Bahan Kuliah Rheumatoid Artritis

(1)

REUMATOID

ARTHRITIS

dr dr.. dr

dr. Zulfan. Zulfan Zulfan Zulfan Harahap Harahap, Harahap,Harahap , SpPD , SpPDSpPDSpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI

*

* Penyakit inflamPenyakit inflamasi sistemik prograsi sistemik progresif khronik pada sesif khronik pada sendi,endi, tendon, sinovial dan organ lain.

tendon, sinovial dan organ lain.

*

* Penyakit connective tissue, Penyakit connective tissue, tetapi sendi tetapi sendi yang mengalamiyang mengalami kelainan destruktif yang typical

kelainan destruktif yang typical *

* Sangat mengganggu tetapi Sangat mengganggu tetapi tidak memtidak mematikan/fatalatikan/fatal

*

* InInssididenenssi i :: 1% 1% -- 3%3% W

(2)

ETIOLOGI

Penyeb

Penyebabab pastpast ii belumbelum dikdiketahuietahui * I

* Infnfekeksisi : T: Tererutautamama padapada ananakak

--ssuub ab accuute te eenndodoccaardrdiititiss --TTuubeberrccuulliinn --LLeepprroossii --DDiipptthheerrooiid d --VViirruuss --MMyyccooppllaassmmaa * Hereditary factor

* Hereditary factor * Trauma

* Trauma

*

* FFaktor Eaktor Endokrndokrin :in : -- HyperpaHyperparathyrrathyroioid d -- HypeHyperthyrrthyroioid d

-- HyperlipoproteiHyperlipoproteinemianemia -- HemoHemochrchromatosiomatosiss -- PagePaget’s t’s diseasedisease -- WWilsoilson’s n’s diseasedisease *

* AlAllleergrgiic c aannd dd drurug g iinnduducceed :d : -- SSeerurum sm siiccknkneessss -- IsIsononiaiazidezide *

* NNeeuurrooggeenniic c ffaacctotor (r (nneervrve e dadamamaggee)):: -- LuLueess -- DM DM * Stress

(3)

ETIOLOGI

Penyeb

Penyebabab pastpast ii belumbelum dikdiketahuietahui * I

* Infnfekeksisi : T: Tererutautamama padapada ananakak

--ssuub ab accuute te eenndodoccaardrdiititiss --TTuubeberrccuulliinn --LLeepprroossii --DDiipptthheerrooiid d --VViirruuss --MMyyccooppllaassmmaa * Hereditary factor

* Hereditary factor * Trauma

* Trauma

*

* FFaktor Eaktor Endokrndokrin :in : -- HyperpaHyperparathyrrathyroioid d -- HypeHyperthyrrthyroioid d

-- HyperlipoproteiHyperlipoproteinemianemia -- HemoHemochrchromatosiomatosiss -- PagePaget’s t’s diseasedisease -- WWilsoilson’s n’s diseasedisease *

* AlAllleergrgiic c aannd dd drurug g iinnduducceed :d : -- SSeerurum sm siiccknkneessss -- IsIsononiaiazidezide *

* NNeeuurrooggeenniic c ffaacctotor (r (nneervrve e dadamamaggee)):: -- LuLueess -- DM DM

(4)

P

PAATOGENESIS TOGENESIS ETIOLOGIKETIOLOGIK Per

Perubahan ubahan beruberupapa :: 

 Kerusakan mikrovaskulerKerusakan mikrovaskuler, , oedem jaringan oedem jaringan sinovial, proliferasisinovial, proliferasi lining sel pada sinovial.

lining sel pada sinovial. 

 Terdapat sel leukosit polimorfonuklear pada permukaanTerdapat sel leukosit polimorfonuklear pada permukaan sinovial.

sinovial. 

 TTerjadi obliterasi erjadi obliterasi pada pembuluh darah kecil akibat adapada pembuluh darah kecil akibat adanyanya inflamasi

inflamasi dan trombi dan trombi yang terorganisiryang terorganisir.. 

