ANALISIS KESIAPAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN DALAM IMPLEMENTASI KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2014
T E S I S
Oleh
NELLY FITRIANI 127032137/IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2015
ANALISIS KESIAPAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN DALAM IMPLEMENTASI KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2014
T E S I S
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Magister Kesehatan (M.Kes) dalam Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi Administrasi dan Kebijakan Kesehatan pada Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
Oleh
NELLY FITRIANI 127032137/IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2015
Judul Tesis : ANALISIS KESIAPAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN DALAM
IMPLEMENTASI KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2014
Nama Mahasiswa : Nelly Fitriani Nomor Induk Mahasiswa : 127032137
Program Studi : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Menyetujui Komisi Pembimbing
(Dr. Juanita, S.E, M.Kes) (
Ketua Anggota
Siti Khadijah Nasution, S.K.M, M.Kes)
Dekan
(Dr. Drs. Surya Utama, M.S)
Tanggal Lulus : 10 Februari 2015
Telah diuji
Pada Tanggal : 10 Februari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Dr. Juanita, S.E, M.Kes
Anggota : 1. Siti Khadijah Nasution, S.K.M, M.Kes 2. dr. Heldy B.Z, M.P.H
3. dr. Muhammad Arifin Siregar, M.S
PERNYATAAN
ANALISIS KESIAPAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN DALAM IMPLEMENTASI KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2014
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, April 2015
Nelly Fitriani 127032137/IKM
ABSTRAK
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan kebijakan baru Pemerintah Indonesia dibidang kesehatan. Implementasi kebijakan JKN dilakukan tanggal 1 Januari 2014. Program JKN memiliki berbagai permasalahan dalam pengimplementasiannya baik secara teknis maupun operasional. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sultan Sulaiman merupakan salah satu penyedia pelayanan kesehatan bagi peserta JKN di Kabupaten Serdang Bedagai, namun belum sepenuhnya dapat mengimplementasikan kebijakan program JKN.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman dalam implementasi kebijakan JKN. Jenis penelitian survei dengan pendekatan kualitatif. Penelitian ini dilaksanakan bulan Agustus sampai dengan Nopember 2014. Informan dalam penelitian ini adalah unsur manajemen rumah sakit berjumlah 6 orang dan pasien berjumlah 2 orang. Data diperoleh melalui wawancara mendalam menggunakan kuesioner, dianalisis secara kualitatif.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa RSUD Sultan Sulaiman belum siap dalam implementasi kebijakan program JKN ditinjau dari aspek: (1) komunikasi, yaitu dalam penyampaian sosialisasi program JKN dan ketegasan manajemen rumah
sakit tentang kedisiplinan petugas kesehatan serta pelaksanaan SOP pelayanan, (2) sumber daya, yaitu kesesuaian jumlah tenaga perawat dengan kebutuhan,
kedisiplinan dokter terhadap jam kerja, pengetahuan tim JKN rumah sakit tentang JKN dan regulasinya, serta mekanisme pengelolaan anggaran, (3) disposisi, yaitu sikap dokter umum, spesialis, perawat, petugas administrasi, petugas obat dalam memberikan pelayanan kepada pasien JKN, dan (4) birokrasi, yaitu pendelegasian wewenang, regulasi pembagian jasa medik, koordinasi rumah sakit dengan BPJS.
Disarankan kepada: (1) Manajemen RSUD Sultan Sulaiman untuk mengupayakan peningkatan komunikasi secara internal dan ekternal dalam mensosialisasikan program JKN dan mengupayakan peningkatan kerjasama dengan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai dalam pengusulan anggaran program JKN.
(2) Tim JKN rumah sakit mengupayakan peningkatan pengetahuan tentang JKN. (3) Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai mengupayakan dukungan terhadap rumah sakit dalam implementasi program JKN.
Kata Kunci : Kesiapan Rumah Sakit, Implementasi Program JKN
i
ABSTRACT
JKN (National Health Assurance) program is the new policy of the Indonesian government in health. The implementation of this program was launched on January 1, 2014. It has various problems in its implementation, either technically or operationally. Sultan Sulaiman Regional General Hospital in Serdang Bedagai District is one of the providers in health care for JKN acceptors although it cannot completely implement the program.
The objective of the research was to analyze the preparedness of the hospital for implementing JKN program in Serdang Bedagai District. The research was a survey, using qualitative method. It was conducted from August to November, 2014.
The informants were 6 managerial staffs and 2 patients. The data were gathered by conducting interviews, using questionnaires and analyzed qualitatively.
The result of the research showed that based on 1) the aspects of communication (transmission, consistency, and clarity), 2) the aspects of human resources (policy instruments, budget allocation, human resources, and availability of health facility), 3) the aspects of disposition (attitude of health care providers), and 4) the aspects of bureaucracy (coordination and hierarchy and SOP), it was found that the management of the hospital was not ready for implementing JKN program.
It is recommended that 1) the management of the hospital a) increase the communication effectively in socializing JKN program internally to the health care providers of the hospital, b) furnish facility and infrastructure and provide human resources and regulation that were still needed internally, c) increase the collaboration with Serdang Bedagai District Administration in proposing and allocating the budget for JKN program, and d) confirm the discipline of the health care providers; 2) the hospital JKN team improve their knowledge of JKN by participating in seminars and training; 3) Serdang Bedagai District Administration support the management of the hospital in implementing JKN program; and 4) the people in charge of BPJS (Social Security Providing Board) increase the socialization to the people who have negative perception on JKN program.
Keywords: Hospital Preparedness, Implementation of JKN Program
ii
KATA PENGANTAR
Segala Puji Syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat serta pertolonganNya yang berlimpah, sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penyusunan tesis ini dengan judul " Analisis Kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman dalam Implementasi Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional di Kabupaten Serdang Bedagai ".
Penulisan tesis ini merupakan salah satu persyaratan akademik untuk menyelesaikan pendidikan pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Penulis, dalam menyusun tesis ini mendapat bantuan, dorongan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada :
1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K) sebagai Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. Drs. Surya Utama, M.S, Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si, Ketua Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
4. Dr. Ir. Evawany Aritonang, M.Si selaku Sekretaris Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
iii
5. Dr. Juanita, S.E, M.Kes selaku ketua komisi pembimbing dan Siti Khadijah Nasution, S.K.M, M.Kes, selaku anggota komisi pembimbing yang dengan penuh perhatian dan kesabaran membimbing, mengarahkan dan meluangkan waktu untuk membimbing penulis mulai dari proposal hingga penulisan tesis selesai.
