BAB III RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(1)

BAB III

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN I. Identitas

Nama : Nn. D

Umur : 17 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : mahasiswi

Status : belum kawin

Agama : Islam

Tanggal masuk : 6 Desember 2010

Diagnose medis : Cedera Kepala Sedang + rupture tendon

No. Reg : 80-78-64

Tanggal pengkajian : 17 Desember 2010

II. Status Kesehatan

Keluhan utama : keluarga mengatakan pasien masih merasa nyeri di

lukanya, pasien lemas dan tidak ada nafsu makan

Riwayat penyakit sebelumnya: pasien kiriman RSU Sigli dengan CKS +

rupture tendon, GCS 9, setelah kecelakaan lalu

(2)

B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah 1. DS: Keluarga pasien mengatakan

pasien mengeluh nyeri dikaki kanannya

DO:

 K/U lemah  Skala nyeri 7  TD : 110/60 mmHg  Nadi : 95x/m  RR : 24x/m  T : 36,8 o_C

Cedera fisik Nyeri akut

2. DS: keluarga menunjukkan luka operasi di kaki anannya DO:

 Ada 2 luka di kaki pasien  Kaki kanan luka operasi

dengan ukuran 14 cm dengan 15 jahitan  Kaki kiri ad luka bekas

kecelakaan

 Luka tampak memerah dan lembab

Luka post

kecelakaan Gangguan integritaskulit

3. DS: keluarga mengatakan pasien kurang nafsu makan

DO:

 Pasien hanya

menghabiskan ¼ makanan dari porsi yang disajikan.  Mukosa mulut tampak

kering

 Pasien tampak mual

Intake nutrisi tidak adekuat

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5. DS: keluarga mengatakan pasien masih sangat lemah

DO:

 GCS E4M6V5 = 15

 Skala ketergantungan 2  Pasien dibantu saat makan

toileting dan berpindah posisi

 Pasien menggunakan diapers untuk BAK dan BAB karena tidak sanggup bangun

(3)

C. PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri akut b.d cedera fisik

2. Gangguan integritas kulit b.d luka post kecelakaan

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat 4. Gangguan ADL b.d kelemahan fisik

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi 1. Dalam

waktu 5x24 jam nyeri akutdapat berkurang/ hilang.

 Pasien melaporkan nyeri hilang/ berkurang  Pasien

menunjukkan wajah rileks

 Penurunan skala nyeri minimal 3

 Nyeri hilang/ berkurang

 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi dan tipe nyeri hangat atau dingin.

 Dorong penggunaan teknik relaksasi seperti latihan nafas dalam

 Kolabora si

Ketorolac 3% 1amp/12 j

 Pasien melaporkan rasa nyeri diatas tingkat cedera an kembali perhatian, peningkatan rasa control dan koping

 Mengurang i rasa nyeri

Jumat, 17/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien masih mengeluh nyeri di kaki kanannya

O:

A: masalah nyeri belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2. Dalam waktu 5x24 jam

gangguan integritas kulit dapat teratasi

 Luka tidak bertambah merah  Luka kering  Tidak terjadi

infeksi pada luka

 Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi informasi dasar tentang kondisi luka

 Menurunka n resiko infeksi

Jumat, 17/12/2010 S: ada luka di kedua kaki saya

(4)

 Kolabora integritas kulit belum teratasi

P:intervensi dilanjutkan 3. Dalam

waktu 5x24 jam

gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi

 Menunjukkan nafsu makan kembali normal

adanya mual muntah

 Anjurkan pasien untuk makan buah-buahan

 Anjurkan orang terdekat untuk

berpartisipasi pada saat makan seperti memberi makanan atau membawa makanan dari rumah n asam lambung 

Buah-buahan dapat merangsang nafsu makan  Meningkatk

an waktu sosialisasi sehingga dapat meningkatkan Pasien tidak menghabiskan makanannya Pasien tampak mual

A:masalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P:intervensi dilanjutkan

4. Dalam waktu 5x24 jam

gangguan ADL dapat teratasi

 Melakukan ADL dalam tingkat kemampuan sendiri  Mendemonstr asikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas  Berikan

bantuan yang tidak dapat ditoleransi  Kaji

skala ke tergantungan pasien

 Identifikasi tingkat

kemampuan pasien

 Melatih kemandirian pasien secara perlahan

 Identifikasi intervensi yang dibutuhkan

Jumat, 17/12/2010 S:ibu pasien mengatakan anaknya masih lemah

O:

 k/u lemah  pasien

hanya mampu berbaring  Skala ke

tergantungan 2

(5)

P:Intervensi dilanjutkan

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

No

. Hari/ Tanggal SOAPIE

1. Sabtu, 18/12/2010 S: keluarga pasien mengatakan anaknya masih mengeluh nyeri di kaki kanannya

O:

 K/ U lemah

 Ps tampak meringis

 Skala nyeri 7

A: masalah nyeri kepala belum teratasi

P:

