BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 REGIONAL ANESTESIA
Regional anestesia sudah dikenal dari abad 19.17,18 Anestesi spinal
lebih aman 16-17 kali dibandingkan anestesia umum.17,18 Anastesia spinal
adalah anestesia yang paling sering digunakan pada bedah sesar.17,19
Teknik ini adalah teknik yang sederhana yang dapat dipelajari dengan tingkat
keberhasilan hingga 90%.20 Hipotensi dan bradikardi merupakan kejadian
yang sering terjadi.20,21 August Bier yang pertama sekali memperkenalkan
anestesia spinal yang dilakukan heinrich quincke.22 Teknik yang dilakukan
quincke ini dilakukan di lumbal 3 dan lumbal 4 agar tidak mengenai medulla
spinalis.22 Kemudian Bier dan Hildebrandt melakukan anestesi spinal pada 6
orang dengan kokain dosis kecil.22 Bahkan Hildebrandt sendiri pun bersedia
dilakukan anestesi spinal. Keberhasilan pun didapat oleh keduannya walau
pun efek samping didapati seperti hipotensi, mual, muntah, dan
PDPH.
Anestesia spinal menjadi pilihan utama pada pasien kebidanan
sekarang ini.
23,24,25,26
8,13,14 Hal ini disebabkan karena efek samping yang
ditimbukannya minimal bagi ibu dan janin.4,8,12,22 Anestesia spinal pertama
ruang subarachnoid. Dia beranggapan penyuntikan kokain secara langsung
dapat berefek pada spinal cord. Hal ini dibuktikannya sendiri dengan
melakukan anestesi spinal pada dirinya sendiri yang dibantu oleh asistennya
Hildebrandt.22 Pada tahun 1900 Tuffer mencoba pada 63 pasien operasi
dengan histerektomi dimana pasien tidak lagi merasa sakit dan dapat
dilakukan histerektomi.22 Sedangkan Rudolph Matas menggunakan kokain
hydroclorida 10-20 mg yang hipotonik pada pasien-pasiennya.
Kemudian oleh Smith dan Porter mengetahui bahwa hipotensi
merupakan masalah yang akan dihadapi setelah dilakukan anestesi
spinal.
22
1,2,8 Kemudian digunakanlah prokain sebagai pengganti kokain.
Didapati bahwa hipotensi yang terjadi dikarenakan dibloknya vasomotor di
daerah T2 dan T7 yang mengakibatkan paralisisnya persarafan di splanic
area.22 Diambillah kesimpulan bahwa hipotensi dapat dicegah bila diffusi obat
dicephalad tidak tercapai. Maka dipakailah dektrosa agar larutan menjadi
hiperbarik sehingga penyebaran dari obat dapat dikontrol.22 Untuk
mengkontrol tinggi blok agar tidak terlalu tinggi Baker menggunakan posisi
duduk dengan harapan penyebaran tidak terlalu tinggi.
Anestesi spinal, epidural, dan caudal dikenal dengan nama neuroaxial
block.
22
22,23 Masing-masing teknik ini dilakukan dengan cara penyuntikan atau
dengan kateter sehingga obat dapat diberikan secara intermiten atau
kontinus.22 Neuroaxial teknik sangatlah aman bila dilakukan sesuai aturan
anestesia.8,13,14 Salah satu keuntungan neuroaxial juga adalah manajemen
nyeri setelah operasi, baik yang akut maupun kronik. Sebelum kita
melakukan neuroaxial hendaknya kita mengetahui farmakologi obat yang
digunakan, dosis toksik, teknik disinfeksi, dan antisipasi akan hal yang terjadi
sesudah dilakukan tindakan.
Penggunaan neuroaxial tekniknya dapat menurunkan angka mortalitas
dan menurunkan komplikasi yang dapat terjadi seperti aspirasi, emboli paru,
masalah jantung, dan pneumonia.
24
4,8 Pada pasien–pasien kebidanan
neuroaxial sering digunakan karena dapat mengurangi mortalitas dan
komplikasi yang terjadi seperti: aspirasi dan gagal intubasi bila dilakukan
general anestesia.4,8 Anestesi spinal adalah penyuntikan lokal anestesia
pada L3-L4 vertebra lumbalis dengan tujuan memasukkan lokal anestesia
pada ruang subarachnoid sehingga mendapatkan efek analgesia.25 Pada
pasien yang dilakukan anestesi spinal dapat terjadi efek pada sistem
pembuluh darah, paru, pencernaan, kandung kemih serta endokrin dan
metabolik.24
2.1.1 ANATOMI
Tulang belakang kita terdiri dari beberapa segmen. Diantaranya cervical (7),
thoracal (12), lumbal (5), sakral (5), coccygeal (4).22,25 Secara anatomi
Hal ini memungkinkan bagi seorang dokter anestesia untuk melakukan
anestesi spinal. Anestesi spinal juga dilakukan L3-L4 atau L2-L3 karena
medulla spinalis menjadi jaras-jaras saraf (cauda equina) di daerah lumbal.
Oleh karenanya dipilih daerah lumbal untuk dilakukan anestesi spinal.25
Gambar 2.1-1 Tulang belakang dari samping dan belakang22
Ada beberapa bagian yang perlu dilalui oleh jarum spinal sebelum ke rongga
subarachnoid, yaitu 25
1. Kulit
:
Kulit adalah lapisan pertama yang ditembus oleh jarum
2. Jaringan sub kutan
Jaringan ini sangat tebal sehingga terkadang susah untuk
mengindentifikasi jarak intervertebra khususnya pada orang
gemuk.
3. Ligamentum supraspinosum
25
Ligamentum ini bergabung dengan prosesus spinosum
4. Ligamentum interspinosum
21,24,25
Ligamen ini tipis yang bergabung dengan ligamen antara
prosesus spinosum
5. Ligamentum Flavum
21,24,25
Ligamentum ini cukup tipis yang terdiri dari jaringan elastik.
Ligamen ini berjalan secara vertikal dari lamina ke lamina,
ketika jarum melewati ligamen ini akan terasa sensasi seperti
menembus sesuatu.
6. Ruang Epidural
21,24,25
Ruang ini terdiri dari lemak dan pembuluh darah. Bila keluar
darah dari jarum dan stilet telah dikeluarkan maka pembuluh
darah epidural telah pecah dan carilah tempat yang lain.
7. Dura
21,24,25
Setelah melewati ruang epidural maka kita menembus daerah
8. Daerah subarachnoid
Daerah ini terdiri dari saraf-saraf medulla spinalis yang di
berisikan CSF. Memasukkan lokal anestesia kedalam ruang
subarachnoid akan membuat lokal anestesia bergabung
dengan CSF dan langsung akan memblok saraf disekelilingnya.
21,24,25
Gambar 2.1-2. Tulang belakang secara longitudinal dan transversal 27
2.1.2 FISIOLOGI
Tulang belakang manusia berkembang hingga mulai dari masa kandungan
Bagian cervical dan lumbal berbentuk convex dan thoracic dan sacral
berbentuk konvex.
Tulang belakang terdiri dari body, pedicel, lamina, prosesus
tranversus, dan prosesus spinosum.