6. dr. Heldy B.Z, M.P.H, dan dr. Muhammad Arifin Siregar, M.S, selaku komisi penguji tesis yang dengan penuh perhatian dan kesabaran membimbing, mengarahkan dan meluangkan waktu untuk membimbing penulis mulai dari proposal hingga penulisan tesis selesai.
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara dr. r. r. Siti Hatati Surjantini, M.Kes yang telah berkenan memberikan masukan kepada penulis yang telah mengijinkan penulis mengikuti pendidikan pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan.
8. Para dosen, staf dan semua pihak yang terkait di lingkungan Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi dan Kebijakan Kesehatan pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
9. Ucapan terima kasih yang tulus saya tujukan kepada Ayahanda tercinta Drs.H.Muhyan Tambuse dan Ibunda tercinta Hj. Nazly Has atas kasih sayang,
bimbingan dan pengorbanan yang tiada pernah berhenti sampai akhir hayatnya.
10. Suami tercinta Gunawan Hary Mulya, SE, MM yang telah mengijinkan dan memberi dukungan moril dan materil serta doa dan penuh kesabaran kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.
iv
11. Secara khusus kepada anak-anakku tercinta Nazla Azzahra Mulya, Naysilla Zahfira Mulya, Hafzil Rachyan Mulya, Ragil Alfajri Mulya yang menjadi sumber semangat dan gairah bagi penulis untuk menyelesaikan Tesis ini.
12. Seluruh rekan-rekan mahasiswa di Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat khususnya minat studi Administrasi Kebijakan Kesehatan serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang telah membantu penulis dalam proses penulisan Tesis ini.
Penulis menyadari atas segala keterbatasan, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan tesis ini dengan harapan, semoga tesis ini bermanfaat bagi pengambil kebijakan di bidang kesehatan, dan pengembangan ilmu pengetahuan bagi penelitian selanjutnya.
Medan, April 2015 Penulis
Nelly Fitriani 127032137/IKM
v
RIWAYAT HIDUP
Nelly Fitriani, lahir pada tanggal 17 September 1978 di Medan, anak ke dua dari tiga bersaudara dari pasangan Ayahanda Drs. H Muhyan Tambuse dan Ibunda Nazly Has. Pendidikan formal penulis dimulai dari pendidikan sekolah dasar di Sekolah Dasar Adiyaksa Jambi, selesai Tahun 1990, Sekolah Menengah Pertama di SMP Xaverius II Jambi, selesai Tahun 1993, Sekolah Menengah Atas di SMA Dharmawangasa Medan, selesai tahun 1996. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara, selesai Tahun 2004.
Mulai bekerja sebagai Dokter Praktek tahun 2004 sampai tahun 2006 di Klinik Duafa Sumatera Utara, Diterima PNS tahun 2006 di Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara bagian Pelayanan Kesehatan Dasar sampai tahun 2013, menjadi Kepala Seksi Bimdal Pendidikan dan Pelatihan SDMK dari tahun 2013 sampai sekarang. Penulis mengikuti pendidikan lanjutan Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara sejak tahun 2012 hingga saat ini.
vi
DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK ... i
ABSTRACT ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
RIWAYAT HIDUP ... vi
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR GAMBAR ... xiii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiv
BAB 1. PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Permasalahan... 10
1.3. Tujuan Penelitian ... 10
1.4. Manfaat Penelitian ... 10
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 11
2.1. Program Jaminan Kesehatan Nasional ... 11
2.1.1. Pengertian dan Tujuan Program JKN ... 11
2.1.2. Paket Pelayanan Kesehatan dalam Program JKN ... 13
2.1.3. Tarif Pelayanan Program JKN ... 15
2.1.4. Kepesertaan Program JKN ... 20
2.1.5. Prinsip-prinsip Penyelengaraan Program JKN ... 23
2.2. Sistem Kapitasi Program JKN ... 25
2.2.1. Pengertian Metode Kapitasi ... 25
2.2.2. Mekanisme Metode Kapitasi ... 26
2.2.3. Dampak Positif dan Negatif Metode Kapitasi ... 30
2.2.4. Administrasi Metode Kapitasi ... 33
2.2.5. Sistem Pembayaran Klaim Program JKN ... 34
2.3. Kebijakan ... 41
2.3.1. Pengertian Kebijakan ... 41
2.3.2. Analisis Kebijakan ... 42
2.3.3. Implementasi Kebijakan Publik ... 43
2.3.4. Model Determinan Implementasi Kebijakan ... 45
2.3.5. Faktor-faktor yang Memengaruhi Implementasi Kebijakan . 49 2.4. Rumah Sakit ... 53
2.4.1. Pengertian Rumah Sakit ... 53
2.4.2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit... 55
2.4.3. Klasifikasi Rumah Sakit ... 55
vii
2.5. Landasan Teori ... 58
2.6. Kerangka Pikir ... 60
BAB 3. METODE PENELITIAN ... 61
3.1. Jenis Penelitian ... 61
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 61
3.2.1. Lokasi Penelitian ... 61
3.2.2. Waktu Penelitian ... 61
3.3. Informan ... 62
3.4. Fokus Penelitian ... 62
3.5. Metode Pengumpulan Data ... 62
3.6. Daftar Istilah... 63
3.7. Metode Analisis Data ... 65
BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 66
4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian... 66
4.1.1. Sejarah Singkat RSUD Sultan Sulaiman... 66
4.1.2. Letak Geografis ... 66
4.1.3. Visi dan Misi RSUD Sultan Sulaiman ... 68
4.1.4. Ketenagaan ... 71
4.1.5. Struktur Organisasi RSUD Sultan Sulaiman ... 71
4.2. Karakteristik Informan ... 74
4.3. Komunikasi ... 76
4.4. Sumber Daya ... 83
4.5. Disposisi ... 104
BAB 5. PEMBAHASAN ... 117
5.1. Analisis Kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman dalam Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional di Kabupaten Serdang Bedagai... 117
5.1.1. Komunikasi ... 117
5.1.2. Sumber Daya ... 124
5.1.3. Disposisi ... 134
5.1.4. Struktur Birokrasi ... 137
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 140
6.1. Kesimpulan ... 140
6.2. Saran ... 141
DAFTAR PUSTAKA ... 143
LAMPIRAN ... 146
viii
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
1.1. Distribusi Frekuensi SDM Kesehatan di RSUD Sultan Sulaiman Tahun 2014 ... 6 2.1. Besar Kapitasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Pertama ... 36 2.2. Besar Kapitasi Klaim Persalinan atau Maternal dan Neonatal Non
Kapitasi di Faskes Tingkat Pertama ... 36 4.1. Karakteristik Informan Berdasarkan Unsur Struktural dan Fungsional ... 74 4.2. Karakteristik Informan Berdasarkan Unsur Pasien ... 76 4.3. Matrik Jawaban Informan tentang Mekanisme Sosialisasi Kebijakan
Program JKN ... 77 4.4. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Mekanisme Sosialisasi
Kebijakan Program JKN ... 78 4.5. Matrik Jawaban Informan tentang Media yang Digunakan Untuk
Memberikan Informasi tentang Program JKN ... 78 4.6. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Media yang Digunakan
Untuk Memberikan Informasi tentang Program JKN ... 79 4.7. Matrik Jawaban Informan tentang Penyampaian Informasi Program JKN 80 4.8. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Penyampaian Informasi
Program JKN ... 80 4.9. Matrik Jawaban Informan tentang Isi dari Informasi Kebijakan Program
