GUBERNUR ACEH PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR?..0 TAHUN 2021 TENT ANG

GUBERNUR ACEH

PERATURAN GUBERNUR ACEH

NOMOR ?..0 TAHUN 2021 TENT ANG

PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL BEASISWA KEPADA ANAK YATIM, PIATU, DAN/ ATAU YATIM PIATU DALAM WILAYAH ACEH

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

GUBERNUR ACEH,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka melaksanakan urusan wajib yang menjadi kewenangan Pemerintah Aceh berdasarkan Pasal 14 dan Pasal 16 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh, khususnya dalam bidang Pendidikan, Pemerintah Aceh mengupayakan penyediaan, perluasan dan pemerataan kesempatan memperoleh pendidikan yang bermutu bagi masyarakat Aceh;

b. bahwa untuk meringankan beban masyarakat terhadap pembiayaan pendidikan dalam rangka wajib belajar dua belas tahun yang bermutu, Pemerintah Aceh mengalokasikan Bantuan Sosial Beasiswa Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu dalam wilayah Aceh;

c. bahwa Peraturan Gubernur Aceh Nomor 08 Tahun 2019 tentang Pemberian Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu dan Yatim Piatu dalam wilayah Aceh, belum sepenuhnya menampung perkembangan penyelenggaraan pendidikan di Ac eh dan perkembangan peraturan perundang-undangan bidang pendidikan di Aceh sehingga perlu diganti;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Pemberian Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu dalam Wilayah Aceh;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893);

3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang­ Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang­ Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan .... /2 �BBAG PND\AZIZ\2021\Peraturan\Beosiiwa Ank Yatim\P.raturan.docx

Menetapkan:

5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);

7. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Aceh (Lembaran Daerah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Tahun 2008 Nomor 1, Tarribahan Lembaran Daerah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Qanun Aceh Nomor 10 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Aceh (Lembaran Aceh Tahun 2014 Nomor 11, Tambahan Lembaran Aceh Nomor 70);

9. Qanun Aceh Nomor 11 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Aceh Tahun 2014 Nomor 12, Tambahan Lembaran Aceh Nomor 71) sebagaimana telah diubah dengan Qanun Aceh Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Qanun Aceh Nomor 11 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Aceh Tahun 2016 Nomor 3, Tambahan Lembaran Aceh Nomor 77);

10. Qanun Aceh Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Aceh (Lembaran Aceh Tahun 2016 Nomor 16, Tambahan Lembaran Aceh Nomor 87) sebagaimana telah diubah dengan Qanun Aceh Nomor 13 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Qanun Aceh Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Aceh (Lembaran Aceh Tahun 2019 Nomor 21); 11. Qan un Ac eh N om or 9 Tah un 2 0 18 ten tang Penyelenggaraan

Pendidikan Dayah (Lembaran Aceh Tahun 2019 Nomor 6, Tambahan Lembaran Aceh Nomor 109);

MEMUTUSKAN:

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL BEASISWA KEPADA ANAK YATIM, PIATU, DAN/ ATAU YATIM PIATU DALAM WILAYAH ACEH.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Aceh adalah daerah provinsi yang merupakan kesatuan masyarakat hukum yang bersifat istimewa dan diberi kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang dipimpin oleh seorang Gubernur.

2. Kabupaten/Kota adalah Kabupaten/Kota di Aceh.

3. Pemerintah Aceh adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Aceh yang terdiri atas Gubernur dan Perangkat Aceh.

4. Gubernur adalah kepala Pemerintah Aceh.

3

-5. Satuan Kerja Perangkat Aceh yang selanjutnya disingkat SKPA adalah organisasi perangkat daerah pada Pemerintah Aceh.

