MAKALAH MENGENAI PENYAKIT MENULAR SEKSUAL (PMS) UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH
FUNDAMENTAL PATOPHYSIOLOGY OF REPRODUKSI SYSTEM Yang dibina oleh: Ns. Laily Yuliatun, S.Kep, M.Kep
Oleh : Kelompok 1
Haris fadjar setiawan (125070218113056) Keyfin Aliffah Rizal Kasdianto (125070218113044) Muchamat Dafit F F (125070218113033)
Sasmito Utomo (125070218113062)
Wahyu Sukma Samudera (125070218113015)
UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya maka kami dapat menyelesaikan Makalah yang berjudul “Makalah TentangPenyakitMenular Seksual (PMS)” tepat pada waktunya.Dalam Penulisan makalah ini kami merasa masih banyak kekurangan-kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang kami miliki. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini.
Dalam penyusunan makalah ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang membantu dalam menyelesaikan makalah ini, khususnya kepada :
1. IbuNs. Laily Yuliatun, S.Kep, M.Kepdosen pembimbing kami pada mata kuliah Fundamental Of Pathophysiology Reproductive System .
2. Orang tua dan teman-teman anggota kelompok.
3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan dalam penulisan makalah ini.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun penulis harapkan demi mencapai kesempurnaan makalah berikutnya.
Sekian penulis sampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu.Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita.Amin.
Kediri, 27 Agustus 2015
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... BAB I PENDAHULUAN... 1.1 LATAR BELAKANG... 1.2 RUMUSAN MASALAH... 1.3 TUJUAN... BAB II KONSEP DASAR ... 2.1DEFINISI... 2.2ETIOLOGI... 2.3EPIDEMIOLOGI……… ………... 2.4FAKTOR RESIKO... 2.5MANIFESTASI KLINIS... 2.6KLASIFIKASI... 2.7PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK... 2.8PENATALAKSANAAN... BAB III PENUTUP... 3.1KESIMPULAN... DAFTAR PUSTAKA...
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Penyakit Menular Seksual (PMS) disebut juga venereal, berasal dari kata venus, yaitu dewi cinta dari romawi kuno. Penularan penyakit ini biasanya terjadi karena seringnya seseorang melakukan hubungan dengan berganti-ganti pasangan. Bisa juga karena melakukan hubungan seksual yang sebelumnya telah terjangkit salah satu penyakit ini. (Ajen Dianawati, 2003)
Penyakit Menular Seksual (PMS) atau Penyakit Kelamin (venereal diseases) telah lama dikenal dan beberapa di antaranya sangat populer di Indonesia, yaitu sifilis dan kencing nanah. Dengan semakin majunya peradaban dan ilmu pengetahuan, makin banyak pula ditemukan penyakit-penyakit baru, dan istilah venereal diseases berubah menjadi sexually transmitted diseases atau infeksi menular seksual (IMS). (Somelus, 2008)
Penyakit menular sexual atau yang biasa di singkat PMS adalah penyakit yang menyebar terutama melalui kontak atau hubungan sexual , dimana salah satu pasangan menularkan suatu organisme baik itu virus atau bakteri sebgai penyebab penyakit ke pasangannya misalnya saat berhubungan seks baik secra oral, vaginal, anal dan lainnya. Akan tetapi tidak semua penyekit menular seksual ini mempengaruhi organ-organ seks. (Katrina Smith, 2005) 1.2 RUMUSAN MASALAH Definisi PMS ? Etiologi PMS ? Epidemiologi PMS ? Faktor resiko PMS ? Manifestasi klinis PMS ?
Klasifikasi PMS yang meliputi : Menjelaskan HIV / AIDS ?
Menjelaskanpenyakittrikomoniasisvaginalis ? MenjelaskanpenyakitHPV ? Menjelaskanpenyakitsifilis ? Menjelaskanpenyakitklamidiasis ? Menjelaskanpenyakit hepatitis B ? Menjelaskanpenyakitgonorrhea ?
Menjelaskanpenyakit herpes genetalia? Pemeriksaan diagnostik PMS ?
Penatalaksanaan PMS ? 1.3 TUJUAN
Untuk mengetahui macam-macam penyakit menular sexual (PMS) Untuk mengetahui definisi samapai penatalaksanaan medis
penyakit menular sexual (PMS)
BAB II PEMBAHASAN
2.1 DEFINISI
Penyakit menular seksual adalah penyakit infeksi organisme yang utamanya menulara melalui kontak seksual yang meliputi kontak oral-genital. Penularan PMS juga dapat terjadi dari ibu kepada janin dalam kandungan atau saat kelahiran, melalui produk darah, transfer jaringan yang tercemar atau menular melalui alat kesehatan.
Organisme akan menginfeksi saluran genital (reproduksi), namun organisme penyebab PMS dapat menginfeksi dan menimbulkan gejala pada mata, mulut, saluran pencernaan, otak, hati dan organ tubuh lainnya. Berbagai PMS sering timbul secara bersamaan. Sehingga apabila timbul PMS, adanya PMS lainnya harus dicurigai.
2.2 ETIOLOGI
Disebabkan oleh organisme penyebab penyakit seksual yang tinggal dalam darah dan cairan tubuh, Menurut Handsfield (2001), Penyakit menular seksual dapat diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya, yakni:
a. Dari golongan bakteri, yakni Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Streptococcus group B, Mobiluncus sp.
b. dari golongan protozoa, yakni Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
c. Dari golongan virus, yakni Human Immunodeficiency Virus(tipe 1 dan 2), Herpes Simplex Virus (tipe1 dan 2), Human papiloma Virus, Cytomegalovirus, Epstein-barr virus, Molluscum contagiosum virus. d. Dari golongan ektoparasit, yakni P hthirus pubis dan Sarcoptes
scabei
2.3 EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia PMS telah mulai menjalar dengan perkembangan penularan yang cepat. Perubahan perilaku seksual telah menyebabkan timbulnya berbagai masalah yang berkaitan dengan penyakit menular seksual dan kehamilan yang tidak dikehendaki.
Di Indonesia, , telah banyak laporan mengenai prevalensi infeksi menular seksual ini. Beberapa laporan yang ada dari beberapa lokasi antara tahun 1999 sampai 2001 menunjukkan prevalensi infeksi gonore dan klamidia yang tinggi antara 20%-35%
Di dunia, wilayah Asia Selatan Tenggara merupakan peringkat ke-2 dalam Infeksi Menular Seksual, termasuk Indonesia. (Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79)
Pada tahun 1995, WHO memperkrakan > 330juta penderita PMS berobat setiap tahunnya dan setiap hari terjadi sektar 1juta penderita infeksi PMS
Angka insidensi sifilis dan gonorrhea pada lak-laki sedikit lebih tiggi dari pada perempuan.
Sebuah survei yang dilakukan oleh Youth Risk Behavior Survey (YRBS) secara nasional di Amerika Serikat pada tahun 2007 mendapati bahwa 47,8% pelajar yang duduk di tingkat 9-12 telah melakukan hubungan seksual, 35% pelajar SMA telah aktif secara seksual dan 38,5% dari pelajar SMA tersebut tidak menggunakan kondom pada saat hubungan seksual yang terakhir kali dilakukan. Selain itu, 4,4% siswa SMA ternyata sudah menggunakan ekstasi.
2.4 FAKTOR RESIKO
- Resistensi (kekebalan) bakteri terhadap antibiotik akibat pemakaian antibiotik bebas. Hal ini menyebabkan semakin banyaknya bakteri resisten terhadap antibiotik.
- Individu dengan gangguan imunitas - Prostitusi
- Hubungan seks tidak aman diluar nikah - Berganti-ganti pasagan
- Mobilitas penduduk
#Kelompok resiko tinggi tertular PMS - Pelancong - PSK - Peandu narkoba - Homoseksual - Pekerja kesehatan 2.5 MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis yang ditemukan berdasarkan organisme yang menginfeksi dan infeksi terjadi, namun pada umumnya beberpa menunjukkan manifestasi knis berikut :
Keluar nanah kenyal kuning kehijuan dari vagina, penis atau dubur Keputihan pada wanita berwarna kuning kecoklatan
Gatal pada sekitar alat kelamin
Rasa perih, nyeri atau panas saat kencing atau setelah kencing Ujung penis tampak merah dan bengkak
Adanya luka terbuka, luka basah di sekitar kemaluan atau sekitar mulut (nyeri ataupun tidak),
Tumbuh seperti jengger ayam atau kutil di sekitar alat kelamin, Terjadi pembengkakan kelenjar limfa yang terdapat pada lipatan
paha,
Pada pria, kantung pelir menjadi bengkak dan nyeri,
Pada wanita, sakit perut bagian bawah yang kambuhan (tetapi tidak ada hubungannya dengan haid),
Mengeluarkan darah setelah berhubungan seks, dan Secara umum merasa tidak enak badan atau demam. Kehilangan berat badan
2.6 KLASIFIKASI Hiv/ aids
a) Definisi
Suatu kondisi klinis yang disebabkan oleh infeksi virus HIV (Human Immunoeficiency Virus). Pada kebanyakan kasus infeksi HIV menyebabkan acquiredimmune deficiency syndrome (AIDS).