27
27
Gambar 2.1-3. Tulang belakang dilihat dari superior dan lateral 27
2.1.3 INDIKASI & KONTRAINDIKASI
Indikasi
Indikasi dilakukan anestesi spinal pada operasi–operasi ekstremitas
bawah. Hampir semua operasi yang melibatkan ekstremitas bawah dapat
dilakukan seperti operasi hernia, ginekologi, urologi, dan operasi daerah
perineum dan genitalia.
Kontraindikasi
4,24
• Alat dan sarana yang tidak lengkap
• Tidak diperbolehkan melakukan anestesi spinal bila sarana dan
prasarana tidak lengkap, seperti tidak ada alat intubasi, ETT, dan obat
resusitasi.
4,23,24
• Pasien dengan gangguan hemostasis
4,23,24
• Pasien denga trombosit yang rendah atau pasien yang mendapat
terapi antikoagulan seperti warfarin, heparin beresiko untuk terjadi
perdarahan. Hal ini disebabkan karena sewaktu melakukan anestesi
spinal jarum spinal menempus vena di epidural. Bila fungsi hemostasis
terganggu perdarahan yang seharusnya berhenti lama berhenti atau
tidak berhenti sama sekali. Hal ini menyebabkan penekanan pada
medulla spinalis.
4,21,22,24
• Pasien dengan hipovelemia
4,21,22,24
• Pasien dengan perdarahan, dehidrasi karena muntah-muntah, dan
diare. Pasien harus dilakukan resusitasi sebelum dilakukan anestesi
spinal. Bila tidak dapat terjadi hipotensi yang hebat yang dapat
berakibat vatal bagi pasien.
4,21,22,24
• Penolakan pasien
4,21,22,24
• Bila pasien ingin dilakukan general anestesia dibandingkan dengan
regional anestesia maka dokter harus menghormati keputusan dari
pasien. Kita sebagai dokter boleh menjelaskan apa keuntungan dan
kerugian bila dilakukan regional anestesia akan tetapi bila pasien tetap
ingin dilakukan regional anestesia kita sebagai tenaga medis tidak
boleh memaksakan kehendak kita.
• Pasien dibawah umur
4
• Walau pun regional anestesia sukses dilakukan pada anak, tetapi
dibutuhkan keahlian yang lebih untuk melakukannya.
4,21,22,24
• Pasien dengan kelainan neurologis misalnya pasien dengan trauma
kepala dengan peningkatan tekanan intrakranial kontraindikasi
dilakukan spinal. Dikarenakan dengan tusukan dan penambahan
volume pada ruang subarahnoid akan memperparah tekanan
intrakranial pasien.
4
4,21,22,24
2.2. FISIOLOGI IBU HAMIL
Pada ibu hamil terjadi perubahan-perubahan. Baik dari bentuk fisik,
hormonal, fungsi jantung, fungsi renal, fungsi paru, fungsi hati, dan metabolik.
Perubahan yang terjadi dikarenakan perubahan hormonal ibu.24,25 Kita
sebagai dokter harus mengetahui perubahan ini untuk mengantisipasi
perubahan yang terjadi pada ibu.
2.2.1 Bentuk fisik
24,25
Pada ibu hamil terjadi beberapa perubahan. Hal ini dikarenakan pengaruh
sering berubah adalah tubuh ibu sendiri. Hal ini dikarenakan oleh faktor
hormonal dan perubahan mekanik membesarnya uterus. Perlu diketahui
segala hal yang menyangkut perubahan ibu agar kita dapat mengetahui efek
analgesia dan anestesia yang akan kita berikan.
2.2.2 Hormonal
24,27,31
Estrogen dan progesteron dihasilkan oleh corpus leteum dan plasenta.
Hormon ini mempengaruhi dari fisiologi tubuh ibu yang hamil. Contoh
progesteron mempengaruhi relaksasi otot lurik, vasodilatasi pembuluh darah,
bronkodilatasi, dilatasi sistem kandung kemih, pergerakan saluran cerna
yang melambat, dan konstipasi.
Pada ibu hamil basal temperatur meningkat selama kehamilan. Hal ini
diduga menyebabkan terjadinya proses mual muntah. Pada ibu hamil
minimum alveolar konsentrasi menurun. Dan pada penggunaan lokal
anestesia untuk spinal dan epidural dosisnya dapat diturunkan hal ini
dikarenakan progesteron dapat menguatkan konduksi blok dari saraf.
24,27-31
2.2.3 Mekanikal
24,27-31
Pada ibu hamil uterus akan membesar. Pembesaran hingga ke abdominal
dijumpai pada trimester kedua. Pada kehamilan 20 minggu dijumpai
setentang umbilicus dan pada 36 minggu setentang xiphistemum.24,27-31
2.2.4 Pembuluh darah dan Hemodinamik
Pada sistem cardiovascular dapat terjadi bradikardi dan menurunnya
Hipotensi dapat terjadi akibat vasodilatasi yang terjadi pada pada pembuluh
darah vena yang mengakibatkan menurunnya venus return ke jantung dan
mengurangi sistemik vascular resistence.
Curah jantung pada ibu hamil akan bertambah, diperkirakan sekitar
45% sampai 50% sebelum kehamilan. Dimana sel darah merahnya hanya
15% sampai 20%. Bahkan volume plasma akan lebih meningkat lagi yang
mengakibatkan anemia pada ibu hamil. Hal ini disebut dengan anemia
fisiologi pada ibu hamil.
24,27
Tabel 2.2-1. Fisiologi anemia pada ibu hamil
24,27-31
28
Curah jantung pada ibu hamil akan meningkat. Diperkirakan sekita
45% sampai 50% bahkan akan lebih meningkat lagi pada akhir semester. Hal
ini dikarenakan uterus membutuhkan blood flow yang lebih untuk bayi.
Diperkirakan sekitar 50 ml/menit darah ke uterus pada 10 minggu usia
Tabel 2.2-2. Perubahan pembuluh darah selama kehamilan 28
Tahanan pembuluh darah akan menurun. Hal ini dikaranakan efek
esterogen dan progesteron yang menyebabkan menurunnya tekanan darah
sistolik dan diastolik yang akan mencapai puncak hingga trimester kedua dan
berangsur-angsur akan naik pada trimester ke tiga.
Penekanan Aorta Caval dapat terjadi pada pertengahan dari
kehamilan. Hal ini dikarenakan penekanan pada aorta dan vana cava inferior.
Venus return tergantung dari collateral dari vena azigos dan ovarian. Darah
ke uterus dapat berkurang akibat dari penekanan pada aorta dibandingkan
vena.
24,27-31
2.2.5 Aliran darah keginjal akan meningkat hingga 80% pada kehamilan trimester kedua. Glomerular filtration rate dan creatinin clearence akan
meningkat hingga 50% selama kehamilan.
24,27-31
Tabel 2.2-3. Perubahan fungsi ginjal pada ibu hamil28
2.2.6 Pada sistem pernafasan Progesteron akan meningkatkan sensitivitas dari central pernafasan ke CO2 yang juga bertindak sebagai stimulasi
pernafasan yang utama. Efek tersebut diperkuat oleh esterogen dan
mengakibatkan peningkatan menit ventilasi hingga 45% sampai 50%.
Functional ressidual capacity menurun hingga 80%. Hal ini dikarenakan
meningkatnya tekanan intraabdominal dan diafragma yang terdorong keatas
dikarenakan pembesaran uterus. Kebutuhan oksigen ibu juga meningkat
hingga 35% .
