Nursing Care Plan Sheet

(1)

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Definition of diagnosis

Subjective Data Objective Data

Planning

Goals:

Definitions for each outcome

Nursing Activities

Nursing Intervention Group (checkmark) (see chart below):

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

7. Community (Classes Yc-Yd)

Definitions for each intervention Aktivitas NIC Groups 1 Physiological: Basic. 2 Physiological: Complex

3 Behavioral 4 Safety 5 Family 6 Health

System 7 Community A Activity & Exercise Mgt. G Electrolyte & Acid-Base Mgt. O Behavior Therapy U Crisis Mgt W Childbearing Care Y Health System Mediation Yc Community Health Promotion B Elimination Mgt H Drug Mgt P Cognitive

Therapy V Risk Mgt Z Childrearing Care Ya Health System Mgt Yd Community Risk Mgt C Immobility Mgt I Neurological Mgt Q Communication

Enhancement X Lifespan Care Yb Information Mgt D Nutrition Support J Perioperative Care R Coping Assistance E Physical Comfort Promotion

K Respiratory Mgt S Patient Ed. F Self-Care Facilitation L Skin/Wound Mgt T Psychological Comfort Promotion M Thermoregulation N Tissue Perfusion Mgt

(2)

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Hipertermia

Definition of diagnosis Keadaaan suhu tubuh seseorang yang meningkat diatas rentang normalnya

Faktor yang berhubungan :

Penyakit

Mengeluhkan kelemahan Badan terasa panas

Kulit memerah

Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal Frekuensi nafas meningkat

(Kulit) hangat bila disentuh Takikardia

Planning

Goals: Termoregulasi : keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas, dan kehilangan panas dalam batas normal dalam 3 hari

Definitions for each outcome Pasien menunjukkan termoregulasi yang efektif dengan indikator (1-5 : ekstrim, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)

Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan (5) Suhu tubuh dalam batas normal (5)

Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan (5)

Nursing Activities

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V)

X 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

Definitions for each intervention Regulasi suhu : mencapai dan/ mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal

Aktivitas • Pantau hidrasi

• Pantau tanda-tanda vital

• Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan

(3)

• Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertemia

• Berikan obat antipiretik, sesuai dengan kebutuhan

• Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh, sesuai dengan kebutuhan

• Lepaskan pakaian yang berlebihan, gunakan pakaian yang tipis

• Gunakan waslap dingin (kantong es) pada aksila, kening, leher dan lipat paha

• Gunakan selimut pendingin

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis : Keseimbangan Nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh

Definition of diagnosis) : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Ketidakmampuan menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan faktor biologis seperti mual muntah

Nyeri abdomen

Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan

Diare

Bising usus hiperaktif Tidak tertarik pada makanan

Planning

Goals: Asupan makanan dan cairan : Jumlah makanan dan

cairan yang dikonsumsi tubuh selama 24 jam …….. Definitions for each outcome Menunjukkan status gizi : asupan makanan, cairan

dan zat gizi, ditandai dengan indikator (1-5 : tidak adekuat, ringan, sedang, kuat dan adekuat total)

Makanan oral, pemberian makanan lewat slang, atau nutrisi parenteral total (4)

Asupan cairan oral atau IV (4)

Nursing Activities

X 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

Definitions for each intervention Pengelolaan nutrisi : bantuan atau pemberianasupan diet makanan dan cairan yang seimbang

Aktivitas _• _{Pantau nilai laboratorium, khususnya}

tranferin, albumin dan elektrolit

• Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

• Timbang pasien pada interval yang tepat

• Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah

• Catat warna, jumlah dan frekuensi muntal

(4)

kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

• Instruksikan pasien agar menarik nafas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual/muntah

• Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pada kasus ketidakadekuatan asupan.

