Komplikasi Utama Penanganan Jalan Napas

Teks penuh

(1)

Komplikasi Utama Penanganan Jalan Napas di United Kingdom: Hasil

dari Proyek Audit Nasional Keempat Ahli Anaestesi Royal College dan

Yayasan Difficult Airway. Bagian 2: Departemen Kegawat Daruratan dan

Perawatan Intensif.

Latar Belakang. Proyek Audit Nasional Keempat Ahli Anestesi Royal College dan Yayasan Gangguan Jalan Napas (NAP4) dirancang untuk mengidentifikasi dan mempelajari komplikasi jalan napas serius selama proses Anestesi, ICU dan Kegawatdaruratan.

Metode. Laporan dari komplikasi utama dalam penanganan jalan napas (kematian, kerusakan otak, bedah darurat jalan napas, rawat ICU yang tidak terantisipasi, perpanjangan masa rawat di ICU) telah dikumpulkan dari semua rumah sakit layanan kesehatan nasional selama periode satu tahun. Sebuah ulasan ahli yang mencantumkan kriteria, hasil dan penanganan jalan napas.

Hasil. Total 184 kejadian ditemukan kriteria: 36 berada di ICU dan 15 berada di IGD. Di ICU, 61% kejadian berujung kematian atau cedera neurologis yang menetap dan 31% di UGD. Kejadian masalah gangguan jalan napas di ICU dan IGD lebih sering terjadi dibandingkan selama dalam keadaan pembiusan yang ditangani oleh dokter dengan pengalaman anestesi yang kurang dan memicu pada kerugian yang menetap. Kegagalan dalam penggunaan Capnography berkontribusi terhadap 74% kasus kematian atau cedera neurologis menetap.

Kesimpulan. Setidaknya satu dari empat kejadian gangguan pada jalan napas di rumah sakit terjadi di ICU atau IGD. Hasilnya adalah sebuah kerugian. Analisis kasus menunjukan adanya kesenjangan berulang dalam perawatan yang mencakup: identifikasi buruk dari resiko pasien, perencanaan yang buruk atau tidak lengkap, kemampuan staff dan perlengkapan keberhasilan penanganan yang tidak memadai, pengenalan gejala yang tertunda dan kegagalan dalam penyelamatan karena kelalaian atau kegagalan interpretasi dari Capnografi. Hasil temuan dari proyek ini menyarankan kematian dapat terhindari dalam komplikasi jalan napas di ICU dan IGD.

(2)

Latar Belakang

Penatalaksanaan jalan napas secara aktif sering digunakan dalam praktik pembiusan, tetapi terkadang sering dibutuhkan juga di luar ruang operasi. Berberapa penelitian tentang manejemen jalan napas diluar ruang operasi ditemukan angka kejadian yang tinggi dari komplikasi, termasuk salah satunya kegagalan intubasi, intubasi esofagal, hipoksia dan krikotiroidektomi. Penelitian ini temasuk studi di ICU dan IGD. Perbedaan faktor-faktor seperti kasus campuran, ketersediaan staff yang berkemampuan dan terlatih, tingkat bantuan dan lingkungan kerja yang berkontribusi. Data terbaru dari analisis National Reporting and Learning System (NRLS) of the National Patient Savety Agency (NPSA) menunjukan bahwa ICU mungkin suatu area dimana komplikasi jalan napas sering terjadi tetapi data dibatasi oleh NRLS yang secara numerik terfokus pada peristiwa dengan dampak rendah.

Proyek audit nasional Royal College of Anaesthetists dan Yayasan Ganguan Jalan Napas (NAP4) memiliki tujuan utama untuk mengidentifikasi kejadian komplikasi utama dari manajemen jalan napas selama pembiusan. Pada tahap awal perencanaan NAP4, diputuskan bahwa akan menjadi penting untuk mempelajari komplikasi serupa di lingkup ICU dan IGD untuk alasan tersebut. Penelitian ini menjelaskan temuan utama dari bagian proyek NAP4.

Untuk alasan ruang lingkup, jurnal ini tidak meneliti banyak aspek kasus yang terjadi. Tulisan ini harus dibaca dengan jurnal sebelumnya yang mendahului penelitian ini.

Metode

Metodologi penelitian secara lengkap telah dijelaskan di makalah sebelumnya. Secara singkat, kelompok khusus didirikan untuk menjalankan rencana penelitian (NAP4). Proyek ini melibatkan terbentuknya jaringan laporan lokal semua departemen Anestesi di UK National Health Service (NHS) yang dipercaya terlibat dalam tindakan operasi. Upaya juga dilakukan untuk merekrut seorang pelapor lokal di setiap ICU dan IGD. Pelapor lokal ditugaskan untuk mendukung proyek penelitian di tingkat lokal dan membantu untuk memastikan bahwa semua kasus telah teridentifikasi memenuhi kriteria inklusi dan dilaporkan sepenuhnya ke proyek penelitian ini.

Bagi pasien di ICU dan IGD, tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mempelajari karakteristik utama kejadian gangguan jalan napas dalam lingkungan non-Anaestesi yang teridentifikasi. Tidak ada sensus resmi yang direncanakan untuk mengidentifikasi tanda khusus kejadian sejenis. Namun dalam proyek penelitian ini, sensus telah diselesaikan oleh salah satu dari penulis jurnal ini.