Pada sistem pernafasan dapat terjadi kesusahan bernafas akibat ikut
terbloknya otot-otot bantu nafas seperti intercostal dan abdominal, pasien
susah untuk batuk dan membersihkan sekret dari saluran nafas. Hal yang
lain dapat terjadi adalah berkurangnya kapasitas vital paru akibat otot bantu
nafas terblok yang berefek pada forced expirasi.
24,27-31
Tabel 2.2-4. Perubahan fungsi paru selama kehamilan 28
Tabel 2.2-5. Perubahan anatomi,fisologi dan hal yang didapati selama
2.2.7 Pada sistem pencernaan Tekanan pada lower eosophageal sphinter menurun karena relaksasi dari otot polos efek dari progesteron. Tekanan
intragastrik meningkat akibat pembesaran uterus. Hal ini semua dapat
mengakibatkan terjadinya regurgitasi dan aspirasi dari isi lambung.
Tabel 2.2-6. Penelitian tentang pengosongan lambung selama kehamilan
24,27-31
28
Pada sistem pencernaan dapat menyebabkan peristaltik usus
meningkat, aliran darah ke hati juga menurun akibat dari menurunnya
tekanan arteri rerata. Pada sistem urogenital dapat menyebabkan retensi
urine.24,27-31
2.3. ANESTESIA REGIONAL PADA IBU HAMIL
Sekitar 4.3 juta kematian yang berhungan dengan kehamilan ibu terjadi dari
menjadi 1.7 juta. Hal ini berhubungan dengan management anestesia.22
Neuroaxial teknik sangatlah aman bila dilakukan sesuai aturan dibandingkan
dengan komplikasi yang didapat bila pasien dilakukan general anestesia.
Salah satu keuntungan neuroaxial juga adalah post operatif pain
management, baik yang akut maupun kronik. Sebelum kita melakukan
neuroaxial hendaknya kita mengetahui farmakologi obat yang digunakan,
dosis toksik, teknik disinfeksi, dan antisipasi akan hal yang terjadi sesudah
dilakuaan tindakan.
Penggunaan neuroaxial tekniknya dapat menurunkan angka mortalitas
dan menurunkan komplikasi yang dapat terjadi seperti aspirasi, emboli paru,
masalah jantung, dan pneumonia. Pada pasien–pasien kandungan
neuroaxial sering digunakan karena dapat mengurangi mortalitas dan
komplikasi yang terjadi seperti : aspirasi dan gagal intubasi bila dilakukan
general anestesia.
22
22
Efek pada system pembuluh darah seperti Bradikardi, hipotensi,
kontraktilitas jantung menurun merupakan efek yang terjadi pada pembuluh
darah.
Pada anestesi spinal dapat berdampak pada sistem
pembuluh darah,pernafasan, pencernaan,saluran kemih
24 Daerah thorakolumbal Th5 – L1 (mempersarafi arteri vena dan otot
polos) dipersarafi saraf simpatis blok yang terjadi pada daerah thorakolumbal
menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, menyebabkan turunnya venus
return.24 Vasokontriksi terjadi pada daerah atas yang tidak terblok sebagai
menyebabkan bradikardi.24 Pada hipotensi yang berat di pengaruhi oleh
tingginya blok yang menyebabkan bradikardi, menurunnya kontraktilitas
jantung dan vasodilatasi pembuluh darah. 24
Untuk mencegah terjadinya hipotensi dapat digunakan obat seperti
phenylpherin yang merupakan alfa adrenergic yang menyebabkan
vasokontriksi arterial, meningkatkan tahanan perifer.
24 Atau dengan
penggunaan efedrin yang merupakan beta – adrenergic yang memiliki efek
meningkatkan nadi, meningkatkan kontraktilitas jantung dan vasokontriksi
pembulih darah. Efedrin dapat diberikan.
Efek pada sistem pernafasan dapat memblok otot-otot Bantu nafas
seperti otot intercostalis dan abdominalis.
24
24
Pada sistem pencernaan berupa terbloknya saraf simpatis di daerah
thorakolumbal padasistem pencernaan menyebabkan meningkatkan motilitas
pergerakan usus. Peristaltic pun akan meningkat. Hal ini berbeda darisistem
yang lain.
Maka inspirasi dan ekspirasi
dapat terganggu. Anastesi spinal tidak menyebabkan henti nafas selama
nervus phrenicus dari C3-C5 tidak terblok.
Pada sistem kandung kemih, terbloknya simpatis dan parasimpatis
pada daerah sacrum menyebabkan retensi urin pada saluran kandung kemih.
Hal ini bila di biarkan berlam dapat membahayakan untuk saluran kemih.
Pemasangan kateter adalah salah satu cara penanganannya.
24
Anestesi spinal dilakukan di L1 pada anak dan L3 pada dewasa untuk
menghindari trauma medulla spinalis. Anestesi spinal memiliki efek blok
autonom,sensoris dan motorik. Blok outonom (simpatis dan parasimpatis).
Efek anestesi spinal pada bagian posterior bertanggung jawab terhadap
somatic (sensasi tonus, sensasi sakit) dan sensasi visceral. Pada bagian
anterior bertanggung jawab pada efferent motorik dan autonomic. Blok
sensoris termasuk somatik (sakit dan tonus otot dan visceral). Blok motoris
(relaksasi otot skeletal).24 Pada daerah lumbal dominan saraf simpatis. Efek
simpatis dapat diketahui melalui rangsangan suhu. Blok sensoris dapat
diketahui melalui rangsangan sakit atau benda tumpul (pin prick). Sedangkan
blok motorik dapat diketahui melalui bromage.24
2.4. ANESTESI SPINAL PADA IBU HAMIL
Anestesia spinal pertama sekali ditemukan 5 tahun sebelum orang mengenal
lumbal pungsi. Adalah Corning pada tahun 1885 yang melakukan spinal yang
tanpa disengaja. Adalah Heinrich Quincke yang pertama sekali melakukan
lumbal pungsi, dimana lumba pungsi ini dipakai sebagai salah satu terapi
pada hydrocepalus.
Dan pada tahun 1899 August Bier meneliti pengaruh intrathecal kokain
pada ruang subarachnoid. Dia beranggapan penyuntikan kokain secara
langsung dapat berefek pada spinal cord. Hal ini dibuktikannya sendiri
dengan melakukan spinal pada dirinya sendiri yang dibantu oleh asistennya
Hildebrandt.
Anestesi spinal adalah penyuntikan lokal anestesia pada L3-L4
vertebra lumbalis dengan tujuan memasukkan lokal anestesia pada ruang
subarachnoid sehingga mendapatkan efek analgesia. Pada pasien yang
dilakukan anestesi spinal dapat terjadi efek pada sistem pembuluh darah,
paru, sistem pencernaan, saluran kemih serta endokrin dan metabolik.