• Diskusikan dengan dokter kebutuhan srimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral total agas asupan nutrisi yang adekuat dapat dipertahankan

• Tentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

• Berikan obat antiemetik dan analgesik sebelum makan atau sesuai jadwal yang dianjurkan

• Buat rencana makan dengan pasien untuk dimasukkan kedalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan/ketidaksukaan pasien, dan suhu makanan

• Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah

• Tawarkan hygiene mulut sebelum makan

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis : Nyeri Akut

Definition of diagnosis : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan

Proses inflamasi pada usus

Melaporkan secara verbal adanya nyeri Posisi mengurangi / menghindari rasa nyeri Respon autonomik

Perilaku distraksi Perilaku ekspresif

Planning

Goals: Tingkat kenyamanan : perasaan senang secara fisik dan psikologis

Tingkat nyeri : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan berkurang

Definitions for each outcome Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, nyaman) Posisi tubuh (5)

Respon autonomik (5) Ekspresi (5)

(5)

Gelisah (5)

Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada) Melaporkan rasa nyeri (5)

Nursing Activities

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V)

Definitions for each intervention Penatalaksanaan nyeri : Meringankan / mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

Pemberian analgesik : penggunaan agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas _• Kaji respon nyeri klien (gunakan skala), lakukan secara komprehensif (lokasi, karakteristik nyeri, awitan / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor presipitasi.

• Observasi penggunaan respon nonverbal

• Berikan infromasi tentang nyeri.

• Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.

• Ajarkan teknis nonfarmakologis

• Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai.

• Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping.

• Pengelolaan nyeri dengan pemberian anelgetik

• Lakukan pemantauan pemberian (respon pasien), laporkan jika tindakan tidak berhasil / adanya perubahan bermakna dari pengalaman nyeri sebelumnya.

• Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya

• Berikan perubahan posisi untuk mengurangi nyeri

• Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Konstipasi, resiko

Definition of diagnosis Penurunan frekuensi defekasi normal

Faktor resiko :

(6)

Fisiologis : penurunan motilitas GI tract

Melaporkan adanya nyeri abdomen Kondisi tirah baring Bising usus hiperaktif

Planning

Goals: Proses eliminasi : Tidak terjadi konstipasi, eliminasi efektif

Definitions for each outcome Pasien akan : menunjukkan pengeluaran feses dengan konsistensi dan frekuensi sesuai dengan kebiasaan klien, melaporkan pengurangan nyeri dan mengejan (1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)

Nursing Activities

x 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

Definitions for each intervention Proses eliminasi : Pola eliminasi efektif dengan pengurangan perasaan nyeri

Aktivitas • Kumpulkan data dasar pada program

defekasi, aktivitas dan pengobatan

• Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan konstipasi akibat tirah baring.

• Anjurkan aktivitas terbatas optimal untuk merangsang eliminasi.

• Berikan cairan yang sesuai dengan kondisi (karena makanan dengan serat tinggi belum dianjurkan untuk kondisi ini)

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Diare

Definition of diagnosis Feces yang keluar dengan cepat dan tidak berbentuk\

Fisiologis : proses infeksi

Melaporkan adanya nyeri abdomen Melaporkan adanya peningkatan frekuensi defekasi.

Bising usus hiperaktif

Defekasi yang diamati lebih kurang 3x/hari dalam bentuk cair.

Planning

Goals: Eliminasi Defikasi : Kemampuan GI tract untuk membentuk dan mengeluarkan feses secara efektif Keseimbangan Cairan (Hidrasi) , Elektrolit dan Asam Basa : Keseimbangan cairan, elektrolit dan nonelekrolit di ruang intrasel dan ekstrasel dalam tubuh

Perilaku penanganan nyeri : Tindakan meringankan / menghilangkan patologi

Definitions for each outcome Menunjukan eliminasi defekasi yang efektif, ditandai dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada)

(7)

Eliminasi dlm rentang yang diharapkan / normal Diare tidak ada (5)

Nyeri abdomen tidak ada (5) Kembung tidak ada (5)

Nursing Activities

x 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

Definitions for each intervention Penatalaksanaan Diare : Pencegahan dan pengurangan diare

Aktivitas Pantau dan dokumentasikan pola, volume, frekuensi dan konsistensi defekasi

Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi

Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit area perianal Anjurkan pasien / keluarga melakukan pemantauan proses defekasi sendiri

Anjurkan pasien / keluarga untuk melaporkan kondisi abnormal dari proses defekasi yang ditemukan

Konsultasikan penyesuaian diet yang diperlukan Konsultasikan untuk pemberian antidiare jika diperlukan

Berikan cairan yang diperlukan

Lakukan tindakan pengistirahatan usus besar

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Intoleransi Aktivitas

Definition of diagnosis Keadaan tidak cukup mempunyai energi fisiologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan sehari-hari yang diinginkan

Kelemahan fisik secara umum

Melaporkan kelemahan secara verbal Respon nyeri

Perubahan tanda vital yang diluar batas normal bila beraktivitas

Tampak lemah Adanya nyeri

Perubahan pola tidur

Planning

Goals: Penghematan energi : Tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas

Perawatan diri : ADL kemampuan untuk melakukan tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas pribadi minimal.

