Page 1 of 10
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2013/2014
Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 dari universitas terpilih dari SKK MIGAS dan ExxonMobil- PSF. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan dalam Formulir Pendaftaran
beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.
Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran. Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan.
Dokumen wajib bagi Pendaftar:
Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangani Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran) 2 (dua) surat referensi dalam amplop tertutup
Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku
Fotokopi KTP/passport Ayah DAN Ibu yang masih berlaku Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku
Fotokopi Ijazah SMA (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) (bila sudah tersedia) Fotokopi Nilai Rapot SMA dari kelas X hingga kelas XII (6 semester)
Fotokopi bukti pendaftaran masuk ke salah satu universitas terpilih
Fotokopi bukti diterima masuk di salah satu universitas terpilih (bila sudah tersedia) Surat asli keterangan tidak mampu dari kelurahan atau kecamatan tempat tinggal Fotokopi rekening listrik selama 3 bulan terakhir
Fotokopi slip gaji orang tua selama 3 bulan terakhir
Surat Pernyataan Belum Menerima Beasiswa dari Institusi Lain yang ditandatangani dan dicap oleh pihak sekolah - Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH
Formulir Pendaftaran ini dan tulis “N/A” apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda.
- Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkannya secara terpisah.
- Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Putera Sampoerna Foundation.
- Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.
- Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 7 Juni 2013. Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF.
Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF
Putera Sampoerna Foundation
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45,Jakarta 12930
Attn: Annisa Sabrina / Firstri Syanputri Scholarship Program Department
Page 2 of 10
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014
1. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir / Jenis
Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat Surat Menyurat
Kota: Kodepos:
Alamat Tetap
Kota: Kodepos:
Telepon / Faksimili / Telepon Rumah / Faksimili /
E-mail Telepon Genggam /
Apakah Anda ber - KTP
Bojonegoro? Ya Tidak No KTP/ Passport
2. PILIHAN UNIVERSITAS
Bidang Studi Fakultas Teknik, Program Studi: ___________________________________
Fakultas Ekonomi, Program Studi: ____________________________________
Akan mendaftar ke Universitas:
Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga;
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya.
Universitas lainnya, sebutkan: __________________________________
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Lulus Nilai Rata-rata Kelulusan SD
SMP SMA/SMK
Bidang Studi selama SMA IPA IPS Bahasa Lainnya:
Data SMA Nama SMA
Alamat lengkap SMA
Kota / Kabupaten: Kode Pos: Propinsi
Nomor Telepon dan Fax SMA: Alamat e-mail SMA: Nama Kepala Sekolah
Page 3 of 10 Hasil Akademik selama SMA
Nilai Rata-rata Rapot (Kelas/Semester)
X - 1 X - 2 XI - 1 XI - 2 XII - 1 XII - 2
Nilai Rata – Rata Hasil Ujian Nasional Nilai Rata – Rata STTB
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Organisasi Lokasi Tanggal Masuk
Tanggal
Keluar Jabatan Aktivitas
5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskansecara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Institusi Tanggal Penghargaan Diterima Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.
Nama/ Jenis Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Kegiatan
Page 4 of 10 7. KONDISI EKONOMI
Saat ini Anda tinggal di?
Rumah sendiri Dengan orang tua Dengan saudara Kontrakan / Kos Lain-lain:
Apakah Anda memiliki tanggung jawab
untuk menafkahi keluarga? Tidak Ya Uang Saku Anda/ bulan (Nett) Rp.
Biaya pengeluaran Anda / bulan Rp.
Tagihan listrik rumah / bulan Rp. Kos / perbulan Rp.
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Orang tua miliki
Mobil Motor Lain-lainnya:
8. RIWAYAT KELUARGA
Nama Orang Tua
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Tel. / HP
Pendidikan terakhir
SMA atau di bawahnya S1 Lainnya, S2
SMA atau di bawahnya S1 Lainnya, S2 Nama institusi pendidikan : Nama institusi pendidikan : Lokasi institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan:
Status
Hidup Meninggal Hidup Meninggal Bekerja Tidak Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan : Bekerja Tidak Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan : Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja)
Rp.