AIDS didefinisikan oleh center for disease control and prevention sebagai HIV dengan indikator penyakit penyerta meliputi (1) infeksi orportunistik tertentu, (2)kanker tertentu, seperti sarkoma kaposi,limfoma, dan karsinoma servikalis atau anal invasif; (3) penyakit neurologis penyerta; dan (4) peumonia berulang .
b) Epidemiologi
Di Indonesia dilaporkan dari bali padabulan april tahun 1987. penderitanya adalah seorang wisatawan belanda yang meninggak di RSUP sanglah akibat infeksi sekunder pada paru-parunya. Sampai dengan akhir tahun 1990.peningkatan kasus HIV/AIDS masih diangga belum mengkawatirkan. Tetapi sejak tahun1991 waktu yang dibutuhkan untuk peningkatan HIV/AIDS menjadi dua kali lipat (doubling time) sudah kurang dari setahun. Bahkan selama triwulan pertama tahun 1993 sudah terjadi peningkatan pesat. Sampai akhir tahun 1996 terdeteksi 501 orang yang menderita dari 119 kasus AIDS dan 382 HIV+ yang dilaporkan dari 19 propinsi . itu gambaran umum puncak gunug es kasus HIV/AIDS.
c) Etiologi
HIV/AIDS disebabkan oleh dua jenis retrovirus yang berkaitan , dikenal dengan HIV-1 dan HIV-2 , HIV -1 kerap ditemukan di afrika tengah dan timur, amerika ,eropa ,serta Asia . HIV-2 kerap ditemukan di Afrika Barat ,prancis dan portugal. Retrovirus ditransmisikan melalui pertukaran cairan tubuh (mis : semen,darah) atau melalui transfusi darah. Individu yang terinfeksi akan mendapatkan uji HIV – selama beberapa minggu dan kemungkinan selama 1 tahun. Kecepatan perkembangan penyakit ini bervariasi . waktu rekaan perkembangan AIDS adalah 10 tahun.
d) Faktor resiko
Pria yang berhubungan seks dengan laki-laki (homoseksual).
Berganti-ganti pasangan seks
Bergantian dalam memakai jarum suntikkan.
Melakukan hubungan seksual dengan penderita penyakit HIV AIDS
Melakukan hubungan seks bebas
Memiliki penyakit menular seksual lainnya seperti syphilis, herpes, gonore atau bacterial vaginosis
Mendapat transfusi darah dari seorang pendonor yang positif mengidap HIV AIDS
Seorang ibu yang telah dinyatakan positif memiliki penyakit HIV, dan berpotensi menularkan penyakitnya tersebut pada anak yang dilahirkannya.
e) Patofisiologi
Virus HIV masuk kedalam tubuh melalui semen,cairan vagina dll. Menginfeksi sel yang mempunyai molekul CO4
(limfosit T4, Monosit, Sel dendrit , Sel langerhans) Mengikat Molekul CO4
Memiliki sel target dan memproduksi virus Sel limfosit T4 hancur
Imunitas tubuh menurun Infeksi oportunistik
Peradangan pd infeksi jamur pda mulut perdangan kulit infeksi ssp
Jaringan paru peradangan pd mulut timbul lesi
Sesak intake makanan menurun gatal, nyeri,bersisik
ggn pernafasan Ggn nutrisi kurang dri integritas kulit kebutuhan tubuh
peristaltik diarea kronis
mukosa kering & dehidrasi kekurangan cairan
f) Manifestasi klinis
Gejala – gejalanya sangat luas dapat mengenai berbagai organ : Pernapasan
1 Sesak napas, batuk,nyeri dada, dan demam
2 Pneumonia (ppc) merupkan infeksi yang paling umum. 3 Penyakit kompleks Mycobacterioum avium (KMA) timbul
sebagai penyebab utama infeksi pernapasan.
4 Tuberkulosis yang berkaitan dengan HIV terjadi dini dalam perjalanan penyakit. Mendahului diagnosa . jika terdiagnosa lebih dini. Akan memberikan respon yang cukup baik terhadap terapi antituberkulosis.
Gastrointestinal
1 Anoreksia , mual, muntah, kandidiasis oral dan esofagus, dan diare kronis : efek dari diarea dapat menjadi sangat membahayakan.
1 Penurunan berat badan involunter terjadi melebihi 10% dari berat bada dasar; ditunjukkan dengan diare kronis. Kelemahan kronis, dan terdapatnya demam intermiten atau konstan tanpa adanya penyakit penyerta.
Kanker
1 Insiden kanker tinggi , termasuk sarkoma kaposi (SK) dan limfoma sel – B
2 Karsinoma kulit , lambung, pankreas , rektum, dan kandung kemih.
Neurologis
1 Ensefalopati (Kompleks demensia AIDS(KDA)) terjadi pada dua pertiga pasien penderita AIDS.
2 Cryptococcus neoformans, infeksi jamur.
3 Leukoensefalopati multifokal progresif (LMP) suatu gangguan demielinisasi sistem saraf pusat.
Integumen
1 Sarkoma kaposi, herpes simpleks, herpes zozter, dan berbagai bentuk dermatitis.
g) Pemeriksaan Diagnosis Diagnosa infeksi HIV
o Uji ELISA diikuti Western blot menegakkan diagnosa infeksi HIV
o Titer virus (reaksi rantai polimerase (HIV,RNA PCR) atau rantai cabang DNA (bDNA)), juga dinamakan beban virus, dapat diukur dalam hitungan jam sampai hari setelah infeksi.
o AIDS terdiagnosis jika terdapat antibodi positif dan titer virus plus CD4 < 200 atau infeksi oportunistik.
Uji Laboratorium setelah infeksi HIV ditegakkan Assay beban Virus (HIV,RNA PCR atau bDNA) Hitung sel CD4
Hitung darah lengkap dengan diferensial dan hitung trombosit
Panel kimia termasuk profil lipid puasa Urinalisis
Foto rintgen dada PAP smear pada wanita
Serologis, sifilis, toksoplasmosis gondii, hepatitis A,B,dan C, CMV , varicella zoster.
PPD
h) Penatalaksanaan
Tujuan-tujuan pengobatan termasuk mengobati infeksi –infeksi yang berkaitan degan HIV dan malignansu. Menghentikan pertumbuhan dan replikasi HIV melalui agen-agen antivirus, serta augmentasi dan pemulihan sistem imun melalui penggunaan immunomodulator.
Pengobatan infeksi-infeksi yang berkaitan dengan HIV
1 PPC : obati dengan trimetoprimsulfatmetoksazoal, adalah suatu agen antibakterial. Pentamidin . suatu antiprotozoal, adalah suatu agen alternatif.
2 KMA : pengobatan untuk yang satu ini belum lagi ditetapkan dengan jelas dan mencakup regimen multiobat yang diberikan selama periode yang panjang.
3 Meningitis kriptokokus : obati dengan amfoterisin B IV dengan atau tanpa flukonazol. Suatu preparat antijamur.
4 Retinitis : Obati dengan gansiklovir.
Perawatan Pendukung dan terapi-terapi alternatif 1 Terapi spiritual
2 Terapi psikologis
3 Terapi nutrisional , misal : vegetarian, vitamin c atau suplemen betakaroten.
4 Dll.
i) Pence
gahan
- Mengubah Perilaku Seks (menerapkan prinsip ABC yaitu : Abstinence “ tidak melakukan hubungan seksual “, Be faithful “ setia kepada pasangan”, Condom “ pergunakan kondom jika berhubungan seksual)
- Meminimal kan penggunaan mis : tato, tindik, suntik obat bergantian,dll.
- Petugas kesehatan yang harus hati hati terhadap penanganan medis.
Vaginitis a) definisi
Vaginitis merupakan infeksi pada vagina yang disebabkan oleh berbagai bakteri. Parasit atau jamur. Infeksi ini sebagian besar terjadi karena hubungan sexual. Bakteri yang dominan adalah lactobacillus achidophilus.
Vaginitis adalah diagnosis masalah ginekologis yang paling sering terjadi dipelayanan primer. Pada sekitar 90% dari perempuan yang terkena, kondisi ini disebabkan oleh vaginosis bakterial, kandidiasis atau trikomoniasis. Vaginitis merupakan infeksi vagina yang dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan,terjadi ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas. (Prawirohardjo, Sarwono. 1976) ).
b) Infeksi penyebab
Tiga infeksi tersering adalah 1. Vaginitis bacterialis (40-50%) 2. Vaginitis kandidiasis (20-30%) 3. Vaginitis trikomonalis (15-20%)
c) Epidemiologi
Sumber yang kami tuliskan disini berdasarkan tinjauan epidemiologi di Amerika Serikat dan Skandinavia untuk tiga penyebab utama vaginitis: kandidiasis, trikomoniasis, dan vaginosis bakteri. Insiden kandidiasis telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir, dengan peningkatan persentase non-albicans strain Candida. Namun, di Skandinavia
kejadian kandidiasis telah relatif stabil, antara 10% dan 30%, selama 5 tahun terakhir. Insiden Trichomonas telah menurun secara dramatis di Amerika Serikat dan Skandinavia selama 15 tahun terakhir, sebagian disebabkan karena munculnya metronidazol. Di Amerika Serikat vaginosis bakteri terus menjadi berbagai utama infeksi vagina, mempengaruhi spektrum yang lebih luas dari wanita dibandingkan gonore. Prevalensi vaginosis bakteri di Skandinavia adalah sekitar 30%, dan persentase ini meningkat seiring dengan usia menurut studi dari pasien di klinik penyakit menular seksual.
d) Etiologi
- Infeksi (bakteri, jamor protozao, dll)
- Iritasi bahan kimia atau fisik (seperti sabun, gel, krim, spermisida, pembalut, kondom dan lain-lain)
- Dan produk –produk kewanitaan seperti semprotan wangi dan bubuk
- Alergi dan dermatitis kontak
- Penyabab lain yang jarang adalah: polips servikalis dan neoplasma lain.