Data terdaftar komplikasi utama dari penanganan jalan napas didirikan untuk mengumpulkan laporan rinci tentang kasus tersebut selama 12 bulan. Diskusi dengan the National Research Ethics Service menunjukan bahwa persetujuan etik tidak diperlukan. Penelitian ini diperiksa oleh the Patient Information Advisory Group of Department of Health dan metodologi telah disepakati menjamin kerahasiaan pasien. Data tidak diambil dari rumah sakit swasta atau pusat pelayanan kesehatan milik pribadi (ISTCs) tetapi data dikumpulkan dari pusat perawatan yang berikatan dengan rumah sakit NHS. Proyek penelitian ini diiklankan secara luas.

(3)

(jarum, kanula, krikotiroidektomi atau trakeostomi), kejadian masuk ICU tak terduga atau perpanjangan masuk ICU.

Peristiwa yang terjadi selama perjalanan pasien ke atau dari ICU atau IGD dimasukan ke dalam kriteria inklusi.

Proses pemberitahuan, konfirmasi kriteria inklusi, penyerahan dan review kasus serupa dengan kasus anaestesia. Seperti kasus anaestesi, moderator dari NAP4 bersedia untuk membahas kasus dimana para klinisi tidak yakin jika dimasukan kedalam kriteri ainklusi. Tingginya tingkat perlindungan data yang sama dan kerahasiaan yang diterapkan untuk semua proyek peneliatian NAP4 yang diterapkan untuk kasus-kasus yang diajukan dari ICU dan IGD.

Kejadian yang dimasukan dalam penelitian adalah yang terjadi pada periode mulai dari 1 September 2008 sampai 31 Agustus 2009. Pemberitahuan diterima sampai Juni 2010.

Review Kasus

Sebuah review dari ahli memeriksa setiap laporan klinis yang diterima. Panel gabungan mewakilkan semua spesialisasi yang terlibat dalam proyek penelitian the College of Emergency Medicine and the Intensive Care Society. Review kasus tersusun struktural, panel review secara spesifik mempertimbangkan kasus di bawah kategori yang telah dijelaskan. Kontribusi atau faktor penyebab diidentifikasikan sebagai faktor yang dianggap memiliki efek positif. Tingkat bahaya digolongkan dalam kelas menggunakan skala the National Patient Safety Agency (NPSA) untuk insiden keselamatan pasien. Aspek perawatan dianalisis untuk mempelajari poin-poin dan kasus terkait dipilih untuk menggambarkan perawatan klinis dimasukan laporan rinci proyek penelitian. penanganan jalan napas diklasifikasikan menjadi baik, buruk, campuran (ie. Penanganan baik dan buruk dalam satu kejadian) atau tidak dapat diklaifikasikan.

Perhitungan Insidens

Tidak ada tindakan khusus untuk menghitung insidensi di ICU dan IGD dikarenakan kedua tempat tersebut kekurangan sistem pendataan dan faktanya tidak semua rumah sakit memiliki pendata lokal yang spesifik untuk ICU dan IGD.

Laporan yang hilang

Tidak ada upaya resmi yang dibuat untuk mengidentifikasikan kasus yang hilang, sebagaimana hal tersebut tidak pernah diduga menjadi bagian dari proyek penelitian dimana semua kasus yang memenuhi kriteria inklusi akan dilaporkan.

Hasil

(4)

Laporan Komplikasi

Total dari 286 kasus dilaporkan ke pimpinan RCoA atau dirundingkan dengan moderator. Tujuh puluh sembilan laporan ditarik setelah rundingan dengan moderator atau setelah review reporter tentang kriteria keterlibatan dikirim oleh RCoA-lead. 207 kasus diulas oleh para panelis review. Selama proses review, informasi tambahan, menggunakan metode yang dijelaskan pada jurnal penyerta, telah diminta dari reporter dari 12 kasus. Setelah review terakhir, ditemukan kriteria inklusi pada 184 laporan. Dalam 184 laporan, 133 menyulitkan penganganan terhadap anestesi, 36 muncul pada pasien di ICU dan 15 di IGD. Hasil dari kasus anaestesia dipresentasikan di artikel yg menyertai.

Karakteristik pasien

Pada kasus di ICU, rasio pria:wanita adalah 21:15 (58% pria), 22% dengan derajat ASA I-II dan 61% berusia <60 tahun. Di ICU, 19 pasien menerima ventilasi invasif, 8 pasien mendapat ventilasi non-invasif, delapan tidak mendapat ventilasi mekanik sebelum gangguan jalan napas: dalam satu kasus, informasi ini tidak tersedia. Oxygen suplemental diberikan pada 94% sebelum kejadian dan 35% dengan FIo2 ≥0,6. Tiga belas menderita kegagalan organ

selain gangguan respirasi dan sembilan pasien menerima obat vasoaktif atau terapi pengganti renal secara menerus. IMT >30kg/m2 dilaporkan terjadi pada 47% kasus di ICU dan IMT

<20kg/m2 pada 6% pasien. Di ICU, 46% kejadian dilaporkan bertepatan diluar jam jaga

(18.01-08.00). Meskipun konsultasi terjadi pada 58% kejadian, terdapat perbedaan yang terlihat diantara kejadian di jam kerja (80%) dan pada waktu di luar jam kerja (36%). Beberapa kejadian ditangani oleh dokter yang tidak diduga memiliki kemampuan penanganan jalan napas karena kurangnya senior atau seorang ahli primer.