JKN yang Disosialisasikan ... 81 4.10. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Isi dari Informasi
Kebijakan Program JKN yang Disosialisasikan ... 82 4.11. Matrik Jawaban Informan Evaluasi tentang Informasi Program JKN ... 82 4.12. Matrik Jawaban Informan Triangulasi Evaluasi tentang Informasi
Program JKN ... 83
ix
4.13. Matrik Jawaban Informan tentang Ketersediaan Tenaga Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi ... 84 4.14. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang tentang Ketersediaan
Tenaga Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi ... 85 4.15. Matrik Jawaban Informan tentang Ketersediaan Tenaga Keperawatan ... 86 4.16. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Ketersediaan Tenaga
Keperawatan ... 87 4.17. Matrik Jawaban Informan tentang Ketersediaan Tenaga Kebidanan ... 87 4.18. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Ketersediaan Tenaga
Kebidanan ... 88 4.19. Matrik Jawaban Informan tentang Ketersediaan Tenaga Penunjang
Medik ... 89 4.20. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Ketersediaan Tenaga
Penunjang Medik ... 89 4.21. Matrik Jawaban Informan tentang Pendidikan dan Pelatihan Pengelola
Program JKN ... 90 4.22. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Pendidikan dan Pelatihan
Pengelola Program JKN ... 91 4.23. Matrik Jawaban Informan tentang Ketersediaan Fasilitas Kesehatan
Untuk Penegakan Diagnosa Penyakit ... 92 4.24. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Ketersediaan Fasilitas
Kesehatan Untuk Penegakan Diagnosa Penyakit ... 93 4.25. Matrik Jawaban Informan tentang Pengadaan, Ketersediaan Obat dan
Bahan Habis Pakai ... 93 4.26. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Ketersediaan Fasilitas
Kesehatan Untuk Penegakan Diagnosa Penyakit ... 95 4.27. Matrik Jawaban Informan tentang Mekanisme Pengelolaan Obat dan
Bahan Habis Pakai ... 96
x
4.28. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Mekanisme Pengelolaan Obat dan Bahan Habis Pakai ... 97 4.29. Matrik Jawaban Informan tentang Sumber Anggaran Untuk Program
JKN ... 98 4.30. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Sumber Anggaran Untuk
Program JKN ... 99 4.31. Matrik Jawaban Informan tentang Kendala yang Dihadapi dalam
Pengelolaan Anggaran Program JKN ... 99 4.32. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Kendala yang Dihadapi
dalam Pengelolaan Anggaran Program JKN... 100 4.33. Matrik Jawaban Informan tentang Sistem Pemberian Jasa Medis ... 101 4.34. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Sistem Pemberian Jasa
Medis ... 102 4.35. Matrik Jawaban Informan tentang Dasar Rujukan Penetapan Tarif
Pelayanan Bagi Peserta Program JKN ... 102 4.36. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Dasar Rujukan Penetapan
Tarif Pelayanan Bagi Peserta Program JKN ... 103 4.37. Matrik Jawaban Informan tentang Sikap Dokter Spesialis dalam
Memberikan Pelayanan ... 104 4.38. Matrik Jawaban Informan tentang Sikap Dokter Umum dalam
Memberikan Pelayanan ... 105 4.39. Matrik Jawaban Informan tentang Sikap Dokter Umum dalam
Memberikan Pelayanan ... 106 4.40. Matrik Jawaban Informan tentang Sikap Petugas Administrasi dalam
Memberikan Pelayanan ... 106 4.41. Matrik Jawaban Informan tentang Sikap Petugas Apotik dalam
Memberikan Pelayanan ... 107 4.42. Matrik Jawaban Informan tentang Pandangan terhadap Kondisi Objektif
Sikap Petugas Kesehatan... 108
xi
4.43. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Pandangan terhadap Kondisi Objektif Sikap Petugas Kesehatan... 108 4.44. Matrik Jawaban Informan tentang Tim Penyelenggara Program JKN di
RSUD Sultan Sulaiman ... 109 4.45. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Tim Penyelenggara
Program JKN di RSUD Sultan Sulaiman... 110 4.46. Matrik Jawaban Informan tentang Mekanisme Pendelegasian
Kewenangan dalam Organisasi ... 111 4.47. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Mekanisme Pendelegasian
Kewenangan dalam Organisasi ... 112 4.48. Matrik Jawaban Informan tentang Kendala yang Dihadapi dalam
Penyelenggaraan Program JKN ... 113 4.49. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Kendala yang Dihadapi
dalam Penyelenggaraan Program JKN... 113 4.50. Matrik Jawaban Informan tentang SOP Pelayanan Kesehatan Tiap Unit
Layanan ... 114 4.51. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang SOP Pelayanan Kesehatan
Tiap Unit Layanan... 115 4.52. Matrik Jawaban Informan tentang Kendala dalam Koordinasi antara
RSUD Sultan Sulaiman dengan BPJS ... 115 4.53. Matrik Jawaban Informan Triangulasi tentang Kendala dalam Koordinasi
antara RSUD Sultan Sulaiman dengan BPJS ... 116
xii
DAFTAR GAMBAR
No Judul Halaman
2.1. Faktor Penentu Implementasi Kebijakan ... 53 2.2. Kerangka Pikir Penelitian ... 60 4.1. Bagan Struktur Organisasi RSUD Sultan Sulaiman ... 73
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1. Pedoman Wawancara ... 146 2. Surat izin penelitian dari Program Studi S2 IKM FKM USU Medan ... 149 3. Surat Izin Selesai Penelitian dari RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten
Serdang Bedagai ... 150
xiv
ABSTRAK
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan kebijakan baru Pemerintah Indonesia dibidang kesehatan. Implementasi kebijakan JKN dilakukan tanggal 1 Januari 2014. Program JKN memiliki berbagai permasalahan dalam pengimplementasiannya baik secara teknis maupun operasional. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sultan Sulaiman merupakan salah satu penyedia pelayanan kesehatan bagi peserta JKN di Kabupaten Serdang Bedagai, namun belum sepenuhnya dapat mengimplementasikan kebijakan program JKN.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman dalam implementasi kebijakan JKN. Jenis penelitian survei dengan pendekatan kualitatif. Penelitian ini dilaksanakan bulan Agustus sampai dengan Nopember 2014. Informan dalam penelitian ini adalah unsur manajemen rumah sakit berjumlah 6 orang dan pasien berjumlah 2 orang. Data diperoleh melalui wawancara mendalam menggunakan kuesioner, dianalisis secara kualitatif.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa RSUD Sultan Sulaiman belum siap dalam implementasi kebijakan program JKN ditinjau dari aspek: (1) komunikasi, yaitu dalam penyampaian sosialisasi program JKN dan ketegasan manajemen rumah
sakit tentang kedisiplinan petugas kesehatan serta pelaksanaan SOP pelayanan, (2) sumber daya, yaitu kesesuaian jumlah tenaga perawat dengan kebutuhan,
kedisiplinan dokter terhadap jam kerja, pengetahuan tim JKN rumah sakit tentang JKN dan regulasinya, serta mekanisme pengelolaan anggaran, (3) disposisi, yaitu sikap dokter umum, spesialis, perawat, petugas administrasi, petugas obat dalam memberikan pelayanan kepada pasien JKN, dan (4) birokrasi, yaitu pendelegasian wewenang, regulasi pembagian jasa medik, koordinasi rumah sakit dengan BPJS.