- Tampon yang tidak digant e) Manifestasi klinis (umum)
Pengeluaran keputihan berlebihan Terasa panas dan gatal
Suhu badan dapat meningkat Bagian luar terjadi pembengkakan Pada vagina terdapat bintik merah
Terasa nyeri saat hubungan seks (dispareunia) f) Klasifikasi
A Vaginitis bakterialis, (40-50%)
VB dikaitkan dengan infeksi genitalia bagian atas secara perkontinuitatum, melalui kenalis servikalis dengan endoservitis secara dominan oleh gardnerella vaginalis. Untuk menegakkan diagnosis dikemukakan 4 kriteria
cairan vagina homogen pH vagina di atas 4,5;
pemeriksaan preparat menunjukkan “clue cell”
B Vaginitis trikomonalis (15-20%)
VT trikomonalis merupakan infeksi yang disebabkan oleh trichomonas vaginalis, protozo uniseluler yang terdapat dalam vagina, protozoa ini cepat bergerak krena mempunyai flagela, sebagian besar ditularkan memlaui hubungan seksual. Gejala klinisnya
keputihan dengan jumlah yang banyak, warna putih, kuning, sampai hijau;
gatal, terasa panas; berbau kurang sedap
pemeriksaan jika keputihan berbuih.
Pada diagnosis dijumpai gejala klinis trichomonas vaginalisdengan preparat basah
C Vaginitis kandidiasis (20-30%)
VK disebabkan oleh jamur kandida albikan yang tumbuh komensal pada vagina
gejala klinis yaitu mengeluarkan cairan vagina kental sampai bergumpal,
gatal, terasa panas, disuria sampai dispareuria g) Faktor resiko
- Lebih sering terjadi pada wanita Afrika-Amerika, wanita yang douche,
- wanita dengan pasangan seks baru, wanita dengan lebih dari dua pasangan seks dalam enam bulan sebelumnya,
- kurangnya perlindungan penghalang dan wanita yang kurang peroksida (H2O2) -producing lactobacilli flora vagina mereka . h) Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang paling bermanfaat adalah preparat basah dari sekret vagina. Pada pemeriksaan ini bisa ditemukan organisme penyebab dan sel polimorfonuklear. Kultur bermanfaat bagi infeksi kandida dan trikomonas
diagosis vaginitis bacterialis(BV) ditegakkan berdasarkan tiga dari empat kriteria berikut
o cairan putih lengket, tdiak bergumpal o pH vagian >4,5.
o Bau amis setelah ditambahkan kalium hidroksida 10% pada sekresi
o Adanya clue cell
i) Penatalaksanaan keperawatan
Mandi setiap hari dengan sabun lembut (non kimia) dan air hangat.
Kenakan semua pakaian katun atau pakaian dengan selangkangan kapas.
Ganti celana dalam dan stoking setiap hari.
Hindari memakai stoking atau celana ketat terlalu banyak jam, terutama di tempat yang panas, cuaca lembab.
baju ketat Kenakan katun dan celana ketat ketika Anda berolahraga.
Gunakan deodorant bebas kertas toilet putih untuk menghindari parfum dan pewarna yang mungkin bisa mengganggu.
Hindari menggunakan produk feminin kebersihan (seperti semprotan dan bubuk) dan aditif mandi (seperti gelembung mandi dan minyak).
Hindari douching lebih dari sekali dalam sebulan. Douching tidak perlu.
Gunakan pembalut deodoran bebas atau tampon. Hindari busa spermisida, gel, dan krim.
j) Penatalaksanaan medis
Obat pilihan untuk vaginitis bacterialis dan trikomoniasis adalah mitronidazol oral selama 1 minggu , terbukti menyembuhkan lebih dari 90% kasus pada kedua penyakit tersebut. Pasangan dari pasien trikomoniasis juga hrus diobati
Vaginitis kandida bisa diobati dengan antijamur topikal (klotrimazol atau mikonazol) atau terapi oral dengan obat golongan azol; tingkat kesemuhan yang baik didapatkan dengan pengobatan jangka pendek.
a) Definisi
Human Papiloma Virus ( HPV ) adalah virus yang mudah menular dan sering menyebabkan kandiloma akuminata, kadang-kadang disebut kutil venereal. Kutil ini dapat ditemukan di serviks dan dinding vagina, uretra, bokong, anus, dan genitalia eksterna. HPV adalah virus penyakit menular seksual yang paling umum. b) Klasifikasi
HPV merupakan virus DNA dengan klasifikasi : Familia : Papovaviridae
Genus : Papillomavirus
Spesies : Human Papillomavirus c) Epidemiologi
HPV merupakan penyakit infeksi menular sexual yang paling umum di dunia. Resiko seumur hidup untuk infeksi HPV serviks telah diperkirakan hingga 80%. Namun, pravelensi infeksi dilaporkan bervariasi tergantung pada rentang usia populasi dan metode deteksi yang digunakan. Analisis terbesar sampai saat ini termasuk 1.016.719 perempuan dari studi antara 2005-2009 yang memiliki sitologi normal dan diuji untuk HPV genital dengan alat tes PCR atau hybrid. Pravelensi di seluruh dunia untuk semua jenis HPV diperkirakan 11,7 %. Pravelensi tertinggi berada di sub Sahara Afrika ( 24%), Eropa Timur ( 21,4%), Amerika Latin ( 16,1%), Asia Tenggara ( 14%). Pravlensi rendah ditemukan di daerah sumber daya yang lebih tinggi termasuk Amerika Utara ( 4,7%), Eropa Selatan ( 8,8%), Eropa Barat ( 9%) Di seluruh dunia, usia tertinggi pravalensi spesifik ditemukan pada wanita kurang dari 25 tahun ( 24% ) dan pada usia 35-44 % tahun sekitar ( 9%)
d) Etiologi
a. Veruka pada genital umumnya disebabkan oleh HPV tipe 6, 11, 16, 18, dan 31 atau oleh kombinasi di antaranya
b. HPV ditransmisikan secara sexual. Namun bila penyakit ini tidak aktif, virus tidak dapat ditularkan ke orang lain
c. HPV menyebabkan tingkat infekstifitas yang sedang
d. HPV membelah berkali-kali bila respons imun rendah misalnya dalam kasus HIV, kehamilan, merokok atau malnutrisi
e. HPV tidak dapat disembuhkan. Individu yang terinfeksi akan selalu membawa virus
e) Faktor Resiko a. Perilaku sexual b. Penyakit HIV AIDS
c. Koitus anal atau vaginal tanpa perlindungan
d. Internal Watersports ( berkemih ke dalam rongga tubuh seperti vagina atau anus )
e. Fisting ( memasukkan jari, jari-jari atau pergelangan ke dalam anus )
f. Seks oral-anal
g. Penggunaan bersama jarum kotor oleh pengguna obat intravena
f) Manifestasi Klinis
a. Masa inkubasi dimulai dari 2 minggu sampai 9 bulan setelah pajanan, namun bisa lebih lama
b. Veruka genital dapat terlihat pada vulva, vagina, anus, atau serviks, seperti di area penis dan anus pada pria
c. Pertumbuhan menyerupai veruka kecil, struktur khas menyebar, membesar, dan menyatumembentuk pertumbuhan, seperti tangkai kembang kol dengan dasar sempit. Pertumbuhan ini tampak dalam satu tandan kecil
d. Lesi hipertrofi selama kehamilan dan dapat menutupi vulva dan perineum , atau meluas sampai mukosa vagina dan serviks. Lesi ini akan berkurang setelah kelahiran
e. Veruka ini terkait dengan perkembangan kanker serviks. Pasien harus dipantau ketat
f. Papillomatosis saluran pernafasan dapat datang dengan suara parau, dispnea, stridor atau batuk
g) Patofisiologi
Etiologi seperti aktifitas sexual dg bergonta ganti pasangan , respons autoimun, dll
Papillomavirus menyerang epitel gepeng ( daerah yg peka infeksi ) pada kulit dan mukosa
Inokulasi virus pada sel basal
Diferensiasi sel menjadi keratinosit
Kepekaan sel berubah
Memungkinkan virus berkembang secara vegetatif sehingga infeksi menjadi produktif
Perubahan morfologi dan hiperplasia akibat percepatan proliferasi dan terhambatnya diferensiasi sel
Sifat kelainan yang ada tetap jinak dan ditandai oleh batas yg tegas dg jaringan norrmal. Ada pula yg menjadi displastik dan ditandai
oleh atipi inti sel, mitosis tak terkontrol dan perubahan kromosom. Beberapa diantaranya berlanjut menjadi karsinoma dan ditandai oleh invasi sel ke jaringan sekitarnya ataupun metastase jauh ke
organ lain
h) Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemakaian asam asetat 3% pada epitel yang terinfeksi dapat menunjukkan pemutihan ( perubahan aseton white ) memberi kesan hiperkeratosis khas infeksi HPV
b. Kutil genital dapat dibedakan dari kondiloma lata sifilis sekunder dengan serologi sifilis
c. Spesimen biopsi atau sitologi dapat diperksa untuk koilosit atau perubahan displastik
d. Beberapa laboratorium dapat mewarnai antigen kapsid papilloma virus, meskipun ini merupakan uji yang kurang sensitif
e. Uji DNA HPV biasanya dipakai sebagai alat penelitian, uji ini adalah uji yang paling sensitif dan spesifik
f. Tes Pap ( Pap Smear ) dipakai untuk memeriksa leher rahim perempuan dan dipakai untuk memeriksa dubur laki-laki dan perempuan. Kain penyeka diusap pada daerah yang ingin diperiksa dilumuri pada kaca dan diperiksa dengan mikroskop. Sel diperiksa untuk kelainan yang mungkin menunjukan perubahan abnormal pada sel, misalnya displasia atau kanker leher rahim. Pap smear juga bisa digunakan untuk mencari tipe HPV.