.22,23
22,28
Pada anestesi spinal blok yang diharapkan lebih tinggi dari Th 10 untuk
menjamin rasa nyeri tidak terjadi.29
Tabel 2.4-1. Ketinggian blok yang perlu dicapai dalam prosedur operasi.25
Anestesia spinal menjadi pilihan utama pada pasien kebidanan
sekarang ini. Hal ini disebabkan karena efek samping yang ditimbulkannya
minimal bagi ibu dan janin.22,28 Anestesia regional dengan spinal banyak
dilakukan pada pasien ibu hamil dengan bedah sesar. Hal ini dipilih karena
mudah, ekonomis, cepat, aspirasi pneumoni lebih sedikit serta efek samping
pada ibu dan anak lebih sedikit dibandingkan dengan general anestesia.
Pada Anestesi spinal ini juga dapat terjadi Postdural Puncture headache,
hipotensi, dan blok yang tinggi.
Anestesia spinal dan neuroaxial blok pada pasien kebidanan
memerlukan dosis yang akurat karena pada perubahan dosis yang sedikit
saja dapat meningkatkan efek samping. Oleh karenanya dilakukan penelitian
untuk mendapatkan dosis yang tepat untuk intrathecal anestesia pada ibu
hamil.
Tabel 2.4-2. Karakteristik dari sel saraf perifer 33
Gambar 2.4-2. Sel saraf bermyelin
Ketika obat anestesi lokal di suntikkan keruangan subarachnoid maka
obat anestesi lokal akan menghambat konduksi impuls hampir disetiap saraf
yang terkena. Untuk beberapa saraf ada yang mudah terblok dan ada yang
sukar terblok.
33
25 Ada 3 klas saraf : motorik, sensorik dan otonom. Saraf
autonom dan sensorik yang terblok terlebihan kemudian diikuti oleh otonom.
otot-otot akan relaksasi. Saraf sensoris bertanggung jawab sensasi sentuh
sakit. Sedangkan saraf otonom bertanggung jawab atas dilatasi dari
pembuluh darah, nadi,pergerakan usus.
Sel saraf di klasifikasikan berdasarkan ukuran dan diameter myelin.
Menurut Basser dan Erlanger ukuran saraf yang kecil dan tidak bermielin
lebih mudah terblok dibandingkan yang tidak bermyelin dan ukuran yang
besar. Akan tetapi konsep tersebut salah ternyata serabut saraf yang besar
dan bermyelin lebih gampang terblok dibandingkan yang tidak. Hal ini juga
yang menentukan kenapa sensoris lebih cepat terblok.
25
21 Efek anestesi lokal
di pengaruhi oleh ukuran sel,myelin,konsentrasi dan durasi dari kontak. Saraf
spinal terdiri dari berbagai tipe ada yang kecil dan besar. Ada pula yang
bermyelin dan tidak. Pada daerah Th1 ke L2 terdiri dari sel saraf b kecil dan
bermyelin.
Penggunaan stimulator saraf dapat mengetahui secara pasti apakah
saraf tersebut sudah terblok atau tidak. Bila blok sudah didaerah cepalad
kekuatan motorik pun sudah dipengaruhi olehanestesi lokal. Untuk
mengetahui sampai sejauh mana obatanestesi lokal sudah mempengaruhi
motorik biasanya digunakan skala bromage.
24
34 Pinprick merupakan salah satu
cara mengetahui blok sensoris.dan sensasi terhadap dingin dapat juga
digunakan. Blok sensoris lebih dulu terjadi dari blok motoris. Hal ini
berhubungan dengan C, A beta, A gama. Sensasi dingin dapat dilakukan
Tabel 2.4-3. Pengukuran kekuatan motorik 34
Gambar 2.4-3. Aliran posisi dari ruang subarachnoid 3
Dosis adalah massa dari obat yang diberikan keruang subarachnoid
yang mempengaruhi onset, durasi dan penyebaran anestesi.21 Sangatlah
sulit untuk memisahkan ketiga hal ini tanpa mempengaruhi salah satu
diantaranya. Penelitian mengatakan meninggikan dosis akan meningkatkan
penyebaran dari obat. Mengubah dosis akan mengubah konsetrasi dan
volumenya. Pada ibu hamil banyak perubahan fisiologis yang dapat
meningkatkan efek dari lokal anestesia. Diantaranya tulang belakang yang
CSF pada ibu hamil, tekanan intra abdominal yang meningkat pada ibu hamil,
pengaruh progesterone yang meningkatkan sensitifitas saraf.
Bila dosis anestesi ditinggikan maka kepuasan dan durasi anestesi
meningkat.
34
21 Dosis anestesi lokal meruoakan suatu bentuk volum dan
konsentrasi yang sukar untuk di pisahkan.21 Dosisanestesi lokal tidak
berhubungan dengan lama dan penyebaran. Pada dosis 10 mg dan 15 mg
memiliki lama dan penyebaran yang hampir sama21
Lokal anestesi dipengaruhi oleh :
.
1. Kelarutan dalam lemak
21
Kelarutan dalam lemak menentukan potensi anestesi lokal. Hampir 90 %
dari axolema adalah lipid. Semakin larut dalam lipid maka kekuatan blok
semakin besar21
2. Ikatan protein
.
Ikatan protein mempengaruhi lama kerja. Sekitar 10 % dari membran sel
saraf adalah protein. Bilaanestesi lokal memiliki ikatan protein yang kuat
makan dapat menembus axolema dan mengikat ke membran protein lebih
lama21
3. pKa
.
pKa merupakan konsentrasi zat yang terionisasi tidak terionisasi. Semakin
4. Intrinsik aktif vasodilator
Intrinsic aktif vasodilatasi adalah berapa banyak obat yang di absorbsi
oleh saraf dan berapa banyak yang di absorbsi ke pembuluh darah. Hal
ini menentukan potensi dan durasi.
Lama kerja suatu lokal anestesi tergantung pada kelarutan dalam
lemak. Semakin larut dalam lemak maka semakin lama obat itu dapat
betahan dialiran darah.
21
24 Kecepatan kerja suatu obat tergantung pada
banyak faktor termasuk kelarutan dalam lemak, tergantung juga pada bentuk
yang tidak terionisasi larut lemak dan bentuk ionisasi yang larut air yang
digambarkan dengan pKa.24 Anestesi lokal yang pH nya mendekati pH
fisiologis mempunyai konsentrasi basa non ionisasi tinggi yang mana dapat
langsung melewati membran sel saraf dan mempunyai waktu kerja yang
cepat24. Potensi (kekuatan anestesi lokal) berhubungan dengan kelarutan
pada lemak. Didefenisikan sebagai kemampuan molekul anestesi lokal untuk
menembus membran sel dalam lingkungan hidrofobik (sukar larut dalam
air).
CSF merupakan cairan yang isotonis hampir sama seperti cairan di
intestisial. Densitas, grafitas, dan barisitas merupakan hal yang harus
diketahui. Densitas adalah perbandingan massa dari substansi dengan
volume. Grafitas perbandingan densitas substansi dengan standar. Barisitas
adalah sama dengan gravitas tetapi rasio densitas anestesi lokal dan CSF
Antara wanita hamil dan tidak juga berbeda. Karena perbedaan ini
pergerakan partikel pun berbeda.
Tidak semua sel saraf dapat diblok oleh anestesi lokal. Sensitivitas
blok dipengaruhi oleh diameter axonal, derajat mielinisasi, serta banyak
faktor lain seperti fisiologis dan anatomis.