 Cairan sinovial mengandung banyaCairan sinovial mengandung banyak sel mononuklear leukositk sel mononuklear leukosit

PATOLOGI SELULER PATOLOGI SELULER T

Tampak ampak adanyaadanya :: 

 Oedema sinovialOedema sinovial 

 Hiperplasia dan hipertropi sel lining sinovial yang dapatHiperplasia dan hipertropi sel lining sinovial yang dapat menebal oleh

menebal oleh karena peningkatan sel A (rkarena peningkatan sel A (reticuloendothelialeticuloendothelial like) dan sel tipe B

like) dan sel tipe B 

 Lisosom merusakLisosom merusak 

 Obstruksi kapilerObstruksi kapiler 

 infiltrasi sel neutrofil pada dindiinfiltrasi sel neutrofil pada dinding artering arteri 

(5)

PATOGENESA

• Rantai peristiwa imunologis

• Antigen dalam membran sinovial diproses APC

(sinoviosit A, sel dendritik, makrofag)

 HLA

DR

•  Ag dikenali, diproses, diikat oleh CD4

+

 kompleks trimolekular. Dengan bantuan IL-1

menyebabkan aktivasi CD4

+

• Ag kompleks trimolekular mengekspresikan IL-2

pada permukaan CD4+

• CD4

+

yang teraktivasi juga mensekresi gamma

interferon, TNF-



, IL-3, IL-4, granulocyte colony

stimulating factor

(GM-CSF)



merangsang makrofag =>fagositosis

aktivasi sel B =>produksi Ab

Ab yang dihasilkan membentuk kompleks imun

 aktivasi sistem komplemen

(6)

• Fagositosis kompleks imun disertai pembentukan

dan pembebasan radikal bebas, leukotrin , PG,

protease neutral

 erosi rawan sendi dan tulang

• Radikal bebas

 depolimerasi hialuronat 

viskositas cairan sendi

.

• Radikal bebas juga merusak kolagen dan

proteoglikan rawan sendi

• Masuknya sel radang ke membran sinovial



pannus (jar. Granulasi yang terdiri dari fibroblas,

mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang)

PR OSES PENGRUSAK AN

-

K erusakan rawan

-K erusakan ligament

-K erusakan tendon

-K erusakan tulang



Penipisan proteoglikan : -Tidak normal

-Tidak mengkilat

-Tidak kenyal

-K urang kuat



Proliferasi membran sinovial



Pannus : jaringan granulasi vaskuler terdiri dari

fibroblas yang berproliferasi

pembuluh darah kecil

sel inflamasi

(7)

Normal

No rmal S ino vitis Rhe umato idS inovitis Rhe umatoid burs itis burs itis tendonitis tendonitis s inovitis s inovitis tu lan g tu lan g kart ilag o kart ilag o Hip e rp las ia Hip e rp las ia s e l p e lap is s e l p e lap is p an nu s p an nu s e k s u d a t e k s u d a t p o limo rf p o limo rf fibro s is fibro s is m o no s it m o no s it infiltrat infiltrat m o no nu kle ar m o no nu kle ar

K EL UHAN DAN GEJALA

- Lemah - Lelah

- Lekas capek

- Nafsu makan menurun - Berat badan menurun

- Nyeri seluruh tubuh dan kaku - Tanda-tanda inflamasi

- Parastesia, Raynoud’s pnenomenon

- Morning Stiffness ( pin pagi, menurun siang ) • Polyarthritis Simetris : - bengkak, merah, panas,

(8)

• Pergerakan sendi terbatas oleh karena : - rasa sakit

- kelemahan dan pemendekan tendon dan ligament sekitar sendi

- ankilosis t ulang •Terutama :

- PIP, M CP, jari, pergelangan, lutut ankle, toes, leher. • Jika p enyakit m enetap akan terlibat :

- siku, bahu, sternoclavial, pinggul, temporo mandib ular.

