RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KON (5)

(1)

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung

M HAQIKI AMALYA

Usia Tahun Berikutnya

13 A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah

10 tahun*

Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMI Total Top-Up Tunggal

60,000,000 0 RUP

RUP

10 RUP 6,000,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) RUP

Usia ke 45 6,814 211,615 1,078,629

*** 482,115 4,276,028 *** 1,213,516 17,250,942 Usia ke 55 RUP

Usia ke 65 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan sebelum berusia

55, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang

diterima adalah sejumlah: RUP

230,000,000

110,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar:

120,000,000 PRU

personal accident death & disablement

Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat karena

kecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 55 tahun, diberikan tambahan Manfaat Uang Pertanggungan sebesar:

RUP

-350,000 PRU

hospital & surgical cover

(maksimum s.d. usia 55 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,

sebesar: RUP

- Tipe: B

6,000,000 PRU

parent payor 33

-1 sampai dengan usia Tertanggung 25:

Apabila Ayah dan/atau Ibu Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis/Cacat Tetap & Total/meninggal, setelah PRU

parent payor 33

berlangsung 90 hari atau lebih, kami

membayarkan Premi Berkala dan Premi PRU

saver

s.d. Tertanggung berusia 25 (sesuai manfaat yang dipilih), sebesar:

RUP

-- PRU

link assurance account

: Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

RUP 110,000,000 Cacat Tetap & Total (Total &

Permanent Disability) PRUlink assurance account_(PAA)

- PRU

med

(maksimum s.d. usia 55 tahun) a. Rawat Inap Rumah Sakit per Hari, sebesar:

b. Unit Perawatan Intensif (ICU) per Hari, sebesar: RUP_RUP 280,000_560,000 c. Pembedahan #

RUP

700,000

Tipe 3 (Major) RUP

1,400,000

Tipe 2 (Intermediate) _RUP

2,100,000

Tipe 1 (Minor) _RUP

2,800,000 Tipe 4 (Complex)

Jenis Kelamin

Pria/Bukan Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. #Keterangan lengkap lihat di tabel Tindakan Bedah di dalam Polis.

***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi.

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

(2)

M HAQIKI AMALYA

Bayi/Anak-anak

SYAMSIMAL HENDRI

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID)

Usia Orangtua 1

38 (01-Jul-1976)

Pria/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

1 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

RUP

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

87 tahun

6.000.000 RINGKASAN MANFAAT

PRU

link assurance account (PAA)

Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-PRU

saver (TopUp Premi Berkala)

Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

-PRU

personal accident death & disablement

Meninggal/Cacat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung tidak melebihi 55 tahun diberikan Uang Pertanggungan PRU

personal accident death & disablement.

-PRU

med

Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRU

med berlangsung 30 hari atau lebih, dengan minimum 2x24 jam, maksimum rawat inap 100 hari dalam satu tahun, sampai

dengan Tertanggung berusia 55.

-PRU

hospital & surgical cover

Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRU

hospital & surgical cover berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu

tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 55, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRU

hospital & surgical cover.

-PRU

parent payor 33

Ayah dan/atau Ibu memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis/Cacat Tetap Total/Meninggal, setelah PRU

parent payor 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar Premi Berkala

& Premi PRU

saver s.d. usia Tertanggung 18 atau 25, sesuai dengan manfaat yang dipilih.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan

usia tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

PRU

link assurance account

99

110.000.000 19,800

Dasar

U1BR

PRU

personal accident death & disablement

55

120.000.000 13,700

Tambahan

P1DR

PRU

med

7 unit(s)

55

280.000 (harian)

12,212

H1BR

PRU

hospital & surgical cover

(Plan B)

55

350.000 (harian)

89,308

H1QR

PRU

parent payor 33

- 1

25

6.000.000 (tahunan)

30,811

W1YR

TopUp

Premi Berkala (

PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

291,667

208,333

500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala (U1CR

PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

13 (11-Jul-2001)

RINALDI ROZA

(3)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

MANFAAT

PRU

hospital & surgical cover

Manfaat No

Rawat Inap

1 Rawat Inap Harian

2 Intensive Care Unit (ICU)

3 Kunjungan Dokter Umum

4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi

(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

7

Biaya Ambulan Lokal

8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap

10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan

1

Perawatan Kanker

2

Cuci Darah/Kidney Dialysis

3

Batasan Tahunan Keseluruhan Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahun Per orang/hari-max 30 hari/tahun Max. 1 kunjungan per hari Max. 1 kunjungan per hari Tipe 4 (Complex) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk Rumah Sakit

90 hari sesudah keluar Rumah Sakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahun Max. per tahun

Dalam ribuan Rupiah

350

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

1.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis, atau

2.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau 6.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau 7.