i) Penatalaksanaan Medis
a. Lakukan tes Pap smear bila terdapat veruka serviks, atipis, atau persisten
b. Anjurkan pasien yang memiliki veruka genital eksternal untuk mendapatkan uji Pap smear tahunan selama 3-5 tahun.
Sebesar 50-60% pasien ini akan mendapatkan uji positif HPV pada serviks
c. Identifikasi dan obati vaginitis yang menyertai. Infeksi sekunder umum terjadi
d. Veruka mungkin diobati dengan terapi asam biklorasetik atau triklorasetik
- Lindungi jaringan sekitar veruka dengan jeli petrolum - Gunakan asam biklorasetik atau triklorasetik pada area
yang terkena setiap seminggu sekali sampai 10 hari sekali. Lanjutkan pengobatan hingga veruka hilang
- Pertimbangkan metode zat kimia alternatif pada set alat pengobatan mandiri
o Pedofiloks ( Condylox ) adalah larutan topikal 0,5% yang dioleskan dua kali sehari selama 3 hari lalu dihentikan selama 4 hari. Pemakaiannya dapat diulang sampai lebih dari 4 minggu
o Imiquimod ( Aldara ) krim topikal 5% yang tersedia dalam 0,25 g bentuk sachet, 1 kotak berisi 12 sachet, dioleskan pada malam hari dua kali seminggu ke area yang terinfeksi selama 4 bulan o Bila veruka tidak sembuh sampai akhir masa
pengobatan yang diresepkan, pasien harus kembali mengunjungi dokter untuk mendapatkan terapi alternatif
e. Pertimbangkan terapi yang lain, termasuk bedah krio, pembedahan laser, atau biposi eksisi
j) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Sarankan praktik penggunaan dan penggunaan berikut untuk meredakan nyeri
o Taburkan bedak bayi di atas area terinfeksi
o Oleskan salep Nupercainal topikal 2,5% ke area tersebut
- Setelah terapi
o Lakukan rendam duduk dengan air hangat atau dingin selama 10-20 menit, satu atau dua kali sehari sesuai kebutuhan
o Minum 650-1000 mg asetaminofen setiap 4 jam sesuai kebutuhan
b. Sarankan pasien untuk menjaga area vulva sebersih dan sesering mungkin
- Sesering mungkin, lakukan higiene perineum
- Keringkan vulva setelah mencuci atau melakukan rendam duduk, gunakan alat pengering dengan set aliran terendah
- Kenakan pakaian dalam terbuat dari katun dan ganti celana dalam sesering mungkin
- Jangan mengenakan rok dalam bila berada di rumah atau tempat tidur
- Jangan menggunakan pembalut yang terlalu tebal atau tipis yang menyerap panas dan menggesek vulva, kecuali bila benar-benar terpaksa
c. Sarankan pasangan untuk menggunakan kondom sampai seluruh lesi sembuh
d. Pertimbangkan kemungkinan IMS ( Infeksi Menular Sexual ) yang menyertainya
- Hindari tindakan episiotomi atau laserasi sepanjang lesi saat kelahiran karena tindakan ini menimbulkan perdarahan yang banyak
- Pertimbangkan untuk menggunting episiotomi ke arah medialateral kanan atau kiri bukan menggunting episiotomi bagian tengah untuk menghindari lesi
- Untuk lesi yang ekstensif, konsultasikan dengan dokter. Bedah seksio sesaria mungkin diindikasikan
k) Komplikasi
a. Papilloma saluran pernafasan dapat menutup jalan nafas, menyebabkan gangguan pernafasan. Lesi ini dapat berulang dalam beberapa minggu pembuangan, memerlukan pembedahan yang sering. Papilloma jalan nafas dapat menjadi ganas, terutama jika mereka telah diobati dengan radiasi
b. Beberapa tipe HPV genital ( terutama HPV 16 dan tipe-tipe terkait ) dihubungkan dengan displasia servikal dan Ca Serviks, walapun yang terakhir ini jarang pada penderita pediatri
Sifilis
a) Definisi
Sifilis adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh bakteri treponema pallidum yang masuk kedalam tubuh manusia melalui selaut lendir atau kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke kelenjar getah bening terdekat sehingga dapat menyeber ke seluruh tubuh melalui aliran darah
Sifilis diyakini telah menginfeksi 12 juta orang di seluruh dunia pada tahun 1999, dengan lebih dari 90% kasus terjadi di negara berkembang. Setelah jumlah kasus menurun secara dramatis sejak ketersediaan penicilin di seluruh dunia pada 1940an, angka infeksi kembali meningkat sejak pergantian milenium di banyak negara, terkadang muncul bersamaan dengan human immunodeficiency virus (HIV). Angka ini disebabkan sebagian oleh praktik seks yang tidak aman di antara laki-laki yang berhubungan seksual dengan laki-laki, seks bebas dan angka prostitusi tinggi, serta penurunan penggunaan proteksi pelindung.
c) Etiologi
- sifilis disebabkan oleh troponema pallidum
- lama masa inkubasinsi, dari waktu pajanan sampai timbulnya syanker primer, bergantung pada jumlah organisme yang menetap saat infeksi dan berapa lama organisme ini bereplikasi. Spiroket membutuhkan 33 am untuk bereplikasi, dibandingkan bakteri yang hanya memerlukan beberapa menit untuk bereplikasi
d) Faktor resiko
- Penyalahgunaan zat, terutama cocaine - Pelacuran
- Sosio ekonomi lemah
- Kurangnya personal hygine daerah perineal - Tidak adanya perawatan pranatal
- Banyak pasangan seksual
e) Klasifikasi
- Sifilis primer , berkembang pada lokasi di kelamin yang dekat pada lokasi masuknya T.palidum ke dalam tubuh: penis, labia, perineum, anus, atau rektum
- Sifiis sekunder adalah bentuk desiminata. Spiroketa yang terdapat dalam darah brkumpul di dermis seluruh tubuh dan menyebabkan bercak papul kemerahan yang menyebar luas di batang tubuh dan ekstremitas
- Sifilis tersier biasanya tampak beberapa tahun setelah stadium desiminata. Sifilis tersier dapat melibatkan berbagai organ termasuk sistem kardiovaskuler dan sistem saraf
- Sifilis kogenital sifilis selama kehamilan mempunyai angka penularan mendekati 100%. Kematian janin atau perinatal terjadi pada 40 % bayi yang terkena
f) Manifestasi klinis
- Primer: timbul ulkus( disebut chancre atau syangker) pada penis, tepian menimbul, keras (mirip kancing), mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional (tidak nyeri).
- Sekunder : timbul kelainan kulit makulo-papuler. Di genitalia timbul plak lebar agak meninggi. Spirocheata terdapat di smua lesi, terdapat limfadenopati, empat sampai dua belas minggu setelah mulainya tahap 2 ini, semua gejala lenyap dan pasien memasuki masa laten.