Pada kasus IGD, rasio pria:wanita adalah 10:5 (67% pria), 40% dengan ASA I-II dan 80% berada di usia <60 tahun. IMT >30 dilaporkan sebanyak 46% dan IMT <20 sebanyak 7%. Lima puluh tiga persen dari kejadian terjadi pada waktu di luar jam kerja. Semua kecuali tiga kasus yang termasuk membutuhkan intubasi trakeal, pengecualian dalam penggunaan masker anaestesi untuk kardiversi dan dua peralatan bedah jalan napas untuk obstruksi jalan napas. Pada 11 kasus (73%) penanganan jalan napas dilakukan oleh seorang ahli anaestesi dan pada delapan (53%) pasien oleh seorang konsultan. Keikutsertaan ahli anaestesi berkurang dari 6/7 di waktu siang (08,01-18.00) ke 5/8 diluar jam kerja. Beberapa kejadian ditangani oleh dokter yang tidak diduga memiliki keahlian dalam penanganan jalan napas, termasuk di antaranya dua peserta dalam masa pelatihan yang memiliki kemampuan anaestesi minimal dan satu peserta latihan penanganan kondisi akut umum yang memiliki pengalaman 5 tahun dalam anaestesi. Pada 3 kasus lebih lanjut, ahli anaestesi yang bertindak dalam penanganan jalan napas telah memiliki pengalaman latihan spesialisasi selama 3 tahun dan pada delapan kejadian, tidak ada konsultan yang menangani jalan napas dari awal kejadian.

Kriteria inklusi dan outcomes

Kriteria inklusi diindikasikan oleh reporter yang melapor dalam penelitian. hasil akhir menunjukan, keduanya terfokus pada kematian dan kerusakan otak di akhir kejadian dan oleh NPSA diklasifikasikan sebagai bahaya yang parah.

(5)

ICU dan satu di IGD. Total jumlah terdapat 38 kematian akibat kegawatan jalan napas, 18 di ICU dan empat di IGD. Hipoksia merupakan kejadian tersering pada kematian yang diakibatkan oleh masalah pada jalan napas di ICU maupun IGD. Rerata kematian untuk kasus di ICU adalah 18/36 (50%) dan di IGD 4/15 (27%).

Kerusakan otak

Pada 13 pasien, kerusakan otak dilaporkan termasuk dalam kriteria, enam dilaporkan terjadi di ICU dan satu terjadi di IGD. Setelah mengeluarkan kriteria yang meninggal atau pulih, terdapat empat kasus kerusakan otak non-fatal yang menetap di ICU dan satu di IGD. Kombinasi rerata kematian dan kerusakan otak pada kasus ICU adalah 22/36 (61%) dan di IGD 5/15 (33%).

Pembedahan gawat darurat jalan napas

Dalam sebuah usaha penganganan jalan napas dalam keadaan gawat darurat, trakeostomi maupun krikotiroidektomi, dilaporkan termasuk sebagai kriteria pada 75 kasus. Duabelas tindakan bertempatan di ICU (33% dari semua kasus di ICU) dengan tiga kegagalan dalam penyelamatan dengan rerata kegagalan 25%. Lima tindakan krikotiroidektomi dilakukan di ICU, tida diantaranya gagal. Satu pasien yang berhasil dilakukan tindakan pembedahan meninggal dan satunya lagi menderita kerusakan otak yang menetap. Dua pasien dengan kegagalan tindakan penyelamatan jalan napas meninggal.

Sepuluh tindakan pembedahan jalan napas gawat darurat bertempatan di IGD (67% dari kasus di IGD) tanpa kegagalan. Bagaimanapun, di ketiga kasus dimana krikotiroidektomi dengan jarum dilakukan, terjadi kegagalan dan harus diganti dengan tindakan pembedahan atau teknik perkutaneus. Pada 10 pasien membutuhkan suatu tindakan pembedahan jalan napas di IGD. Dua pasien meninggal dan satu menderita kerusakan otak yang menetap.

Masuk rawat ICU

Pada 122 kasus termasuk dalam NAP4 karena masuk ICU atau perpanjangan masa rawat di ICU, 12 dari pasien sudah dari awal berada di ICU dan 10 pasien berasal dari IGD. Alasan tersering perpanjangan masa rawat di ICU setelah masalah jalan napas yaitu 5 kasus gagal untuk tersadar, empat kasus aspirasi lambung atau darah dan dua kasus pembengkakn jalan napas. Alasan tersering kejadian pasien IGD masuk rawat di ICU yaitu empat kasus trauma jalan napas, tiga kasus pasien gagal pulih sadar dan dua kasus aspirasi.

Masalah utama jalan napas

(6)

terikat dan tiga diplester dan diikat. Ada tiga intubasi esofagal yang tidak dikenal dan duanya berujung kepada kematian (terdapat satu kefatalan intubasi esofagal sebagai masalah sekunder). Perubahan penempatan intubasi atau obstruksi dari trakeostomi dan kesulitan intubasi membutuhkan sebuah fibrescope pada beberapa kejadian merupakan suatu masalah yang sering terjadi kembali.