6. Dinas Pendidikan Aceh adalah SKPA yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang pendidikan.

7. Dinas Pendidikan Dayah Aceh adalah SKPA yang menyelenggarakan urusan pemerin tahan bidang pendidikan dayah.

8. Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau nama lain yang selanjutnya disebut Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota adalah organisasi Perangkat daerah pada Pemerintah Kabupaten/Kota yang menyelenggarakan urusan pemerintah bidang pendidikan.

9. Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota yang selanjutnya disebut Kantor Kemenag adalah Instansi vertikal urusan tertentu dalam bidang agama di kabupaten/Kota.

1 0. Cabang Dinas Pendidikan Aceh yang selanjutnya disebut Cabdin adalah Perpanjangan tangan Kepala Dinas Pendidikan Aceh untuk menyelenggarakan pelimpahan sebagian tugas, fungsi dan kewenangan Kepala Dinas Pendidikan Aceh kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah kabupaten/Kota.

1 1 . Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh yang selanjutnya disingkat APBA adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Aceh.

1 2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran-Satuan Kerja Perangkat Aceh yang selanjutnya disingkat DPA-SKPA adalah Dokumen Pelaksanaan Anggaran pada Dinas Pendidikan Aceh.

13. Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu adalah anak yang telah meninggal Ayah, Ibu, dan/ atau kedua-duanya.

14. Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu adalah pemberian berupa uang yang diberikan kepada siswa/ santri yang berada pada Sekolah Dasar / Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Menengah Pertama/ Madrasah Tsanawiyah, Sekolah Menengah Atas/ Sekolah Menengah Kejuruan/ Madrasah Aliyah, Sekolah Luar Biasa dan/ a tau sederajat termasuk Dayah/Pesantren bertujuan untuk keberlangsungan Pendidikan.

1 5. Perseroan Terbatas Bank Aceh Syariah yang selanjutnya disebut Bank Aceh Syariah adalah bank penyalur Bantuan Sosial Beasiswa Anak Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Piatu.

1 6. Dayah adalah lembaga pendidikan Islam yang berbasis masyarakat dan dipimpin oleh seorang ulama mengajarkan kitab

turats

yang muktabar dalam pemahaman

ahlussunnah

waljama'ah (asya'irah

dan

maturidiyah)

kepada santri yang menetap atau pemondokan bagi

thullab

atau

thalabahnya.

1 7. Tim Pengelolaan adalah tim yang melaksanakan pengelolaan Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu.

Pasal2

Pemberian Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu bertujuan untuk:

a. membantu Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu untuk memenuhi kebutuhan pendidikan dalam Sekolah,

Dayah/ Pesantren; dan

b. memberi kesempatan yang lebih besar kepada Anak Yatim,Piatu, dan/atau Yatim Piatu untuk dapat menyelesaikan pendidikan sampai ke jenjang Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah, Dayah/Pesantren atau yang sederajat.

Pasal 3

Ruang lingkup Peraturan Gubernur ini meliputi:

a. penerima bantuan;

b. besaran beasiswa;

c. pendataan, verifikasi dan validasi;

d. pembentukan tim pengelolaan;

e. penganggaran;

f.

penyaluran;

g. monitoring dan evaluasi; dan

h. pelaporan dan pertanggungjawaban.

BAB II

PENERIMA BANTUAN

Pasal 4

Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau

Yatim Piatu diberikan kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim

Piatu yang:

a.

mengikuti Pendidikan Sekolah Dasar / Madrasah lbtidaiyah

dan/ a tau sederajat;

b.

mengikuti Pendidikan Sekolah Menengah Pertama/ Madrasah

Tsanawiyah dan/ sederajat;

c.

mengikuti

Pendidikan

Sekolah

Menengah

Atas/ Sekolah

Menengah Kejuruan/ Madrasah Aliyah dan/ a tau sederajat;

d.

mengikuti Pendidikan Sekolah Luar Biasa dan/ a tau sederajat;

e.

mengiku ti Pendidikan pad a Day ah/ Pesan tren.