 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri  Beri tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi,

masase, kompres hangat atau dingin

 Dorong penggunaan teknik relaksasi seperti latihan nafas dalam

 Kolaborasi : ketorolac 3 %

I:

 Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri-skala 6

 Memberi tindakan kenyamanan dengan merubah posisi pasien

 Mendorong pasien untuk teknik relaksasi napas dalam  Mendrip ketorolac 3%

E:

 Pasien merasanyeri sedikit berkurang  Skala nyeri 5

 Pasien tampak nyaman  Masalah teratasi sebagian  Intervensi dilanjutkan

2 Sabtu, 18/12/2010 S: pasien menunjukkan luka di daerah kakinya

O:

(6)

 luka di kaki kanan sudah mulai kering  luka di kaki kiri masih basah

A: masalah gangguan integritas kulit belum teratasi

P:

 Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi disekitar luka

 Monitor perawatan pada daerah luka  Kolaborasi

Cefotaxime 1g/8 j Gentamicin 1amp/12 j

I:

 Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi disekitar luka

 Memonitor perawatan pada daerah luka

 Mengecek distatus pasien apakah sudah dilakukan injeksi cefotaxime dan gentamicin

E:

 Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan tampak memerah

 Luka basah di kaki kiri dan tampak memerah

 Pasien sudah dilakukan injeksi cefotaxime jam 16.00  Masalah belum teratasi

 Intervensi dilanjutkan

3. Sabtu, 18/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien masih kurang nafsu makan.

O:

 K/ U lemah

 Pasien tampak sedikit pucat

 Bibir dan mukosa mulut tampang kering

 Pasien hanya menghabiskan 1/4 dari porsi yang disajikan

A: masalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P:

 Awasi konsumsi makanan dan cairan setiap hari  Kaji adanya mual muntah

 Anjurkan pasien minum 1,5-2 liter/ hari

 Anjurkan berkumur-kumur untuk melembabkan mulut  Anjurkan pasien mengkonsumsi buah-buahan

(7)

I:

 Mengawasi konsumsi makanan dan cairan setiap hari  Mengkaji adanya mual muntah

 Meganjurkan pasien minum 1,5-2 liter/ hari

 Menganjurkan berkumur-kumur untuk melembabkan mulut  Menganjurkan pasien mengkonsumsi buah-buahan

 Menganjurkan pada keluarga untuk membawa makanan dari rumah

E:

 Pasien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan  Pasien mengatakan masih sedikit mual

 Pasien minum 250 cc/ 8 j

 Pasien mengatakan mau mengkonsumsi buah  Masalah teratasi sebagian

4. Sabtu, 18/12/2010 S: pasien mengatakan kepalanya masih pusing dan belum sanggup untuk duduk

O:

 GCS E4M6V5 = 15

 Skala ketergantungan 2

 Pasien terpasang IVFD ( RL 20 tts/m)  Pasien masih diabntu saat makan  Pasien masih menggunakan diapers

A: masalah gangguan ADL belum teratasi

P:

 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas  Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kaepada

pasien yang tidak dapat ditoleransi  Kaji skala ketergantungan pasien

 Anjurkan pasien untuk melakukan perubahan posisi

I:

 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas  Menganjurkan keluarga untuk melap badan pasien dengan

handuk lembab, bantu untuk toileting saat BAB dan BAK.  Mengkaji skala ketergantungan pasien

 Menganjurkan pasien untuk belajar duduk walaupun cuma sesaat

E:

 Pasien mencoba untuk duduk walaupun dibantu  Pasien masih menggunakan diapers

(8)

 Masalah teratasi sebagian  Intervensi dilanjutkan

1 Minggu, 19/12/2010 S:pasien mengatakan masih nyeri ketika lukanya tersentuh/ ketekan

O:

 K/U lemah

 TD: 110/90, RR: 18x/m, N: 80x/m, S: 36.9o_C

 Skala nyeri 5

 Muka pasien meringis

A: Masalah nyeri teratasi sebagian P:

 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri  Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan

posisi, masase, kompres hangat atau dingin

 Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan nafas dalam

 Kolaborasi : ketorolac 3 %

I:

 Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri

 Melakukan perubahan posisi semi fowler (30o_{) dan bila dapat}

ditoleransi menyarankan pasien untuk duduk

 Menganjurkan keluarga untuk tetap mempertahankan tindakan masase

 Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik relaksasi napas dalam

 Mendrip ketorolac 3 %

E:

 Pasien mengatakan nyeri berkurang  Skala nyeri 5

 Pasien mempertahankan posisi semi fowler dan menyatakan kenyamanan saat istirahat

2. Minggu, 19/12/2010 S: keluarga menunjukkan luka dikaki pasien

O:

 k/u lemah

 ada 2 luka di kaki kiri dan kanan pasien

(9)

A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian P:

 Monitor perawatan pada daerah luka

 Kolaborasi Cefotaxime 1g/12 j gentamicin F 1amp/8 j

I:

 Memonitor perawatan pada daerah luka

 Mengecek distatus pasien apakah sudah dilakukan injeksi cefotaxime dan gentamicin