34
24 Hampir seluruh anestesi lokal
memblok pintu saluran natrium dari dalam sel. Menghalangi masuknya
natrium sehingga tidak terjadi depolarisasi agar konduksi sel menjadi lemah,
berkurangnya potensial aksi, ambang rangsang berkurang hingga tidak
terjadi lagi suatu konduksi.
Barisitas pertama sekali diteliti oleh Barker hampir 100 tahun yang lalu.
Baker secara sistematik mencari faktor apa saja yang mempengaruhi
penyebaran spinal. Melalui model saluran yang berbentuk tulang belakang
dan cairan yang mirip CSF. Menemukan grafitasi dan cekungan dari tulang
belakang dapat mempengaruhi penyebaran obatanestesi lokal. Rata-rata
densitas dari CSF adalah 1,0003 g/ liter. Bila barisitas dibawah 0,999 g/ liter
dikatakan hipobarik dan sebaliknya bila barisitas diatas 1,001 dikatakan
hiperbarik. Hiperbarik lebih disukai dalam penggunaannya karena dapat di
prediksikan ketinggian bloknya karena dipengaruhi oleh gravitasi, sedangkan
isobarik agak lebih sukar untuk diatur bloknya
24
34
Densitas merupakan berat dalam gram dalam 1 ml larutan pada suhu
tertentu
.
21. Barisitas merupakan perbandingan densitas antaraanestesi lokal
merupakan perbandingan dari densitas larutan pada suhu tertentu dengan
densitas air pada suhu yang sama.21
Tabel 2.4-4. Faktor yang mempengaruhi tinggi blok 32
Pada ibu hamil banyak perubahan fisiologis yang dapat meningkatkan
efek dari lokal anestesia. Diantaranya tulang belakang yang lordosis
membantu penyebaran dari anestesi lokal. Perubahan dari densitas CSF
pada ibu hamil, tekanan intra abdominal yang meningkat pada ibu hamil,
pengaruh progesterone yang meningkatkan sensifitas saraf35. Ketika obat
akan mengahambat konduksi impuls hampir disetiap saraf yang dia kenai.
Untuk beberapa saraf ada yang mudah terblok dan ada yang susah terblok25.
Ada 3 klas saraf : motorik, sensorik dan otonom. Biasanya autonom dan
sensorik yang terblok terlebihan kemudian diikuti oleh otonom. Saraf motorik
bertanggung jawab akan kontraksi dari otot, dan bila diblok otot-otot akan
realax. Saraf sensoris bertanggung jawab sensasi sentuh sakit. Sedangkan
saraf otonom bertanggung jawab atas dilatasi dari pembuluh darah, nadi,
pergerakan usus25.
ALAT ANESTESI SPINAL
Gambar 2.4-4. Macam tipe jarum spinal
25
2.4.1 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN ANESTESI SPINAL
Keuntungan Anestesi spinal
• Harga relatif murah dibandingkan denga General Anestesia atau pun
• Kepuasan pasien terpenuhi karena pasien dapat langsung melakukan
aktivitas setelah beberapa jam23,25,28
• Pada pasien denga gangguan paru anestesi spinal tidak
menimbulkanefek yang bermakna kecuali terjadi high blok .
• Jalan nafas pasien tidak menjadi konser utama karena pasien dapat
bernafas sendiri, sehingga masalah obstuksi dan aspirasi dapat di
kesampingkan
23,25,28,29-.
23,25,28,29
• Pada pasien dengan penyakit diabetes kita tidak perlu takut pasien
tidak sadar karena hipoglikemia atau pun hiperglikemia. Karena pasien
sadar dan bila terjadi penurunan kesadaran kita langsung bias
intervensi
.
21,23,25
• Otot pada ekstemitas bawah sangatlah relax hal ini disebabkan oleh
complete motor blok .
23,25,28,29
• Dapat meningkatkan splanic blood flow akibat vasodilatasi yang
terjadi. Hal ini dapat menguntungkan bagi operasi sambung usus .
23,25,28
• Efek dari visceral tone dimana setelah selesai operasi fungsi
pencernaan akan kembali normal setelah efek obat habis .
23,25,28
• Emboli dan thrombosis jarang terjadi pada anestesi spinal
.
23,25,28
• Teknik yang digunakan simple
.
• Cepat dalam melakukan induksi
23,25,28
• Pasien sadar
• Kemungkinan bayi terkena pengaruh obat sangat minimal
21,23,24
21,24
Kerugian Anestesi spinal
Dalam penggunaan anestesi spinal ruang dura susah dicari. Seorang
anestesia haruslah memiliki teknik yang benar dalam melakukan tindakan
anestesia. Bila anestesi spinal tidak dapat dilakukan maka teknik lain akan
digunakan,hal ini dapat merugikan pasien dan dokter anestesia sendiri.
Hipotensi yang timbul akibat anestesi spinal. Seorang anestesia
haruslah bisa menanggulangi akibat hipotensi yang terjadi dengan
melakukan rehidrasi terlebih dahulu dan monitoring ketat. Mual muntah akibat
hipotensi yang terganggu.
21,24
Terkadang ada beberapa pasien yang tidak cocok untuk dilakukan
anestesia dikaranakan ketakutan atau kecemasan pada pasien bila dia tetap
sadar sewaktu dilakukan operasi. Hal ini meharuskan kita memberi penenang
dimana setelah pemberiannya kita harus menjaga jalan nafas pasien.
21,24
Infeksi yang dapat mungkin terjadi akibat melakukan anestesi spinal.
Seperti meningitis. Hal ini dikarena masalah sterilitas alat dan teknik
melakukan anestesi spinal.
23,25
2.4.2 TEKNIK ANESTESIA
Teknik anestesi spinal telah dilakukan mulai dari abad 18. Tujuan dari
anestesi spinal memasukkan obat lokal anestesia keruang subarachnoid.
Sebelum jarum masuk keruang subarachnoid jarum anestesi spinal harus
melewati kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural , baru sampai keruang
subarachnoid. Dalam melakukan dibutuhkan cara dan keahlian.25,28,31 Posisi
pasien sebelum dilakukan spinal bisa left lateral decubitus,atau right lateral
dekubitus, atau sitting position. Posisi pasien menekuk kedua kaki keperut
dan mengekstensikan kepala kedepan21,25,28,31
Hal ini dilakukan agar tulang belakang L3-L4 posisinya terekspos
sehingga jarum spinal dapat masuk kerongga subarachnoid tanpa terkena
oleh tulang belakang. Posisi ini juga memungkingkan ekstensi dari tulang
belakang sehingga jarum spinocan dapat masuk ke ruang subarachnoid.
Teknik disinfeksi janganlah dilupakan karena dapat menimbulkan infeksi post
operasi bila tidak dilakuakn dengan benar .