BAB III

BESARAN BEASISW A

Pasal 5

(1) Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/ atau

Yatim Piatu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 diberikan

sebesar Rp2.400.000,00 (dua juta empat ratus ribu rupiah) per

orang per tahun dibagi dalam 4 (empat) tahap pembayaran

sebesar Rp600.000,00 (enam ratus ribu rupiah) per triwulan.

(2) Pemberian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan

untuk

siswa

Kelas

XII

yang

akan

diberikan

sebesar

Rpl.200.000,00 (satu juta dua ratus ribu rupiah) dibagi dalam 2

(dua) tahap pembayaran sebesar Rp600.000,00 (enam ratus ribu

rupiah) per semisteran.

(3) Besaran Pemberian Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dan ayat (2) tidak diberikan kepada Anak Yatim, Piatu,

dan/atau Yatim Piatu yang menerima beasiswa dari sumber lain,

kecuali bagi anak yang menerima beasiswa berprestasi.

BAB IV

PENDATAAN, VERIFIKASI DAN VALIDASI

Bagian Kesatu

Pendataan Siswa Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu

Pasal 6

(1) Pendataan Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang

mengikuti pendidikan Sekolah Dasar /Madrasah lbtidaiyah,

Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah, Sekolah

Menengah Atas/ Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah,

Sekolah Luar Biasa dan/ a tau sederajat dilakukan oleh masing­

masing Kepala Sekolah.

5

-(2) Pendataan Anak Yatim, Pia tu, dan/ atau Yatim Piatu yang

mengikuti pendidikan pada Dayah/Pesantren dilakukan oleh

masing-masing pimpinan Dayah/Pesantren.

Bagian Kedua

Verifikasi dan Validasi Siswa Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Pia tu

Paragraf 1

Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama

Pasal

7

( 1) Kepala

Sekolah Dasar dan Sekolah

Menengah Pertama

menyampaikan nama dan daftar siswa Yatim, Piatu, dan/atau

Yatim Piatu sebagai penerima Bantuan Sosial Beasiswa kepada

Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu kepada Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota untuk dilakukan verifikasi dan

validasi data siswa.

(2) Dinas

Pendidikan

Kabupaten/ Kota

menyampaikan

hasil

verifikasi dan validasi data siswa sebagaimana dimaksud pada

ayat

₍

₁₎

kepada Tim Pengelolaan untuk dilakukan pemilahan,

pengarsipan dan penyaluran.

Paragraf 2

Madrasah lbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah

Pasal8

(1)

Kepala

Madrasah lbtidaiyah,

Madrasah Tsanawiyah dan

Madrasah Aliyah menyampaikan nama dan daftar siswa Yatim,

Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagai penerima Bantuan Sosial

Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu

kepada Kantor Kemenag untuk dilakukan verifikasi dan validasi

data siswa.

(2) Kantor Kemenag menyampaikan hasil verifikasi dan validasi data

siswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Tim

Pengelolaan untuk dilakukan pemilahan, pengarsipan dan

penyaluran.

(3)

Hasil verifikasi dan validasi data siswa sebagaimana dimaksud

pada ayat

₍₁₎

disampaikan tembusannya kepada Kantor Wilayah

Kementerian Agama Provinsi Aceh.

Paragraf

3

Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan

Sekolah Luar Biasa

Pasal9

(1)

Kepala Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan

Sekolah Luar Biasa menyampaikan nama dan daftar siswa Yatim,

Piatu, dan/ atau Yatim Piatu sebagai penerima Bantuan Sosial

Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Piatu

kepada Cabdin untuk dilakukan verifikasi dan validasi data

s1swa.

(2) Cabdin menyampaikan hasil verifikasi dan validasi data siswa

sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

kepada Tim Pengelolaan

untuk dilakukan pemilahan, pengarsipan dan penyaluran.