Disarankan kepada: (1) Manajemen RSUD Sultan Sulaiman untuk mengupayakan peningkatan komunikasi secara internal dan ekternal dalam mensosialisasikan program JKN dan mengupayakan peningkatan kerjasama dengan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai dalam pengusulan anggaran program JKN.
(2) Tim JKN rumah sakit mengupayakan peningkatan pengetahuan tentang JKN. (3) Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai mengupayakan dukungan terhadap rumah sakit dalam implementasi program JKN.
Kata Kunci : Kesiapan Rumah Sakit, Implementasi Program JKN
i
ABSTRACT
JKN (National Health Assurance) program is the new policy of the Indonesian government in health. The implementation of this program was launched on January 1, 2014. It has various problems in its implementation, either technically or operationally. Sultan Sulaiman Regional General Hospital in Serdang Bedagai District is one of the providers in health care for JKN acceptors although it cannot completely implement the program.
The objective of the research was to analyze the preparedness of the hospital for implementing JKN program in Serdang Bedagai District. The research was a survey, using qualitative method. It was conducted from August to November, 2014.
The informants were 6 managerial staffs and 2 patients. The data were gathered by conducting interviews, using questionnaires and analyzed qualitatively.
The result of the research showed that based on 1) the aspects of communication (transmission, consistency, and clarity), 2) the aspects of human resources (policy instruments, budget allocation, human resources, and availability of health facility), 3) the aspects of disposition (attitude of health care providers), and 4) the aspects of bureaucracy (coordination and hierarchy and SOP), it was found that the management of the hospital was not ready for implementing JKN program.
It is recommended that 1) the management of the hospital a) increase the communication effectively in socializing JKN program internally to the health care providers of the hospital, b) furnish facility and infrastructure and provide human resources and regulation that were still needed internally, c) increase the collaboration with Serdang Bedagai District Administration in proposing and allocating the budget for JKN program, and d) confirm the discipline of the health care providers; 2) the hospital JKN team improve their knowledge of JKN by participating in seminars and training; 3) Serdang Bedagai District Administration support the management of the hospital in implementing JKN program; and 4) the people in charge of BPJS (Social Security Providing Board) increase the socialization to the people who have negative perception on JKN program.
Keywords: Hospital Preparedness, Implementation of JKN Program
ii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan salah satu kebijakan pemerintah bidang kesehatan yang terintegrasi dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang dimaksudkan agar seluruh penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi sehingga masyarakat dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak. Jaminan kesehatan yang dimaksud berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Penyelenggaraan SJSN di Indonesia mulai berlaku sejak satu Januari 2014, diawali dengan program jaminan kesehatan. PT. Askes dan PT Jamsostek yang ditunjuk sebagai lembaga penyelenggara Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) kemudian beralih bentuk dalam upaya menjalankan fungsi BPJS. Pada awal pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 1 Januari 2014, setidaknya ada 121,6 juta peserta yang terdiri dari peserta asuransi kesehatan sosial PT Askes (pegawai negeri sipil/PNS dan pensiunan beserta keluarga, anggota dan pensiunan TNI/Polri dan keluarga), peserta jaminan kesehatan dari PT Jamsostek, perserta yang berasal dari semua BUMN, serta penduduk miskin yang tercakup dalam Jaminan
1
Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) yang kemudian menjadi Penerima Bantuan Iuran (PBI).
Adanya SSJN melalui program JKN bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya dengan program jaminan kesehatan yang meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, diharapkan adanya suatu perubahan budaya pada masyarakat dari pemanfaatan pelayanan tradisional seperti dukun, beralih pada pemanfaatan pelayanan medik. Terutama dengan dikeluarkannya kebijakan-kebijakan serta program-progam yang mendukung terselenggaranya SJSN untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, sehingga masyarakat mudah mengakses layanan kesehatan khususnya layanan rujukan di Rumah Sakit (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Program JKN merupakan jenis kebijakan baru bidang kesehatan, meskipun secara umum jenis program seperti JKN sudah terlebih dahulu diimplementasikan pada tahun-tahun sebelumnya seperti program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (JKMM), Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), dan program Jaminan Kesehatan Daerah. Menyikapi perubahan jenis kebijakan tersebut, maka pada tahap implementasi tentunya banyak mendapatkan tantangan dan permasalahan, baik permasalahan secara konsep berupa kesiapan regulasi juga permasalahan secara teknis pelaksanaan (Yulianingsih, 2013).
Implementasi kebijakan JKN pada prinsipnya adalah berkaitan dengan implementasi kebijakan publik. Beberapa faktor yang mempengaruhi implementasi
kebijakan publik antara lain (1) komunikasi, yaitu berkaitan dengan proses penyampaian informasi, kejelasan informasi dan konsistensi informasi, (2) sumber daya, yaitu berkaitan dengan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia, fasilitas dan wewenang, (3) disposisi, yaitu sikap pelaksana kebijakan, dan (4) struktur birokrasi yaitu berkaitan dengan hirarki, kewenangan serta standar operasional prosedur (Nugroho, 2006). Keseluruhan faktor tersebut dapat memengaruhi pelaksanaan kebijakan JKN.