Khusus Manfaat Asuransi untuk penggantian Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, tidak termasuk dalam manfaat asuransi tersebut adalah segala biaya yang timbul dari Tindakan Bedah Rawat Jalan

8.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau

9.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau 10.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau 11.

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 12.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

13.

Pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, atau 14.

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover dengan masa pertanggungan yang sama.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

19.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau

20.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau 22.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau 23.

Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

24.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 27.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 28.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau 30.

31. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau 32. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

33. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

34. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur dan sejenis

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau 15.

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau

16.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau 17.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau

18.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00350754

RINALDI ROZA

04-Oct-2013 20:35:21

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 2/ 8

(4)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Rupiah Equity Fund

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 13 6,000 2,494 2,613 2,731

2 14 6,000 5,112 5,486 5,872

3 15 6,000 5,224 6,010 6,847

4 16 6,000 8,618 9,893 11,305

5 17 6,000 12,173 14,155 16,422

6 18 6,000 16,460 19,424 22,914

7 19 6,000 20,887 25,141 30,298

8 20 6,000 25,560 31,457 38,817

9 21 6,000 30,463 38,401 48,611

10 22 6,000 35,671 46,102 59,938

11 23 35,049 48,192 66,294

12 24 34,496 50,596 73,714

13 25 34,041 53,372 82,383

14 26 33,510 56,369 92,295

15 27 32,953 59,667 103,693

16 28 32,366 63,293 116,800

17 29 31,750 67,282 131,873

18 30 31,101 71,667 149,205

19 31 30,214 76,275 168,911

20 32 29,279 81,340 191,568

21 33 28,287 86,901 217,613

22 34 27,237 93,010 247,557

23 35 26,125 99,719 281,981

24 36 24,802 106,936 321,398

25 37 23,394 114,856 366,708

26 38 21,899 123,550 418,795

27 39 20,305 133,088 478,670

28 40 18,603 143,551 547,494

29 41 16,535 154,764 626,334

30 42 14,331 167,066 716,965

35 47 254 248,266 1,418,153

40 52 *** 374,536 2,823,372

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 52 TAHUN

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 52 tahun

1 13 6,000 2,494 2,613 2,731

2 14 6,000 5,112 5,486 5,872

3 15 6,000 5,224 6,010 6,847

4 16 6,000 8,618 9,893 11,305

5 17 6,000 12,173 14,155 16,422

6 18 6,000 16,460 19,424 22,914

7 19 6,000 20,887 25,141 30,298

8 20 6,000 25,560 31,457 38,817

9 21 6,000 30,463 38,401 48,611

10 22 6,000 35,671 46,102 59,938

11 23 6,000 41,218 54,654 73,051

12 24 6,000 47,142 64,167 88,239

13 25 6,000 53,488 74,762 105,844

14 26 6,000 60,098 86,362 126,031

15 27 6,000 67,039 99,121 149,246

16 28 6,000 74,325 113,155 175,943

17 29 6,000 81,976 128,592 206,643

18 30 6,000 90,007 145,571 241,946

19 31 6,000 98,235 164,033 282,320

20 32 6,000 106,868 184,335 328,745

21 33 6,000 115,925 206,659 382,123

22 34 6,000 125,426 231,206 443,499

23 35 6,000 135,392 258,197 514,071

24 36 6,000 145,701 287,725 595,058

25 37 6,000 156,507 320,186 688,173

26 38 6,000 167,836 355,875 795,236

27 39 6,000 179,708 395,108 918,333

28 40 6,000 192,145 438,235 1,059,864

29 41 6,000 204,922 485,379 1,222,315

30 42 6,000 218,307 537,205 1,409,100

35 47 6,000 294,671 883,834 2,855,835

40 52 6,000 388,175 1,437,579 5,760,619

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

**

(5)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 13 6,000 2,494 2,613 2,731