Peristiwa di IGD secara dominan berhubungan dengan intubasi trakeal dan kegagalan intubasi, intubasi esofagal yang tidak diketahui, intubasi yang sukar dilakukan, ventilasi yang sukar dilakukan (CICV), aspirasi dan perforasi trakea. Dua kasus intubasi esofagal yang tidak diketahui letakannya memicu kepada kematian. Manajemen jalan napas pada kedua kasus ditangani oleh dokter penanganan intensif non-anaestesi, satu junior dan satu senior, dengan keterbatasan pengalaman anaestesi. Kasus trauma jalan napas yang signifikan muncul ketika pemasangan intubasi tak terduga oleh dokter IGD.

Pediatrik dan Obstetrik

Tidak ada kasus yang dilaporkan dari ICU maupun IGD yang melibatkan wanita hamil. Satu kejadian terjadi di ICU pada anak usia dibawah 10 tahun, pasien bayi dengan kelainan dismorfik memerlukan beragam tindakan intubasi dan tuba trakeal seringkali mengalami perubahan posisi. Intubasi menjadi tidak mungkin dan upaya dilakukan untuk mengirimkan pasien ke ruang operasi untuk dilakukan trakeostomi, tetapi jalan napas biasanya bermasalah pada saat pasien diantar dan akhirnya pasien meninggal. Terdapat satu kasus pediatrik dilaporkan terjadi di IGD, kasus ketidaksengajaan pemasangan intubasi pada bayi. Pada henti jantung, capnography yang datar tidak diketahui sebagai indikasi pasien tanpa intubasi. Pasien meninggal.

Analisis ulasan Derajat bahaya

Hasil penjelasan untuk semua laporan kasus di ICU dan IGD oleh panel review. Penyebab, kontribusi dan aspek positif dari penanganan

Penyebab dan faktor yang berkontribusi diidentifikasikan di 36 kasus ICU. Penyebab tersering dan faktor yang berkontribusi diantaranya terkait pasien (69%), edukasi (58%), keputusan (50%), kelengkapan alat (36%) dan komunikasi (31%). Faktor positif diidentifikasikan pada 19 kasus (54%), faktor positif tersering adalah komunikasi (36%) dan organisasi dan strategi (19%).

Penyebab dan faktor yang berkontribusi diidentifikasikan di 15 kasus IGD. Penyebab tersering diantaranya terkait pasien (73%), keputusan tindakan yang diambil (57%), edukasi 940%) dan tugas (33%). Faktor positif yang teridentidfikasi pada delapan kasus (53%) dan faktor positif yang sering dikomunikasikan (33%).

Kualitas dari menejemen jalan napas

(7)

46% (n=7). Penanganan jalan napas dinilai buruk di hampir sejumlah kematian di ICU dan sejumlah kematian di IGD.

Pembahasan

Proyek penelitian ini telah dilakukan sebagai suatu penelitian yang diharapkan dalam meneliti tentang masalah utama pada jalan napas yang sering muncul di UK pada keadaan anaestesi di ICU dan di IGD untuk pertama kalinya. Ulasan terstruktural mendalam dari kasus-kasus ini telah mengidentifikasi masalah-maslah spesifik dan berulang. Sementara penelitian serupa akan dinilai rendah dalam hirarki kualitas sebuah penelitian, hal ini seperti memiliki pertimbangan antara kepentingan dan hubungan secara klinis.

Banyak hal yang bisa didiskusikan, tetapi pembahasan ini terstruktur dalam tiga bagian.  Apa yang kita amati?

 Apa yang kita pelajari dari pengamatan ini?

 Apa yang bisa dilakukan untuk memperbaiki menejemen jalan napas di lingkungan ICU dan IGD?

Apa yang kita amati?

(8)

Observasi pada IGD sama, dengan tingginya proporsi dari kejadian diluar jam kerja dan tanpa kehadiran dari konsultan, masalah utama pada jalan napas, didominasi oleh kegagalan atau permasalahan pada intubasi dan hasil yang sama pada ICU ataupun tidak terlalu berat. Beberapa laporan melaporkan kegagalan dalam kesiapan, kegagalan dalam mengikuti standar pelatihan dalam perlindungan jalan napas, atau penanganan jalan napas pada kasus sulit. Pembedahan darurat pada jalan napas diperbolehkan dalam 2/3 kasus, lebih tinggi selama anestesi atau di ICU, dan pada semua kasus akhirnya berhasil.

Pengamatan pada kedua lingkungan baik di ICU maupun di IGD terhadap pemasangan intubasi esofagal. Secara keseluruhan, terdapat enam kasus yang menyebabkan kematian (23% dari kasus kematian). Semua tindakan dilakukan oleh klinisi dengan kemampuan penanganan jalan napas yang terbatas. Capnography tidak digunakan di lima kasus dan di satu kasus digunakan tetapi capnograph dengan gambaran datar seringkali salah diartikan sebagai “akibat henti jantung”.

Di kedua grup, terdapat kegagalan dengan rerata tinggi dari penggunaan tindakan krikotiroidektomi. Dari delapan percobaan di ICU dan di IGD, enam mengalami kegagalan (75%) dan jalan napas diselamatkan dengan pembedahan (trakeostomi terbuka atau perkutaneus) atau dengan teknik invasif lainnya. Tindakan pembedahan trakea langsung memiliki angka keberhasilan yang tinggi.

Apa yang kita pelajari dari pengamatan ini?

