RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KON (4)

(1)

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung

Aryanto

Usia Tahun Berikutnya

37 A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah

10 tahun*

Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMI Total Top-Up Tunggal

60,000,000 0 RUP

RUP

10 RUP 6,000,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)

RUP

Usia ke 55 25,942 73,771 170,147

*** 107,000 578,499

*** 134,304 2,148,319

Usia ke 65 RUP

Usia ke 75 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan sebelum berusia

70, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang

diterima adalah sejumlah: RUP

114,000,000

60,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar:

40,000,000 PRU

early stage crisis cover

: Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk

setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan Tertanggung berusia 70, diberikan Manfaat pertanggungan PRU

early stage crisis cover

(yang tidak akan mengurangi UP PAA) sebesar:

RUP

-54,000,000 PRU

personal accident death & disablement

: Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat karena

kecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 70 tahun, diberikan tambahan Manfaat Uang Pertanggungan sebesar:

RUP

-200,000 PRU

hospital & surgical cover

(maksimum s.d. usia 75 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,

sebesar: RUP

- Tipe: A

6,000,000 PRU

payor 33

s.d. usia Tertanggung 55 tahun

Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRU

payor 33

berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Tertanggung berusia 55, kami membayarkan Premi Berkala dan Premi PRU

saver

s.d. usia 55, sebesar:

RUP

-- PRU

link assurance account

: Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

RUP 60,000,000

Cacat Tetap & Total (Total & Permanent Disability) PRUlink assurance account_(PAA)

Jenis Kelamin

Pria/Bukan Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.

***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi.

Joice Roosita ST

21-Jul-2013 17:26:13

Disajikan

Tanggal

00300364

Kode Agen/FSC

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

(2)

Aryanto

Pengecek Kualiti Kontrol

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Pria/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

2 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

RUP

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

63 tahun

6,000,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

link assurance account

(PAA) Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

-PRU

early stage crisis cover

Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRU

early stage crisis cover

telah berlangsung 90 hari dan usia Tertanggung tidak melebihi 70 tahun, diberikan Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRU

link assurance

account

.

Berikut ketentuan dalam PRU

early stage crisis cover

:

1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi). 2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.

3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk setiap pengajuan klaim.

4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

.

5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan

PRU

early stage crisis cover

.

-PRU

personal accident death & disablement

Meninggal/Cacat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung tidak melebihi 70 tahun diberikan Uang Pertanggungan PRU

personal accident death & disablement

.

-PRU

hospital & surgical cover

Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRU

hospital & surgical cover

berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 75, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRU

hospital & surgical cover

.

-PRU

payor 33

Memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis sebelum Tertanggung berusia 55, setelah PRU

payor 33

berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar Premi Berkala & Premi PRU

saver

s.d usia 55 tahun.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan

usia tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

PRU

link assurance account

99 60,000,000

14,100

Dasar

U1BR

PRU

early stage crisis cover

70 40,000,000

13,000

Tambahan

C1XR

PRU

personal accident death & disablement

70 54,000,000

8,235

P1DR

PRU

hospital & surgical cover

(Plan A)

75 200,000

(harian)

73,383

H1QR

PRU

payor 33

55 6,000,000

(tahunan)

11,600

W1QR

TopUp

Premi Berkala (

PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

333,333

166,667

500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala (U1CR

PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

37 (29-Jan-1977)

Joice Roosita ST

(3)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

MANFAAT

PRU

hospital & surgical cover

Manfaat No

Rawat Inap

1 Rawat Inap Harian

2 Intensive Care Unit (ICU)

3 Kunjungan Dokter Umum

4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi

(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

7

Biaya Ambulan Lokal

8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap

10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan

1

Perawatan Kanker

2

Cuci Darah/Kidney Dialysis

3

Batasan Tahunan Keseluruhan Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahun Per orang/hari-max 30 hari/tahun Max. 1 kunjungan per hari Max. 1 kunjungan per hari Tipe 4 (Complex) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk Rumah Sakit

90 hari sesudah keluar Rumah Sakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahun Max. per tahun

Dalam ribuan Rupiah

200

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

1.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis, atau

2.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau 6.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau 7.