25,28,31
Dalam melakukan anestersi spinal ada 3 cara. Cara duduk, miring atau
pun telungkup. Cara penyuntikan ada 2 amcam pendekatan. Cara midline
dan paramedian. Midline adalah penyuntikan jarum spinal diantara 2
prosesus spinosum pada L3-4. Sedangkan cara paramedian dilakukan bila
2.4.3 MONITORING
Monitoring dalam melakukan anestesi spinal sangat penting. Banyak hal
yang bias terjadi dalam melakukan spinal anesthesi ini. Seperti hipotensi,
mual muntah, bradikardi, sesak nafas, semua hal ini dapat terjadi. Karenanya
perlu monitoring dan tindakan segera untuk mengatasinya. Seperti preload
cairan 500-1500 sebelum melakukan spinal, ganjal panggul, mengotrol blok
yang tidak terlalu tinggi karena dapat menyebabkan vasodiltasi yang
berlebihan, melakukan head up posisi. Hal ini dapat digunakan untuk
menghindari hipotensi pada pasien. Atau penggunaan obat efedrin,
phenylepherin, epinefrin dapat digunakan untuk mencegah hipotensi23,25
Untuk mencegah mual muntah dapat dilakukan premedikasi terlebih
dahulu seperti pemberian ranitidine atau ondanstron dan menjaga MAP
pasien > 65 mmHg agar tidak tercetus rangsangan muntah. Pemberian suflas
atropin atau scopolamine dapat diberikan untuk menaggulangi bradikardi
pada pasein akibat sudah terbloknya kardiak akselator
.
23,25
2.4.4 VASOPRESSOR
.
Banyak vasopresor yang dapat digunaka untuk mencegah hipotensi pada
spinal anesthesi. Diantaranya phenylephrin, efedrin, methoxamin,
metahraminol, epinefrin, atau norepinefrin. Kesemuanya dapat mencegah
hipotensi. Tetapi yang sering digunakan adalah efedrin atau
Efedrin masih menjadi pilihan. Hal ini disebabkan efedrin
menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer, meningkatkan cardiac
out put, meningkatkan laju jantung dan memaksa otot jantung untuk
berkontraksi. Efedrin aman buat ibu hamil dan tidak mengurangi darah ke
plasenta. Dosis dapat diberikan 2.5- 6 mg sesuai dengan hemodinamik
pasien dan dapat dilakukan pengulangan setelah 15 menit25,27
Methoxamine dapat digunakan untuk mencegah hipotensi dengan
cara vasokontriksi. Hati-hati dalam penggunaannya karena dapat
mengakibatkan takikardi. Dosis intravena dapat diberikan 2 mg intravena
atau 5-20 mg intramuscular
.
25,27
Phenylephrin merupakan suatu vasokonstriksi perifer hampir sama
seperti efedrin. Dosis dapat diberikan 1-5 mg. Onsetnya sekitar 2 menit
setelah disuntukkan dan memiliki durasi yang yang lama hingga 20-60
menit
.
25,27
Epinefrin dapat digunakan sebagai obat mencegah hipotensi. Bila obat
yang lain tidak dapat menaikkan tekanan darah maka epinefrin dapat
digunakan. Akan tetapi penggunaannya dengan pengenceran 1: 10.000
dengan pemberian dosis 50 mikro perkali .
25,27
Norepinefrin merupakan vasokonstriktor yang hemat. Dalam satu
ampul (2mg) diencerkan menjadi 100 ml dan dosisnya dapat diberikan 2-3
ml/ menit atau 0,04-0,06 mikrogram tergantung hemodinamik pasien .
2.4.5 TINGGI BLOK DAN FAKTOR LAIN
Banyak hal yang dapat mempengaruhi pemnyebaran obat lokal anestesia di
CSF, diantaranya adalah :
• Barisitas lokal anestesia
• Posisi pasien
21,24,25,33
• Konsetrasi dan jumlah volum yang disuntikkan
21,24,25,33
• Posisi penyuntikan
21,24,25,33
• Kecepatan penyuntikan
21,24,25,33
• Dalam melakukan tindakan spinal banyak faktor yang
mempengaruhi seperti : baricitas, temperatur, posisi, tepat injeksi,
umur, berat badan, tinggi, kehamilan.
21,24,25,33
Sebelum pasien dilakukan anestesi spinal haruslah dilakukan
pemberitahuan terlebih dahulu mengenai cara, posisi, tempat tusukan, dan
efek yang di timbulkan dari pemberian obat tersebut.
21,24,25,33
Pemberian cairan juga dilakukan sebelum melakukan anestesi spinal
karena anestesi spinal sendiri menyebabkan vasodilatasi. Cairan kristaloid
dapat diberikan 10-20 ml/kg sebelum dilakukan anestesi spinal.21
2.4.6 KOMPLIKASI DARI ANESTESI SPINAL
Hipotensi merupakan efek samping dari anestesi spinal. Blok simpatis yang
tahan vascular perifer menurun yang mengakitbatkan turunnya tekanan
darah dan terjadinya hipotensi. Pada ibu hamil tekanan darah dapat
menyebabkan mual, muntah yang membuat pasien merasa tidak nyaman
dan meningkatkan terjadinya resiko aspirasi. Hipotensi juga dapat
mempengaruhi uteroplasenta sehingga oksigenasi ke bayi terganggu21,24.
Obat anestesi lokal dapat membahayakan toksisitas sel saraf mau pun
pembuluh darah. Gejala yang timbul pertama kali adalah toksisitas saraf.
Gejala eksitatory seperti agitasi,lemah,gelisah dapat di jumpai. Bahkan pada
kasus yang berat dapat terjadi depresi sistem saraf pusat, lidah kelu, keajang
tonik klonik,24 Gejala selanjutnya dapat berupa toksisitas pada pembuluh
darah. Aritmia, VT, VF bradikardi dapat terjadi.
Sakit kepala merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi.
Ditandai dengan rasa pusing bila berdiri atau menggerakkan kepala dan
berkurang bila berbaring. Terkadang di ikuti oleh rasa kaku pada leher.
Terkadang diikuti juga oleh muntah dan perasaan berputar. Hal ini
disebabkan oleh terus keluarnya CSF dari lubang yang tempat dilakukan
spinal, mengakibatkan adanya tarikan pada meningen dan menimbulkan rasa
sakit. Hal ini dapat diobati denga cara tidur terlentang, hidarasi yang cukup,
banyak minum, konsumsi paracetamol, aspirin atau kodein. Bila sakit masih
belum hilang epidural blood patch dapat dilakukan dengan cara
menyuntikkan 15-20 ml darah pasien ke ruang epidural.
24
Retensi urin dapat terjadi pasca anestesi spinal. Hal ini dikarenakan
sistem saraf sutonomik adalah yang paling lama terblok yang dapat
mengakibatkan retensi urin. Oleh karenanya pemasangan kateter dilakukan
agar blader pasien tidak sakit akibat urin yang tidak bias keluar.
Gangguan neurologis dapat terjadi walau pun jarang terjadi. Seperti
meningitis, arachnoiditis, transverse myelitis, atau cauda equina sindrom.
Kerusakan pembuluh darah vena di ruang epidural dapat terjadi yang
menyebabkan hematom dan dapat menekan spinal cord. Kelainan neurologis
dapat terjadi tergantung dimana tempat terjadinya hematom. Bahkan dalam
kasus lain anterior spinal artery sindrom dapat terjadi. Ini terjadi pada pasien
usia tua yang lama mengalami hipotensi yang mengakibatkan paralisis
daerah extremitas bawah.
23,25,29
PDPH merupakan komplikasi yang tak jarang kita temuai pada pasien
yang dillakukan anestesi spinal.