Fenomena permasalahan dalam implementasi kebijakan JKN tersebut terjadi diseluruh Indonesia. Hal ini diakui kementerian kesehatan RI, bahwa sampai pertengahan Februari 2014, masih banyak kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan program JKN seperti kesiapan regulasi pendukung, kesiapan penyedia pelayanan, sosialisasi, dan proses registrasi kepesertaan (Kementerian Kesehatan RI, 2014).
Menurut Mulyadi (2014), secara aktual, implementasi program JKN masih belum optimal hal ini ditunjukkan masih kurang kesiapan kementerian kesehatan untuk secara aktif menggandeng Pemerintah Daerah (Pemda) mensosialisasikan program tersebut. Selain lembaga pelaksana, sosialisasi kepada tenaga kesehatan juga masih belum memadai, baik dalam hal pelayanan maupun insentif yang diterima dari pelayanan yang diberikan.
Peserta JKN banyak yang belum mengetahui prosedur kepesertaan, tidak mengetahui tempat pendaftaran kepesertaan, dan kesulitan mengisi formulir BPJS, belum mengetahui keuntungan apa yang diperoleh dengan mengikuti program atau perihal iuran premi yang harus dikeluarkan sebagai peserta JKN. Selain itu, masih
belum terinformasikan dengan baik mengenai tata cara penggunaan kartu BPJS saat peserta berobat difasilitas kesehatan. Masyarakat yang sebelumnya memiliki akses layanan kesehatan Jamkesmas kebingungan sebab rumah sakit yang sebelumnya melayani mereka meminta kartu BPJS Kesehatan (Mulyadi, 2014).
Keseluruhan permasalahan tersebut juga masih menjadi masalah di Provinsi Sumatera Utara. Pemerintah Provinsi Sumatera Utara hanya dapat membiayai sekitar 3,6 juta jiwa untuk menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sepanjang tahun 2014, dengan alokasi anggaran sebesar Rp.70 Milyar dan premi yang harus dibayarkan masyarakat untuk rawatan kelas III rumah sakit sebesar Rp.19.225 per jiwa, dengan persentase penduduk miskin sebesar 10,41% (BPS Sumatera Utara, 2013). Hal ini menunjukkan kemampuan program JKN mengakomodir peserta dari masyarakat miskin hanya 25% dari total masyarakat miskin yang ada.
Berdasarkan aspek sarana dan fasilitas kesehatan di Provinsi Sumatera Utara (2013) memiliki 201 unit rumah sakit, dan 670 unit puskesmas. Jumlah dokter sebanyak 76.523 orang (rasio 0,5 per 100.000 penduduk), dan jumlah bidan/perawat sebanyak 361.772 orang (2,7 per 100.000 penduduk) (BPS Sumatera Utara, 2013).
Sejumlah fasilitas penyedia pelayanan kesehatan untuk program JKN tersebut belum semuanya siap melayani baik dari aspek fasilitas medisnya, maupun kuantitas tenaga medis dan tenaga keperawatan, serta aspek manajemen pelayanan seperti SOP. Hal ini sesuai dengan hasil review rumah sakit yang terakreditasi di Provinsi Sumatera Utara dimana dari 103 rumah sakit swasta hanya 40% yang terkareditasi lima pelayanan.
Hasil Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes) tahun 2011, Kabupaten Serdang Bedagai merupakan salah satu kabupaten di Provinsi Sumatera Utara yang memiliki permasalahan dalam implementasi kebijakan JKN. Berdasarkan sarana kesehatan rujukan terdapat 1 (satu) rumah sakit milik pemerintah dan 4 (empat) rumah sakit swasta. Berdasarkan aspek sumber daya manusia kesehatan, diketahui rasio dokter terhadap penduduk sebesar 18 per 100.000 penduduk, rasio dokter spesialis sebesar 5 per 100.000 penduduk, dan rasio bidan sebesar 49 per 100.000 penduduk (Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai, 2014).
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa dari aspek sarana kesehatan dan sumber daya manusia kesehatan di Kabupaten Serdang Bedagai sudah memadai dalam implementasi program JKN. Berdasarkan hasil wawancara singkat dengan Kepala Bidang Jaminan dan Sarana Kesehatan Dinas Kesehatan pada tanggal 22 Februari 2014 menjelaskan bahwa permasalahan yang dihadapi dalam implementasi JKN dari aspek manajemen kesehatan adalah masih ada sarana kesehatan yang belum memiliki SOP pelayanan. Selain itu berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan Jamkesmas masih ditemui peserta Jamkesmas yang belum sesuai by name (sesuai nama) dengan by address (sesuai alamat), dan program JKN belum optimal disosialisasikan kepada masyarakat.
Salah satu provider program JKN di Kabupaten Serdang Bedagai adalah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sultan Sulaiman. RSUD Sultan Sulaiman ini merupakan rumah sakit milik pemerintah yang selama ini memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta jamkesmas, jamkesda, askes dan jamsostek, dan sekarang namanya menjadi peserta JKN. Berdasarkan sumber daya manusia kesehatan,
diketahui bahwa jumlah tenaga medis dan non medis sudah melebihi standar SDM rumah sakit Kelas C. Distribusi SDM Kesehatan di RSUD Sultan Sulaiman dapat dilihat pada Tabel 1.1.
Tabel 1.1. Jumlah SDM Kesehatan di RSUD Sultan Sulaiman Tahun 2014
Jenis Ketenagaan Status
Jumlah PNS Non PNS
Tenaga Medis
Dokter Spesialis
a) Spesialis Anak 5 0 5
b) Spesialis Obgyn 2 0 2
c) Spesialis Penyakit Dalam 2 0 2
d) Spesialis Anastesi 1 0 1
e) Spesialis Kulit&Kelamin 1 0 1
f) Spesialis THT-KL 2 0 2
g) Spesialis Mata 1 0 1
h) Spesialis Forensik 0 1 1
i) Spesialis Paru 0 1 1
j) Spesialis Bedah 0 1 1
Dokter Umum 29 2 31
Dokter Gigi 3 0 3
Tenaga Keperawatan
Perawat 58 110 168
Tenaga Kebidanan
Bidan 28 14 42
Nakes Lain
Magister Kesehatan 1 0 1
SKM 8 0 8
Sarjana Psikologi 3 0 3
Tenaga Farmasi 12 4 16
Ahli Gizi 4 0 4
Sanitarian 2 0 2
Analis Kesehatan 5 0 5
Penata Radiologi 3 0 3
Perawat Gigi (SPRG) 2 1 3
Penata Anastesi 1 1 2
Perekam Medik 2 0 2
Non Medis Lain 12 83 95
Jumlah 187 218 405
Sumber: RSUD Sultan Sulaiman, 2013
Berdasarkan Tabel 1.1 di atas data kepegawaian RSUD Sultan Sulaiman tahun 2014, jumlah dokter spesialis, dokter umum dan bidan untuk rumah sakit Kelas C sudah memenuhi syarat dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN.