Paragraf 4

Dayah/Pesantren Pasal 10

(1) Pimpinan Dayah/Pesantren menyampaikan nama dan daftar santri Yatim, Pia tu, dan/ atau Yatim Piatu yang berumur 6 (enam) sampai dengan 21 (dua puluh satu) tahun sebagai penerima Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu kepada Dinas Pendidikan Dayah Aceh untuk dilakukan verifikasi dan validasi data santri.

(2) Dinas Pendidikan Dayah Aceh menyampaikan hasil verifikasi dan validasi data siswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Tim Pengelolaan untuk dilakukan pemilahan, pengarsipan dan penyaluran.

Pasal 11

Kepala Sekolah, Kepala Madrasah dan Pimpinan Dayah/Pesantren dalam melakukan pendataan wajib mengisi dan menandatangani data Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

BABV

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLAAN Pasal 12

(1)

Untuk mengelola Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu dibentuk Tim Pengelolaan.

(2) Tim Pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.

(3) Tim Pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling kurang berasal dari unsur:

a. Dinas Pendidikan Aceh;

b. Dinas Pendidikan Dayah Aceh;

c. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Aceh; d. Badan Pengelolaan Keuangan Aceh;

e. Biro Keistimewaan dan Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Aceh; dan

f. Kantor Wilaya,h Kementerian Agama Provinsi Aceh. BAB VI

PENGANGGARAN Pasal 13

(1)

Data hasil pemilahan Tim Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 sampai dengan Pasal 10 merupakan dasar penganggaran oleh Dinas Pendidikan Aceh, Badan Pengelolaan Keuangan Aceh dan Badan Perencanaan Pem bangunan Dae rah Aceh dalam bentuk Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu.

(2) Anggaran Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu bersumber dari dana Otonomi Khusus alokasi Pemerintah Aceh.

--- ·

7

-(3)

Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Piatu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditempatkan pada DPA-SKPA Dinas Pendidikan Aceh.

BAB VII PENYALURAN

Pasal 14

(1) Penerima Bantuan Sosial Beasiswa Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.

(2)

Kepala Dinas Pendidikan Aceh melakukan pencairan Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Pia tu berdasarkan data yang disampaikan oleh Tim Pengelolaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3)

Bank Aceh Syariah membuat surat pernyataan kesanggupan untuk menyalurkan Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Pia tu sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagaimana dimaksud pada ayat

(2)

disalurkan dari Kas Umum Aceh kepada rekening Bank Aceh Syariah sebagai penyalur.

(5)

Bank Aceh Syariah sebagai bank penyalur mentransfer Bantuan Sosial Beasiswa ke rekening penerima paling lambat

7

(tujuh) hari kerja setelah dana tersebut diterima dari Kas Umum Aceh.

(6)

Bank Aceh Syariah sebagai bank penyalur mentransfer Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu ke rekening penerima sesuai dengan besaran yang telah ditetapkan dalam Keputusan Gubernur.

(7)

Dalam hal penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa Kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagaimana dimaksud pada ayat

₍₆₎

terdapat sisa yang tidak tersalur, Bank Aceh Syariah berkewajiban untuk segera menyetorkan sisa tersebut kepada rekening Bendahara Umum Aceh (BUA) dengan masa waktu 1 (satu) bulan setelah penyaluran.

BAB VIII

MONITORING DAN EVALUASI Pasal 15

(1) Dinas Pendidikan Aceh melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang masih mengikuti Pendidikan di sekolah.

(2)

Kantor Kementerian Agama Provinsi Aceh melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Piatu yang masih mengikuti pendidikan dalam Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah.

(3)

Dinas Pendidikan Dayah Aceh melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang masih mengikuti pendidikan di Dayah/Pesantren.

(4) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat

_(2),

dan ayat

₍₃₎

disampaikan kepada Gubernur.

BAB IX

PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pasal

16

(1)

Untuk menjamin kepastian Bantuan Sosial Beasiswa kepada

Anak Yatim, Piatu, dan/ atau Yatim Piatu telah diterima oleh

Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu, Bank Penyalur

berkewajiban menyampaikan

bukti

transfer ke rekening

penerima kepada Gubernur melalui Dinas Pendidikan Aceh.