Definitions for each outcome Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan penghematan energi dan

kemampuan perawatan diri (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada)

Menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas sesuai kondisi

(8)

Aktivitas ringan diri sendiri

Nursing Activities

Definitions for each intervention Pengelolaan Energi : Pengaturan penggunaan energi untuk mencegah kelelahan dan

mengoptimalkan fungsi

Perawatan diri : Tindakan minimal sendiri maupun dengan bantuan dalam aktivitas fisik dasar.

Aktivitas _• Tentukan penyebab keletihan.

• Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas

• Pantau keadekuatan asupan nutrisi (sebagai sumber energi)

• Pantau pola istirahat pasien

• Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan bantuan yang dapat diberikan untuk mencegah kelelahan

• Ajarkan tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi energi dan oksigen

• Kolaborasi pengobatan nyeri

• Kolaborasi rencana pemberian jenis asupan makanan tinggi energi

• Bantu pasien dalam aktivitas yang dapat ditoleransi

• Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang dapat ditoleransi

• Fasilitasi relaksasi; batasi rangsang lingkungan

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Ketakutan

Definition of diagnosis Ansietas yang disebabkan oleh sesuatu yang dikenali secara sadar.

Defisit pengetahuan Kondisi fisik

Melaporkan perasaan cemas Panik

Reaksi peningkatan tanda vital

Planning

Goals: Kontrol ketakutan : kemampuan untuk mengurangi

atau menurunkan perasaan tidak mampu oleh sumber-sumber yang dapat diidentifikasi

Definitions for each outcome Pasien memperlihatkan pengendalian ketakutan,

dibuktikan dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten)

(9)

ketakutan

Mengendalikan respon ketakutan Kemampuan untuk tetap produktif

Nursing Activities

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z)

X 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb) 7. Community (Classes Yc-Yd)

Definitions for each intervention Pengurangan Ansietas : Meminimalkan rasa khawatir, perasaan takut, atau kesulitan yang berhubungan dengan suatu stimulus

Peningkatan koping : Membantu pasien

beradaptasi untuk mengartikan stressor, perubahan, ancaman yang berpengaruh pada pemenuhan tuntunan hidup dan peran

Aktivitas • Kaji respon takut pasien

• Nilai pemahaman pasien terhadap proses penyakitnya

• Jelaskan semua pemeriksaan dan pengobatan untuk pasien / keluarga

• Kolaborasi : dukung diskusi pasien – dokter • Berikan penguatan positif bila ada perilaku yang dapat menurunkan atau mengurangi perasaan takut

• Tetap dampingi pasien dalam kondisi baru (kemungkinan hospitalisasi)

• Kenalkan pasien pada orang lain (atau kelompok) yang mempunyai masalah yang sama dan berhasil mengatasinya

• Dukung untuk menyatakan perasaan, persepsi dan ketakutan secara verbal

• Kurangi stimulus dalam lingkungan yang dapat disalahinterpretasikan oleh pasien

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Gangguan Pola Tidur

Definition of diagnosis Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas

Fisiologis (demam, mual) Nyeri akut abdomen

Keluhan verbal tentang kesulitan untuk tidur

Keluhan verbal tentang tidak dapat beristirahat dengan baik

Melaporkan nyeri

Melaporkan adanya perasaan mual pada waktu istirahat

Bangun lebih dari 3 x dimalam hari Gelisah

Planning

Goals: Tingkat kenyamanan : Perasaan fisik dan psikologis yang nyaman.

(10)

Tingkat nyeri : Banyaknya nyeri yang dilaporkan atau diperlihatkan

Istirahat : Tingkat dan pola berkurangnya aktivitas untuk pemulihan fisik dan mental

Tidur : Tingkat dan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental

Definitions for each outcome Pasien menunjukkan tidur yang efektif, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)

Nursing Activities

Definitions for each intervention Peningkatan Tidur : Fasilitasi siklus tidur-bangun yang teratur

Aktivitas • Pantau pola tidur pasien dan catat

faktor-faktor fisik yang dapat mempengaruhi pola tidur

• Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pola tidur pasien

• Diskusikan tentang peninjauan kembali program pengobatan : pemberian analgetik atau yang lain.

