.

- ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil.^5,6

2.3 Etiologi

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh : Proteus sp, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas

Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat pada tabel berikut :⁹

Tabel 1.Persentase biakanmikroorganisme penyebab ISK

No Mikroorganisme Persentase biakan (%)

1 Escherichia coli 50-90

2 Klebsiella atau enterobacter 10-40

3 Pproteus sp 5-10

4 Pseudomonas aeroginosa 2-10

5 Staphylococcus epidermidis 2-10

(8)

4

7 Enterococci 2-10

8 candida albican 1-2

9 Staphylococcus aureus 1-2

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.^1,3

Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.¹

Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu : ^2,5,10 - Bendungan aliran urin: Anomali kongenital, Batu saluran kemih, Oklusi

ureter (sebagian atau total) - Refluks vesikoureter

- Urin sisa dalam buli-buli karena : Neurogenic bladder, Striktura uretra, Hipertrofi prostat

- Diabetes Melitus

- Instrumentasi: Kateter, Dilatasi uretra, Sitoskopi

- Kehamilan dan peserta KB: Faktor statis dan bendungan, PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

- Senggama

2.4 Patogenesis

Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme

(9)

5 masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin.

Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :^1,7 - Ascending

- Hematogen - Limfogen

- Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian intrumen.

Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke ginjal.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi :^1,11

a. Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahantubuh yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen.^3,7

Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.

b. Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu : - Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina - Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih - Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

(10)

6 Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1) kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kumen melaui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli- buli, (4) masuknya kumen melaui ureter ke ginjal.⁷

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.⁷

a. Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

- Pertahanan lokal dari host

- Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi.⁷ No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism)

2 Derajat keasaman (pH) urin 3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi 4 Estrogen pada wanita usia produktif 5 Panjanguretra pada pria

(11)

7 6 Adanya zat antibakterial pada kelenjar prostat ata PAF (Prostatic

Antibacterial Factor) yang terdiri dari unsur Zn uromukoid (protein tamn- Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash out adalah jika :⁷

- Jumlah urin cukup

- Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.

Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya :

- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.

- Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman.⁷

b. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya.

Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu

- Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

- Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.⁷

(12)

8 2.5 Diagnosis

2.5.1 Gambaran klinis

Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat.⁵ Gejala yang sering timbul ialah disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu :^2,5

a. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria

b. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung, muntah, skoliosis, dan penurunan berat badan.

Gambar 2. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis 2.5.2 Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain : ^1,12

a. Urinalisis - Eritrosit

Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler. Penyakit nongromelulerseperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih.

- Piuria

(13)

9 Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus.

Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin. Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan : ¹² Infeksi tuberkulosis, Urin terkontaminasi dengan antiseptik, Urin terkontaminasi dengan leukosit vagina, Nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik), Nefrolitiasis, Tumor uroepitelia

- Silinder

Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain : ¹²Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal. Silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis. Silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut. Silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersaman dengan proteinuria nefrotik.

- Kristal

Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal - Bakteri

Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi.12 b. Bakteriologis

- Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.

- Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai kriteria Catteli.^1,2

(14)

10 Tabel 3. Kriteria Catteli untuk diagnosis bakteriuria yang bermakna^1,2

Wanita, simtomatik

≥10² organisme koliform/mL urin plus piuria Atau

≥10⁵ organisme patogen apapun/mL urin Atau

Tumbuhnya organisme patogen apapun pada urin yang diambil dengan caraaspirasi suprapubik

Laki-laki,simtomatik

≥10³ organisme patogen/mL urin Pasien asimtomatik

≥10⁵ organisme patogen/mL urin pada 2 sampel urin berurutan

c. Tes Kimiawi

Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, di antaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate.

Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat.^1,2

d. Tes Plat – Celup (Dip-Slide)

Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui.^1,2

(15)

11 2.5.3 Radiologis dan Pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CTScan.^1,2

2.6 Penatalaksanaan

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :¹

- Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai - Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karenan itu pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan untuk berbagai bentuk yang berbeda dari ISK, antara lain :

- Pengobatan dosis tunggal

- Pengobatan jangka pendek (10-14 hari) - Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) - Pengobatan profilaksis dosis rendah

- Pengobatan supresif.¹

2.6.1 Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Prinsip penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin :² Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetroprim 200 mg.

- Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari.

- Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa leukosuria.

Bila pada pasien reinfeksi berulang (frequent re-infection) :²

(16)

12 - Disertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intensif diikuti dengan

koreksi faktor resiko.

- Tanpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan cairan - yang banyak, cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba - dosis tunggal (misal trimentoprim 200 mg)

- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Pasien sindroma uretra akut (SUA) dengan hitung kuman 10³-10⁵ memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yangbaik dengan tetrasiklin. Infeksi yang disebabkan mikroorganisme anaerobikdiperlukan antimikroba yang serasi (misal golongan kuinolon).²

Tabel 4. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi

Antimikroba Dosis Lama terapi

Trimetropim-sulfametoksazol 2x 160/800mg 3 hari

Trimetropim 2x 100mg 3 hari

Siprofloksasin 2x 100-250 mg 3 hari

Levofloksasin 2x 250 mg 3 hari

Cefiksim 2x 250 mg 3 hari

Cefodoksim proksetil 1x 400 mg 3 hari

Nirofurantoin makrokristal 2x 100 mg 3 hari

Nitrofurantoin monohidrat 4x 50 mg 7 hari

Nitrofurantoin monohidrat makrokristal 2x 100 mg 7 hari

Amoksisilin/klavunalat 2x 500mg 7 hari

2.6.2 Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.²Indikasi rawat inap pasien pielonefritis akut antaralain

- Kegagalan mempertahankan hidrasi atau toleransi terhadap antimikroba oral - Pasien sakit berat atau debilitasi

- Terapi antimikroba oral selama rawat jalan mengalami kegagalan - Diperlukan invertigasi lanjutan

- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi

(17)

13 - Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus dan usia lanjut

The Infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya :²

- Flurokuinolon

- Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin

- Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida Tabel 5 Obat parental pada ISK atas akut berkomplikasi

Antimikroba Dosis Interval

Sefepim 1 gram 12 jam

Ciprofloksasin 400mg 12jam

Levofloksasin 500 mg 24 jam

Ofloksasin 400 mg 12 jam

Gentamisin (+ampisilin) 3-5 mg/kgBB 1 mg/kg BB

24 jam 8 jam Ampisilin (+gentamisin) 1-2 gram 6 jam Tikarsilin-klavunalat 3,2 gram 8 jam Piperasilin-tazobaktam 3,375 gram 2-8 jam Imipenem-silastatin 250-500 mg 6-8 jam

2.7 Komplikasi

Komplikasi yang dapatterjadi pada infeksi saluran kemih antaralain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman miltisistem, gangguan fungsi ginjal.⁶

(18)

14

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama Pasien : S

No Rekam Medik : 17034504 Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 68 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. A Yani No 23 Denpasar Utara Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Care Giver : Suami

Tanggal MRS : 10 Agustus 2017 Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2017

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama: Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan utama nyeri perut sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti dililit oleh tali pada bagian seluruh perutnya. Nyeri perut tersebut dirasakan hilang timbul namun cukup mengganggu aktivitas sehari- hari pasien hingga mengganggu waktu tidur malam pasien. Keluhan nyeri perut semakin memberat dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas dan membaik ketika pasien istirahat dengan duduk atau rebahan. Awal nyeri perut muncul secara tiba-tiba sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 3 hari terakhir ini. Nyeri dimulai dari perut kemudian menjalar ke pinggang.

Pasien juga mengeluhkan demam sejak seminggu yang lalu, dan sudah menghilang 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awal demam dirasakan cukup tinggi kemudian muncul hilang timbul. Tidak ada kondisi yang memperberat

(19)

15 keluhan, Pasien belum pernah mengosumsi obat untuk meringankan keluhan tersebut.

Keluhan mual juga dialami oleh pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit,.

Mual yang dirasakan oleh pasien tidak dapat dimuntahkan, sehingga terkadang pasien memasukkan jari tangannya untuk memancing keluarnya muntahan, namun yang keluar hanya air ludah saja. Mual dikatakan muncul hilang timbul, tanpa ada yang memperberat maupun memperingan keluhan. Mual hingga menyebabkan nafsu makan pasien berkurang.

BAK pasien dikatakan sering saat malam hari, nyeri saat berkemih hanya muncul ketika pasien menahan kencingnya dalam waktu lama karena harus menempuh jarak untuk mencapai kamar mandi dengan kondisi pasien yang sudah mengalami keterbatasan dan harus dibantu oleh suaminya. Pasien mengaku terkadang juga mengompol. Keluhan BAB disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Sebelumnya pasien pernah mengeluh nyeri pinggang 5 tahun yang lalu dan berobat ke RS Manuaba, dikatakan oleh dokter bahwa pasien memiliki batu ginjal kanan. Pasien segera dioperasi di rumah sakit tersebut dan selanjutnya dirawat inap pasca operasi selama 4 hari. Riwayat penyakit hipertensi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien, yaitu batu ginjal dan peradangan pada ginjal. Riwayat hipertensi juga disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien tinggal bersama suami dan keponakannya di rumah kontrakannya. Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-harinya sehingga perlu dibantu oleh suaminya. Pasien mengaku memiliki kebiasaan sedikit minum air putih, dalam sehari hanya menghabiskan satu gelas

(20)

16 botol air mineral tanggung (600 ml). Namun pasien mengatakan sering mengeluh timbul hasrat BAK pada malam hari. Pasien sering menahan kencingnya selama perjalanan menuju kamar mandi.