Khusus Manfaat Asuransi untuk penggantian Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, tidak termasuk dalam manfaat asuransi tersebut adalah segala biaya yang timbul dari Tindakan Bedah Rawat Jalan

8.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau

9.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau 10.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau 11.

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 12.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

13.

Pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, atau 14.

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover dengan masa pertanggungan yang sama.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

19.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau

20.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau 22.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau 23.

Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

24.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 27.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 28.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau 30.

31. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau 32. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

33. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

34. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur dan sejenis

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau 15.

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau

16.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau 17.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau

18.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00300364

Joice Roosita ST

21-Jul-2013 17:26:13

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 2/ 8

(4)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Rupiah Equity Fund

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 37 6,000 1,995 2,090 2,185

2 38 6,000 4,090 4,389 4,698

3 39 6,000 5,856 6,485 7,154

4 40 6,000 9,724 10,879 12,143

5 41 6,000 13,647 15,567 17,729

6 42 6,000 18,335 21,320 24,775

7 43 6,000 23,193 27,581 32,808

8 44 6,000 28,225 34,396 41,970

9 45 6,000 33,436 41,816 52,427

10 46 6,000 38,643 49,702 64,164

11 47 37,850 51,816 70,803

12 48 36,952 54,075 78,368

13 49 35,951 56,497 87,002

14 50 34,841 59,102 96,868

15 51 33,324 61,598 107,830

16 52 31,683 64,293 120,382

17 53 29,912 67,207 134,764

18 54 28,005 70,363 151,252

19 55 25,942 73,771 170,147

20 56 23,207 76,924 191,252

21 57 20,156 80,204 215,328

22 58 16,771 83,623 242,816

23 59 13,023 87,181 274,215

24 60 8,888 90,884 310,105

25 61 3,757 94,132 350,515

26 62 *** 97,417 396,685

27 63 *** 100,704 449,440

28 64 *** 103,922 509,693

29 65 *** 107,000 578,499

30 66 *** 108,976 656,155

35 71 *** 116,748 1,251,845

40 76 *** 143,887 2,466,546

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 76 TAHUN

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 76 tahun

1 37 6,000 1,995 2,090 2,185

2 38 6,000 4,090 4,389 4,698

3 39 6,000 5,856 6,485 7,154

4 40 6,000 9,724 10,879 12,143

5 41 6,000 13,647 15,567 17,729

6 42 6,000 18,335 21,320 24,775

7 43 6,000 23,193 27,581 32,808

8 44 6,000 28,225 34,396 41,970

9 45 6,000 33,436 41,816 52,427

10 46 6,000 38,643 49,702 64,164

11 47 6,000 44,045 58,306 77,588

12 48 6,000 49,652 67,704 92,955

13 49 6,000 55,480 77,979 110,563

14 50 6,000 61,542 89,222 130,748

15 51 6,000 67,556 101,220 153,577

16 52 6,000 73,821 114,367 179,776

17 53 6,000 80,351 128,778 209,852

18 54 6,000 87,161 144,582 244,388

19 55 6,000 94,251 161,902 284,039

20 56 6,000 101,127 180,358 329,013

21 57 6,000 108,167 200,472 380,538

22 58 6,000 115,378 222,407 439,593

23 59 6,000 122,755 246,333 507,293

24 60 6,000 130,301 272,442 584,930

25 61 6,000 137,436 300,335 673,348

26 62 6,000 144,653 330,730 774,728

27 63 6,000 151,920 363,839 890,975

28 64 6,000 159,170 399,861 1,024,242

29 65 6,000 166,341 439,022 1,177,017

30 66 6,000 172,527 480,691 1,351,234

35 71 6,000 203,733 755,020 2,695,646

40 76 6,000 256,457 1,211,454 5,416,291

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

**

(5)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 37 6,000 1,995 2,090 2,185