Dalam kedua kondisi tersebut, harus diterima bahwa mungkin pasien dalam kondisi kompleks yang secara intrinsik 'berisiko tinggi': di ICU keadaan akibat sakit kritis dan ketergantungan oksigen dan di IGD karena kelainan patologis atau cedera yang mempercepat masuknya pasien ke ICU. Sebuah American Society of Anesthesiologists’ Closed Claims Project (ASACCP) mengklaim studi identifikasi terkait dengan sulitnya manajemen jalan nafas diluar ruang operasi dan cenderung mengarah ke hasil yang fatal dibandingkan di ruang operasi.4 Sebuah studi lebih dari 10 000 intubasi darurat luar ruang operasi ditemukan

beberapa upaya di intubasi dikaitkan dengan peningkatan dramatis dan tingginya tingkat hipoksemia (11,8% vs 70%), regurgitasi isi lambung (1,9% vs 22%), aspirasi (0,8% vs 13%), bradikardia (1,6% vs 21%), dan serangan jantung (0,7% vs 11%). 3 Untuk alasan ini, para staf

dan peralatan di kedua keadaan tersebut harus dibina dan diperbaiki sehingga manajemen jalan napas dapat tepat waktu, terampil, dan bila perlu memanfaatkan teknik-teknik sangat canggih. Hal ini membutuhkan perencanaan dan komunikasi. Di ICU, perencanaan harus mengingat bahwa intubasi terkadang gagal, bahwa selang trakea dan trakeostomi secara tidak sengaja dapat jatuh, dan peristiwa-peristiwa penyulit ini lebih mungkin terjadi pada pasien obesitas. Pindahnya selang trakea dan trakeostomi di ICU berulang kali dilaporkan setelah adanya gerakan pasien atau intervensi oleh pasien dan ini telah dilaporkan sebelumnya.9

Demikian pula, tertundanya diagnosis pindahnya selang, dengan tidak adanya kapnografi, telah dilaporkan sebelumnya9 dan dilaporkan berulang kali dalam penelitian ini.

(9)

untuk pemantauan dan manajemen jalan napas. Penilaian sering mengidentifikasi mengenai sistem, organisasi, dan faktor kekurangan manusia. Dalam penelitian terbaru, pelaksanaan 10-point protokol manajemen intubasi di ICU (bundle care) menyebabkan 30-60% pengurangan komplikasi.14 Ada berbagai interpretasi dalam penelitian ini, tetapi perlu dicatat bahwa

protokol ini termasuk preoksigenasi dengan tekanan positif pada jalan napas yang terus menerus, adanya dua operator, urutan induksi cepat (RSI), kapnografi, dan penggunaan awal vasopressor jika diperlukan. Protokol ini, didukung oleh checklist dalam studi ini dan keberhasilan checklist-driven lainnya di ICU.15

DI IGD, keadaan darurat napas diprediksi meliputi trauma intubasi, stridor, benda asing inhalasi, dan penyebab lainnya yang menyebabkan obstruksi jalan napas. Tingkat kesulitan intubasi di IGD mungkin sekitar 8,5%, dan kebutuhan untuk pembedahan darurat jalan napas sekitar 0,5% 0,5-8 Pengetahuan mengenai kemungkinan keadaan tersebut harus mendorong kesiapan personil, peralatan, saluran komunikasi, dan kebijakan. Sebuah survey12

mengidentifikasi 20 000 RSI anestesi dilakukan di Inggris per tahun dan karena itu ukuran rata-rata waktu dalam melaksanakan RSI di IGD kira-kira setiap 4 atau 5 hari dengan 80% dilakukan oleh dokter anestesi, banyak dari mereka adalah peserta pelatihan. Dalam penelitian ini, kami mengidentifikasi bahaya yang harus dihindari, termasuk kematian, disebabkan oleh trauma jalan nafas atau intubasi esofagus yang terjadi selama manajemen jalan napas oleh dokter dengan pengalaman manajemen jalan nafas yang terbatas. Implikasi yang timbul bahwa dokter dalam keadaan darurat melakukan prosedur ini perlu pelatihan khusus untuk membangun dan memelihara keterampilan mereka, bahwa anestesi dan dokter perawatan intensif perlu memahami persyaratan tertentu dan kesulitan manajemen nafas di IGD, dan komunikasi antara IGD dan departemen anestesi atau departemen ICU perlu dibuat untuk memastikan kehadiran dokter senior yang tepat dan terampil dengan cepat ditempat kejadian.

Diagnosis intubasi esofagus terhambat oleh kurangnya kapnografi. Situasi saat ini di ICU dan IGD dapat dibandingkan dengan tahun 1980-an ketika kapnografi tidak universal digunakan untuk intubasi dalam anestesi. The ASACCP mengidentifikasi banyak kasus hukum setelah intubasi esophagus: 16 keterlambatan diagnosis lebih dari 5 menit hampir

universal terjadi, auskultasi sering memberi positif palsu, sianosis sering timbul, dan gangguan kardiovaskular yang memberikan tanda untuk dokter pada lebih dari 80% kasus. Para penulis berkomentar mengenai kemungkinan dari praduga', 'perilaku klinis', 'data lingkungan yang bertentangan', 'keterbatasan pada tes diagnostik ', dan' potensi yang mengarah pada kaskade klinis yang cepat dan buruk'. Komentar ini adalah tindakan sebagai pengingat kuat dari masalah dan potensi faktor manusia untuk menghambat diagnosis klinis yang benar. Beberapa studi terbaru dari intubasi darurat di luar kamar operasi mencatat bahwa ketergantungan pada uji klinis dalam mendiagnosis intubasi esofagus selama intubasi trakea darurat menyebabkan hipoksemia, hipoksemia berat, regurgitasi, aspirasi, detak jantung tak beraturan, dan kardiak arrest.17