- Sifilis tersier, terjadi kira-kira 1/3 kasus sifilis yang tidak di obati. Organ dapat terserang pada tahap ini, terutama otak dan jantung, juga dapat terjadi gumma (daeah nekrotis luas) di hati, tulang dan testis
- Manifestasinya di bagi menjadi dua ada yaitu stadium awal dan stadium lambat
o Stadium awal muncul selama usia 2 tahun awal: gastroenteritis, peritonitis, pankreatitis, pneumonia, keterlibatan mata (glaukoma dan korioretinitis)
o Stadium lambat muncul perlahan-lahan selama 2 dekade pertama: radang kronik tulang, gigi, dan sistem saraf pusat. Perubahan skeleton karena periositis menetap atau berulang dan penebalan tulang yang terkait tulang frontal, penonjolan tulang dahi.
k g) Patofisologi Kontak langsung Hygine rendah,
virulensi kuman tinggi Orangtua yang sifilis Sex beresiko tinggi Pajanan treponema paldium
Jika tidak diobati, timbul sifilis tersier Kuman
masuk melalui selaput lendir
Jika tidak di obati akan timbul sifilis
sekunder Kuman menyebar Timbul kelainanpada kulit yangdisebut gumma Timbul kelainan pada
kulit Kuman berkembang biak Infeksi sistemik Pada neurologi terjadi inflamasi dan cairan sekitar otak serta spinal cord Mukosa mulut dan
tenggorokan timbul macula eritematosa Jaringan bereaksi
membentuk infiltrasi terdiri atas sel limfosit, sel-sel plasma, pembuluh darah kecil berprolifersi dikelilingi T. pallidum peradangan Kulit eritematosa melekat pada gumma Nyeri tenggorokan, sakit saat menelan, suara parau menengitis Terjadi perforasi anoreksia Membentuk ulkus di genetalia pada wanita di labia mayor dan minor
Keluar cairan seropurulen Timbul kelainan
kulit (afek primer) sebagai papula lentikuler Berubah jadi ulkus Chancre terbentuk Gangguan integritas kulit Seminggu setelah afek
primer terjadi
pembesaran kelenjar
getah bening Gangguan
citra diri Resiko
penyebaran Kuman masuk ke
h) Pemeriksaan diagnostik
- T. Pallidum dapat diidentifikasi dengan mikroskop lapangan
pandangan gelap dari serum syanker primer atau bercak mukosa sekunder
- Tes serologi positif 1 bulan setelah infeksi
- Tes ELISA igG antitreponema sekarang tersedia dan sensitif serta spesifik, titer < 0,9negatif, 0,9-1,1 meragukan, dan nilai > 1,1 positif
- LCS pada neurosifilis memperlihatkan peningkatan protein (fraksi gama globulin), limfositosis dan seologi positif
i) Penatalaksanaan medis
- Awal (primer, sekunder, laten atau, 1 tahun) : penisilin G benzatin, 2,4 unit IM, dalam satu dosis
o Alternatif: tetrasiklin (500 mg PO empat kali sehari selama 2 minggu) atau doksisiklin (100 mg PO dua kali sehari selama dua minggu) atau eritromisin (500 mg PO empat kali sehari selama 2 minggu)
- Lambat ( lama > 1 tahun ) : penisilin G benzatin 2,4 juta unit IM setiap minggu selama tiga dosis
o Alternatif : tetraksiklin (500mg PO empat kali sehari selama 4 minggu) atau doksiklin (100 mg PO dua kali sehari selama 4 minggu)
- Neurosifilis : penisilin G kristal aqua (1,2-2,4 juta U/24 jam IV diberikan sebagai 2,4 U setiap 4 jam selama 10-14 minggu)
o Alternatif: penisilin G prokain( 2,4 juta U/hari IM plus probenisid (500 mg PO empat kali sehari) keduanya selama 10-14 hari
- Sifilis kogenital : Penisilin G kristal aqua (100.000-150.000 U/kg/24 jam, diberikan sebagai 50.000 U/kg IV setiap 12 jam selama 7 hari pertama dan setiap 8 jam sesudahnya. Selama 10-14 hari
j) Penatalaksanaan perawat
Memberikan pendidikan kepada pasien dengan menjelaskan hal-hal sebagai berikut
o Bahaya PMS dan komplikain
o Pentingnya mamatuhi pengobatan yang diberikan o Cara penularan PMS dan pengobatan untuk pasangan
seks tetapnya
o Hindari hubungan seks sebelum sembuh dan memakai kondom jika tidak dapat dihindarkan lagi.
o Pentingnya personal hygiene khususnya pada alat kelamin
o Cara-cara menghindari PMS di masa mendatang.
Klamidia a) DEFINISI
Clamidia trachomatis adalah parasit intraseluler gram negatif yang bentuknya lebih kecil dari bakteri dan lebih besar dari virus. Organism ini merupakan agens utama bakteri penyebab infeksi menular seksual (IMS).
b) EPIDEMIOLOGI
a. infeksi oleh Chlamydia trachomatis telah teridentifikasi pada 50% laki-laki yang mengalami uretritis nonspesifik dan 20-60% wanita penderita gonore.
b. penyakit klamidia merupakan penyakit IMS yang paling umum terjadi daripada gonore.
c. 5% bayi yang lahir di amerika serikat menderita infeksi klamidia, 50% diantaranya mengalami konjungtivitis dan 20% diantaranya mengalami pneumonia.
c) ETIOLOGI
b) genus Chlamydia memiliki dua spesies:
1. Chlamydia psittaci tidak menyebabkan IMS dan tidak berkaitan dengan perawatan obstetric ginekologi (obgin). Infeksi menyebabkan penyakit yang menyerupai flu ringan, diderita setelah terpajan kotoran burung yang mengandung parasit.
2. Chlamydia trachomatis merupakan spesies IMS yang menyebabkan penyakit antara lain:
a. penyakit radang panggul (PRP)
b. uretritis nongonokukus dan pascagonokokus c) konjungtivis kronik:
(1) konjungtivitis kronik dapat terkait dengan anggota kluarga yang terinfeksi.
(2) tercatat sebagai penyebab utama kebutaan.
(3) infeksi saat dewasa umumnya terjadi karena pajanan rabas genital yang mengandung klamidia.
d) klamidia blenore
(1) janin biasanya terkena penyakit ini melalui jalan lahir yang terinfeksi.
(2) banyak manifestasi klinis penyakit ini termasuk: (3) konjungtivitis ringan sampai berat
(4) pneumonitis bisa sangat parah dan fatal e) limfogranuloma venerum
merupakan strain Chlamydia trachomatis yang ditandai dengan ulserasi genital minor yang sementara dan adenopati inguinal (serta kemungkinan uretritis).spesies ini dapat dikultur pada media spesifik yang sama seperti media infeksi klamidia genital lainnya dan berdiferensiasi sebagai strain limfogranuloma venerum pada kultur.
d) PATOFISIOLOGI
Kontrasepsi, hamil, kadar estrogen aktivitas
seksual
Gangguan flora normal lactobacillus acidophilus klamidia gonorea
Hydrogen peroxid
Penurunan system imunologi vagina
Infeksi asendens
Gejala inflamasi
Vaginal discharge nyeri demam nekrosis
RUPTUR
Perdarahan infertil
e) MANIFESTASI KLINIS
A. meskipun pasien yang mengalami infeksi klamidia mungkin asimtomatik, pasien bisa mengalami tanda dan gejala antara lain:
1 umum
a rabas vagina mukopurulen dan berbau busuk yang mengalir dari ostium uteri serviks
b eritema, edema, dan kongesti pada serviks dan vagina
2. Servisitis
a. ektopi cobblestone
b. meningkatnya perdarahan
c. rabas mukopurulen dari ostium uteri 3. uretritis
a. disuria ringan atau nyeri abdomen bawah b. piuria steril
c. awitan yang bertahap
d. rabas mukopurulen yang berasal dari uretra B. klamidia dapt menyerupai kondisi berikut:
1 servitis klamidia bisa menyerupai servitis herpes simpleks. Klamidia menyebabkan inflamasi dan ulserasi baik di ektoserviks maupun endoserviks, sedangkan herpes simpleks mengenai ektoserviks saja.
2 klamidia bisa mengakibatkan PRP yang sama dengan PRP yang disebabkan gonore
C. pasien yang mengalai infeksi klamidia bisa mengalami periode laten yang sangat panjang, seperti sifilis setelah infeksi awal.
D. klamidia merupakan penyebab utama 1. servisitis mukopurulen
2. infeksi uretra
2. PRP dan perihepatitis akut
E. klamidiosis berhubungan dengan: 1. infertilities (sekunder akibat PRP) 2. dysplasia serviks
3. keguguran dan bayi lahir mati 4. infeksi neonates
5. endometritis dan salpingitis pascapartum f) DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi C. trachomatis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium . pemeriksaan laboratorium merupakan dasar dalam menegakkan diagnosis. Pada pemerksaan laboratorium, infeksi C. trachomatis pada genital ditegakkan bila dijumpai suatu tes chlamydial yang positif, serta tidak dijumpai kuman penyebab spesifik. Untuk laboratorium dengan fasilitas yang terbatas, sebagai pedoman infeksi C. trachomatis pada pria member gejala berupa secret uretraeropurulen/mukopurulen serta ditemukan sel PMN > 5 Ipb dan tidak ditemukan diplokok negative gram intra/ekstra sel pada pemeriksaan sediaan apus secret uretra. Sedangkan pada wanita adanya secret serviks sero/mukopurulen dan sel PMN > 30 Ipb serta tidak ditemukan kuman diplokok gram negative intra/ekstraseluler pada sediaan apus T. vaginalis.
g) PENATALAKSANAAN
A. curigai adanya klamidia pada kondisi berikut:
1. jumlah sel darah putih (SDP) terlalu banyak untuk dihitung pada slide sediaan basah tanpa disertai bakteri atau jamur dalam jumlah banyak.