• Membuat lingkungan yang nyaman untuk tidur (gaduh, pencahayaan, suasana yang nyaman)

• Berikan tidur siang, jika diperlukan, untuk memenuhi kebutuhan tidur.

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Kerusakan Integritas Kulit, Resiko

Definition of diagnosis Suatu keadaan kulit seseorang yang beresiko terjadinya perubahan yang tidak diinginkan

Faktor Resiko :

Eksternal : Immobilitas fisik

Planning

Goals: Konsekuensi Immobilitas: Fisiologis : gangguan

pada fungsi fisiologis karena hambatan mobilitas fisik

Definitions for each outcome Menunjukkan konsekuensi immobilitas

fisiologis : ditandai dengan indikator (1-5 : parah, berat, ringan, sedang, tidak ada gangguan)

Luka akibat tekanan (5)

Penurunan status integumen dan nutrisi (5)

Nursing Activities

(11)

Definitions for each intervention Pengelolaan tekanan pada kulit : meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh

Surveilans Kulit : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit

Aktivitas _• Identifikasi sumber tekanan

• Inspeksi kulit yang mungkin menjadi alas / titik penekanan

• Survei : pantau kulit dari adanya ruam / lecet, warna dan suhu, kelembaban, area tekanan

• Gunakan pelindung titik tekanan / bed khusus

• Ganti posisi setiap 1 – 2 jam secara teratur

• Hilangkan kelembaban berlebih pada kulit, seperti keringat.

• Bila terjadi kelembaban, gunakan lapisan pelindung kulit / krim

Nursing Care Plan Sheet

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Penatalaksanaan Regimen Terapeutik; Individu, Ketidakefektifan

Definition of diagnosis Suatu pola pengaturan dan integrasi hidup sehari-hari untuk penanganan penyakit atau gejala sisanya yang tidak memuaskan dalam mencapai tujuan kesehatan yang spesifik

Defisit pengetahuan

Pernyataan tidak mengambil tindakan untuk mengurangi faktor resiko perkembangan penyakit dan gejala sisanya

Terjadinya kekambuhan penyakit

Menunjukkan kurang pengetahuan dasar dari proses perjalanan penyakit

Planning

Goals: Pengetahuan : Tingkat pemahaman tentang

program pengobatan

Partisipasi : Keterlibatan dalam pemulihan dan pengevaluasian perawatan kesehatan

Perilaku pengendalian : Tindakan meringankan atau menghilangkan patologis yang timbul

Definitions for each outcome Menunjukkan perilaku taat : dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten)

Menggunakan informasi yang berhubungan dari berbagai sumber

Melaksanakan pemantauan diri

Menunjukkan partisipasi : dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering,

konsisten)

Memberikan gambaran tentang kondisi saat ini Menerima setiap program yang diberikan

Perilaku pengendalian : ditandai dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering,

(12)

konsisten)

Memantau faktor resiko perilaku pribadi dan lingkungan

Ikut serta dalam penapisan masalah kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko yang identifikasi

Nursing Activities

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z)

X 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb) 7. Community (Classes Yc-Yd)

Definitions for each intervention Modifikasi Perilaku : peningkatan perubahan perilaku

Bantuan modifikasi diri : penguatan perubahan arah diri yang diawali oleh pasien untuk mencapai tujuan

Aktivitas • Kaji tingkat pemahaman pasien tentang

proses penyakit, komplikasi dan penanganan yang dianjurkan untuk menentukan defisit pengetahuan saat ini

• Identifikasi penanganan yang sangat penting • Bantu pasien untuk mengidentifikasi

hambatan situasi yang mengganggu program terapeutik

• Bantu pasien mengidentifikasi target perilaku yang perlu diubah

• Dukung pasien untuk mengidentifikasi penguatan / penghargaan yang tepat dan berarti • Jelaskan pada pasien tentang pentingnya pemantauan diri dalam usaha perubahan perilaku