Riwayat Medis

 Keluhan utama : Nyeri perut

 Keluhan penyerta :

 Pusing-pusing : Tidak ada

 Nyeri kepala : Tidak ada

 Kesadaran menurun : Tidak ada

 Selera makan berubah : Ada

 Berat badan : Tidak berubah

 Demam : Ada

 Sulit tidur : Ada

 Mudah marah / tersinggung : Tidak ada

 Sakit tenggorokan : Tidak ada

 Gangguan pendengaran : Tidak ada

 Gangguan penglihatan : Ada

 Batuk / pilek / influenza : Tidak ada

 Batuk-batuk lama : Tidak ada

 Sesak nafas : Tidak ada

 Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada

 Mual / perut perih / sakit maag : Ada

 Mencret / diare : Tidak ada

 BAB berdarah : Tidak ada

 Mengompol : Ada

 Jatuh : Tidak ada

 Sakit tulang sendi : Ada

 Lainnya : Tidak ada

 Riwayat penyakit sekarang : Nyeri perut, demam, mual, sering BAK

(21)

17

 Riwayat penyakit dahulu

 Gang. pemb. darah otak / stroke : Tidak ada

 Katarak : Ada

 Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada

 Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada

 Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Tidak ada

 Kolesterol tinggi : Tidak ada

 Trigliserida tinggi : Tidak ada

 Kegemukan (obesitas) : Tidak ada

 Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada

 Tekanan darah tinggi : Tidak ada

 Batu saluran kencing : Ada

 Prostat : Tidak Ada

 Sakit ginjal (ISK/CRF) : Ada

 Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada

 Rematik / Osteoatritis : Tidak ada

 P. Gout Pirai : Ada

 Kurang darah / anemia : Tidak ada

 Kanker : Tidak ada

 Gangguan lambung : Tidak ada

 Sakit liver : Tidak ada

 Batu empedu : Tidak ada

 Lainnya : Tidak ada

 Riwayat pembedahan : Ada

 Riwayat rawat inap : Ada

 Riwayat kesehatan lain : Tidak ada

 Riwayat alergi : Tidak ada

 Obat obatan saat ini

 Dengan Resep Dokter : Ada

 Tanpa Resep Dokter : Tidak ada

 Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan

(22)

18

 Rekreasi : Sangat jarang

 Kegiatan keagamaan : Sering

 Silahturahmi dengan keluarga : Sering

 Silahturahmi dengan sesama lansia : Sangat jarang

 Olahraga : Sangat jarang

 Analisa Finansial

 Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Pedagang

 Menerima pensiun : Tidak

 Pekerjaan saat ini : Tidak ada

 Penghasilan rata-rata perbulan : -

 Menerima bantuan dalam bentuk uang : Tidak ada

 Menerima bantuan selain uang : Tidak ada

 Masih menanggung orang lain : Tidak

 Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup

3.3 Anamnesis Sistem

 Keadaan umum : Lemah

 Sistem kardio vaskular

 Nyeri / rasa berat di dada : Tidak Ada

 Sesak nafas pada waktu kerja : Tidak Ada

 Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak Ada

 Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak Ada

 Bengkak pada kaki / tungkai : Tidak Ada

 Pulmo

 Sesak Napas : Tidak ada

 Demam : Ada

 Batuk berdahak / kering : Tidak ada

 Saluran cerna

 Nafsu makan menurun/meningkat : Ada

 Berak hitam : Tidak ada

 Sakit perut : Ada

(23)

19

 Mencret : Tidak ada

 Perut terasa kembung : Tidak ada

 BAB berdarah : Tidak ada

 Saluran Kencing

 Gangguan BAK : Ada

 Nyeri BAK : Ada

 Pancaran air seni kurang : Tidak ada

 Menetes : Tidak ada

 Bangun malam karena BAK : Ada

 Hematologi

 Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada

 Bila luka, perdarahan lambat berhenti : Tidak ada

 Benjolan : Tidak ada

 Rematologi

 Kekakuan sendi : Ada

 Bengkak sendi : Tidak ada

 Nyeri otot : Tidak ada

 Endokrin

 Benjolan di leher depan samping : Tidak ada

 Gemetaran : Tidak ada

 Lebih suka udara dingin : Tidak ada

 Banyak keringat : Tidak ada

 Lekas lelah / lemas : Tidak ada

 Rasa haus bertambah : Tidak ada

 Mudah mengantuk : Tidak ada

 Lesu, lelah, letih, lemah : Ada

 Tidak tahan dingin : Tidak ada

 Neurologi

 Pusing/ Sakit kepala : Tidak ada

 Kesulitan mengingat sesuatu : Tidak ada

 Pingsan sesaat : Tidak ada

(24)