(10)

(CPR) kapnografi tidak datar tapi menunjukkan konsentrasi rendah gas ekspirasi (Gambar 1.) .18 2010 International Consensus guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation membahas

mengenai penggunaan kapnografi untuk mengkonfirmasi keadaan jalan napas selama CPR.19

Laporan ini menjelaskan dua studi yang termasuk 21 intubasi esofagus di 297 pasien saat terjadi kardiak arrest dan di mana bentuk gelombang kapnografi adalah 100% sensitif dan 100% spesifik dalam mengidentifikasi benar tidaknya letak selang trakea.20, 21 Sebaliknya,

studi kolorimetri detektor karbondioksida saat ekspirasi, kapnometers ekspirasi non-gelombang, dan perangkat detektor esophagus (kedua jarum suntik aspirasi dan balon yang dapat menggembung sendiri) memiliki akurasi mirip dengan penilaian klinis untuk mengkonfirmasikan posisi selang trakea selama kardiak arrest.22-30 Laporan tersebut juga

menyimpulkan bahwa 'gelombang kapnografi dianjurkan untuk mengkonfirmasi dan terus memantau posisi selang trakea pada pasien dengan kardiak arrest. . . harus digunakan dalam membantu penilaian klinis. . . jika tidak tersedia, sebuah detektor karbon dioksida tanpa gelombang atau detektor esophagus yang membantu penilaian klinis dapat dijadikan alternatif.19

Kapnografi, atau lebih tepatnya kegagalan untuk menggunakannya, kemungkinan berkontribusi 17 dari kematian atau kerusakan otak di ICU, termasuk empat intubasi esofagus dan 14 perpindahan selang yang disengaja: hasilnya untuk 82% kejadian menyebabkan kematian atau kerusakan otak di ICU.

Di IGD, penggunaan kapnografi lebih tinggi, digunakan pada 50% dari upaya intubasi. Meskipun demikian, penggunaannya tidak universal dan kemungkinan kegagalan dalam penggunaan, atau salah tafsir, kapnografi memandu dua intubasi fatal esofagus yang belum diakui di IGD. Penggunaan yang benar dan interpretasi kapnografi telah mencegah setengah dari kematian di IGD.

Kontras antara tingkat penggunaan kapnografi di anestesi dan di ICU atau IGD terlihat mencolok dan diperkuat dengan temuan penelitian ini. Penggunaan kapnografi di ICU telah direkomendasikan oleh berbagai penulis dan organisasi. 9 14 31-35 Luasnya rekomendasi ini

berkisar dari yang seharusnya tersedia untuk intubasi untuk merekomendasikan penggunaan rutin 'dari intubasi ekstubasi'. Survei berulang kali menunjukkan gagalnya penggunaan bahkan untuk memenuhi rekomendasi yang kecil. Penelitian ini telah menunjukkan bahwa pelaksanaan yang sesuai prosedur dapat menyelamatkan nyawa pasien.

Bahkan jika penjelasan ini tidak benar, itu tidak masuk akal untuk meninggalkan teknik jarum krikotiroidotomi tanpa penjelasan yang jauh lebih kuat dari kegagalan, yang mungkin telah disebabkan kegagalan pembelajaran, penggunaan peralatan yang tidak tepat, atau teknis kegagalan selama penggunaan. Contoh masing-masing alat, penggunaan i.v. cannula untuk krikotiroidotomi, kegagalan mekanik kanula Ravussin, dan bagian sukses dari jarum bore diikuti oleh kegagagalan (dan tidak pantas) mencoba untuk ventilasi dengan sumber gas tekanan rendah .

(11)

dimasukkan. Sama pentingnya, upaya gigih mengatasi persisten pada intubasi terjadi sebelum teknik penyelamatan dan para penulis mencatat bahwa 'data kami menunjukkan kemampuan penyelamatan (airway supraglottic) mungkin telah dikurangi dengan efek dari beberapa upaya intubasi konvensional' yang 'di 2/3 dari klaim CICV terjadi pembedahan jalan tapi sudah terlambat untuk menghindari hasil yang buruk'. Dalam NAP4, ada juga kasus, di anestesi dan juga di ICU dan IGD, di mana upaya terus-menerus dari intubasi mungkin CICV, kemungkinan menyebabkan kegagalan teknik penyelamatan dan pasti pembedahan darurat pernapasan tertunda.

Apa yang bisa dilakukan untuk memperbaiki menejemen jalan napas di lingkungan ICU dan IGD?

Intensive Care Unit Kapnografi

 Kapnografi harus digunakan untuk intubasi dari semua pasien sakit kritis terlepas dari lokasi.

 Kapnografi berkelanjutan harus digunakan pada semua pasien ICU dengan tabung trakea (termasuk trakeostomi) yang diintubasi dan tergantung ventilator. Biaya dan kesulitan teknis mungkin merupakan hambatan praktis untuk pengenalan cepat dari capnografi rutin. Namun, ini tidak mencegah pelaksanaannya .

 Jika kapnografi tidak digunakan, alasan teknis untuk tidak menggunakannya harus didokumentasikan dan ditinjau secara teratur

 Pelatihan semua klinik Staf yang bekerja di ICU harus mencakup interpretasi kapnografi. pengajaran harus fokus pada identifikasi obstruksi jalan napas atau perpindahan. Selain itu, keadaan abnormal normal (tapi tidak datar) jejak kapnograph jselama CPR bisa ditekankan.