TANGAN

• Bentuk j ari spindle- shape fusiform ok pembengkakan PIP •Swan neck deformitis ( hiperextensi PIP flexi DIP )

• Boutonniere deformit as ( Flexi PIP extensi DIP) • Ibu j ari :

- hiperextensi sendi interphalang dan flexsi MCP

(9)

PERGELANGAN TANGAN

(Sangat sering terkena A.R.) * Boggy synovium

* Pembengkakan ulnar

* Dorsoflexi pergelangan tangan terganggu

(10)

Slide 9

SIKU

* fleksi kontraktur

* P embengkakan

* Destruksi para-olekranon

* Dislokasi sendi

BAHU

* Sendi glenohumeralis

* Acromioclavicularis

* Thoracoscapularis

(11)

PANGGUL (jarang terkena A.R) PANGGUL (jarang terkena A.R) * Langkah abnormal

* Gerak sendi terbatas

* Rasa tak enak pada lipatan paha

LUTUT (sering terkena A.R) LUTUT (sering terkena A.R) * hypertrofi sinovium

* efusi sendi

* Atrofi otot quadricep * Terbentuk kista Baker

(bila pecah keluhan mirip thromboplebitis) * Instabilitas sendi

K AK I DAN PERGELANG AN K AK I

•Gerakan fleksi dan ekstensi terbatas

•Sakit pada daerah tumit atau bursa dibawah

tendon Achiles dan telapak kaki bila berjalan

(12)

CERVICAL

* Nyeri dan kaku leher * Erosi progressif

* Sub luxatio At lanto axial.

= compressi Med.Spinalis à gejala neurologis = perputaran dan penekanan arteri vertebralis

(dapat menimbulkan simkope sewaktu menundukan kepala) * Nyeri lokal

* Spasme otot à gerak m emutar terbatas * Sakit kepala daerah occiput

- Simetris

Penting untuk RA

Bedakan dengan arthritis yang lain DIP tak kena

 morning stiffness d apat dip akai sebagai ukuran beratny a

(13)

MANIFESTASI EKSTRA ARTIKULER

 Vaskulitis

 K elainan Paru (Pleuritis, Pneumonitis)  Perikarditis

 Nodul Reumatik : - bursa olekranon - eksternal lengan atas - tendo Achilles

- telinga  Neuropati

 Lesi kornea dan konjunctiva  Skleritis

 Pembesaran kelenjar getah bening  Pembesaran limfa  Hiperpigmentasi  Ulkus di kulit  Limf adenopati  Anemia  Thrombositopenia

(14)

LABORATORIUM

* BSR meninggi * Anemia ringan * Rheuma factor :

Rose w aaler lebih sp esific / latex lebih sensit if. * Faktor APF amat spesifik

* Darah rutin, urine rutin, faal ginjal, faal hepar * Cairan sinovial berupa exudat

RADIOLOGI

- Terutama sendi kecil dit angan, pergelangan dan kaki - Mula-mula asimetris kemudian simetris

- Awal : * erosi

* ruang antar sendi sempit - Lanjut : * lesi pseudokistik

* erosi marginal

* Swan neck deformit y * Z deformity ibu jari

* sub luxasio At lanto Axial C ₁-C ₂ * Osteoporosis periart icular (p anggul) * Protusio acetabuli

(15)

DIAGNOSA

* Manifestasi klinis * Gambaran rad iologis * Laboratorium

 Lebih baik menunda d iagnosa daripada gagal

mendiagnosa adanya p enyakit lain

Semakin lama diagnosa tak dapat ditegakkan

semakin baik prognosa RA y ang diderita

KLASIFIKASI ARA

1. Kaku pagi

2. Sakit digerakkan pad a sendi 3. Bengkak p ada satu sendi

4. Bengkak p ada sendi y ang lain interval 3 b ulan

5. Sendi bengkak simetris at au pada : inter ph, M CP, MTP. 6. Sub cutan nodule

(16)

