Nomor :
PASCASARJANA
IAIN IMAM BONJOL PADANG
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM DOKTOR (S.3)
TAHUN 2016/2017
Alamat Kampus/Sekretariat : Jl. Sudirman No. 15 Padang
KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA IAIN IMAM BONJOL PADANG
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Program Studi : Pendidikan Islam/Hukum Islam*
1. Nama lengkap : ... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat dan Tanggal lahir : ... 4. Alamat : ... ... 5. Lembaga asal ... 6. Alamat : ... ... 7. HP : ………. 8. Email : ………...………...
No Kelengkapan Asli dan Copy Jml Sudah Belum
1. Salinan ijazah S.1 dan S.2 yang dilegalisir 1 x
2 Salinan transkrip S.1 dan S.2 yang dilegalisir 1 x
3 Rancangan Proposal Disertasi 3 x
4 Surat izin dari instansi/lembaga bagi yang bekerja 1 x
5. Pas foto warna ukuran 3 x 4 3 x
6. Foto Copy SK Pengawai atau SK Fungsional Terakhir (bagi yang sudah
bekerja) 1 x
7. Foto kopi sertifikat TOEFL/TOAFL 1x
Catatan :
1. Persyaratan harap disusun dengan daftar kelengkapan di atas. 2. *) Coret yang tidak perlu.
Diperiksa petugas penerima :
Tanggal : ... Nama : ... Tanda Tangan : ...
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM DOKTOR (Diisi dengan huruf kapital)
1. Nama lengkap : ... 2. Jenis kelamin : ... 3. Tempat/tgl. Lahir : ... 4. Jabatan sekarang : ... Pangkat/golongan : ... NIP/NIK : ... 5. Perguruan tinggi asal/Lembaga/Dinas : ... 6. Alamat kantor : ... 7. Alamat rumah : ... 8. Pendidikan tinggi :
No Jenjang Prog. Studi Jurusan/ Tahun Lulus Perguruan Tinggi Perguruan Tempat Tinggi
1 Sarjana (S-1)
2 Sarjana (S.2)
9. Pengalaman kerja :
No Jabatan Lembaga Dari tahun s/d tahun
1 2 3
10. Banyaknya karya ilmiah selama 3 (tiga) tahun terakhir: ... buah; sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut: Judul, sifat karya ilmiah (laporan penelitian, buku keuangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan dengan daftar tersendiri).
11. Program studi yang hendak diikuti : Pendidikan Islam/Hukum Islam
12. Nama, jabatan dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik.
No Nama lengkap Jabatan Alamat
1
2
13. Sumber biaya dari : ... 14. Nama dan alamat yang mudah dihubungi secara cepat :
Nama : ... Alamat : ... ... Telepon : ... HP. ...
………., ………2016 Tanda tangan pelamar,
__________________ (Nama lengkap)
DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI
Karya Ilmiah :
No Judul Karya Ilmiah Bidang Sifat Tahun
Kegiatan Ilmiah :
No Judul Kegiatan Ilmiah Tahun Berperan sebagai
PERNYATAAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ... Jenis Kelamin : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Pangkat/Golongan : ... Perguruan Tinggi Asal/
Lembaga Tempat Kerja : ...
Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S-3 Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang tahun akademik 2016/2017.
1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang.
2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang.
Mengetahui/menyetujui, ………., ……….2016 Pelamar, Sponsor *) Materai 6.000 _____________________ _________________ Keterangan :
*) Hanya perlu bagi yang dibiayai oleh sponsor Beri tanda √
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini , ... menyatakan bahwa: • Semua data dan keterangan yang saya kemukakan dalam formulir pendaftaran beserta
lampiran-lampirannya adalah benar sebagaimana adanya.
• Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku pada program studi di lembaga ini.
..., ...2016
Calon Peserta,
Materai 6.000
...
(Nama lengkap dan tanda tangan)
Mengetahui,
Pimpinan Unit/ Instansi bersangkutan
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIS UNTUK MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR (S-3)
PASCASARJANA
IAIN IMAM BONJOL PADANGCatatan :
Penilaian kelayakan akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai.
1. Nama lengkap pelamar : ... 2. Program studi yang akan diikuti : Pendidikan Islam / Hukum Islam *
3. Lamanya mengenal pelamar :
a. sebagai bawahan : selama ... tahun b. sebagai mahasiswa : selama ... tahun c. sebagai kolega : selama ... tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Beri tanda √ yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
A. Kemampuan dan Minat Akademik
Kriteria Sangat
kurang Kurang Cukup Baik Sangat baik
1. Kemampuan berfikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis)
2. Kemampuan mengemukakan pen- dapat secara lisan
3. Kemampuan mengemukakan pen- dapat secara tertulis
4. Minat dan kebiasaan membaca
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya ilmiah atau gagasan- gagasan yang dihasilkan)
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi
7. Kecermatan dalam bekerja
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri
B. Kemampuan Pribadi
Kriteria Sangat
kurang Kurang Cukup Baik Sangat baik
1. Motivasi kerja
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
3. Tanggung jawab 4. Otoaktivitas/inisiatif 5. Kreativitas
6. Kepercayaan pada diri sendiri
7. Penyesuaian diri
C. Kemampuan Sosial dan Moral
Kriteria Sangat
kurang Kurang Cukup Baik Sangat baik
1. Kesediaan bekerjasama
2. Kesediaan membantu
3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik
4. Kejujuran
5. Akhlak dan moral
6. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang seandainya diterima sebagai mahasiswa.
a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis)
... ... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis)
... ... 7. Pemberi Rekomendasi :
a. Nama (dengan gelar) : ... b. Jabatan : ... c. Alamat : ...
……….,………2016 Pemberi rekomendasi,
__________________ Nama dan tanda tangan *Coret yang tidak perlu
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIS UNTUK MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR (S-3)
PASCASARJANA
IAIN IMAM BONJOL PADANGCatatan :
Penilaian kelayakan akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai.
1. Nama lengkap pelamar : ... 2. Program studi yang akan diikuti : Pendidikan Islam / Hukum Islam *
3. Lamanya mengenal pelamar :
a. sebagai bawahan : selama ... tahun b. sebagai mahasiswa : selama ... tahun c. sebagai kolega : selama ... tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Beri tanda √ yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
A. Kemampuan dan Minat Akademik
Kriteria Sangat
kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1. Kemampuan berfikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis)
2. Kemampuan mengemukakan pen- dapat secara lisan
3. Kemampuan mengemukakan pen- dapat secara tertulis
4. Minat dan kebiasaan membaca
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya ilmiah atau gagasan- gagasan yang dihasilkan)
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi
7. Kecermatan dalam bekerja
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri
B. Kemampuan Pribadi
Kriteria Sangat
kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1. Motivasi kerja
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
3. Tanggung jawab 4. Otoaktivitas/inisiatif 5. Kreativitas
6. Kepercayaan pada diri sendiri
7. Penyesuaian diri
C. Kemampuan Sosial dan Moral
Kriteria Sangat
kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1. Kesediaan bekerjasama
2. Kesediaan membantu
3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik
4. Kejujuran
5. Akhlak dan moral
6. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang seandainya diterima sebagai mahasiswa.
a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis)
... ... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis)
... ... 7. Pemberi Rekomendasi :
a. Nama (dengan gelar) : ... b. Jabatan : ... c. Alamat : ...
………, ……….2016 Pemberi rekomendasi,
__________________ Nama dan tanda tangan *Coret yang tidak perlu