20

 Gangguan penglihatan : Ada

 Gangguan pendengaran : Tidak ada

 Rasa baal / kesemutan anggota badan : Tidak ada

 Kesulitan tidur : Ada

 Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada

 Lumpuh : Tidak ada

 Kejang-kejang : Tidak ada

 Jiwa

 Sering lupa : Tidak ada

 Kelakuan aneh : Tidak ada

 Mengembara : Tidak ada

 Murung : Tidak ada

 Sering menangis : Tidak ada

 Mudah tersinggung : Tidak ada

3.4 Penapisan

 Penapisan status fungsional

ADL Barthel (BAI)  Sebelum Sakit

No. Fungsi Skor Keterangan

01

Mengontrol BAB 0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema) 1 Kadang-kadang inkontinen (1 x

seminggu)

2 Kontinen teratur

02

Mengontrol BAK 0 Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol

1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)

2 Mandiri

03

Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)

0 Butuh pertolongan orang lain

1 Mandiri

(25)

21 04

Penggunaan toilet pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)

0 Tergantung pertolongan orang lain

1

Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain

2 Mandiri

05

Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu seseorang menolong memotong makan

2 Mandiri

06

Berpindah tempat

dari tidur ke duduk 0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)

2 Bantuan minimal 1 orang 3 Mandiri

07

Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa berjalan dengan kursi roda 2 Berjalan dengan bantuan satu orang 3 Mandiri

08

Berpakaian

(memakai baju) 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)

2 Mandiri

09

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan orang lain 2 Mandiri (naik turun)

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

(26)

22 1 Mandiri

Total Skor 20

Skor ADL (BAI)  Sebelum sakit 20 : Mandiri

12–19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total

ADL Barthel (BAI)  Setelah Sakit

No. Fungsi Skor Keterangan

01

seminggu)

02

Mengontrol BAK 0 Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol

2 Mandiri

03

1 Mandiri

04

1

Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain

2 Mandiri

05

Makan 0 Tidak mampu

(27)

23 2 Mandiri

06

Berpindah tempat

2 Bantuan minimal 1 orang 3 Mandiri

07

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan satu orang 3 Mandiri

08

Berpakaian

2 Mandiri

09

1 Butuh pertolongan orang lain 2 Mandiri (naik turun)

10

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total Skor 13

Skor ADL (BAI) 20 : Mandiri

12–19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total

(28)

24 IADL

No Aktivitas

Independen (tidak perlu bantuan orang lain)

Nilai = 0

Dependen (perlu bantuan orang lain)

Nilai = 1

Nilai

1 Telepon

● Mengoperasikan telepon sendiri

● Mencari dan

menghubungi nomer

● Menghubungi beberapa nomer yang diketahui

● Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi

● Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali

0

2 Belanja

● Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri

● Perlu bantuan untuk mengantar belanja

● Sama sekali tidak mampu belanja

1

3 Persiapan makanan

● Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan

● Menyiapkan makanan jika sudah disediakan bahan makanan

● Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup

● Perlu disiapkan dan dilayani

1

4 Perawatan rumah

● Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang- kadang

● Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring)

● Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari

● Tidak

berpartisipasi dalam perawatan rumah

1

5 Mencuci baju

● Mencuci semua pakaian sendiri

● Mencuci pakaian yang kecil

● Mencuci hanya beberapa pakaian

● Semua pakaian dicuci oleh orang lain

1

6 Transport

● Berpergian sendiri menggunakan

kendaraan umum atau menyetir sendiri

● Mengatur perjalanan sendiri

● Perjalanan terbatas ke taxi atau

kendaraan dengan bantuan orang lain

● Tidak melakukan perjalanan sama sekali

1

(29)

25

● Perjalanan menggunakan

transportasi umum jika ada yang menyertai 7 Pengobatan

● Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan

● Tidak mampu menyiapkan obat sendiri

0

8 Manajemen keuangan

● Mengatur masalah finansial ( tagihan, pergi ke bank)

● Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk transaksi penting

● Tidak mampu mengambil

keputusan finansial atau memegang uang

1

TOTAL 6

Skor IADL :

0 : Independen

1 : Kadang-kadang perlu bantuan 2 : Perlu bantuan sepanjang waktu

3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

 Penapisan Kognitif

AMT (Abreviated Mental Test) pada tanggal 17 Agustus 2017 a. Umur : 68 tahun

b. Waktu/jam sekarang : 11.00 WITA c. Alamat tempat tinggal : Denpasar d. Tahun ini: 2017

e. Saat ini berada di mana : di Sanglah

f. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)

g. Tahun kemerdekaan RI h. Nama presiden RI

i. Tahun kelahiran pasien: 1937 j. Menghitung terbalik (20 s/d 1)

0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar Skor AMT:

0 – 3 : Gangguan kognitif berat 4 – 7 : Gangguan kognitif sedang 8 – 10 : Normal

Total Skor : 10 Perasaan hati (afeksi)

oBaik oLabil oDepresi oAgitasi oCemas

(30)

26 MMSE (Mini Mental State Examination)

Skor Maks

Skor Lansia

Jam Mulai : 11.00

ORIENTASI 5

5

5 5

Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, (musim) apa?