2 14 6,000 5,112 5,486 5,872

3 15 6,000 5,224 6,010 6,847

4 16 6,000 8,618 9,893 11,305

5 17 6,000 12,173 14,155 16,422

6 18 6,000 16,460 19,424 22,914

7 19 6,000 20,887 25,141 30,298

8 20 6,000 25,560 31,457 38,817

9 21 6,000 30,463 38,401 48,611

10 22 6,000 35,671 46,102 59,938

11 23 35,049 48,192 66,294

12 24 34,496 50,596 73,714

13 25 34,041 53,372 82,383

14 26 33,510 56,369 92,295

15 27 32,953 59,667 103,693

16 28 32,366 63,293 116,800

17 29 31,750 67,282 131,873

18 30 31,101 71,667 149,205

19 31 30,214 76,275 168,911

20 32 29,279 81,340 191,568

21 33 28,287 86,901 217,613

22 34 27,237 93,010 247,557

23 35 26,125 99,719 281,981

24 36 24,802 106,936 321,398

25 37 23,394 114,856 366,708

26 38 21,899 123,550 418,795

27 39 20,305 133,088 478,670

28 40 18,603 143,551 547,494

29 41 16,535 154,764 626,334

30 42 14,331 167,066 716,965

35 47 254 248,266 1,418,153

40 52 *** 374,536 2,823,372

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

Nilai Tunai (000)

1 13 6,000 2,494 2,613 2,731

2 14 6,000 5,112 5,486 5,872

3 15 6,000 5,224 6,010 6,847

4 16 6,000 8,618 9,893 11,305

5 17 6,000 12,173 14,155 16,422

6 18 6,000 16,460 19,424 22,914

7 19 6,000 20,887 25,141 30,298

8 20 6,000 25,560 31,457 38,817

9 21 6,000 30,463 38,401 48,611

10 22 6,000 35,671 46,102 59,938

11 23 6,000 41,218 54,654 73,051

12 24 6,000 47,142 64,167 88,239

13 25 6,000 53,488 74,762 105,844

14 26 6,000 60,098 86,362 126,031

15 27 6,000 67,039 99,121 149,246

16 28 6,000 74,325 113,155 175,943

17 29 6,000 81,976 128,592 206,643

18 30 6,000 90,007 145,571 241,946

19 31 6,000 98,235 164,033 282,320

20 32 6,000 106,868 184,335 328,745

21 33 6,000 115,925 206,659 382,123

22 34 6,000 125,426 231,206 443,499

23 35 6,000 135,392 258,197 514,071

24 36 6,000 145,701 287,725 595,058

25 37 6,000 156,507 320,186 688,173

26 38 6,000 167,836 355,875 795,236

27 39 6,000 179,708 395,108 918,333

28 40 6,000 192,145 438,235 1,059,864

29 41 6,000 204,922 485,379 1,222,315

30 42 6,000 218,307 537,205 1,409,100

35 47 6,000 294,671 883,834 2,855,835

40 52 6,000 388,175 1,437,579 5,760,619

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00350754

RINALDI ROZA

04-Oct-2013 20:35:21

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 4/ 8

(6)

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 13 6,000 112,494 112,613 112,731