Intubasi

 Sebuah checklist intubasi harus dikembangkan dan digunakan untuk semua intubasi pasien sakit kritis. Checklist A mungkin berguna mengidentifikasi persiapan pasien, peralatan, obat-obatan, tim Dan. Checklist harus mencakup identifikasi rencana back-up.

Pengakuan kesulitan dan perencanaan back-up

 Setiap ICU memiliki algoritma untuk manajemen intubasi, ekstubasi dan re-intubasi. Upaya nasional harus dikembangkan untuk algoritma di ICU.

 Pasien dengan risiko hambatan jalan nafas (ie. pasien yang memiliki peningkatan risiko masalah algoritma standar yang tidak tepat) harus diidentifikasi dan jelas diidentifikasi dengan yang merawat mereka.

(12)

Tabung perpindahan

 Pendidikan staf harus mengakui dan menekankan risiko perpindahan saluran napas. Perpindahan jalan napas dapat terjadi setiap saat, tetapi lebih sering pada pasien obesitas, pada pasien dengan trakeostomi, selama atau setelah pasien bergerak, dan selama dalam sedasi.

Kegemukan

 Pasien obesitas di ICU memiliki peningkatan risiko komplikasi saluran napas dan pada peningkatan risiko bahaya dari peristiwa tersebut. Perencanaan untuk mengelola jalan napas harus sangat teliti.

 Institusi yang bertanggung jawab (misalnya (e.g. Royal College of Anaesthetists,  Intensive Care Society) harus bekerja dengan para pemangku kepentingan lainnya dan

produsen untuk mengeksplorasi dua aspek trakeostomi untuk pasien obesitas. Bisakah rancangan ditingkatkan untuk mengurangi risiko perpindahan? (ii) Dapatkah modus optimal fiksasi ditentukan?

Peralatan jalan napas

 Setiap ICU harus memiliki akses langsung untuk troli pernapasan yang buruk. Ini harus memiliki konten yang sama dan tata letak seperti yang digunakan dalam departemen operasi rumah sakit.

 Troli alat bantu pernapasan butuh dilakukan pengecekan rutin, pemeliharaan, dan penggantian peralatan setelah digunakan dan harus didokumentasikan.

 fibrescope harus segera tersedia untuk digunakan di ICU.

Cricothyroidotomy

 Pelatihan staff yang mungkin terlibat dengan penanganan jalan napas yang lebih canggih pada keadaan pasien dengan tingkat kesuliatan yang tinggi harus dilaksanakan secara regular, latihan pada manekin dalam melakukan tindakan krikotiroidotomi. Indentifikasi yang benar terutama pada pasien obesitas harus digiatkan.

 Penelitian diperlukan untuk mengidentifikasi peralatan dan teknik yang paling mungkin berhasil untuk akses trakea langsung pada pasien sakit kritis. Penelitian ini khusus membahas apakah solusi yang sama efektif pada pasien obesitas.

Pengantaran pasien

 Menyadari bahwa pengiriman pasien, entah antar atau intra-rumah sakit adalah proses yang beresiko tinggi, penilaian napas pasien, peralatan, back-up dan kemampuan staff harus dipersiapkan sebelum mengirim pasien.

Susunan kepegawaian

 Staf medis Trainee yang segera bertanggung jawab untuk pengelolaan pasien di ICU perlu mahir dalam manajemen jalan napas darurat sederhana. Mereka perlu memiliki akses ke staf medis senior untuk keterampilan napas.

(13)

memastikan ahli anaestesi berpengalaman dapat dipanggil untuk menangani kasus-kasus sulit. Penganganan yang terpercaya harus mendukung implikasi.

Pendidikan / Pelatihan

 Staf medis Junior yang harus segera bertanggung jawab untuk pengelolaan pasien di ICU perlu pelatihan jalan napas. Ini harus mencakup manajemen jalan napas dasar, sosialisasi dengan algoritma untuk pengelolaan prediksi komplikasi jalan napas, dan menggunakan / interpretasi capnography. Pelatihan harus mengidentifikasi titik trainee mencapai batas keahlian mereka dan mekanisme untuk memanggil dokter yang lebih berpengalaman. Pelatihan tersebut akan mencakup simulasi dan pelatihan tim.

 Audit Reguler harus dilakukan dalam manajemen jalan nafas atau peristiwa penting di ICU.

Gawat Darurat

Banyak dari rekomendasi di atas berlaku untuk IGD. Untuk ini ditambahkan:  Capnography harus digunakan untuk semua intubasi di IGD.

 Capnography harus digunakan untuk semua bius pasien di IGD.

 Capnography harus digunakan untuk pasien yang diintubasi selama transfer dari IGD ke departemen lain.

 Checklist intubasi harus dikembangkan dan digunakan untuk semua intubasi pasien IGD. Checklist berguna untuk mengidentifikasi persiapan pasien, peralatan, obat-obatan

dan tim, dan juga rencana back-up.

 IGDs harus melakukan penilaian risiko untuk mengidentifikasi jenis pasien dan masalah pernapasan pasien. Peralatan, pelatihan, dan strategi harus direncanakan.  Setiap IGD harus memiliki peralatan yang diperlukan saluran napas.. Diperlukan

pemeriksaan rutin, pemeliharaan, dan penggantian peralatan setelah digunakan.