2. dugaan IMS lain telah disingkirkan atau diobati, namun tidak berhasil (khususnya bila rabas vagina berbau busuk, mukopurulen yang menunjukkan gonore atau klamidia). 3. terjadi disuria dan sering berkemih, dugaan ISK serta
uretritis telah disingkirkan. 4. terdapat servisitis
6. hasil pap smear menunjukkan klamidia.
7. terdapat riwayat klamidia, khususnya yang disertai gejala. 8. pasangan pasien menderita uretritis yang bukan
disebabkan gonokokus
B. Uji semua pasien obgin yang baru dan mereka yang diduga atau terpajan klamidia.
1. kultur jaringan spesifik
2. uji deteksi cepat untuk antigen klamidia
- nilai prediksi positif 100% nilai prediksi negative 94-98%.
C. sebelum memulai pengobatan, lakukan uji laboratorium penelitian penyakit kelamin (veneral disease research laboratory, VDRL)
D. obati klamidia sebagai berikut:
1. wanita tidak hamil dan tidak menyusui
a. Zithtromax (azitromisin), 1 gr per oral dalam dosis tunggal
b. doksisiklin, 100 mg, 1 tablet per oral 2 kali/hari selama 7 hari
c. ofloksasin, 400 mg 2 kali sehari selama 7 hari 2. wanita hamil atau menyusui
a. zithtromax (azitromisin), 1 gr per oral dalam dosis tunggal
b. eritromisin, 500 mg 1 tablet per oral 4 kali/hari selama 7-10 hari
E. dianjurkan kultur serviks ulang untuk TOC 6 minggu setelah terapi.
1. bila pasien hamil, periksaan ulang serviks dan ulangi kultur pada usia 34-36 minggu taksiran usia kehamilan.
2. bila kultur tetap tetap positif, periksa hal-hal berikut: a. kepatuhan klien terhadap pengobatan
b. terapi pasangan.
Hepatitis B
a) DEFINISI HEPATITIS B
Hepatitis B merupakan tipe hepatitis yang paling berbahaya. Penyakit ini lebih sering menular dibandingkan hepatitis jenis lainnya. Hepatitis B menular melalui kontak darah atau cairan tubuh yang mengandung virus hepatitis B (VHB / HBV)
b) EPIDEMIOLOGI
- Hepatitis B tersebar di seluruh dunia WHO memperkirakan lebih dari 2 milyar orang terinfeksi HBV (termasuk 240 juta dengan infeksi kronis)
- Hepatitis menyerang semua golongan umur
- Dilihat dari jenis kelamin pria lebih beresiko terkena hepatitis B daripada wanita
- Transmisi virus disebarkan secara parenteral melalui darah atau produk darah, kontak seksual, atau pajanan prenatal - Angka penularan secara vertikal dari ibu pengidap Hepatitis B
kepada bayinya cukup tinggi. Berdasarkan penelitian beberapa rumah sakit di Indonesia, prevalensi HBsAg pada ibu hamil berkisar 2,1—5,2% (Soewignyo, 1992).
c) ETIOLOGI
Infeksi hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV). Virus ini ditularkan dari orang ke orang melalui darah, air mani atau cairan tubuh lainnya. Ketika virus Hepatitis B memasuki liver, maka virus akan menyerang sel-sel hati dan mulai berkembang biak. Hal ini menyebabkan peradangan pada hati dan mengarah ke tanda-tanda dan gejala infeksi hepatitis B. Cara umum HBV ditularkan meliputi :
- Hubungan seksual ( Koitus ) - Transfusi darah
- Kecanduan obat narkotik suntikan
d) FAKTOR RESIKO
Orang yang sering berganti-ganti pasangan Penderita HIV
Penderita hemodialisis.
Pekerja kesehatan, petugas laboratorium. Pasangan Penderita Hepatitis B.
MSM (Man Sex Man) / Homoseksual
IDUs (Injection Drug User).
Berkunjung ke wilayah dengan endemisitas tinggi.
e) PATOFISIOLOGI
f) MANIFESTASI KLINIS a) Hepatitis B akut
o Mual o Muntah
o Tidak nafsu makan
o Mata,kulit dan kuku berwarna kuning o Badan terasa lemas dan mudah lelah o Kebutuhan tidur meningkat
b) Hepatitis B kronik o Mudah lelah
o Cemas
o Tidak nafsu makan o Mual
o Muntah
o Merasa lemas
o Terjadi asites yaitu penumpukan cairan dalam rongga perut sehingga perut terlihat membuncit
g) KOMPLIKASI
Sirosis hati ( sekelompok penyakit hati kronik yang mengakibatkan kerusakan sel hati dan sel tersebut digantikan oleh jaingan parut sehingga terjadi penurunan jumlah jaringan hati normal)
Kegagalan fungsi hati
h) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menggunakan tes laboratorium HBsAg test, anti HBs dan anti HBc
o HBsAg : test untuk menentukan seseorang pernah terinfeksi virus hepatitis B
o Anti HBs : test untuk menentukan seseorang telah mempunyai kekebalab terhadap virus hepatitis B
o Anti HB c : test untuk menentukan seseorang telah mempunyai kekebalan (adanya replikasiinti sel) terhadap Virus Hepatitis B.
Pemeriksaan Penunjang lainnya
o USG (Ultrasonography) dapat memberikan informasi mengenai pembesaran hati, gambaran jaringan hati
secara umum, atau ada tidaknya sumbatan saluran empedu
o Pemeriksaan virology untuk mengukur jumlah VHB DNA serum yang sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi virus.
o Pemeriksaan Histologi ( Biopsi hati) untuk menilai tingkat kerusakan hati dan menentukan manajemen anti viral
i) PENATALAKSANAAN MEDIS
Interferon alfa merupakan protein alami yang disintesis oleh sel-sel system imun tubuh sebagai respon terhadap adanya inducer (virus, bakteri, parasite atau sel kanker ). Fungsinya sendiri digunakan untuk memberikan perbaikan parameter biokimia dan kerusakan sel-sel hati pada sekitar 25-50% pasien.
Efek samping : o Gejala flu
o Pasien mengeluh demam o Mengggil
o Nyeri kepala
o Nyeri otot dan sendi
Lamivudin merupakan antivirus jenis nukleotida yang menghambat enzi reserve transcriptase yang diperlukan dalam pembentukan DNA. Fungsinya digunakan untuk meredakan peradangan hati, mengurangi jumlah virus hepatitis B pada tubuh penderita
Efek samping :
o Gangguan saluran pencernaan o Nyeri perut
o Sakit kepala o Demam
o Kulit kemerahan o Pembesaran hati
Entecavir berfungsi menghambat enzim polymerase yang dibutuhkan untuk sintesis DNA virus. Digunakan juga untuk terapi infeksi hepatitis B kronis pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda kerusakan jaringan hati.
Efek samping : o Mengantuk
o Nyeri pada ulu hati o Nyeri kepala
o Diare
j) PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Lakukan tirah baring
Penderita sebaiknya tirah baring dan tidak bekerja saat mengalami fase akut. Umumnya, penderita akan merasa lebih baik jika membatasi aktivitas hariannya. Prinsipnya, istirahat akan menjamin tubuh melakukan pemulihan sel-sel yang rusak
Pilihan minuman, makanan, dan obat yang tepat
Perawat memberitahukan kepada pasien untuk menghidari alcohol dan obat-obatan yang dapat membebani atau merusak hati. Perawat juga mengedukasi kepada pasien terkait makanan yang dikonsumsi sebaiknya cukup kalori dan protein. Pada penderita hepatitis B dengan gangguan mual dan muntah yang hebat dan terus-menerus maka dapat diberikan makanan dalam bentuk cairan infus.
Perlu dilakukan imunisasi pada pasangan seksual
Perlunya penggunaan kondom selama berhubungan seksual dengan pasangan yang belum diimunisasi
Tidak diperbolehkan bertukar sikat gigi ataupun pisau cukur Menutup luka yang terbuka agar darah tidak kontak dengan
orang lain
Sterilisasi alat sebelum melakukan tindakan invasive dan mencuci tangan sebelum menangani penderita
Gonorea a) Definisi
Penyakit gonore adalah penyakit seksual yang sering terjadi. Penyebabnya adalah bakteri Neisseria gonorrhoeae (Diplococcus gram negatif) yang bersifat purulen dan menyerang permukaan mukosa manapun di tubuh manusia.