23,25,29
24 Hal ini terjadi karena robeknya dura alibat
masuknya jarum spinal ke ruang sub arachnoid sehingga CSF bocor.24 Hal
ini ditandai dengan nyeri kepala yang berkurang karena perubahan posisi
dari duduk atau berdiri kemudian berbaring.24 Sakit kepala yang dirasakan
biasanya didaerah frontal atau retrorbita, atau occipital yang menjalar ke
leher. Sakit dapat terjadi 12-72 jam bah kan hingga 7 hari. PDPH ini
berhubungan dengan ukuran dan tipe jarum.
Meningitis dan arachnoiditid disebabkan oleh kontaminasi dari alat
atau larutan yang disuntikkan. Disinfeksi dan prinsip sterilitas mutlak
dilakukan untuk mencegah infeksi ini. Penggunaan alcohol dan povidine
iodine serta menggunakan prinsip dan bahan yang steril mutlak dilakukan.
Klinis nya dapat berupa gejala neurologis.
TNS (transient neurologic sindrom) merupakan sakit pada daerah
belakang tanpa ada gangguan sensoris dan motoris dan alan menghilang
beberapa hari kemudian. TNS biasa terjadi pada pemberian lidokain.
21,24
24
2.5 ANESTESIA
2.5.1 Pembagian Anestesia Lokal LOKAL
Lokal anestesia merupakan obat yang digunakan dalam melakukan anestesi
spinal. Secara garis besar lokal anestesia di bagi menjadi 2 golongan.24
Golongan ester dan golongan amida.24,25,27-29 Golongan amida dapat berupa
bupivakain, lidokain, ropivacain. Sedangkan golongan ester seperti procain
jarang digunakan lagi karena dapat menyebabkan reaksi anafilaktik dan
dapat menimbulkan Transien Neurological Symptom.24,25 Lokal anestesia
terdiri dari group lipophilik (cincin benze) terpisah dari hydrophilic group dan
golongan intermediat (aminda atau ester). Lokal anestesia merupakan basa
lemah.23-25 Potensi suatu lokal anestesia berhubungan dengan kelarutan
dalam lemak, kemampuan lokal anestesia memasuki daerah yang
2.5.2 Sejarah Lokal Anestesia
Albert Nieman adalah orang yang pertama yang menemukan alkaloid dan
menamakannya kokain. Kokain adalah lokal anestesia yang pertama yang
dibuat dari daun kokain dapat diberikan topical dan sistemik.
Pada tahun 1884, Carl Koller seorang dokter bedah yang pertama
sekali menggunakan kokain sebagai obat anestesia pada operasi mata.
Bahkan digunakan untuk menganestesia hidung, trachea, mulut, uretra.
Desember 1884, William Halsted dan Richard Hall menggunakan kokain
untuk memblok daerah wajah dan lengan. Akan tetapi penggunaan kokain
dapat menyebabkan kecanduan sehingga memiliki efek samping yang tidak
disukai.
22
Pada tahun 1900 Heinrich Braun menggunakan epineprin untuk
memperlama kerja lokal anestesia. Braun juga yang pertama menggunakan
prokain dengan stovocain untuk mengurangi toksisitas dari kokain.
22
2.5.3 Jenis Anestesia Lokal
22
Lokal anestesi untuk spinal anethesi ada 3 pilihan. Ada yang hipobarik,
isobarikm, dan hiperbarik. Hipobarik jarang digunakan sedangkan yang
sering digunakan adalah hiperbarik. Karena hiperbarik dipengaruhi oleh
gravitasi ketinggian blok dapat diatur sedemikian rupa agar sesuai dermatom
yang dikehendaki dokter anestesi. Sedangkan lokal anestesi yang isobarik
tidak dipengaruhi oleh gravitasi sehingga sulit untuk mengatur ketinggian
dextrose 5% sehingga bisa menjadi hiperbarik.25 Ada hal yang perlu
diperhatikan pada lokal anestesia yaitu: berat molekul, lipophilik, protein
binding, potensi, durasi of action, toksisitas.
2.5.4 Macam Anestesia Lokal
21
Bupivakain (marcain) 0.5 % havy (hiperbarik) adalah obat lokal anestesi yang
paling sering digunakan dan yang baik digunakan. Plain bupivakain juga
dering digunakan. Pada penggunaannya bupivakain tahan hingga 2-3 jam
penggunaan. Bupivakain merupakan obat lokal anestesia yang memiliki
onset yang cepat dan durasi yang panjang. Obat ini banyak diguanakan pada
operasi dengan ekstremitas bawah, blok perifer, epidural, dan spinal. Lama
kerjanya bisa hingga 3-10 jam.25,31 Pada golongan bupivakain sering
digunakan karena durasi yang lama, potensi yang kuat serta blok sensorik
dan motorik yang kuat. Bupivakain memiliki isomer R dan S masing-masing
isomer mempengaruhi terhadap neuro dan cardio toksisitas. Bupivakain
adalah lokal anestesia yang sering digunakan pada bedah sesar. Lokal
anestesia bekerja dengan cara menurunkan permeabilitas dari membran sel
saraf sehingga tidak terbentuk action potensial. Lokal anestesia langsung
berikatan pada receptor natrium mengahambat terjadinya potensial aksi.
Chloroprokain memiliki onset yang cepat dan durasi yang capat dan
toksisitas yang kurang. Dihidrolisis oleh plasma esterase 4 kali lebih cepat
dari prokain. Biasa digunakan pada epidural anestesia untuk
Lidokain/ xylokain dikatakan bahwa lidokain hyperbaric (heavy) 5%
dapat bertahan hingga 45- 90 menit. Lidokain 2% pun dapat digunakan tetapi
durasi kerjanya lebih pendek. Pengguanan adrenalin 0.2 ml dengan
pengenceran 1: 1000 dapat digunakan untuk memperpanjang masa kerja
lidokain. Merupakan lokal anestesia yang paling sering digunakan pada
golongannya. Hal ini disebabkan oleh kerjanya yang cepat, lama anestesi
sedang dan memiliki efek topical anestesia. Sediaannya dapat diberikan
intravena, infiltrasi, blok periperal, epidural, dan spinal. Lidokain juga dapat
digunakan sebagai analgetik pada nyeri kronik, supplement pada general
anestesia dan ventrikel disritmia.
Tetrakain dapat digunakan dengan dextrose atau saline. Tetracain
biasanya digunakan pada anestesi spinal. Dapat dengan konsentrasi
isobarik, hypobaric, hyperbaric. Walau pun sediaan yang sering dijumpai
dalam bentuk hyperbaric. Tetracain memiliki onset yang cepat, kualitas blok
sensoris dan motoris yang bagus. Tetracain dapat memiliki efek anestesia
hingga 2-3 jam dan bila digunakan dengan epinefrin dapat bertahan hingga
4-6 jam.
25,31
Mepivakain 4% hyperbaric (heavy) sama seperti lidokain Mepivacain
merupakan lokal anestesi yang mirip dengan lidokain. Mepivacain memiliki
onset yang cepat dan durasi yang moderat. Mepivacain jarang digunakan
pada pasienkebidanan karena metabolismenya dapat memanjang. Bila
dibandingkan dengan lidokain mepivacain mempunyai efek vasodilator yamg
lebih kecil.