10. Terdapat 3 kelainan histologis pada sinovium : - villi hypertrophy

- proliferasi sel sinovial superficial - infiltrasi sel inflamasi khronik - limphoid nodules

- deposition of fibrine - focal necrose

11. Perobahan histologi pada noduli :

- granulomatous foci dengan central necrose - proliferatif mononuclear fibrosis

- infiltrasi sel radang menahun

I. Classical Rheumatoid Arthritis :

terdapat 7 dari 11, 1-5 sudah 6 minggu. II. Definite Rheumatoid Arthritis :

terdapat 5 dari 11, 1-5 sudah 6 minggu III. Probable Rheumatoid Arthritis :

terdapat 3 dari 11, salah satu 1-5 sudah 6 minggu IV. Possible Rheumatoid Arthritis :

terdapat 2 dari kemungkinan 1, 2, 3, 6, BSE meninggi, dan telah berlangsung 3 bulan.

(17)

EXCLUSSIONS :

1. Terdapatnya rash SLE 2. Terdapat nya sel LE

3. Secara histologis adanya p eri-art hritis nodosa 4. K elemahan otot leher, batang t ubuh & pharyngeal 5. Definite scleroderma

6. K linis jelas tanda-tanda rheumatic fever 7. K linis jelas arthrit is gout

8. Adanya tophi

9. K linis jelas tanda-t anda infeksi arthritis 10. Adanya tubercule bacilli pada sendi

11. Klinis jelas Reiter’s syndrome dengan urethrit is 12. K linis jelas syndrome Shoulder-hand

13. K linis jelas Hypertropic osteoarthropathy

14. K linis jelas Neuro-arthropathy dengan kerusakan sendi tulang dan adany a kelainan neurologis.

15. Terdapat nya homogentisic acid pada urine 16. Histologis terdapat sarcoid atau K vein test (+)

17. Multiple Myeloma atau Benze Jones protein pada urine (+) 18. Jelas adanya lesi kulit p ada eryt hema nodosa

(18)

REVISED CRITERIA (ACR 1987)

1. K aku pagi (1jam) selama > 6 minggu 2. Pemb engkakan 3 sendi selama 6 minggu 3. Pemb engkakan pergelangan tangan,

MCP atau IPP selama 6 minggu 4. Pemb engkakan sendi yang simetris

5. K elainan radiologis tangan yang khas unt uk RA (erosi atau dekalsifikasi tulang)

6. Nodulus Rheumatoid

7. Faktor rheumatoid dalam serum

DIAGNOSIS RA DITEGAK K AN JIK A ADA 4 ATAU LEBIH DIAGNOSIS RA DITEGAK K AN JIK A ADA 4 ATAU LEBIH

DIAGNOSA BANDING

• Rheumatic Fever : - respons d engan salisylate

- carditis, chorea, skin rash - ASTO meninggi

•SLE : - Butterfly rash

- Renal disease - L.E positif

•Osteoarthrosis : - tanda inflamasi minimal

- Pain sore

•Gouty Art hritis: - acute onsetc

- rystal urate - tophi

(19)

PENATALAKSANAAN

•

Pengobatan yang sempurna belum ditemukan

•

Atasi pain, profilaksis, cegah deformity dan disability

•

Pengertian mendalam



penyakit menahun

= Systemic rest : bed rest total pada systemic dan articular

involvement

-mild disease : 2 -4 jam rest tiap hari

-acute, demam, bengkak, sakit, gerak terbatas :

masuk rumah sakit 2 minggu

= emotional rest : psychotherap, anti depressi

= articular rest : articular inflamation

= exercise : therapeutic exercise (fisiotherapy)

= pemanasan (analgetic effect) : warm tube bath

= radiasi

= listrik

= massage

(20)

PSIKOTHERAPI

( PENERANGAN, DO RONGAN SEMANGAT, PERAN K ELUARG A )

- APA DAN BAGAIMA NA RA ITU

(Penyakit sendi sistemik, menahun, perjalanan penyakit sulit d iduga, dapat remisi spont an dan kambuh silih b erganti, kemungkinan cacat) - SIAP MENTAL