E:

 Luka heating sepanjang 17cm dengan 15 jahitan tampak kecoklatan dan kering

 Luka dikaki kiri masih basah  Masalah teratasi sebagian  Intervensi dilanjutkan

3. Minggu, 19/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien sudah mau makan makanan

O:

 K/U lemah

 Pasien tampak lebih segar

 Bibir dan mukosa mulut masih tampak sedikit kering  Pasien menghabiskan lebih dari setengah porsi yang

disajikan

A: Masalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P: intervensi dihentikan

4. Minggu, 19/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien masih lemas

O:

 GCS E4M6V5 = 15

 K/U lemah

 Pasien terpasang IVFD ( RL 20 tts/m)

 Pasien belum mampu makan sendiri,berpindah dan toileting

(10)

 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

 Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien yang tidak dapat ditoleransi

 Kaji skala ketergantungan pasien I:

 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas  Menganjurkan keluarga membantu pasien untuk toileting saat

BAB atau BAK.

 Mengkaji skala ketergantungan pasien

E:

 Pasien sudah mampu duduk tapi tidak sanggup lama  Skala ketergantungan 2

1. Senin, 20/12/2010 S:pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tapi masih terasa saat ditekan

O:

 K/U lemah

 TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6o_C

 Skala nyeri 3

 Lebam di daerah klavikula

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:

posisi, masase.

 Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg

I:

 Mempertahankan tindakan kenyamanan dengan merubah posisi pasien

 Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat

E:

(11)

 Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat  Masalah teratasi sebagian

2. Senin, 20/12/2010 S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya

O:

 k/u lemah

 ada luka heating di kaki kanan berukuran 14cm dengan 15 jahitan

 luka basah di kaki kiri

A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian

P:

 Lakukan perawatan pada daerah luka  Kolaborasi

Cefixime 2x1

I:

 Melakukan perawatan pada daerah luka diawali dengan membersihkan dengan larutan NaCl 0,9 % dicampur betadine  Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1

E:

 Luka heating sudah mulai mongering

 Luka lecet dibiarkan terbuka dan telah diolesi chlorampenicol salap

 Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime  Masalah teratasi sebagian

4. Senin, 20/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien masih lemah

O:

 GCS E4M6V5 = 15

 K/U lemah

A: masalah gangguan ADL teratasi sebagian

P:

(12)

yang tidak dapat ditoleransi

 Kaji skala ketergantungan pasien

I:

 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas  Menganjurkan keluarga memberikan bantuan kepada pasien

E:

 Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk tapi tidak sanggup lama karena pusing

 Skala ketergantungan 2  Masalah teratasi sebagian  Intervensi dilanjutkan

1. Selasa, 21/12/2010 S:pasien mengatakan nyeri saat lukanya ditekan

O:

 K/U lemah

 TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6o_C

 Skala nyeri

 Pasien meringis ketika lukanya ditekan

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:

posisi, masase.

 Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg

I:

 Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat

E:

(13)

2. Selasa, 21/12/2010 S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya

O:

 k/u lemah

 luka lecet tampak kering

P:

Cefixime 2x1

I:

 Melakukan perawatan pada daerah luka diawali dengan membersihkan dengan larutan NaCl 0,9 % dicampur betadine  Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1

E:

 Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan sudah mulai mongering

 Luka lecet dibiarkan terbuka dan telah diolesi chlorampenicol salap

 Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime  Masalah teratasi sebagian

4. Selasa, 21/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk tapi tidak sanggup lama karena pusing

O:

 GCS E4M6V5 = 15

 K/U lemah

 Skala ketergantungan 2  Pasien menggunakan diapers

 Pasien sudah mampu duduk walau sebentar

(14)

P:

I:

E:

 Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk walaupun tidak lama

 Skala ketergantungan 2  Pasien masih dibantu  Masalah teratasi sebagian  Intervensi dilanjutkan

1. Rabu, 22/12/2010 S:pasien mengatakan masih nyeri bila lukanya ditekan

O:

 K/U lemah

 TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6o_C

 Skala nyeri 2

 Pasien meringis ketika lukanya ditekan A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:

posisi, masase.

 Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg I:

(15)

E:

 TD: 110/80 mmhg, N: 74x/m, RR: 18x/m, T: 36,8 o_C

 Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat  Masalah teratasi sebagian

2. Rabu, 22/12/2010 S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya

O:

 k/u lemah

 luka lecet tampak kering

P:

Cefixime 2x1

I:

 Memonitor perawatan luka

 Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1

E:

 Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan sudah mulai mengering

 Luka lecet dibiarkan terbuka dan sudah kering  Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime  Masalah teratasi sebagian

4. Rabu, 22/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien hari ini sudah sedikit bertenaga

O:

 GCS E4M6V5 = 15

 K/U sedang

(16)

P:

I:

E:

 Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk  Skala ketergantungan 2

 Pasien masih menggunakan diapers  Masalah teratasi sebagian