Standar SDM Kesehatan untuk rumah sakit kelas C hanya perlu 4 spesialis dasar, yaitu spesialis kandungan, spesialis anak, spesialis penyakit dalam, spesialis bedah dan pelayanan medik dasar minimal 2 orang, namun rasio tenaga keperawatan belum memadai, karena rasionya 1:1, artinya 1 perawat 1 tempat tidur, sedangkan standarnya 2:3. Akan tetapi jika dilihat dari trend kunjungan pasien ke RSUD Sultan Sulaiman ketersediaan SDM tersebut sudah sangat memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan aspek kunjungan pasien ke RSUD Sultan Sulaiman, proporsi kunjungan terbanyak adalah pasien rawat jalan umum, yaitu 34,9% dan pasien askes yaitu 34,3%, sedangkan kunjungan pasien rawat inap didominasi oleh pasien Jamkesda, yaitu sebesar 29,3%. Kunjungan pasien rawat inap di atas apabila dirata- ratakan per hari, maka diperoleh sebanyak 5-6 kunjungan pasien per hari atau rata- rata jumlah kunjungan pasien rawat inap sebanyak 150 orang per bulan. Pencapaian BOR (Bed Occupancy Rate) RSUD Sultan Sulaiman selama 2 tahun terakhir, yaitu tahun 2013, sebesar 32,5% dan pada tahun 2014, sebesar 40%. Pencapaian BOR yang belum optimal merupakan salah satu indikator pencapaian kinerja rumah sakit yang belum optimal, karena standar yang harus dicapai 60-80 % (Profil RSUD Sultan Sulaiman, 2014)
Kondisi ini menunjukkan bahwa minat masyarakat untuk memanfaatkan RSUD Sultan Sulaiman masih sangat rendah. Berdasarkan laporan Tim Survei Pelayanan Publik Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai (2013), menunjukkan tingkat kepuasan pengguna pelayanan rumah sakit masih sangat rendah, yaitu hanya 42,9%, dan persentase terendah mayoritas adalah kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter spesialis, dan tenaga perawat.
Selain itu dilihat dari aspek manajemen di RSUD Sultan Sulaiman, masih ditemui permasalahan rendahnya pelayanan sesuai dengan SOP disetiap unit pelayanan, seperti pelayanan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan. Hal ini diindikasikan dari minimnya laporan perkembangan asuhan keperawatan pasien, rendahnya pemahaman perawat terhadap SOP yang telah disusun tim akreditasi rumah sakit, dan masih banyaknya keluhan pasien terhadap ketersediaan obat dan bahan habis pakai di rumah sakit.
Berdasarkan aspek organisasi pelaksana program pelayanan kesehatan berbasis masyarakat miskin seperti program jamkesmas juga masih ditemui permasalahan seperti tidak jelasnya hirarki dan kewenangan masing-masing penanggung jawab dalam tim penyelenggaraan program Jamkesmas. Selain itu sejak bergulirnya program JKN tanggal 01 Januari 2014, masih banyak ditemui persoalan manajemen seperti ketidakjelasan pola tarif pelayanan, kepesertaan yang tidak akurat, sistim registrasi kepesertaan yang masih belum maksimal, belum tersusunnya regulasi struktur organisasi penyelenggaraan program JKN di RSUD Sultan Sulaiman dan belum ada regulasi yang mengatur distribusi jasa pelayanan program JKN.
Kondisi tersebut masih menjadi fenomena utama dalam pemberian pelayanan kesehatan bagi pasien pengguna kartu jamkesmas, jamkesda maupun askes di beberapa rumah sakit lain di Indonesia. Penelitian Adenatera dkk. (2012) juga mendeskripsikan pada kebijakan program jamkesmas dan jamkesda masih banyak menuai permasalahan berkaitan dengan pemuktahiran data peserta Jamkesmas dan Jamkesda, adanya ketidakmampuan daerah dalam menutupi biaya jaminan kesehatan kecuali ada dukungan anggaran dari pemerintah pusat.
Berdasarkan hasil survei awal pada Bulan Januari 2014, diketahui dari aspek fasilitas rumah sakit sudah sangat memadai, dimana unit-unit penunjang medis juga sudah berfungsi optimal seperti radiologi, laboratorium dan unit pelayanan darah.
Namun hasil wawancara singkat dengan Kepala Bidang Pelayanan Medis mengemukakan bahwa pelayanan kesehatan bagi peserta JKN masih belum dilayani dengan baik, hal ini dilihat dari masih banyaknya pasien yang menggunakan kartu Jamkesmas, masih terbatasnya sosialisasi program JKN bagi pemberi pelayanan di rumah sakit, serta masih lemahnya koordinasi dengan BPJS dalam proses pengklaiman.
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang analisis kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman dalam implementasi Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional di Kabupaten Serdang Bedagai.
1.2. Permasalahan
Adapun permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimana analisis kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman dalam implementasi Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional di Kabupaten Serdang Bedagai.
1.3. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman dalam implementasi Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional di Kabupaten Serdang Bedagai.
1.4. Manfaat Penelitian
1. Kepada Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai, dapat menjadi masukan data dan informasi tentang kondisi objektif RSUD Sultan Sulaiman dalam pelaksanaan program JKN di Kabupaten Serdang Bedagai.
2. Kepada Manajemen RSUD Sultan Sulaiman, dapat menjadi masukan untuk peningkatan pelayanan kesehatan melalui peningkatan kuantitas dan kualitas Sumber Daya Manusia Kesehatan, serta peningkatan fasilitas pendukung pelayanan kesehatan sebagai penyedia pelayanan kesehatan program JKN
3. Menjadi rujukan untuk penelitian selanjutnya.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Program Jaminan Kesehatan Nasional 2.1.1. Pengertian dan Tujuan Program JKN
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Program JKN merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yaitu suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Berdasarkan Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Seluruh rakyat wajib menjadi peserta tanpa kecuali. Program jaminan sosial yang diprioritaskan untuk mencakup seluruh penduduk terlebih dahulu adalah program jaminan kesehatan.
Sistem Jaminan Sosial Nasional pada dasarnya merupakan program Negara yang bertujuan memberi kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Implementasi program ini diharapkan bahwa seluruh rakyat Indonesia dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, karena menderita
11
sakit, mengalami kecelakaan, kehilangan pekerjaan, memasuki usia lanjut atau pensiun.
SJSN diselenggarakan dengan prinsip kegotong-royongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas dan portabilitas dengan kepesertaan bersifat wajib, dana amal dan hasil pengelolaan jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta jaminan.