Sekarang kita berada di mana?

(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi) REGISTRASI

3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,, 1 detik untuk tiap benda.

Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut.

Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (buku, kursi, pulpen)

Jumlah Percobaan : 1 ATENSI DAN KALKULASI

5 3 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100, kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar, berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65) kemungkinan lain ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)

MENGINGAT

3 2 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.

Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar BAHASA

9 6 Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari arloji (2 angka)

Ulanglah kalimat berikut : “Jika Tidak, dan Atau Tapi” (1 angka) Laksanakan 3 buah perintah ini : “ peganglah selembar kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai” (3 angka)

(31)

27

Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA ANDA” (1 angka)

Tulislah sebuah kalimat (1 angka) Tirulah gambar ini (1 angka) .:. Total skor: 24  Kognitif: Gangguan kognitif

 Penapisan Depresi

GDS (Geriatri Depression Scale)

No Keterangan YA TIDAK

01 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1 02 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

minat atau kesenangan anda? 1 0

03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0

04 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0

05 Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? 0 1 06 Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran bahwa

anda tidak dapat keluar dari pikiran anda? 1 0 07 Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik

setiap saat? 0 1

08 Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk

akan terjadi pada diri anda? 1 0

09 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar

hidup anda? 0 1

10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0

11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? 1 0 12 Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada

pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru? 1 0 13 Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa

depan anda? 1 0

14 Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan

daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? 1 0 15 Apakah menurut anda hidup anda saat ini

menyenangkan? 0 1

16 Apakah anda sering merasa sedih? 0 0

17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 0 0 18 Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu anda? 0 0

(32)

28 19 Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan

menyenangkan? 0 1

20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang

baru? 1 0

21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1

22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan? 1 0

23 Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang

lebih baik dari anda? 1 0

24 Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal

kecil? 1 0

25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0 26 Apakah anda mempunyai masalah dalam

berkonsentrasi? 1 0

27 Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari? 0 1 28 Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti

pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat? 1 0 29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan? 0 1

30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1

TOTAL 12 Skor antara 0-9 : Normal

Skor antara 10-19 : Mild depression Skor antara 20-30 : Severe depression

 Penapisan Inkontinensia

Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ? 0 Tidak pernah

1 Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk berkemih &BAB

2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan 4 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-

kadang kehilangan kontrol BAB

5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan 5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu 6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan

8 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari

10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari 10,5 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali 10,5 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

(33)

29 Inkontinensia dikelompokkan menjadi :

0 : Tidak ada inkontinensia 1-2,5 : Inkontinensia ringan 4,0-6,5 : Inkontinensia sedang

≥ 8 : Inkontinensia berat

 Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

No. Penilaian Nilai

1

Apakah terjadi penurunan asupan makanan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?

0 = Penurunan nafsu makan tingkat berat 1 = Penurunan nafsu makan tingkat sedang 2 = Tidak hehilangan / penurunan nafsu makan

1

2

BB selama 3 bulan terakhir :

a. Kehilangan > 3kg = 0 b. Tidak tahu = 1 c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2 d. Tidak kehilangan BB = 3

3

Mobilitas

a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0

b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah= 1 c. Dapat pergi keluar rumah = 2

1

4 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir :

Tidak = 2 / Ya = 0 2

5

Masalah neuropsikologis

a. Demensia berat dan depresi = 0 b. Demensia ringan =1

c. Tidak ada masalah psikologis = 2

2

6

Indeks masa tubuh : BB/TB (m²) a. < 19 = 0

b. 19-21= 1 c. 21-<23=2 d. >23 = 3

21

3

TOTAL 12

Interpretasi:

Skor 12-14 : Gizi baik

Skor 8-11 : Berisiko malnutrisi Skor 0-7 : Malnutrisi

3.5 Pemeriksaan Fisik ( 16 Agustus 2017 )

 Kesadaran : E4 V5 M6

 Tekanan darah/nadi : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit

(34)