(2)

Penyampaian bukti transfer sebagaimana dimaksud pada ayat

(1),

merupakan dokumen pertanggungjawaban penggunaan dana

Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau

Yatim Piatu.

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal

17

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan

Gubernur Aceh Nomor

08

Tahun

2019

tentang Pemberian Bantuan

Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu dan Yatim Piatu dalam

Wilayah Aceh (Berita Daerah Aceh Tahun

2019

Nomor

08)

dicabut

dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal

18

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Serita

Daerah Aceh.

Ditetapkan di Banda Aceh

pada tanggal,

10

Mt1·

2021

1

S'10'Wlll-I

1442

·

�

UBERNUR AC

�

,

I'\_

NOVA IRIANSYAH

Diundangkan di Banda fi..ceh

pada tanggal,

Z.O M.e1

2021

8 >'t(}'i�l

₁₄₄₂

,/.t'SEKRETARIS DAERAH ACE

?

.

v-TAQWALLAH

LAMPI RAN

PERATURAN GUBERNUR ACEH

TAHUN _{'2. 0 2021}

TENTANG PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL BEASISWA KEPADA ANAK YATIM, PIATU DAN/ATAU YATIM PIATU DALAM WILAYAH

ACEH.----PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU DALAM SEKOLAH

I

A.

/

DATA LOKASI

/KABUPATEN/KOTA

/KECAMATAN

"-

IJE_

N..:..JA

_{______}

_{_J}

_I

_D

jSD/SDLB/MI SEDERAJAT

�---�

D /sMP/SMPLB/MTs SEDERAJAT

D

lsMA/SMALB/SMK/MA SEDERAJAT

D /PAKET A

_{I D}

/PAKET B I

I

I

I

0/PAKETC I

Phas Poto 3x4

l�

sT

A

=

T

=

us

=

=

s

=E

K

=

O

= L

A

=

H

=

======�

I

D

/NEGERI

I

D

/swASTA I

?j

=

A

=

M

=

A

=

S

=

E

K

=

O

=

L

=

A

=

H

====�

_'

_i==========

₌₌

₌₌₌₌₌₌

₌₌

_==========

=;-r=======!j=

======

====

==

�

�'N=

A

M

=

=

A

=

K

=

E

PA

=

=

L

A

=

======�

'

_{:=========;-;:= ====================-}

_{=' N}

₌

_O

_.H

₌

₌

_=='....=

_P

==

========

==

_�

/._

A

_

L

AM

_

_

AT

_

S

E

_

K

_

OL

_

_

A

_{__}

_

H

__.

/

/JALAN

::====�

_/GAMPONG

�

,

_

O

M

_

_

O

_

R

_

_T

_EL

_-

_-

_E

_PO

_-

_---

-

_,

.__

_{_}

_{_}

_{____}

_{_}

_{__ --'}

I B.

l

mENTITAS ANAK

I

�

'NO

_

M

_

OR

_

ID

___

I DDDDDDDDDDDDDDDD

/KELAS

/NISN

jNAMA LE GKA P

/NA.MA PANGGILAN

jTEMPAT LAHIR

/TGL. LAH!R/UMUR

/JENIS KELA.MIN

IA AK KE

/AG AMA

NOMOR ID DI IS/ OLEH PETUCAS

D

jPEREMPUAN

I Tahun

/

STATUS

_D

/YATIM

�============�

0/PIATU

Dl

vATIMPIATU

I

j._

A

_

L

_

_AM

AT

_

S

_

E

_

K_

AR

_

A

_

N

_

_

G

___,

/

JALAN

�====�

_/GAMPONG

/KECAMATA

jKABUPATEN/KOTA

I

_c.