Adapun penyelenggara program JKN adalah Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS ). Pembentukan BPJS menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Undang-Undang ini merupakan pelaksanaan dari Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang mengamanatkan pembentukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan transformasi kelembagaan PT Askes (Persero), PT Jamsostek (Persero), PT TASPEN (Persero) dan PT ASABRI (Persero) menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Transformasi tersebut diikuti adanya pengalihan peserta, program, aset dan liabilitas, pegawai serta hak dan kewajiban.
Undnag-Undang ini membentuk 2 (dua) BPJS yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian. Terbentuknyadua BPJS ini diharapkan secara bertahap akan memperluas jangkauan kepesertaan progam jaminan sosial.
BPJS mempunyai tugas sesuai Undang-Undang yaitu:
a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta
b. Memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja c. Menerima bantuan Iuran dari Pemerintah
d. Mengelola dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta
e. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program Jaminan Sosial
f. Membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Program Jaminan Sosial kepada peserta dan masyarakat
2.1.2. Paket Pelayanan Kesehatan dalam Program JKN
Program JKN mempunyai 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
1. Prosedur Pelayanan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
2. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.
3. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.
Adapun manfaat program JKN terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans.
Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan :
a) Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
b) Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.
c) Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
d) Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
e) Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat yang tidak dijamin meliputi: a. Tidak sesuai prosedur; b. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS; c.Pelayanan bertujuan kosmetik; d. General checkup, pengobatan alternatif; e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi; f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana ; dan g. Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.
2.1.3. Tarif Pelayanan Program JKN a. Jenis Tarif Pelayanan
Tarif pelayanan program JKN didasarkan pada tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan
yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit (Kementerian Kesehatan RI, 2013b).
Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi (a) tarif kapitasi, yaitu rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tarif kapitasi diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama. (b) tarif non kapitasi, yaitu nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal (Kementerian Kesehatan RI, 2013b).
Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan (Kementerian Kesehatan RI, 2013c).
b. Iuran
Berdasarkan pedoman program JKN, dijelaskan bahwa Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan). Pembayar Iuran dalam program ini
adalah bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah. bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan (Kementerian Dalam Negeri RI, 2013).
Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak. Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI).
Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.
BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan
pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
c. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBG’s. Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna (Kementerian Kesehatan RI, 2013b).
Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.
d. Pertanggungjawaban BPJS Kesehatan
BPJS kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang diberikan.
Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan (Kementerian Kesehatan RI, 2013c).
Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan
kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya.
Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun berikutnya.
2.1.4. Kepesertaan Program JKN
Peserta JKN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran. Pekerja adalah adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Sedangkan Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya (Kementerian Kesehatan RI, 2013a).
Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.
b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
a) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: Pegawai Negeri Sipil; Anggota TNI; Anggota Polri; Pejabat Negara; Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri; Pegawai Swasta; dan Pekerja yang tidak termasuk tersebut yang menerima Upah.
b) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah. Pekerja tersebut termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
c) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: Investor; Pemberi Kerja; Penerima Pensiun; Veteran; Perintis Kemerdekaan; dan Bukan Pekerja yang tidak termasuk tersebut yang mampu membayar iuran.
d) Penerima pensiun terdiri atas: Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun; Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun; Penerima Pensiun selain tersebut di atas; dan Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.
e) Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.
f) WNI di Luar Negeri. Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.
Prosedur pendaftaran Peserta program JKN meliputi:
a. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
b. Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
Adapun hak dan kewajiban peserta program JKN berhak mendapatkan a) identitas Peserta dan b) manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berkewajiban untuk: (a) membayar iuran dan (b) melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja. Sedangkan masa berlaku kepesertaan JKN berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sesuai dengan kelompok peserta, dan status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia.
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit meliputi: PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/PNS dilingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; Anggota Polri/PNS dilingkungan Polri dan anggota
keluarganya; peserta asuransi kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
2.1.5. Prinsip-prinsip Penyelengaraan Program JKN
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut (Kementerian Dalam Negeri RI, 2013):
a. Prinsip Kegotongroyongan
Gotong-royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita.
Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong-royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi rakyat Indonesia.
b. Prinsip Nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta.
Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan untuk kepentingan peserta.
c. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.
Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.
d. Prinsip Portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
e. Prinsip Kepesertaan Bersifat Wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya SJSN dapat mencakup seluruh rakyat.
f. Prinsip Dana Amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
g. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta.
2.2. Sistem Kapitasi Program JKN
Metode membayar dokter merupakan isu yang sangat menentukan, mengingat peranan dan fungsi profesi dokter yang sangat strategis dalam suatu sistem pelayanan kesehatan. Dokter bukan saja bertindak sebagai pemberi layanan, tapi juga sebagai penyerap biaya yang cukup bermakna, dan yang tidak kalah penting adalah perilaku dan kinerja dokter berpengaruh besar pada total biaya pelayanan kesehatan di suatu negara. Oleh sebab itu sejak zaman Hipocrates sampai saat ini dicari cara membayar dokter yang dapat memuaskan berbagai pihak. Berbagai metode telah dicoba dan digunakan, seperti salary, FFS, dan kapitasi, tetapi tetap saja belum memenuhi harapan karena setiap metode ini memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri.
2.2.1. Pengertian Metode Kapitasi
Menurut Hendrartini (2007), konsep kapitasi (capitation concept system) adalah sebuah konsep atau sistem pembayaran yang memberi imbalan jasa pada
”Health providers” (Pemberi Pelayanan Kesehatan/PPK) berdasar jumlah orang (capita) yang menjadi tugas/kewajiban PPK yang bersangkutan untuk melayaninya, yang diterima oleh PPK yang bersangkutan di muka (prepaid) dalam jumlah yang tetap, tanpa memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya yang diberikan oleh PPK tersebut.
Metode kapitasi adalah metode pembayaran di muka (prospective) dengan nilai tetap (fixed fee) per peserta per bulan. Dalam metode ini dokter dibayar berdasarkan jumlah peserta yang mendaftar kepadanya, tidak bergantung pada frekuensi kunjungan, intensitas dan kompleksitas pelayanan, serta biaya yang
dikeluarkan untuk kepentingan peserta. Besarnya nilai kapitasi dihitung berdasarkan jenis-jenis pelayanan yang disepakati harus disediakan untuk peserta dengan mempertimbangkan pola pemanfaatan oleh peserta, dan dikoreksi (adjusted) dengan faktor tertentu seperti umur dan jenis kelamin. Berdasarkan perjanjian, dokter sepakat untuk memberikan pelayanan kepada pasien selama satu periode, biasanya satu tahun, dan menanggung seluruh biaya yang terkait dengan jenis pelayanan yang disepakati.