30

 Laju respirasi : 18 x/menit

 Suhu Axilla : 36,5⁰C

 Antropometri

Berat badan : 57 kg Tinggi badan : 155 cm

BMI : 24,05 kg/m²

Lingkar lengan atas : 27 cm (kanan dan kiri) Lingkar kaki (calf) : 33 cm (kanan dan kiri) Kesimpulan : Gizi baik

 Kulit

Kekeringan : Tidak ada

Bercak kemerahan : Tidak ada

Lesi kulit lain : Tidak ada

Curiga keganasan : Tidak ada

Dekubitus : Tidak ada

 Pendengaran

Dengar suara normal : Normal

Pakai alat bantu dengar : Tidak ada

 Penglihatan

Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak

Jarak penglihatan : Menurun

Jarak baca : Menurun

Katarak : Ada

Temuan funduskopi : Tidak dievaluasi

Anemis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Refleks pupil : +/+ Isokor

Edema palpebra : Tidak ada

 Mulut

Hygiene mulut : Baik

Gigi palsu : Tidak ada

Gigi palsu terpasang baik : Tidak ada

(35)

31 Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada

Kelainan yang lain : Tidak ada

 Leher

Derajat gerak : Normal

Kelenjar tiroid : Normal

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada

Massa lain : Tidak ada

Kelenjar limfa membesar : Tidak ada

JVP : PR + 0 cmH2O

 Thorax

Massa teraba : Tidak ada

Kelainan lain : Tidak ada

 Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : N/N

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi suara dasar : Vesikuler +/+

+/+

Auskultasi suara tambahan : Ronki -/- Wheezing -/- -/- -/- -/- -/-

 Jantung dan pembuluh darah

Irama : Reguler

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba

MCL sinistra ICS V

Perkusi : Batas atas: ICS II

batas kiri: MCL S ICS V batas kanan : PSL D

Bising : Tidak ada

Gallop : Tidak ada

(36)

32

Bising A. Karotis : Tidak ada

Bising A. Femoralis : Tidak ada

Denyut A. Dorsalis pedis : Teraba

Edema pedis : Tidak ada

Edema tibia : Tidak ada

Edema sacrum : Tidak ada

 Abdomen

Bising : Normal

Hati membesar : Tidak ada

Massa perut : Tidak ada

Limpa membesar : Tidak ada

Ginjal membesar : Tidak ada

Nyeri ketok CVA : Ada

 Otot dan kerangka

Deformitas : Tidak Ada

Gerak terbatas : Ada

Nyeri : Ada

Benjol/ radang : Tidak Ada

 Saraf

Penghidu : Kesan normal

Ketajaman penglihatan : Tidak Normal Lapangan penglihatan : Kesan berkurang

Fundus : Tidak dievaluasi

Pupil : Kesan normal

Ptosis : Tidak ada

Nistagmus : Tidak ada

Gerakan bola mata : Kesan normal

Sensasi kulit occuli : Kesan normal Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal Sensasi kulit maksilaris : Kesan normal

Otot mengunyah : Kesan normal

Refleks kornea : Normal

(37)

33

Jerk jaw : Tidak ada

Saraf muka simetris : Normal

Kekuatan otot wajah : Normal

Pendengaran : Normal

Uvula : Normal

Refleks trapesius : Kesan normal

Otot trapesius : Normal

Sternokleidomastoideus : Normal

Lidah : Normal

 Motorik

Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks

Bahu (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)

Siku (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)

Pergelangan tangan (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+) Anggota tubuh bawah

Paha (2)/2) (N)/(N) (+)/(+)

Lutut (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+)

Pergelangan kaki (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+)

 Sensorik

Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+) Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+) Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+) Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

 Koordinasi

Jari ke hidung : Normal

Tumit ke lutut : Normal

(38)

34 3.6 Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap (10 Agustus 2017 )

PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI KETERANGAN

WBC 8.59 10³µL 4.10-11.00

% neut 58.52 % 47.00-80.00

% lymph 28.65 % 13.00-40.00

% mono 7.97 % 2.00-11.00

% eos 4.03 % 0.00-5.00

% baso 0.83 % 0.00-2.00

# neut 5.03 10³µL 2.50-7.50

# lymph 2.46 10³µL 1.00-4.00

# mono 0.68 10³µL 0.10-1.20

# eos 0.35 10³µL 0.00-0.50

# baso 0.07 10³µL 0.0-0.1

RBC 4.83 10⁶µL 4.0 – 5.2

Hemoglobin 12.14 g/dL 12.0-16.0

Hematokrit 39.40 % 36.00-46.00

MCV 81,54 fL 80.00-100.00

MCHC 30.82 g/dL 31-36 Rendah

MCH 25.13 Pg 26.00-34.00 Rendah

RDW 11.26 % 11.60-14.80 Rendah

Platelet 351.70 103µL 140.00-440.00

(39)