_/

_{IDENTITAS ORANG TUA}

_I

/NAMA AYA HKANDUNG

'

_�=;-;===

==

_=====;-

-

;===>;=========,--

---

-

----'

D

/MASIH HIDUP I

D

jMENI GGAL

I

I

�

_P

_E

_-

_{K_}

_E

_{_m_}

A

_

A

N

_

_

A

_

_Y

_

A

_{__ _}

_

H

_l

�=;-;==========;-

-

;===>;=========,---r===,,-,=====

==

_==,---'

l

sEBA

B

MENINGGAL

I

D

/KoNFLJK

I

D

jTsUNAMI I

D

jLA

I

N

-

LAI

N

I

::=INO=M=OR=K=

T

P==�,

_{DDDDDDDDDDDDDDDD}

._/A

L

_

AM

_

_

A

_

T

__

S

E

_

K

_

AR

_

_

AN

_

G

_

___.llJA

L

AN

'�=======================================l

CAMPO G

KECAMATAN

/KABUPATEN/KOTA

'

'---�

jNAMA !BU KANDUNG

_{'�;--=:=======;-}

_--

_{-;::=:::;-;::::==}

₌₌

_===::;---

_--

_---'

D

j

MASI H HIDUP

I

D

jMEN!N

GG

AL

I

�,

P

-

EK

_

E

_

R

JA

-

_

A

_

N

_

IB

___

_

U

�

,

l

s

EBAB ME

1

ccAL

I

!=

I

===;

l

-.=

IK

=

o

N

=

F

=

u

=

K

=

===;-

1

--r=

I

==1r

1

1

=1-

s

=

u==

AM

==

I

==

,-

1

-

-r=

I

==;

l

r=

IL

=

A

=

JN

=

-

LA

=

=

J

====;-

1

--

-

---'

�,NO

=M=OR=

K=

T

P

=

===='

1

_{DD DDDDDDDDDDDDDD}

... I

A

L

_

_

AM

_

AT

_

S

_

E

K

_

_

AR

_

A

_

N

_

_

G

___.

l

Ii ALAN

I�======================================:

lcAMPONG

I

_{:=====================�}

IKECAMATA

'�========================================:

IKABUPATE /KOTA '

'---'

:=:

I

_NAMA

========

==::

_!

.

IHUBUNGAN KELUARGA 1

1======================================================�

l?=NO=M=OR= K=

_{._IA_L _AM_}

_{AT_ S_}

T

_E

P==

_{_K}

_AR

_{_}

_{_}

_A

_{_}

_N

_{_}

_{G _}

=' DDDDDDDDDDDDDDDD

_{_}

_{\ IJ ALAN}

_Ii

:=================

======

===========================

======

=======!

!GAMPONG

_Ii

IKECAMATA

I

i

�

==========

====

====

==

==========

====

_====�

IKABUPATEN/KOTA Ii

'--

_-

-

--

---

-

-

-

--

---

---

--'

I

2.

\oRANG TUAASUH

I DloRANGTUA I

D\wAu

:=

l�=��=�=

RK

=

r=

P

==�

:

D

�

--,---D

-

D

-.,--

-D

D

-

_

D

__

D

D

_

_

D __

D

D

_

_

D

__

D _D

_D

__

D_---"

�

IA

_

L

A

_

M

_

A

_

_T

_

S

E

_

-

K

A

_

_

R

A

_

N

_

G

_

_

___,

l \JALA

I

I

I

GAMPONG

I�=============================================::;

IKECAMATAN

_I

_{:===============================================================!}

IKABUPATEN/

KOT A

I.__ _____

_

___ ___

___

_

___

_

__,

3.

I

YAYASAN

/

P

A TI I DloRA G TUA I D\wAu

�

IN

A

=

=

M

=

A

Y

=

A

=

Y A

=

=

S

AN

=

==

/

PA

=

=

N

T

=

I

=

�

,

I

NAMA PIMPINAN

!