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp. Nama Saudara kandung Usia Pendidikan Terakhir (SMA atau di bawahnya / S1 / S2)
Nama & Lokasi Institusi Pekerjaan Terakhir Nama Perusahaan
8. RIWAYAT KELUARGA 9. Informasi lainnya
Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah Ya sebutkan... periode beasiswa dari tahun ... s/d...
Tidak
Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini? Ya, sebutkan... periode beasiswa dari tahun ... s/d...
Page 5 of 10 10. PERNYATAAN PRIBADI
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.
1. Mengapa Anda merasa layak menerima Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF?
2. Jelaskan mengapa Anda memilih bidang studi perkuliahan yang Anda pilih?
3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan kuliah atau karir Anda nanti.
4. Deskripsikan apa saja yang bias Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia dan daerah asal Anda pada khusunya apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana?
5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF?
11. PERTANYAAN ESEI
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi..
What do you think are key factors for a person to be successful?
Pernyataan tertulis:
Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengert I sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidakakan mendapatkan Beasiswa SKK MIGAS ExxonMobil- PSF apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa.
Saya menyetujui bahwa SKK MIGAS ExxonMobil– Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
Page 6 of 10
FORMULIR REFERENSI
PROGRAM BEASISWA
SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF 2013/ 2014
Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa
Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.
PENT
ING
1. Putera Sampoerna Foundation mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari Dua (2) orang. 2. Para pemberi referensi tidak boleh berasal dari keluarga, teman ataupun kerabat dekat.
3. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari:
a. Kepala Sekolah
b. Guru Pembimbing
4. Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop. (Formulir ini dapat difotokopi atau dicetak)
5. Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke Putera Sampoerna Foundation.
I.
I
NFO
R
M
A
SI
PR
IB
A
DI
NAMA LENGKAPJENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan NO. KTP / Passport
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
TELEPON Rumah Telepon Genggam
ALAMAT SURAT MENYURAT
Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos:
II
.
PR
O
GRA
M
YA
NG
DI
M
INA
TI
(Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan):Program Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil- PSF- Dalam Negeri
Universitas
Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga;
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya.
Page 7 of 10 Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi
Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini)
K UA LI T A S PE R SONAL TID A K A D A D A SA R PE N IL A IA N D I B A W A H R A TA -R A T A R A TA -R A T A D I AT A S R A TA -R A TA SA N GA T B A IK Intelegensi / Intelektual Motivasi / Keinginan Kemandirian
Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi
Manajemen emosi Rasa tanggung jawab
Kehangatan kepribadian / Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan
Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas
Kemampuan berkomunikasi KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS
Berbicara Tulisan Membaca LA T A R B ELA K A N G E K ONOM I
Page 8 of 10
Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa ini untuk menerima Beasiswa ExxonMobil? Sangat merekomendasikan
Merekomendasikan Tidak merekomendasikan Tidak ada dasar penilaian Laporan ini berdasarkan:
Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru / siswa Semua yang telah disebutkan
Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini? Tahun/bulan
Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau di kertas lainnya) opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu
dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar
belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa
kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari
calon penerima beasiswa ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima
beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai.
R EK OM EN D A SI
Page 9 of 10 INFORM A SI PE M B ER I R EFE R EN SI
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya.
NAMA LENGKAP
HUBUNGAN DENGAN CALON PENERIMA BEASISWA NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON E-MAIL ALAMAT Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos:
Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak SKK Migas dan ExxonMobil - PSF apabila dibutuhkan peniliaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini
Page 10 of 10
--- TANGGAL
--- --- TANDA TANGAN PEMBERI REFERENSI MENGETAHUI KEPALA SEKOLAH / DEKAN