35 Kimia Klinik (10 Agustus 2017)

PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI KET

AST/SGOT 17.2 U/dL 11.00-33.00

ALT/SGPT 11.00 U/dL 11.00-50.00

Albumin 4.0 g/dL 3.40-4.80

BUN 7.0 mg/dL 8.00-23.00 Rendah

Kreatinin 0.85 mg/dL 0.50- 0.90

Asam Urat 8.4 mg/dL 2.00-5.70 Tinggi

Natrium (Na) - serum 137 mmol/L 135-148 Kalium (K) - serum 4.2 mmol/L 3.5-5.3 Glukosa Darah

(Sewaktu)

103 mg/dL 70-140

Urine Lengkap (14 Agustus 2017)

PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI

Berat Jenis 1.009 1.003-1.035

Kekeruhan Jernih

pH 7.00 4,5-8

Leukosit Negatif Leuco/uL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Glukosa Normal Normal

Keton Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Urubilinogen Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Warna Light Yellow Light Yellow

(40)

36 Sedimen Urin :

Leukosit Sedimen 1 /LP ≤7

Eritrosit Sedimen 1 /LP ≤5

Sel Epitel Sedimen : /LP

Gepeng 1 /LP

Silinder sedimen Negatif /LP

Kristal Negatif /LP

Lain-lain Bakteri

Foto Thoraks AP (10 Agustus 2017)

Interpretasi:

Cor besar dan bentuk normal

Pulmo tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal Sinus pleura kanan dan kiri tajam

Diafragma kanan dan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan Kesan :Cor dan pulmo tak tampak kelainan

(41)

37 Foto BOF (10 Agustus 2017)

Interpretasi:

Preperitoneal fat line (+) tegas

Tak tampak bayangan radioaque di sepanjang traktus urinarius Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas

Psos line kanan kiri simetris

Distribusi gas usus meningkat bercampur fecal material, tampak sentinel loop di kuadran tengah pasien

Bayangan hepar dan lien tampak membesar

Tampak osteophyte pada vertebra thoracolumbalis, pedicle dan spatium intervertebralis baik

Tampak kompresi vertebra Th 12 dan L 1 Trabekulasi tulang menurun

Kesan:

Tak tampak batu radiopaque di sepanjang traktus urinarius Peningkatan distribusi gas usus

Spondilosis thoracolumbalis

Kompresi pada vertebra Th 12 dan L 1

3.7 Daftar Masalah

Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki masalah sebagai berikut :

- ADL Barthel : Ketergantungan ringan

- IADL : Tidak beraktivitas/perlu dikerjakan orang lain

(42)

38

- AMT : Normal

- MMSE : Adanya gangguan kognitif - GDS : Depresi ringan

- MNA : Gizi baik - Inkontinensia ringan

3.8 Rekapitulasi Assessment Perorangan a Disease:

Suspek PNA dextra - Hiperurisemia b Impairment:

Vision c Disabilitas:

Mild dependency d Handicap:

Negatif

3.9 Rekomendasi Penatalaksanaan a. Terapi farmakologis

 Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam IV

 Paracetamol 750 mg tiap 8 jam IO

 Allupurinol 100 mg tiap 24 jam IO b. Terapi Edukasi

 Memberikan informasi tentang penyakit dan gejala perburukan pasien pada pasien dan keluarganya secara lengkap.

 Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan keluarga pasien

 Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga higienitas pasien dan lingkungan rumah.

 Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang dan sesuai dengan diet pada penyakit ginjal

(43)

39 c. Terapi aktivitas

Mobilliasi pasien d. Terapi psikososial

 KIE keluarga tentang keadaaan pasien

 Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat

 Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi penderita dan meningkatkan waktu komunikasi terhadap penderita untuk mengurangi depresi

 Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap.

 Berikan edukasi tentang obat yang diminum.

 Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.

e. Rencana tindakan

 UC/CC/ST

 USG abdomen e. Planning Monitoring

 Vital sign

 Keluhan

3.10 Kunjungan Rumah (17Agustus 2017) a. Subjektif

Pasien masih mengeluhkan nyeri bagian perut yang menjalar sampai ke pinggang. Keluhan muncul hilang timbul dalam waktu berdekatan sepanjang hari. Keluhan dikatakan kembali muncul 1 hari sebelum pasien pulang dari rumah sakit (15 Agustus 2017) dan menetap hingga kunjungan rumah dilaksanakan (17 Agustus 2017). Keluhan memberat saat pasien bangun dari tidur dan berjalan sehingga aktivitas keseharian pasien dikatakan terbatas dan memerlukan pertolongan suaminya. Untuk megurangi keluhan pasien lebih memilih untuk duduk dan mengkonsumsi obat pereda nyeri yang diberikan sepulang dari rumah sakit yaitu paracetamol 500mg.