- TABAH DAN TEKUN BEROBAT DAN MENERIMA K ENYATAA N

PHYSICAL THERAPY :

• Posisi sendi senyaman mungkin

• Proses tidak akut lagi lakukan mobilisasi bertahap unt uk

mencegah deformit as

• Jangan diurut, sympt om dap at menetap/ bertambah •Cegah deformitas / flexion deformit y

• Physiotherapy, occupat ional therap y, orthopedy,

phsicot herapy, social worker, phsichiatry, kerjasama dengan p asien dan famili

(21)

DIET

•

WELL BALANCED : BERGIZI

•

NO SPESIFIC FOOD C ONTRA INDICATION

•

HINDARK AN MAK ANAN/ MINUMAN DINGIN

•

HINDARI CUAC A DINGIN DAN LEM BAB

•

SECARA TRADISIONIL :

-MENTIMUN ???

-LABU CINA ???

-LABU SIAM ???

DIET

•

Well Balanced : bergizi

no specific food contra indication

•

Jika ada tanda iron def. :

-ferros sulfat 0,2 gr, 3 x sehari /oral

-follic acid

(22)

• Perjalanan peny akit tidak dipengaruhi • Rasa sakit dikurangi/ dihilangkan

• Dipakai berbulan menunggu kerj a obat remitif • Awas efek samping : gastritis, nausea dsb

• Steroid sistemik tak dianjurkan mencegah

ketergantungan dan side-effect, kecuali sangat p erlu

OBAT SIMPTOMATIK

::

1. A nalgesik : - salicylate (4-6 gr/hari) - paracetamol (1-2 gr/hari) - codein (30 mg tiap 4 jam)

2. Ant i inflamasi :

- aspirin ( 5 gr/ hari)

- indomethasin (25-150 mg/hari) - phenylbut azone (200-400 mg/hari) - oxyphenbutazone (200-400 mg/hari)

3. Corticosteroid :

- Diberi pada yang aktif dan progresif - Dosis seminimal mungkin

(23)

4. Anti inflamasi non steroid (NSAID) - ibuprofen (600-1200 mg/hari) - naproxen (375-750 mg/hari) - piroxicam (10-40 mg/hari) - profenid (100-600 mg/hari) - ketoprofen (100-200 mg/hari) NSAID

• Menghambat enzim cyclo-oxigenasemenekan sintesis

prostaglandin. • Memungkinkan stabilisasi membrane lysosomal

• Menghambat pembebasan aktifitas mediator inflamasi • Menghambat migrasi sel ketempat peradangan

• Menghambat proliferasi seluler

• Menetralisir radikal bebas

•Secara potensial umumnya bersifat toksik

• Efek samping pada gastrointestinal (apalagi jika kombinasi dengan alkohol, rokok, strees, usia tua) • Reaksi hipersensitif

• Gangguan fungsi hati • Gangguan fungsi ginjal

(24)

• Bekerj a lamb at menunggu kad ar di darah cukup K hasiat baru mulai 3-12 bulan

•Side effect d an toksisitas tinggi

• Diharapkan dap at menghentikan progresifitas/ menj adi remisi.

= destruksi sendi pada masa dini (90% RA erosi 2 thn pert ama. = Hasil pengobat an yang buruk mungkin karena terlamb at

memulai DMAR D

OBAT

OBAT-

-OBAT REMITIF

OBAT REMITIF

DMADRS

• Diagnosa pasti : DMA RD segera d iberi

• Tersangka R A, respons NSAID m inimal  mulai DMAR D

• Setelah pakai 3-6 bulan tak m emuaskan

Ganti DMARD lain

(25)

D

D--PENICILLAMINE

PENICILLAMINE ::

Penggunaannya tahun 1970-an

K urang disukai k arena kerjanya sangat lamb at Menginhibisi neovaskularisasi

Menginhibisi mieloperoksidase PMN Proteksi radikal bebas

Mereduksi sintesis imunoglobulin oleh monosit dan limfosit inhibisi PM N dan limfosit T