2 38 6,000 4,090 4,389 4,698

3 39 6,000 5,856 6,485 7,154

4 40 6,000 9,724 10,879 12,143

5 41 6,000 13,647 15,567 17,729

6 42 6,000 18,335 21,320 24,775

7 43 6,000 23,193 27,581 32,808

8 44 6,000 28,225 34,396 41,970

9 45 6,000 33,436 41,816 52,427

10 46 6,000 38,643 49,702 64,164

11 47 37,850 51,816 70,803

12 48 36,952 54,075 78,368

13 49 35,951 56,497 87,002

14 50 34,841 59,102 96,868

15 51 33,324 61,598 107,830

16 52 31,683 64,293 120,382

17 53 29,912 67,207 134,764

18 54 28,005 70,363 151,252

19 55 25,942 73,771 170,147

20 56 23,207 76,924 191,252

21 57 20,156 80,204 215,328

22 58 16,771 83,623 242,816

23 59 13,023 87,181 274,215

24 60 8,888 90,884 310,105

25 61 3,757 94,132 350,515

26 62 *** 97,417 396,685

27 63 *** 100,704 449,440

28 64 *** 103,922 509,693

29 65 *** 107,000 578,499

30 66 *** 108,976 656,155

35 71 *** 116,748 1,251,845

40 76 *** 143,887 2,466,546

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

Nilai Tunai (000)

1 37 6,000 1,995 2,090 2,185

2 38 6,000 4,090 4,389 4,698

3 39 6,000 5,856 6,485 7,154

4 40 6,000 9,724 10,879 12,143

5 41 6,000 13,647 15,567 17,729

6 42 6,000 18,335 21,320 24,775

7 43 6,000 23,193 27,581 32,808

8 44 6,000 28,225 34,396 41,970

9 45 6,000 33,436 41,816 52,427

10 46 6,000 38,643 49,702 64,164

11 47 6,000 44,045 58,306 77,588

12 48 6,000 49,652 67,704 92,955

13 49 6,000 55,480 77,979 110,563

14 50 6,000 61,542 89,222 130,748

15 51 6,000 67,556 101,220 153,577

16 52 6,000 73,821 114,367 179,776

17 53 6,000 80,351 128,778 209,852

18 54 6,000 87,161 144,582 244,388

19 55 6,000 94,251 161,902 284,039

20 56 6,000 101,127 180,358 329,013

21 57 6,000 108,167 200,472 380,538

22 58 6,000 115,378 222,407 439,593

23 59 6,000 122,755 246,333 507,293

24 60 6,000 130,301 272,442 584,930

25 61 6,000 137,436 300,335 673,348

26 62 6,000 144,653 330,730 774,728

27 63 6,000 151,920 363,839 890,975

28 64 6,000 159,170 399,861 1,024,242

29 65 6,000 166,341 439,022 1,177,017

30 66 6,000 172,527 480,691 1,351,234

35 71 6,000 203,733 755,020 2,695,646

40 76 6,000 256,457 1,211,454 5,416,291

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00300364

Joice Roosita ST

21-Jul-2013 17:26:13

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 4/ 8

(6)

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 37 6,000 61,995 62,090 62,185