Keluhan mual juga masih dialami oleh pasien dan oleh pasien masih dikatakan tidak dapat dimuntahkan, Mual dikatakan muncul hilang timbul,

(44)

40 tanpa ada yang memperberat maupun memperingan keluhan dan masih menyebabkan nafsu makan pasien berkurang.

BAK pasien dikatakan sering saat malam hari, nyeri saat berkemih masih dikatakan hanya muncul ketika pasien menahan kencingnya dalam waktu lama.Pasien mengaku terkadang juga mengompol. Keluhan BAB disangkal oleh pasien

b. Penapisan status fungsional

ADL Barthel (BAI)  Setelah Sakit

No. Fungsi Skor Keterangan

01

seminggu)

02

Mengontrol BAK 0 Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol

2 Mandiri

03

1 Mandiri

04

1

Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain

2 Mandiri

05

Makan 0 Tidak mampu

(45)

41 2 Mandiri

06

Berpindah tempat

2 Bantuan minimal 1 orang 3 Mandiri

07

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan satu orang 3 Mandiri

08

Berpakaian

2 Mandiri

09

1 Butuh pertolongan orang lain 2 Mandiri (naik turun)

10

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total Skor 13

Skor ADL (BAI) 20 : Mandiri

12–19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total

(46)

42 IADL

No Aktivitas

Independen (tidak perlu bantuan orang lain)

Nilai = 0

Dependen (perlu bantuan orang lain)

Nilai = 1

Nilai

1 Telepon

● Mengoperasikan telepon sendiri

● Mencari dan

menghubungi nomer

● Menghubungi beberapa nomer yang diketahui

● Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi

● Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali

0

2 Belanja

● Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri

● Perlu bantuan untuk mengantar belanja

● Sama sekali tidak mampu belanja

1

3 Persiapan makanan

● Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan

● Menyiapkan makanan jika sudah disediakan bahan makanan

● Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup

● Perlu disiapkan dan dilayani

1

4 Perawatan rumah

● Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang- kadang

● Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring)

● Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari

● Tidak

berpartisipasi dalam perawatan rumah

1

5 Mencuci baju

● Mencuci semua pakaian sendiri

● Mencuci pakaian yang kecil

● Mencuci hanya beberapa pakaian

● Semua pakaian dicuci oleh orang lain

1

6 Transport

● Berpergian sendiri menggunakan

kendaraan umum atau menyetir sendiri

● Mengatur perjalanan sendiri

● Perjalanan terbatas ke taxi atau

kendaraan dengan bantuan orang lain

● Tidak melakukan perjalanan sama sekali

1

(47)

43

● Perjalanan menggunakan

transportasi umum jika ada yang menyertai 7 Pengobatan

● Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan

● Tidak mampu menyiapkan obat sendiri

0

8 Manajemen keuangan

● Mengatur masalah finansial ( tagihan, pergi ke bank)

● Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk transaksi penting

● Tidak mampu mengambil

keputusan finansial atau memegang uang

1

TOTAL 6

Skor IADL :

0 : Independen

1 : Kadang-kadang perlu bantuan 2 : Perlu bantuan sepanjang waktu

3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

c. Penapisan kognitif

AMT (Abreviated Mental Test) pada tanggal 17 Agustus 2017 k. Umur : 68 tahun

l. Waktu/jam sekarang : 11.00 WITA m. Alamat tempat tinggal : Denpasar n. Tahun ini: 2017

o. Saat ini berada di mana : di Sanglah

p. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)

q. Tahun kemerdekaan RI r. Nama presiden RI

s. Tahun kelahiran pasien: 1937 t. Menghitung terbalik (20 s/d 1)

0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar Skor AMT:

0 – 3 : Gangguan kognitif berat 4 – 7 : Gangguan kognitif sedang 8 – 10 : Normal

Total Skor : 10 Perasaan hati (afeksi)

oBaik oLabil oDepresi oAgitasi oCemas

(48)

44 MMSE (Mini Mental State Examination)

Skor Maks

Skor Lansia

Jam Mulai : 11.00

ORIENTASI 5

5

5 5

Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, (musim) apa?

Sekarang kita berada di mana?

(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi) REGISTRASI

3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,, 1 detik untuk tiap benda.

Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut.

Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (buku, kursi, pulpen)

Jumlah Percobaan : 1

ATENSI DAN KALKULASI

5 3 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100, kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar, berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65) kemungkinan lain ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)

MENGINGAT

3 2 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.

Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar BAHASA

9 6 Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari arloji (2 angka)

Ulanglah kalimat berikut : “Jika Tidak, dan Atau Tapi” (1 angka) Laksanakan 3 buah perintah ini : “ peganglah selembar kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai” (3 angka)