CUPRIMIN 250 mg, TROLOVOL 300 mg

1 x ½ tab (150 mg)/hari selama 1 minggu 2 x ½ tab (150 mg)/hari selama 2 minggu 2 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2 minggu 3 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2 minggu 4 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2-4 minggu maint enance 1 x ½ tab selama mungkin

Side effect : Urticaria, nausea, muntah, diarrhae, prot einuria, SGOT /SGPT naik,

(26)

LEVAMISOLE ( ASCARIDIL )

150 mg ( 3 tab @ 50 mg ) malam hari 1x1 minggu dib erikan selama 2-4 bulan.

Jika ada tanda remisi teruskan sampai 6 bulan - stop. Side Effect : nausea, munt ah, flu-like syndrome, d iarrhae, lupus - like syndrome, agranulositosis, granulositopenia.

GARAM EMAS

• Forestier (1920) => gold salts/auro sodium

tiomalat (AST) untuk terapi AR

• Mekanisme kerja : menghambat enzim

selulur terutama enzim esterase.

• Tidak memberi efek pada ekstraseluler

untuk melepaskan enzim lisosomal

• Menghambat fungsi PMN, aktivasi sel B

dan sel T

(27)

AURO SODIUM TIOMALAT (AST)

•

Tauredon ampul 10,20,50 mg => IM

•

Dosis :

minggu pertama 10 mg

minggu kedua 25 mg

tiap minggu 50 mg total dose 1 gr.

Tanpa respons stop obat.

Ada respon lanjutkan 50 gr tiap 2 -4 minggu.

Sampai keadaan remisi yang memuaskan tercapai

•

Efek samping : Reaksi mukokutaneus, proteinuria,

supresi sumsum tulang

AURANOFIN

(RIDAURA TABLET 3 MG)

• Auranofin tidaklah lebih baik dari AST

• Berguna pada pasien yang mempunyai efek

samping terhadap AST

• Dosis 2X3mg / hari

(28)

ANTIMALARIA

Menginhibisi enzim lisosomal Menginhibisi PMN limfosit Menginhibisi pelepasan IL -1 Proteksi kartilago

Mekanisme kerja : “lysosomot ropic”=> b asa lemah yang masuk ke ruang intraseluler.

inhibisi proses intraseluler, sekresi protein , proliferasi limfosit menurun dan produksi sitokin berkurang.

CHLOR OQUIN PHOSPHAT : 250

CHLOR OQUIN PHOSPHAT : 250 -- 500 MG / HARI 500 MG / HARI HY DRO XY CHLOR OQ UIN : 200

HY DRO XY CHLOR OQ UIN : 200 -- 400 MG / HARI 400 MG / HARI

• Terapi AR sejak tahun 1950-an • Di Indonesia paling b anyak

• Mengandung 4-aminoquinoline. K lorokuin

(29)

• Efektifitas dan khasiat



• Toksisitas



• Efek samping : gangguan gastrointestinal, retina,

dermatitis, anemia hemolitik, tinnitus dll

• Dosis : Klorokuin fosfat 250 mg/hari

Hidroksiklorokuin 400mg/hari

• Dianggap aman jika diberikan tidak lebih 5 tahun

SULFASALAZINE

Menginhibisi migrasi PMN

Mereduksi respon limfosit

Menginhibisi angiogenesis

•

1X500 mg untuk minggu pertama

•

2X500 mg untuk minggu kedua

(30)

• remisi  1000 mg perhari sampai remisi sempurna

• 2 bulan t anpa khasiat, d osis dit ingkatkan 3 gr/hari • 3 bulan t anpa khasiat

 stop , ganti DM AR D lain  kombinasi dengan yang lain

EFEK SAM PING :

• nausea, muntah, dispepsia

• pusing, irit abilit as (gangguan CNS)