 Setiap IGD juga harus memiliki saluran napas troli sulit. Ini harus memiliki konten yang sama dan tata letak sebagai salah satu yang digunakan dalam departemen operasi dan juga perlu pemeriksaan rutin, pemeliharaan, dan penggantian peralatan setelah digunakan.

 Dalam kasus napas compromise, umumnya digunakan untuk mengamankan jalan napas sebelum pindah pasien dari IGD, tetapi pertimbangan lokal berlaku. Setiap keputusan untuk memindahkan pasien dengan jalan nafas yang terancam harus dengan persetujuan dokter senior.

 Proses yang kuat harus dibentuk untuk menjamin ketersediaan staff senior dengan keahlian yang tepat guna di saat diperlukannya penanganan jalan napas.

 Pelatihan Bersama dokter darurat dan anestesi/Staf ICU dianjurkan-seperti dijelaskan di atas.

 Pelatihan staf harus fokus pada antisipasi klinis. Pelatihan juga harus mencakup manajemen gagal intubasi dan darurat bedah teknik napas menggunakan peralatan nafas yang tersedia di IGD.

(14)

penting dalam perencanaan untuk, dan mengelola, kedaruratan masalah jalan napas di IGD.

 Audit Reguler harus dilakukan dalam manajemen jalan nafas atau peristiwa di IGD.

Research

 NAP4 telah mengidentifikasi berbagai bidang yaqng menjadi perhatian dan potenti peningkatan manajemen jalan nafas di ICU dan IGD. Manajemen jalan nafas di ICU dan IGD merupakan tempat yang cocok untuk dilakukan penelitian selanjutnya, karena banyak area yang dapat di intervensi.

Keterbatasan utama dari proyek NAP4 dijelaskan dalam kertas yang menyertainya. Berbeda dengan peristiwa anestesi di mana setiap rumah sakit Inggris NHS memiliki reporter lokal, kami jaringan wartawan lokal untuk ICU dan IGD mungkin hanya ditutupi 50% dari rumah sakit. Meskipun banyak kasus di daerah-daerah telah dilaporkan oleh wartawan lokal anestesi, ini menunjukkan bahwa proporsi yang lebih tinggi dari peristiwa yang timbul di ICU dan IGD tidak diberitahu. Kita tidak bisa mengukur ini, namun jelas mungkin bahwa kelompok pasien yang kita pelajari mewakili hanya 'puncak gunung es' dari kasus tersebut di ICU dan IGD.

Sebelum operasi, manajemen jalan napas umumnya diperlukan dalam proses anestesi untuk memfasilitasi operasi, sementara di ICU dan IGD tujuan utamanya adalah mengamankan jalan napas pasien. Karena gangguan pato-fisiologis sebelumnya pada pasien akan menyebabkan kesulitan untuk menentukan sejauh mana yang menunjukkan buruknya keadaan peristiwa nafas. Pada tahap meninjau, tujuan kami hanya untuk melampirkan kasus-kasus yang berhubungan dengan peristiwa jalan napas.

Kesimpulannya, terdapat seperempat komplikasi utama manajemen jalan napas di rumah sakit yang mungkin terjadi di ICU dan IGD. Komplikasi ini lebih cenderung menyebabkan bahaya permanen atau kematian dari peristiwa di anestesi.

Bahan Tambahan

(15)

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada jaringan wartawan lokal yang bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memasok data. Laporan tidak akan mungkin tersusun tanpa kerja keras mereka, dan ketekunan. Selain Royal College of Dokter-dokter anestesi dan Sulit Airway Society, sejumlah organisasi memberikan kontribusi terhadap pengembangan audit dalam berbagai cara, termasuk yang diwakili Kelompok Kerja tersebut. Termasuk Asosiasi Perioperatif Praktek, Association of Anaesthetists of GreatBritain and Ireland, Association of Paediatric Anaesthetists, College of Emergency Medicine, College of Operating Department Practitioners, Intensive Care Society, National Patient Safety Agency, Obstetric Anaesthetists Association. Kita juga berterimakasih kepada Presiden, Dewan, dan Kepala Profesional Standar (Mr Charlie McLaughlan) di Royal College of Anaesthetists.. Kami juga ingin berterima kasih atas nasihat dari Mrs Karen Thomson, Patient Information Advisory Group at the Department of Health. Dr Ian Calder selaku yang berperan dengan bertindak sebagai moderator luar dalam menjalankan proyek. Beliau menggunakan latar belakang dengan pengetahuan yang luas dan pemahaman tentang manajemen jalan nafas dan proyek untuk membantu para wartawan lokal dalam diskusi tentang kriteria inklusi. Kami berterima kasih kuntuk saran statistik kepada : Rosemary Greenwood dan Hazel Taylor (Research Design Service, South West, Bristol) dan Gordon Taylor (University of Bath). Kami sangat berhutang budi kepada Ms Shirani Nadarajah di Royal College of Anaesthetists untuk kontribusinya dan pemeriksaan yang akurat dari data sensus dan untuk administrasi proyek. Proyek ini juga didukung oleh Chief Medical Officers of England (Sir Liam Donaldson), Irlandia Utara (Dr Michael McBride), Skotlandia (Dr Harry Luka bakar) dan Wales (Dr Tony Jewell), Medical Protection

Society dan Medical Defence Union.

Pendanaan

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...