_.

�====================================

==

=======

:=IN

0

1v

=

0 R

=1

= K =

TP

==

=1 DDDDDDDDDDDDDDDD

._I

A

_

L

AM_

_

AT

_

S

E_

_

K

A

_

R

_

A

_

N_

G

_

____,

\ IJALAN

_I

_{�==============================}

₌₌₌

_{===============}

₌₌₌

_==========!

_i

I GAMPONG

_I

_I

E. IIDENTITAS BANK

�=============================================================!

IKECAMATAN

_I

_I

:::::===========================

==

====�

IKABUPATEN/KOTA I

.__

______

_

_________

_

___

_,

I

'----

---

--�

'

s

lPT

:::::::::::

. B

=

A

=

N

=

K

=

A

=

C

=

E

=

H

�

S

=

YA

=

Rl

==:

AH

_{================================}

₌₌₌₌

_=======!

\CA

BANG

_I

_{}============================================�}

lcAPEM

_I

_{L_ ____}

__________

_ _____

_,

l�NO_ M _OR-

R

EK

-

-EN-IN-G

---...,

_{1 DD DDDDDDDDDDDDDD}

I

F.

\LAIN-LAIN

IPERNAH ME DAPAT BEASISWA I

D

l==

=:!...!

======

I

T

IDAK PER AH

==

====

d.._

--'===:!.-'===== =====!.._---

D

I PER NAH

-

---,

IJIKA PERNAH, SUMBER DARI I

L---'

Nip.

MENGETAHUI,

KEPALA SEKOLAH

KETERANGAN :

•

Beri

Tanda v pada salah satu kotak.

Se

su

ai dengan Data sebenarnya.

• Nomor

KTP Diisi Sesuai dengan Aslinya

• Nomor

Rekening Diisi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank

MENGETAHUI,

... , ... ... 2020

Nip.

PETUGAS PENDATAA

WALi KELAS

I

A.

I

DATA LOKASI

I

KABUPATEN/KOTA

I

KECAMATA

STATUS DAY AH/ PESANTREN

NAMA DAY AH/ PESANTREN

NAMA PIMP!NAN DAY AH/ PESANTREN

ALAMAT DAYAH/ PESANTREN �

I

N_OM_ O_ R_ TE- -L-EP_O_N

__ ___,

I

I

B.

l

rnENTITAS ANAK

I

PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU

DALAM DAYAHfPESANTREN

DlswASTA

I

!

GAMPONG �---� Phas Poto 3x4 �

I

NO_ M_OR_ ID __

___,I DDDDDDDDDDDDDDDD

I

KE LAS

I

N!SN

I

TEMPAT LAHIR

I

TGL. LAHIR/UMUR

OMOR ID 01151 OLEH PETUGAS

/ Tahun

I

JENIS KELAM!N

D ILAKl-LAKJ

:==============�

D IPEREMPUAN

I

ANAK KE

I

AG AMA

lsTATus

DI

YATLM

�============:::::::::

D j

PlATU

D I

Y ATIM PIATU

I

._

I

A _LAM_ _ A_T_S_EKA_ _ R_A_NG _

_ __.

i

IJALAN

_;======�

!

GAMPONG

j

KECAMATAN

I

KABUPATEN/KOTA

'

�---�

I

c.

l

rnENTITAS ORANG TVA

I

I

N AMA A y AH KANDUNG

I

�=;-;=����=;---;='="'����=;---�

D

I

MAS!H HIDUP

I

D

j

MENI GGAL

I

�

I

P-EKE-R_J_A_A__{A_Y}-AH--___,

,

�=;-;=����=;---;='="'����=;---;===;r����=;---�

l

sEBAB MENJNGGAL

I

D

I

KONFLIK

I

D

!