• neutrop enia, agranulositasi, p ansitop enia (reversib le) • ruam kulit

• penurunan sel spermatozoa

SIK L OSPORIN

SIK L OSPORIN -

-A

A

• Diisolasi dari j amur Tolypolocadium inflatum gams (1972)

• Mek. K erja : Membentuk suatu kompleks d engan protein intrasitop lasmic y aitu cyclophillin



inhibisi fosfatase seluler yaitu calcineurin 

• inhibisi pelepasan IL-2 dan menekan akt ivit as sel T • inhibisi pelepasan IL-1

(31)

SANDIMUN SOFT CAPSUL

= 2,5 mg/kgBB/h dalam 2 dosis (tiap 12 jam)

= Tiap minggu naikkan d osis 25%

 kadar dalam serum 74 -150 mg/ml

= Turunkan kembali 25 - 50% jika : - creatinin serum 1,75 X basal - kadar dalam serum > 150 mg - K > 5 mg/L

- TD naik S > 160 mmHg, D > 95 mmHg

= Maintenance dose 3,8 mg/kgBB/h

Efek samping : Nefrotoksik

OBAT

OBAT -

-OBAT GOL ONGAN CYTOSTATICA

OBAT GOL ONGAN CYTOSTATICA

= Cyslophospamide ( Cytosan ) = Azothioprine (imuran )

= Chlorambucil ( leukran )

(32)

METHOTREXATE (MTX)

•

Sitostatica golongan antagonis asam folat

•

Menurunkan aktivitas thymidilate synthetase



inhibisi

5-aminoimidazole-carboximide-ribonucleotide transformylase

(AICAR)

 * IgM RF , IL-1 , IL-6 

•

3 -4 bulan sudah bekerja

•

7,5 mg perminggu (oral)

•

3 -4 bulan belum ada kemajuan



tingkatkan dosis

untuk R A yang progresif/gagal dengan DMARD lain

EFEK SAMPING MTX

•

rentan terhadap infeksi

•

nausea, vomitus, diare, stomatitis

•

gangguan fungsi hati

•

alopesia

•

aspermia

•

lekopenia

-Leucovorin (asam folinat) 6 -15 mg/m

2

(33)

LEFLUNOMIDE

• DMARD paling baru => Terapi AR

• Derivar isoxazole

• Immunomodulator

• Mek. Kerja : Inhibisi enzim dihydroorotate

dehydrogenase



sel T teraktivasi

• Menghambat proliferasi sel B

• Efek terhadap sel B/sel T



kadar

rheumatoid factor



• Leflunomide juga menginhibisi ekspresi gen

nuklear factor => mengurangi respon fase akut RA

• Leflunomide bekerja pada kesemuanya yang

berhubungan dengan patogenesa penyakit: tingkat

Sel T, sel B dan proinflamasi sitokin

• Dosis : 100 mg/hari selama 3 hari I, diikuti 20

mg/hari

• Hepatotoksik

(34)

KRITERIA UNTUK CLINICAL REMISSION : 1. Lamanya morning stiffness tidak lebih 15 menit 2. Tidak terdapat fatique

3. Nyeri sendi menghilang

4. Nyeri waktu digerakkan dan kaku menghilang

5. Pembengkakan jaringan lunak sendi dan tendo sheath menghilang

6. BSE kurang dari 30 mm/jam (wanita), 20 mm/jam pria.

Jika 5 dari keadaan diatas berlangsung 2 bulan berturut-turut, dapat disebut remisi tercapai.

K LASIFIKASI FUNCTIONAL CAPACITY

(Steinbroke)

Class I : Complete Functional Capacity dan mampu melakukan tugas sehari-hari tanpa kesulitan.

Class II: Functional Capacity Adequate untuk tugas sehari-hari dengan sedikit rasa tak enak atau gerakan terbatas pada satu sendi atau lebih.

Class III: Functional Capacity untuk tugas sehari-hari sudah terbatas / kurang mampu.

Class IV: Memerlukan bantuan alat atau orang lain untuk melakukan gerakan sehari-hari.