b) Epidemiologi
Gonore adalah infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual. Pada tahun 1964 WHO memperkirakan terjadi 65 juta kasus baru gonore setiap tahunnya di dunia. Sampai dengan tahun 1972 terjadi peningkatan 17,5% pada populasi di dunia. Di Amerika Serikat terjadi peningkatan yang mencapai puncaknya pada tahun 1975 yaitu antara 473 per 100.000 penduduk pertahun, kemudian menurun 342 per 100.000 penduduk pada tahun 1987. Pada tahun 2010, total 309.341 kasus gonore dilaporkan terjadi dengan rate 100,8 per 100.000 penduduk, terjadi peningkatan 2,9% dari tahun 2009 namun secara keseluruhan terjadi penurunan 15,8% selama periode 2006-2010
Tahun 2009, 29.202 kasus gonore telah dilaporkan dari 28 negara anggota Uni Eropa dengan rate 9,7 per 100.000 penduduk. Insiden gonore yang dilaporkan tiga kali lebih banyak pada laki-laki daripada wanita, dengan rate 15,9 per 100.000 penduduk pada laki-laki dan 6,3 per 100.000 penduduk wanita. 44% dari kasus gonore terdiagnosis pada orang dengan umur antara 15 dan 25 tahun. Dari semua kasus gonore dilaporkan di tahun 2009, 24% kasus terjadi pada pria melakukan seks dengan pria. Jika dibandingkan dengan tahun 2008 terjadi peningkatan kasus di Denmark, Islandia, Portugal dan sedikit penurunan kasus di 10 negara lainnya.
c) Etiologi
Gonore merupakan infeksi mukosa pada epitel koumnar yang ditularkan melelui hubungan seksual dan disebabkan oleh neisseria gonorrhoaeae. Secara morfologik gonococcus ini terdiri atas 4 tipe,yaitu: tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang bersifat virulen,serta tipe 3 dan 4 tidak mempunyai pili dan bersifat non virulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan menimbulkan reaksi radang.
d) Factor resiko
- Berganti-ganti pasangan
- mempunyai mitra seksual yang sudah terinfeksi penyakit ini. - Tidak mengguanakan kondom pada saat berhubungan
seksual e) Patofisiolgi 42 Faktor : bakteri neiseria gonorrhea (konokokus) Disebabkan PMS Faktor berganti-ganti pasangan Gonokokus menempel ke dalam sel epitel melalui vili yang ada Menular melalui
hubungan seksual (genitor-genital,
f) Manifestasi klinis a. Pada wanita
o Sering buang air kecil dan sakit
o Anus gatal, nyeri dan terjadi pendarahan o Cairan vagina abnormal
o Pendarahan vagina abnormal selama atau setelah berhubungan seks atau antara periode haid
Gonokokus terpajan ke system imun
serum Wanita : kelenjar
skene, batholini, endometrium, tuba falopi, ovarium Laki-laki : prostat, vas deferens, vesikula seminalis, epididimis, testis komplemen Difagositosi s oleh neutrofil IgA Mengganggu fungsi genetalia : BAK sakit, anus gatal nyeri terjadi perdarahan, cairan vagina
abnormal(setelah koitus/selama haid), kelamin terasa gatal, perut bag bawah terasa sakit, hubungan koitus terasa sakit.
Mengganggu fungsi genetalia : Cairan penis abnormal, sering BAK dan terasa sakit, anus gatal nyeri dan terjadi perdarahan. Menyerang dengan mudah jika
gonokokus virulen yang mengandung vili, protein, membrane bagian luar lipopolisakarida, protease IgA
Berkembang dan menginduksi reaksi radang leukositer Melekat secara langsung Menginfeksi uretra, endoserviks, saluran anus, konjungtiva dan faring
Infeksi meluas
o Alat kelamin terasa gatal o Perdarahan haid tidak teratur o Perut bagian bawah terasa sakit
o Hubungan seksual terasa menyakitkan
b. Pada pria
o Cairan penis abnormal
o Sering buang air kecil dan sakit
o Anus gatal, nyeri dan terjadi pendarahan
g) Komplikasi
a. Kompliasi pada pria o Tysonitis :
Kelenjar tyson ialah kelenjar yang menghasilkan smegma. Infeksi biasanya terjadi paada penderita dengan preputium yang sangat panjang dan kebersihan yang kurang baik. Diagnosis dibuat berdasarkan ditemukan butir pus atau pembengkakan pada daerah frenulum yang nyeri tekan. Bila duktus tertutup akan timbul abses dan merupakan sumber infeksi laten.
o Paraureritis
Sering pada orang dengan orifisium eksternum yang terbuka atau hipospadi. Infeksi pada duktus ditandai dengan butir pus pada kedua muara parauretra.
o Litritis
Tidak ada gejala khusus hanya pada urin ditemukan benang – benang atau butir – butir. Bila salah satu saluran tersumbat, dapat terhjadi abses folikular. Didiagnosis dengan uretroskopi.
Keluhan berupa nyeri dan adanya benjolan pada daerah perineum disertai rasa penuh dan panas, nyeri pada waktu defekasi dan disuria.
o Prostatitis
Prostatitis akut ditndai dengan perasaan tidak enak didaerah perineum dan suprapubis , malese, demam , nyeri kencing sampai hamaturi, spasme otot uretra sehingga terjadi retensi urin,tenesmus ani, sulit buang
air besar dan obstipasi.
o Vesikulitis
Gejala subyektif merupakan gejaka protatis akut. Pada pemeriksaan melalui rectum dapat diraba vesikula seminalis yang membengkak dan keras seperti sosis,memanjang seperti prostat.
o Vas deferentitis
Gejala berupa perasaan nyeri pada daerah abdomen bagian bawah pada sisi yang sama
o Epididimitis
Epididimitis akut biasanya unilateral dan setiap epididimitis biasanya disertai deferntitis. Keadaan yang mempermudah timbulnya epididimitis adalah trauma pada uretra posterior yang disebaklan oleh salah penanganan atau kelalaian penderita sendiri. Faktor yang mempengaruhi keadaan ini antara lain irigasi yang terlalu sering dilakukan, cairan irigator terlalu panas atau pekat , instrumentasi yang kasar atau aktivitas seksual yang berlebihan. Epididimitis dan alur spermatika membengkak dan teraba panas, juga testis sehingga menyerupai hidrokel sekunder.
o Trigonitis
Trigonitis menimbulkan gejala poliuria, disuria terminal dan hematuria
b. Komplikasi pada wanita o Uretritis
Biasanya gejala ringan atau tanpa gejala, fluor sedikit. Gejala utama ialah disuria, kadang kadang poliuria. Pada pemeriksaan orifisium uretra ekstrnum tampak merah , edematosa dan ada sekret mukopurulen.
o Servisitis
Biasanya gejala ringan , dapat asymptomatis. Pada pemeriksaan tampak serviks merah dengan erosi dan sekret mukupurulen
o Parauretritis
Penyumbatan saluran kencing o Bartholitis
Labium mayora pada sisi yang terkena membengkak , merah dan nyeri tekan. Kelenjar bartholini membengkak dan nyeri sekali bila penderita berjalan dan penderita sukar untuk duduk. Bila saluran kelenjar tersumbat dapat timbul abses dan dapat pecah melalui mukosa kulit
h) Pemeriksaan diagnostic
- Pemeriksaan Gram dengan menggunakan sediaan langsung dari duh uretra memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi terutama pada duh uretra pria, sedangkan duh endoserviks memiliki sensitivitas yang tidak begitu tinggi. - Pemeriksaan ini akan menunjukkan N.gonorrhoeae yang
merupakan bakteri gram negatif dan dapat ditemukan baik di dalam maupun luar sel leukosit.
- Kultur untuk bakteri N.gonorrhoeae umumnya dilakukan pada media pertumbuhan Thayer-Martin yang mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman gram positif dan kolimestat untuk menekan pertumbuhan bakteri negatif-gram dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur. Pemeriksaan kultur ini merupakan pemeriksaan dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, sehingga sangat dianjurkan dilakukan terutama pada pasien wanita.
- Tes defenitif: dimana pada tes oksidasi akan ditemukan semua Neisseria akan mengoksidasi dan mengubah warna koloni yang semula bening menjadi merah muda hingga merah lembayung. Sedangkan dengan tes fermentasi dapat dibedakan N.gonorrhoeae yang hanya dapat meragikan glukosa saja.
o Tes beta-laktamase: tes ini menggunakan cefinase TM disc dan akan tampak perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah.
boleh menahan kencing dari gelas pertama ke gelas kedua.
o Hasil dinyatakan positif jika gelas pertama tampak keruh sedangkan gelas kedua tampak jernih
i) Penatalaksanaan medis 1. Medikamentosa
Walaupun semua gonokokus sebelumnya sangansensitif terhadap penicilin, banyak ‘strain’ yang sekarang relatif resisten. Terapi penicillin, amoksisilin, dan tetrasiklin masih tetap merupakan pengobatan pilihan.
Untuk sebagian besar infeksi, penicillin G dalam aqua 4,8 unit ditambah 1 gr probonesid per- oral sebelum penyuntikan penicillin merupakan pengobatan yang memadai.
Spectinomycin berguna untuk penyakit gonokokus yang resisten dan penderita yang peka terhadap penicillin. Dosis: 2 gr IM untuk pria dan 4 gr untuk wanita.
Pengobatan jangka panjang diperlukan untuk endokarditis dan meningitis gonokokus.
2. Non-medikamentosa
Memberikan pendidikan kepada klien dengan menjelaskan tentang:
Bahaya penyakit menular seksual
Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan
Cara penularan PMS dan perlunya pengobatan untuk pasangan seks tetapnya
Hindari hubungan seksual sebelum sembuh dan memakai kondom jika tidak dapat dihindari.