Ropivakain (Naropin) merupakan long-acting lokal anaestheti sama
seperti bupivakaine. Akan tetapi jarang digunakan untuk spinal. Ropivacain
merupakan obat anestesia lokal yang hampir sama dengan bupivakain, tetapi
ropivacain ini efek kardiotoksisitasnya lebih kecil disbanding dengan
bupivakain. Ropivacain dengan sediaan S lebih disukai daro pada sediaan
R.
31
Levobupivakain ini merupakan S isomer dari pada bupivakain.
Sehingga farmakologi sama dengan bupivakain dengam perbedaan efek
kardiotoksin dan sistemiknys lebih besar.
31
31 Dosis pada wanita hamil dapat
diberikan 10-12.5 mg bupivakain hyperbaric 0.5% atau 10-12.5 mg
bupivakain isobarik 0.5%. Sedangkan untuk lidokain 5% dapat diberikan 70
mg – 80 mg atau 40 -50 mg untuk lidokain 2% dengan penambahan
adrenalin 0.2 ml dengan.
2.5.5 Patofisiologi
25
Lokal anestesia disuntikkan keruangan subarachnoid, memblok konduksi dari
seluruh saraf yang berhubungan. Ada 3 klas dari saraf: motorik, sensorik, dan
aoutonom. Stimulasi pada motorik membuat otot berkontraksi, bila di blok
maka otot akan paralisis. Saraf sensoris mengirimkan sensasi seperti
tekanan dan sakit ke medulla spinalis dan dari otak. Sedangkan saraf
Lokal anestesi mencegah terjadinya rasa sakit dengan cara
mengahambat konduksi saraf. Lokal anestesi berikatan dengan reseptor
spesifik pada saluran natrium disaraf dan mengha,bat pergerakan ion di
salurannya.31 Bekerja dengan cara berdifusi ke saraf tempat lokal anestesi
disuntikkan. Konduksi saraf melibatkan signal elektrik yang dihasilkan dari
pergerakan ion natrium dan kalium disaraf. Konsentrasi ion natrium besar di
ekstrasel dan sedikit diintrasel. Sedangkan konsentrasi kalium besar di
intrasel dan sedikit di ekstrasel. Perbedaan gradien ini diatur oleh pompa
(ATPase) di saraf. pKa dari suatu lokal anestesi menentukan rasio dari ion
(kationik) dan bentuk basa dari obat. pKa berhubungan dengan onset
obat.21,31 Semakin deakat pKa dengan pH tubuh semakin cepat obat
tersebut. Bentuk basa yang tidak terionisasi menentukan kemampuan untuk
menerobos axoplasma. Dimana nantinya basa ini akan berikatan dengan
Gambar 2.5-1. Pergerakan lokal anestesi melewati membran saraf.31
Kelarutan dalam lipid menentukan kekuatan obat anestesi. Semakin mudah
larut dalam lemak semakin besar efek anestesi dan analgesia13.
Serabut-serabut sel saraf yang kecil lebih mudah terblok dibandingkan selsaraf yang
besar. Pada sel saraf A. serabut saraf delta dan alfa yang terlebih dahulu
terkena pada sel saraf A. sel saraf C yang tidak bermyelin adalah sel saraf
yang mudah terblok di bandingkan sel saraf yang lain.
2.5.6 Regimen anestesi spinal
21,31
Bintartho A pada tahun 2010 penggunaan dosis buvipakain12 mg 0,5 %
hiperbarik di dapati hipotensi 42%.17 Pada penelitian ini dianggap efek
analgesia yang adekuat bila telah tercapainya blok sensoris Th 6. Waktu
Subedi Amelakukan penelitian buvipakain hiperbarik dosis 11 mg dan 9 mg.
Di dapati pada kelompok 11 mg hipontesi sekitar 64 % dan adekuat
analgesia.11Sedangkan pada kelompok 9 mg didapati hipotensi yang
menurun hingga 30 % dan mendapat efek analgesia yang adekuat. Pada
dosis 9 mg untuk mencapai Th 5 dibutuhkan waktu 6 menit dan pada dosis
11 mg dibutuhkan waktu 4 menit.
SC Yu menggunakan bupivakain 0,5 % hiperbarik 10 mg pada pasien
bedah sesar dan mendapati kejadian hipotensi 55% dan efek analgesia yang
adekuat
11
2. Di dapati blok sensoris pasien hingga Th 3-4. Osama mendapati
hipotensi berkisar 80 % pada penggunaan 11,25 mg hiperbarik ditambah
dengan adjuvant fentanil dan morfin. Didapati blok sensoris pada menit ke 6
di Th 4.10 Nagate dkk menggunakan bupivakain 0,5% hiperbarik 8 mg dan 10
mg didapati efek blok hingga Th 4 setelah 10 menit setelah injeksi. Kejadian
hipotensi pada 8 mg (31%) dan pada 10 mg (71%)17. P Johanna pada tahun
1999 menggunakan 9 mg dosis bupivakain 0,5% hiperbarik pada bedah
sesar dan mendapati 90 % pasien tidak sakit. Di dapati pada 30 menit blok
sensoris setinggi Th 66. Harsoor menggunakan 8 mg hiperbarik bupivakain
dengan adjuvant dapat meningkatkan analgesia post operasi.12 Didapati blok
Gambar 2.5-2. Transmisi implus saraf
Kebiasaanya saraf outonom dan sensoris terlebih dahulu diblok
sebelum saraf motorik ikut terblok. Oleh karenanya vasodilatasi dan tekanan
darah yang menurun terjadi bila saraf otonom diblok. Seorang dokter
anestesi harus mengetahui hal ini sehingga tindakan antisipasi bisa dilakukan
seperti pemberian cairan sebelum dilakukan tindakan anestesia dan
pemberian vasokontriksi bila di perlukan.
31
memblok axon membran saraf dari medula spinalis di anterior dan posterior
dari sel horn.
Lokal anestesi bekerja menghambat dari impuls yang dihasilkan saraf
tubuh. Selama fase istirahat membran potensial saraf sekitar – 70 mV di
ekstrasel. Ketika ada suatu stimulus maka membran potensial akan
meningkat hingga + 20 mV yang kemudian menghasilkan impuls saraf.
Rangsangan stimulus menyebabkan masuknya ion natrium ke chanel yang
menyebabkan meningkatnya potensial saraf hingga + 20 mV. Lokal anestesi
memblok masuknya ion natrium ke chanel sehingga tidak terjadi action
potensial.
29
31 Sel neuron dapat mengatur resting potensial membran dengan
mengaktifkan transpor aktif dan difusi pasif. Neuron juga memiliki jenis
jaringan yang seperti ikatan membran, gerbang natrium, saluran kalium yang
dapat menimbulkan depolarisasi bila ada rangsangan kimia, mekanik dan
elektrik.21 Kebanyakananestesi lokal bekerja pada subunit alfa dari ikatan
membran dari dalam sel menghambat masuknya natrium melalui gerbang
natrium.anestesi lokal ini juga dapat memblok saluran kalsium dan natrium
serta N –methyl-D-aspartat (NMDA).24 Sensitifitas anestesi lokal dipengaruhi
oleh diametr dan myelin saraf. 24 Anestesi lokal terdiri dari lipopilik,hidrofilik
dan amida. Potensi dan kelarutan dalam lemak di pengaruhi oleh jumlah