2 38 6,000 64,090 64,389 64,698

3 39 6,000 65,856 66,485 67,154

4 40 6,000 69,724 70,879 72,143

5 41 6,000 73,647 75,567 77,729

6 42 6,000 78,335 81,320 84,775

7 43 6,000 83,193 87,581 92,808

8 44 6,000 88,225 94,396 101,970

9 45 6,000 93,436 101,816 112,427

10 46 6,000 98,643 109,702 124,164

11 47 97,850 111,816 130,803

12 48 96,952 114,075 138,368

13 49 95,951 116,497 147,002

14 50 94,841 119,102 156,868

15 51 93,324 121,598 167,830

16 52 91,683 124,293 180,382

17 53 89,912 127,207 194,764

18 54 88,005 130,363 211,252

19 55 85,942 133,771 230,147

20 56 83,207 136,924 251,252

21 57 80,156 140,204 275,328

22 58 76,771 143,623 302,816

23 59 73,023 147,181 334,215

24 60 68,888 150,884 370,105

25 61 63,757 154,132 410,515

26 62 *** 157,417 456,685

27 63 *** 160,704 509,440

28 64 *** 163,922 569,693

29 65 *** 167,000 638,499

30 66 *** 168,976 716,155

35 71 *** 176,748 1,311,845

40 76 *** 203,887 2,526,546

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

1 37 6,000 61,995 62,090 62,185

2 38 6,000 64,090 64,389 64,698

3 39 6,000 65,856 66,485 67,154

4 40 6,000 69,724 70,879 72,143

5 41 6,000 73,647 75,567 77,729

6 42 6,000 78,335 81,320 84,775

7 43 6,000 83,193 87,581 92,808

8 44 6,000 88,225 94,396 101,970

9 45 6,000 93,436 101,816 112,427

10 46 6,000 98,643 109,702 124,164

11 47 6,000 104,045 118,306 137,588

12 48 6,000 109,652 127,704 152,955

13 49 6,000 115,480 137,979 170,563

14 50 6,000 121,542 149,222 190,748

15 51 6,000 127,556 161,220 213,577

16 52 6,000 133,821 174,367 239,776

17 53 6,000 140,351 188,778 269,852

18 54 6,000 147,161 204,582 304,388

19 55 6,000 154,251 221,902 344,039

20 56 6,000 161,127 240,358 389,013

21 57 6,000 168,167 260,472 440,538

22 58 6,000 175,378 282,407 499,593

23 59 6,000 182,755 306,333 567,293

24 60 6,000 190,301 332,442 644,930

25 61 6,000 197,436 360,335 733,348

26 62 6,000 204,653 390,730 834,728

27 63 6,000 211,920 423,839 950,975

28 64 6,000 219,170 459,861 1,084,242

29 65 6,000 226,341 499,022 1,237,017

30 66 6,000 232,527 540,691 1,411,234

35 71 6,000 263,733 815,020 2,755,646

40 76 6,000 316,457 1,271,454 5,476,291

Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20% 1 2

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term

dan PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34

atau PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada).

*

***

(7)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 76 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

PRUlink Rupiah Managed Fund

PRUlink Rupiah Equity Fund

PRUlink Rupiah Fixed Income Fund

PRUlink Rupiah Cash Fund

PRUlink Rupiah Managed Fund Plus

PRUlink US Dollar Fixed Income Fund

PRUlink Indonesia Greater China Equity Fund

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan

2008

2009

2010

2011

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

15.65

22.20

12.76

7.69

21.63

7.77 -36.29

100.63

18.18

6.55

61.4 -24.61

-23.09

43.93

19.12

5.10

30.38

51.52 -10.70

1.14

17.71

5.16

6.33

6.61 --13.56

-50.05

1.04

6.21 -3.80

-2012

8.82

10.39

10.25

4.43

9.26

12.00 -Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00300364

Joice Roosita ST

21-Jul-2013 17:26:13

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 6/ 8

(8)

HAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) dan

TopUp

Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link

. 7.

Jumlah minimum

TopUp

Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

10.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 11.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 12.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 14.

Premi Berkala

Premi PRU

saver

dan

TopUp

Premi Tunggal

Porsi Investasi

0%

95%

100%

5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2.

85% 15%

85% 15% 100% 0%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

15.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link assurance account

adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

(9)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

DISCLAIMER

YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal

Additional CC

Besarnya UP

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD

ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

40,000,000 40,000,000 60,000,000

0

60,000,000

NM

60,000,000

40,000,000 55,388,100

0

60,000,000

54,000,000 95,388,100

Tidak Fakultatif [NIL] Total CC

ESCC ESCC

Total Additional CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Untuk Uang Pertanggungan diatas Rp. 8 Miliar/USD 1,000,000, dokumen finansial yang diperlukan akan diinformasikan setelah Surat Permohonan Asuransi diterima di kantor pusat

FIN1 - LSAR ver 1.0

FIN2 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR FIN3 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR,

FIN4 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR, BSM, SPT (Karyawan)

LSAR ver 1.0, KYC agent, ABR, BSM, RNA, RPC, Bukti kepemilikan (Bukan Karyawan) FIN5 - LSAR ver 1.1