TSUNAMI

I

DI

LAIN-LAIN

I

:==

I

NO=MOR= =KTP = ==�

1

DDDDDDDDDDDDDDDD

\

ALAMATSEKARANG

I

�

,

PE-K_E�_ A_ A_ N_ _IB_U ---� ,

IJALAN

_I

I

GAMPONG

I

I

KECAMATAN

I

j

KABUPATEN/KOTA

I

DIMASIHHIDUP I

D\MENI

GGAL

I

::=:::;-;:::=========;---;=:::::;-;:========::;---;==;r=========;---�

l

sEBABMENINGGAL

I

D

I

KONFLIK

I

D

I

TSuNA

MI

I

DI

LAIN-L

AI

I

:o=N=oM= o=R=KT=r===�

0

1ALA

o

oopo

ooDDDDDD DD

ALAMAT SEKARANG

[iAU

=1

_

\CAMPO

G

I

j

KECAMATAN

I

::=======================================�

::==========================================:

I DloRANGTUA

Dl

:=I =======�

_NA

_MA

I

.

I

HUBUNGA KELUARGA

_.

!

:==

==========================================�

l

)'=

NO

=

M

OR

=

=

K

TP

=

==

_{====:I DDDDD DDDDDDDDDDD}

l

�

A

_

L

A

_

M

_

A

_

T

_

_

S

E

_

K

A

_

_

R

A

_

N _G

_

_

___,llJA

L

A

N

Ii�======

==

======

==

====================

==

====!

lcAMPONG

_{I i}

IKECAMATAN

11

!======

======

==============

==

======

======

==�

IKABUPATEN/KOTA I i

_� ---�

2.

loRANG TUAASUH I DloRANG TUA

I

DlwAu

INAMA

_I

�I

N

o

=

M

=

oR=K =

T

_{r==�f �D _D_D}

D __

_

D _D_D

D_D

_

_

_

D _D

_

D_D _

_

_{D _D_D _}

___,

j�

A

L

_

A

_

M

_

A_

_

T

SE

_

_K_A

_

R

A

_

N

_

G

_

_

___,l

l

JA

LA

N

!:==========================================�

I GAMPONG

I

\KECAMATAN

_I

:=:::::=======================================:

IKABUPATEN/KOTAI

:==========================================�

3.

I

Y

AYASAN

/

PAN

T

I

DloRANG TUA

I

:=====

====

=====

====

�

INAMA YAYASAN/PANTI

DlwAu

INAMA PIMPINAN

F.

IIDENTITAS BANK

�I

N

_

A

_

M

_

A

_

B

A_

_

N

K

_

____

�

l

lr=

�

T

=

B

=A==

K

A

=

C=E

=

=

H

�

S

YA

=

=

R

I

=

A

=

=H

========================================�

lcABANG

ICAPEM

_{! .__}

_____________________ ___,

-

0

-

M-O

R

-

R

E

-

K-

EN

-IN-G-

�

I

_{DDDDDDDDDDDDDDDD}

F.

I

L

A

I

N

-L

A

I

N

lrERNAH MENDAPAT BEASISWA I

D

_!====!...'o

ITJDAK

PE

R

N

AH

_{D l}

_r

_{rn AH}

============

=-

-

-====!...'o

==========

===-

-

-

-

---,

IJlKA PERNAH, SU MBER DARI

_I

_{.__}

_________________________ �

MENGETAHUI,

PIMPINAN DAY AH/ PESANT REN

Nip.

KETERANGAN :

•

Beri Tanda

v

pada salah satu kotak. Sesuai dengan Data sebenarnya.

•

Nomor KTP Diisi Sesuai dengan Aslinya

•

Nomor Rekening Diisi Sesuai Dengan Buku Tabu ngan Bank

MENGETAHUI,

Nip.

KEPALA DESA/KEUCHlK GAMPONG

... 2020

PETUGAS PENDATAAN

f

nuBERNUR ACE

11_

�

NOVA IRIANSYAH