Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat,
Saya, Tan Wee Yen mahasiswa Fakultas Kedokteraan Universitas Sumatera Utara (FK USU) angkatan 2011. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan judul ‘’Hubungan Antara Pola Makan Dengan Status Gizi Pada Anak Murid Usia 9-12 Tahun Di Sekolah Dasar Advent 2 Di Kecamatan Medan Selayang’’. Penelitian ini dilakukan sebagai syarat pendidikan di Fakultas Kedokteraan USU.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pola makan dengan status gizi pada siswa usia 9-12 tahun di SD Advent 2. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Saudara untuk mengisi kuesioner penelitian. Proses pengambilan data akan dipandu saya. Jika Saudara bersedia, persilahkan Saudara menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelawan Saudara.
Identitas pribadi Saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, saudara dapat bertanya langsung pada saya. Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Saya yang bertanda dibawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai penelitian ini yang berjudul ‘’Hubungan Antara Pola Makan Dengan Status Gizi Pada Anak Murid Usia 9-12 Tahun Di Sekolah Dasar Advent 2 Di Kecamatan Medan Selayang’’. Oleh karena itu, saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikian persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA POLA MAKAN DENGAN STATUS GIZI PADA ANAK MURID USIA 9-12 TAHUN DI SEKOLAH DASAR ADVENT 2 DI
KECAMATAN MEDAN SELAYANG Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Formulir Food Recall 24 jam Hari ke : Pertama
Tanggal :_____________
Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan
Jenis
Banyaknya
URT Gram*
Pagi Jam :
Siang Jam :
Malam Jam :
Formulir Food Recall 24 jam Hari ke : Kedua
Tanggal :_____________
Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan
Jenis
Banyaknya
URT Gram*
Pagi Jam :
Siang Jam :
Malam Jam :
Formulir Food Recall 24 jam Hari ke : Ketiga
Tanggal :_____________
Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan
Jenis
Banyaknya
URT Gram*
Pagi Jam:
Siang Jam:
Malam Jam:
Lampiran 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Tan Wee Yen
Tempat / Tanggal Lahir : Malaysia / 1 Februari 1991
Agama : Buddha
Alamat :No 7, Jalan 3, Taman Aman, Sepang Selangor, Malaysia.
Riwayat Pendidikan : 1. SJK (C) Wah Lian 1998
2. SMK Sungai Pelek 2004 3. Inti International University College 2009 4. Fakultas Kedokteran USU 2011 Riwayat Organisasi : 1. Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar Malaysia
Lampiran 5
No Respoden Umur Jenis Kelamin Tinggi Badan Berat Badan z-score Status Gizi Asupan Energi Pola Makan
1 1 2 131.0 48.0 4.73 4 3341.9 3
2 1 2 118.5 23.0 0.73 3 3112.6 3
3 1 2 131.0 22.0 -2.10 2 3256.0 3
4 1 1 132.6 31.0 0.71 3 2231.3 2
5 1 1 131.0 22.7 -2.06 2 2557.0 3
6 1 2 127.9 27.0 0.38 3 2144.4 2
7 1 2 125.4 27.0 0.83 3 2033.5 2
8 1 2 135.5 35.0 0.82 3 3062.9 3
9 1 1 135.0 24.0 -2.15 2 3350.4 3
10 1 2 124.7 19.7 -2.03 2 3316.0 3
11 1 2 133.0 35.0 1.30 3 2230.0 2
12 1 1 118.0 26.0 2.02 4 2181.9 2
13 2 2 126.5 28.0 0.91 3 2276.4 2
14 2 2 128.3 29.0 0.84 3 2182.0 2
15 2 2 138.0 40.0 1.29 3 2204.9 2
16 2 2 129.0 30.0 0.97 3 2261.3 2
17 2 2 125.6 32.0 2.31 4 3085.9 3
22 3 2 138.0 48.0 3.41 4 4434.5 3
23 3 2 143.0 58.5 2.17 4 3077.2 3
24 3 2 131.0 22.2 -2.03 3 2072.9 2
25 3 2 133.5 28.5 -0.36 3 1913.1 2
26 3 1 137.0 40.0 -0.18 3 2708.2 3
27 3 2 136.0 31.0 0.04 3 2309.0 2
28 3 2 148.0 43.0 0.73 3 1996.8 2
29 3 2 151.0 48.0 1.09 3 2593.1 3
30 3 2 150.3 46.0 0.93 3 3100.0 3
31 3 2 137.0 35.0 0.43 3 2285.6 2
32 4 2 143.0 39.0 0.15 3 2122.2 2
33 4 1 145.0 40.0 0.13 3 2810.0 3
34 4 1 140.0 30.0 -0.93 3 2227.0 2
35 4 1 143.0 40.0 0.83 3 2870.0 3
36 4 2 136.0 24.0 -2.16 2 1989.6 2
37 4 1 133.4 23.0 -2.11 2 2301.3 2
38 4 2 152.0 48.0 0.20 3 2059.7 2
39 4 1 144.0 38.0 2.01 4 3115.3 3
40 4 2 140.0 40.0 1.36 3 3166.8 3
41 4 2 138.0 45.0 2.79 4 2207.0 2
42 4 1 140.0 47.0 2.71 4 3394.0 3
Keterangan :
Lampiran 7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
pola makan lebih (>2310)
20 46.5 46.5 100.0
Total 43 100.0 100.0
4. Status Gizi responden
Status gizi responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid kurus 7 16.3 16.3 16.3
1. Tingkat Energi Konsumsi Berdasarkan Jenis Kelamin
2. Status Gizi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis kelamin responden * Status gizi responden Crosstabulation
3. Hubungan Pola Makan Terhadap Status Gizi
Lampiran 8
HASIL PERHITUNGAN KALORI DARI NUTRYSURVEY
telur dadar telur ayam 1 btr 60 112.2 Siang :
mie bakso mie 1 porsi 100 141.0
Malam :
nasi putih beras 1 gls 140 182.0
Paha ayam goreng
ayam 1 ptg 50 107.0