2 14 6,000 115,112 115,486 115,872

3 15 6,000 115,224 116,010 116,847

4 16 6,000 118,618 119,893 121,305

5 17 6,000 122,173 124,155 126,422

6 18 6,000 126,460 129,424 132,914

7 19 6,000 130,887 135,141 140,298

8 20 6,000 135,560 141,457 148,817

9 21 6,000 140,463 148,401 158,611

10 22 6,000 145,671 156,102 169,938

11 23 145,049 158,192 176,294

12 24 144,496 160,596 183,714

13 25 144,041 163,372 192,383

14 26 143,510 166,369 202,295

15 27 142,953 169,667 213,693

16 28 142,366 173,293 226,800

17 29 141,750 177,282 241,873

18 30 141,101 181,667 259,205

19 31 140,214 186,275 278,911

20 32 139,279 191,340 301,568

21 33 138,287 196,901 327,613

22 34 137,237 203,010 357,557

23 35 136,125 209,719 391,981

24 36 134,802 216,936 431,398

25 37 133,394 224,856 476,708

26 38 131,899 233,550 528,795

27 39 130,305 243,088 588,670

28 40 128,603 253,551 657,494

29 41 126,535 264,764 736,334

30 42 124,331 277,066 826,965

35 47 110,254 358,266 1,528,153

40 52 *** 484,536 2,933,372

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

1 13 6,000 112,494 112,613 112,731

2 14 6,000 115,112 115,486 115,872

3 15 6,000 115,224 116,010 116,847

4 16 6,000 118,618 119,893 121,305

5 17 6,000 122,173 124,155 126,422

6 18 6,000 126,460 129,424 132,914

7 19 6,000 130,887 135,141 140,298

8 20 6,000 135,560 141,457 148,817

9 21 6,000 140,463 148,401 158,611

10 22 6,000 145,671 156,102 169,938

11 23 6,000 151,218 164,654 183,051

12 24 6,000 157,142 174,167 198,239

13 25 6,000 163,488 184,762 215,844

14 26 6,000 170,098 196,362 236,031

15 27 6,000 177,039 209,121 259,246

16 28 6,000 184,325 223,155 285,943

17 29 6,000 191,976 238,592 316,643

18 30 6,000 200,007 255,571 351,946

19 31 6,000 208,235 274,033 392,320

20 32 6,000 216,868 294,335 438,745

21 33 6,000 225,925 316,659 492,123

22 34 6,000 235,426 341,206 553,499

23 35 6,000 245,392 368,197 624,071

24 36 6,000 255,701 397,725 705,058

25 37 6,000 266,507 430,186 798,173

26 38 6,000 277,836 465,875 905,236

27 39 6,000 289,708 505,108 1,028,333

28 40 6,000 302,145 548,235 1,169,864

29 41 6,000 314,922 595,379 1,332,315

30 42 6,000 328,307 647,205 1,519,100

35 47 6,000 404,671 993,834 2,965,835

40 52 6,000 498,175 1,547,579 5,870,619

Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20% 1 2

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term dan

PRU

crisis cover benefit 34 (jika ada).

Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34 atau

PRU

crisis cover benefit 34 (jika ada).

*

***

(7)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 52 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

PRU

link

Rupiah Managed Fund

PRU

link

Rupiah Equity Fund

PRU

link

Rupiah Fixed Income Fund

PRU

link

Rupiah Cash Fund

PRU

link

Rupiah Managed Fund

Plus

PRU

link

US Dollar Fixed Income Fund

PRU

link

Indonesia Greater China Equity Fund

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan

2008

2009

2010

2011

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

15.65

22.20

12.76

7.69

21.63

7.77 -36.29

100.63

18.18

6.55

61.4 -24.61

-23.09

43.93

19.12

5.10

30.38

51.52 -10.70

1.14

17.71

5.16

6.33

6.61 --13.56

-50.05

1.04

6.21 -3.80

-2012

8.82

10.39

10.25

4.43

9.26

12.00 -Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00350754

RINALDI ROZA

04-Oct-2013 20:35:21

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 6/ 8

(8)

HAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRU

saver (TopUp Premi Berkala) dan TopUp Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link.

7.

Jumlah minimum TopUp Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

10.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 11.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 12.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 14.

Premi Berkala

Premi PRU

saver dan TopUp Premi Tunggal

Porsi Investasi

0%

95%

100%

5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2.

85% 15%

85% 15% 100% 0%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

15.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk

melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

(9)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

DISCLAIMER

YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal

Additional CC

Besarnya UP

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD

ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

0 0 110.000.000

0

110.000.000

Life 2 (Rp)

0 0

0

0 0

NM NM

110.000.000

0 0

0

110.000.000

120.000.000 0

54.091.450

0 0

54.091.450

0 54.091.450

Tidak Fakultatif [NIL] Tidak Fakultatif [NIL] Total CC

ESCC ESCC

Total Additional CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Untuk Uang Pertanggungan diatas Rp. 8 Miliar/USD 1,000,000, dokumen finansial yang diperlukan akan diinformasikan setelah Surat Permohonan Asuransi diterima di kantor pusat

FIN1 - LSAR ver 1.0

FIN2 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR FIN3 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR,

FIN4 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR, BSM, SPT (Karyawan)

LSAR ver 1.0, KYC agent, ABR, BSM, RNA, RPC, Bukti kepemilikan (Bukan Karyawan) FIN5 - LSAR ver 1.1