Pada dasarnya metode kapitasi adalah pembayaran berbasis populasi (population-based). Sifat alami metode kapitasi adalah pemberi layanan dilibatkan untuk menanggung risiko finansial pembiayaan kesehatan peserta (risk-transfered).
Inheren dengan risk-transfered ini adalah kecenderungan dokter untuk memilih peserta yang sehat (adverse selection) dan mengurangi pelayanan yang menjadi hak peserta (under-serviced), karena ia dihadapkan pada risiko merugi bila di antara pesertanya banyak yang memiliki faktor risiko dan penyakit yang membutuhkan pelayanan yang kompleks, mahal, dan beban kerja tinggi. Makin kecil jumlah peserta makin besar risiko yang dihadapi dokter. Oleh sebab itu idealnya jumlah peserta minimal 1000 orang.
2.2.2. Mekanisme Metode Kapitasi
Dalam metode kapitasi, kedua belah pihak (pembayar dan dokter) harus sepakat tentang jenis layanan apa saja yang akan disediakan untuk peserta dan yang biayanya dicakup dalam kapitasi. Jenis layanan ini harus diuraikan dengan jelas, karena lingkup pelayanan ini akan menentukan beban kerja dokter, tim dan perangkat
kerja dokter, serta biaya praktik dokter. Lingkup pelayanan ini harus pula diketahui peserta, agar peserta tidak menuntut pelayanan yang bukan haknya.
Dalam metode kapitasi DLP mempunyai daftar peserta (patient- roster/patient-list/ capitation-list) yang menjadi tanggung jawabnya. Penentuan peserta mana yang masuk dalam daftar peserta seorang DLP dapat diatur dengan 3 cara, yaitu: (Gatot S, 2006)
a) Memberi kebebasan kepada peserta untuk memilih DLP yang ada di direktori asuradur (voluntary). Cara ini lazimnya diterapkan di daerah pekotaan karena jumlah peserta besar, jumlah DLP tersebar merata, dan akses transportasi tidak ada masalah. Adanya kebebasan ini memotivasi DLP untuk bersaing menjaga mutu layanan dan kepuasan peserta.
b) Prosedur menetapkan ke DLP mana peserta harus berobat (appointed). Cara ini biasanya digunakan bila jumlah peserta terbatas dan untuk menjaga agar daftar peserta tidak di bawah batas minimum.
c) Menyerahkan pelayanan kesehatan seluruh penduduk di satu wilayah kepada seorang DLP (geographic capitation). Cara ini lazimnya diterapkan di daerah terpencil
Untuk menghindari adverse selection dan under-services, pendapatan DLP dalam metode kapitasi diatur mengikuti sebuah formula yang dibuat berdasarkan variabel yang sahih, seperti ciri demografi (jumlah penduduk, umur, jenis kelamin), mortalitas dan morbiditas, pengalaman dan kompetensi dokter. Formula ini digunakan untuk mengoreksi kapitasi (adjustment) agar risiko terbagi merata, ada
kesetaraan alokasi dana, dan dokter tidak merugi. Dengan begitu, pendapatan DLP akan berbeda, meskipun memiliki jumlah peserta sama dan kapitasi per peserta per tahun juga sama.
Metode kapitasi dapat diterapkan dalam berbagai variasi sesuai dengan kondisi setempat dan tujuan yang ingin dicapai. Variasi ini dapat terjadi karena perbedaan lingkup pelayanan, sehingga ada kapitasi lengkap (full capitation) dan kapitasi parsial (partial capitation). Dari pengelolaan dan pembayaran, dikenal kapitasi dengan wildhold dan kapitasi tanpa wildhold, atau kapitasi dengan risk-pool dan kapitasi tanpa risk-pool. Dua cara terakhir ini lazimnya diterapkan untuk mengurangi risiko dan memotivasi dokter mengendalikan suatu jenis pelayanan, antara lain mengendalikan rujukan.
Metode kapitasi lebih mudah diterapkan di strata primer dan lebih mudah diterima oleh DLP ketimbang dokter spesialis, mengingat konsep kapitasi dan konsep pelayanan primer dapat dikatakan sejalan. Kunjungan ke DLP sebagian besar mengenai masalah kesehatan sehari-hari (daily problems), yang probabilitas kejadiannya tinggi. Cara dan sumber daya untuk mengatasi masalah ini juga tidak terlalu bervariasi, dan biayanya mudah diprediksi. Hal-hal ini yang membedakannya dengan pelayanan di strata sekunder/tersier yang umumnya memiliki probalilitas relatif kecil dan variasi pembiayaannya sangat beragam, meskipun kadangkala diagnosisnya sama.
Berdasarkan Perpres No 13 Tahun 2013 pasal 39 menjelaskan bahwa BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara
pra upaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan (rumah sakit) sistem pembayaran berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).
Besaran kapitasi dan INA-CBG’s ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan. selain itu berdasarkan pasal 40 menjelaskan bahwa (Perpres No 13 Tahun 2013):
1) Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya yang ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan;
2) BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut
Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS kesehatan kepada fasilitas tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Tarif kapitasi untuk setiap fasilitas kesehatan tingkat pertama disesuaikan dengan rentang nilai yang besarannya ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS kesehatan. Selain itu, tarif kapitasi ini diberlakukan bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada peserta program jaminan kesehatan berupa rawat jalan tingkat pertama.
Dalam menetapkan pilihan fasilitas kesehatan, BPJS kesehatan melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis meliputi (1) sumber daya manusia, (2) kelengkapan sarana dan prasarana, (3) lingkup pelayanan, dan (4) komitmen pelayanan. Kriteria tersebut digunakan untuk penetapan kerjasama dengan BPJS kesehatan, jenis dan luasnya pelayanan, besaran kapitasi dan jumlah peserta yang bisa dilayani
2.2.3. Dampak Positif dan Negatif Metode Kapitasi A. Dampak Positif Metode Kapitasi
Adapun dampak positif metode kapitasi adalah : (1) Bagi Dokter
a. Dokter mempunyai kepastian berapa pendapatannya dalam satu periode dan untuk mengamankan pendapatannya dokter akan berupaya agar peserta yang terdaftar dalam komunitas binannya merasa puas dengan layanannya dan tidak pindah ke dokter lain.
b. Dokter terdorong untuk bekerja efisien dan rasional, karena setiap layanan yang diberikan kepada pasien menjadi biaya yang harus ditanggung dokter.
Oleh sebab itu dokter berusaha meresepkan obat generik, serta menghindari tindakan yang mahal dan kunjungan berulang untuk meminimalkan biaya pelayanan.