Cara-cara menghindari infeksi PMS di masa yang akan dating
Herpes genital a) Definisi
Herpes Genetalis adalah penyakit virus yang sangat menular yang disebarkan melalui kontak fisik intim atau kontak seksual dan disebabkan oleh virus herpes simpleks (HSV) yang mana dapat menyebabkan ulserasi pada area genetal. Infeksi ini akan ada sepanjang hidup yang berfek pada daerah vulva, meliputi kulitm anus dan serviks pada wanita dan pada pria pada penis dan sekitar kulit
b) Epidemiologi
Berdasarkan jurnal tahun 2010 oleh Gilbert dkk Prevalensi genetal herpes pada tahun 2006 hingga 2009 oleh studi analisis American CollageHealth Association’s di Amerika adalah 10.6% pada umur sekitar 20 hingga 29 tahun dan lebih dari 90% pasien tidak menyadari akan penyakit ini, hassilnya dijumpai 18,4% pada wanita dan 7.1% pada pria.
c) Etiologi
Terdapat dua jenis HSV, dan keduanya dapat menginfeksi kulit dan selaput lender
- HSV-1, yang biasanya menyebabkan herpes simpleks - HSV-2 , yang menginfeksi area genitalia
d) Manifestasi Klinis Pada Episode pertama
o Nyeri
o Rasa tersengat o Terbakar
o Gatal di sekitar vulva, dalam dan luar bibir vagina o Adanya gelembung putih berisi air yang sangat nyeri o Dapat sembuh setelah 2 hingga 3 minggu
Episode berulang
o Virus bersembunyi di akar saraf
o Kembali kambuhan dengan rasa yang sama seperti episode pertama
e) Patofisiologi
f) Pemeriksaan Diagnostik
- Tes Tzanck yang diwarnai dengan pengecatan Giemsa atau Wright, akan terlihat sel raksasa berinti banyak. Sensitivitas dan soesifisitas pemeriksaan ini umumnya rendah
- Pemeriksaan langsung dengan mikroskop electron, hasilnya sudah dapat dilihat dalam waktu 2 jam, tetapi tidak spesifik karena dengan teknik ini kelompok virus herpes tidak dapat dibedakan
- Kultur jaringan, paling sensitive dan spesifik dibandingkan cara-cara lainnya. Bila titer virus dalam specimen cukup tinggi, maka hasil positif dapat dilihat dalam jangka waktu 24-48 jam. Pertumbuhan virus dalam sel ditunjukkan dengan terjadinya granulasi sitoplasmik dan sel raksasa berinti banyak. Namun cara ini memiliki kekurangan dalam lamanya waktu pemeriksaan dan biaya yang mahal
- Pemeriksaan imunoperoksidase tak langsung dan imunofloresensi langsung memakai antibody poliklinal memberikan kemungkinan hasil positif palsu dan negative palsu. Dengan memakai antibody monoklal pada pemeriksaan imunofluoresensi, dapat ditentukan tipe virus. Pemeriksaan imunofluoresen memerlukan tenaga yang terlatih dan mikroskop khusus. Pemeriksaan antbodi monoclonal dengan cara mikroskopik imunofluoreses tak langsung dari kerokan lesi, sensitivitasnya sebesar 78-88% - Pemeriksaan dengan ELISA adalah pemeriksaan untuk
menentukan adanya antigen HSV. Pemeriksaan ini sensitivitasnya sebesar 95% dan sangat spesifik, tetapi dapat berkurang jika specimen tidak segera diperiksa. Tes ini memerlukan waktu selama 4.5 jam
g) Penatalksanaan
Sampai sekarang belum ada obat yang dapat mengatasi herpes genetalis secara keseluruhan, namun perlu diperhatikan, seperti :
- Menjaga kebersihan local
- Menghindari trauma atau faktor pencetus
Penggunaan idoxuridine mengobati lesi herpes simpleks secara local sebesar 5% sampai 40% dalam dimethyl sulphoxide sangat bermanfaat. Namun, pengobatan ini memiliki beberapa efek samping, di antaranya pasien akan merasakan rasa nyeri hebat, maserasi kulit dapat juga terjadi.
Meskipun tidak ada obat herpes genital, penyediaan layanan kesehatan akan memberikan anti viral untuk menangani gejala dan membantu mencegah terjadinya outbreaks. Hal ini akan mengurangi resiko menularnya herpes oada partner seksual. Obat-obatan untuk menangani herpes genital adalah :
- Asiklovir (zovirus)
Pada infeksi HVS genitalis orimer, asiklovir intravena (5mg/kg BB/ 8 jam selama 5 hari), asiklovir oral 200 mg (5 kali/hari selama 10-14 hari) dan asiklovir topical 5% dalam salf propilen glikol) dapat mengurangi lamanya gejala dan ekskresi virus serta mempercepat kesembuhan.
- Famsiklovir
Adalah jenis pensiklovir, suatu analog nukleosida yang efektif menghambat replikasi HSV 1 dan HSV 2. Sama dengan asiklovir, pensiklovir memerlukan timidin kinasse virus untuk fosforilase menjadi monofasfat dan sering terjadi resistensi silang dengan asiklovir. Waktu paruh intarsel pensiklovir lebih panjang daripada
asiklovir kurang dari 10 jam sehingga memiliki potensi pemberian dosis satu kali sehari. Absorbs peroral 70% dan dimetabolisme dengan menjadi pensiklobir. Obat ini di metabolism dengan baik.
- Valasiklovir
Adalah suatu ester dari asiklovir yang secara tepat dan hampir lengkap berubah menjadi asiklovir oleh enzim hepar dan meningkatkan bioavabilitas asiklovir sampai 54%. Oleh karena itu dosis oral 1000 mg valasiklovir menghasilkan kadar obar dalam darah yang sama dengan asiklovir intravena. Valasiklovir 1000 mg telah dibandingkan dengan asiklovir 200 mg 5 kali seharo selama 20 hari untuk terapi herpes genitalis episode awal. 2.7Pemeriksan Diagnostik - Pengambilan spesimen - Pemeriksaan bimanual - Pemeriksaan anoskopi - Tes darah - Tes Urin 2.8Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien IMS yang efektif berdasarkan jenis infeksi yang terjadi, pengobatan antimikroba untuk memperoleh kesembuhan dan menurunkan tingkat penularan. Selain itu diperlukan monitoring dan penanganan untuk mencapai derajat kesehatan reproduksi yang baik. Komponen penatalaksanaan IMS meliputi:
1. Anamnesis tentang riwayat infeksi/ penyakit,
2. Pemeriksaan fisik dan pengambilan spesimen/bahan pemeriksaan, 3. Diagnosis yang tepat,
4. Pengobatan yang efektif,
5. Nasehat yang berkaitan dengan perilaku seksual, 6. Penyediaan kondom dan anjuran pemakaiannya, 7. Penatalaksanaan mitra seksual,
8. Pencatatan dan pelaporan kasus, dan 9. Tindak lanjut klinis secara tepat.
BAB III KESIMPULAN
Penyakit menular sexual atau yang biasa di singkat PMS adalah penyakit yang menyebar terutama melalui kontak atau hubungan sexual , dimana salah satu pasangan menularkan suatu organisme baik itu virus atau bakteri sebgai penyebab penyakit ke pasangannya misalnya saat berhubungan seks baik secra oral, vaginal, anal dan lainnya. Akan tetapi tidak semua penyekit menular seksual ini mempengaruhi organ-organ seks. (Katrina Smith, 2005). Penyakit menular sexual ini banyak jenisnya yang diatas sudah di jelaskan mulai definisi sampai penata lakssanaan medisnya. Macam penyakitnya di antaranya adalah HIV/AIDS, gonorrhea, trikomoniasis vaginalis, kondiloma akuminta, sifilis, klamidiasis, hepatitis B, herpes genitalia dan scabies. Di ats merupakan penyakit yang dapat di tularkan melalui hubungna seksual.
DAFTAR PUSTAKA
Benson Ralph, Penoll Martin. 2008. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:EGC
Manuaba I.A Chandranita, Manuaba I. B Gde, Manuaba I. B., 2009. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita Edisi 2. Jakarta:EGC
Timmreck Thomas.2005. Epidemiologi Suatu Pengantar. Jakarta:EGC
Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual 2011. Kementerian Kesehatan RI 2011
daedi.com.penyakit-menular-seksual (diakses tanggal 9 Desember 14 Pkl 15:50 WIB)
Muninjaya,A.A.gede.1999.AIDS di Indonesia : masalah dan kebijakan penanggulangannya.jakarta;EGC
Kurniawati,dian.dkk.2007.Asuhan keperawatan pada pasien Terinfeksi HIV/AIDS .jakarta;salemba medika
Kee,joyee L. 1996.Farmakologi : pendekatan proses keperawatan.jakarta;EGC Brasher,valentina L .2007. aplikasi klinis patofisiologi : pemeriksaan &
manajemen.jakarta ;EGC
Baughman,Diane C.2000.keperawatan medikal bedah.jakarta;EGC
Manuaba, Ida Bagus, Gde, penuntun kepanitraan klinik obstetri dan ginekologi – Ed.2 Jakarta EGC, 2003
