KANKER RONGGA MULUT

KANKER RONGGA MULUT KANKER RONGGA MULUT

A.

A. AnaAnatomtomi di dan an FisFisioliologiogi

Rongga mulut adalah bagian dari saluran cerna dimulai dari vermilion Rongga mulut adalah bagian dari saluran cerna dimulai dari vermilion sam

samai ai ererbatbatasanasan  soft  soft   den  dengagann hard palatehard palate  d  daann  papilla  papilla circumvallatecircumvallate  lidah.  lidah. !adi "ang termasu# dalam regio ini adalah bibir$ mu#osa bu#al$ ginggiva$ dasar  !adi "ang termasu# dalam regio ini adalah bibir$ mu#osa bu#al$ ginggiva$ dasar  mulut$ lidah dua ertiga dean$

mulut$ lidah dua ertiga dean$ hard palatehard palate dan trigonum retromolar. dan trigonum retromolar.

Gambar %. Anatomi rongga mulut Gambar %. Anatomi rongga mulut &ib

&ibir ir "an"ang g memmembenbentu# tu# celcelah ah terterbu#bu#a a adada a mulmulut ut mermeruaua#an #an bagbagianian organ "ang sesial ada manusia. &ibir bereran dalam menahan ma#anan organ "ang sesial ada manusia. &ibir bereran dalam menahan ma#anan dala

dalam m mulmulut ut dan dan memmembenbentu# tu# #ata#ata'#a'#ata ta saat saat berberbicbicara. ara. FunFungsi gsi lain lain adaadalahlah mem

membenbentu# tu# e#se#sreresi si (a)(a)ah ah seseerti erti sen"sen"um um dan dan menmengergerut#ut#an an dahdahi. i. &ib&ibir ir   ber(arna

 ber(arna lebih lebih gela gela dari dari #ulit #ulit se#itarn"a se#itarn"a #arena #arena mengandung mengandung sangat sangat ban"a# ban"a#   embuluh darah *#ailer+.

 embuluh darah *#ailer+.

Lidah merua#an organ mus#ular "ang sangat ,le#sibel dalam rongga Lidah merua#an organ mus#ular "ang sangat ,le#sibel dalam rongga mulut bereran untu# roses engun"ahan$ engecaan dan menelan ma#anan mulut bereran untu# roses engun"ahan$ engecaan dan menelan ma#anan serta untu# berbicara. Organ ini mele#at #e dasar mulut dengan ermu#aan atas serta untu# berbicara. Organ ini mele#at #e dasar mulut dengan ermu#aan atas dila

dilaisisi i aaillillae ae "an"ang g memmemberberian ian te#te#stustur r ermermu#au#aan an "an"ang g #as#asar. ar. -a-aillillaeae mengandung ori'ori #ecil "ang terdaat resetor engecaan *

mengandung ori'ori #ecil "ang terdaat resetor engecaan * taste bud taste bud +.+. Terdaat  )enis resetor engecaan *manis$ asin$ asam$ ahit+ "ang berada Terdaat  )enis resetor engecaan *manis$ asin$ asam$ ahit+ "ang berada  ada lo#asi tertentu di ermu#aan lidah.

Otot'otot e#strinsi# mele#at#an lidah #e bagian e#sternal$ "ang termasu#  otot ini adalah hioglosus$ genioglosus$ alatoglosus$ haringoglosus dan stiloglosus. Otot'otot intrinsi# "ang berada di dalam lidah merua#an  embentu# masa lidah aling ban"a#. Otot intrinsi# ini ber)alan verti#al$ transversal dan longitudinal. /engan stru#tur otot e#strinsi# dan intrinsi#  seerti ini memung#inan lidah untu# bergera# lincah. Otot'otot lidah di inversi oleh nervus hioglosus *N.011+. 2ensasi untu# erabaan * touch sensation+ dari lidah 345 dean diba(a oleh N. Trigeminus *N. 6 cabang lingualis+ dan dari lidah %45 bela#ang lidah diba(a oleh N. Glosohringeus *N. 10+. 2ensasi untu#   engecaan *taste sensation+ dari 345 lidah dean diba(a oleh N. ,asialis *611+

dan dari %45 bela#ang lidah melalui N glosoharingeus. 6as#ularisasi lidah terutama disedia#an oleh arteri lingualis.

Ata dari rongga mulut adalah alatum$ "ang memisah#an dengan rongga hidung. &agian dean "ang berua tulang dilaisi mu#osa adalah  alatum durum *hard palate+$ bagian bela#ang "ang tersusun oleh )aringan luna# disebut  soft pale *alatum mole+. Rongga mulut )uga mengandung #elen)ar liur$ #elen)ar ini mense#resi#an cairan saliva "ang mengandung en7im amilase. 2aliva )uga mengandug en7im liso7im "ang mamu membunuh  ba#teri.

&. Eidemiologi

Kan#er rongga mulut adalah #an#er "ang berasal dari eitel bai# berasal ari mu#osa atau #elen)ar liur ada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut. 2ara#oma$ tumor ganas odontogen ada ma#sila 4mandibula dan #arsinoma #ulit ii tida# termasu# #an#er rongga mulut.

Karsinoma rongga mulut merua#an #an#er nomor enam aling ban"a#  di dunia dan mencang#u 589 dari #an#er #eala dan leher. /i Ameri#a 2eri#at ada tahun 388:$ dier#ira#an 38.888 #an#er ter)asi di rongga mulut dan se#itar :888 #ematian a#ibat #an#er rongga mulut. -ria lebih sering terserang dari (anita *5';%+ namun terdaat #ecenderungan insiden ada (anita mening#at #arena #ebiasaan mero#o# mening#at. Rata'rata didiagnosa  ada usia de#ade #eenam samai #etu)uh namun ada )uga "ang mendaat#an sebagian besar *<89+ aa usia di atas 8 tahun. 1nsiden rata'rata %88.8884tahun antara negara ma)u$ negara ber#embang hamir sama. 1nsidensi tertinggi ada (anita adalah di 1ndia :;=4%88.888$ insiden tertinggi ada ria adalah di

-rancis %54%88.888. 1nsiden tertinggi dunia adalah di 1ndia dengan ang#a #e)adian #an#er rongga mulut 38'3:4%88.888$ insiden terendah di !ugoslavia 8$34%88.888.

1nsiden #an#er rongga mulut di 1ndonesia belum di#etahui dengan asti$ ,re#uensi relati, dier#ira#an %$:':9 dari seluruh #an#er. Karsinoma rongga mulut aling sering mengenai lidah *89+$ dasar mulut *%:9+ dan bibir *%59+. Lebih dari >8'>:9 #an#er rongga mulut adalah  squamous cell carcinoma. Kurang dari :9 aalah adeno#arsinoma *adenocystic  dan mucoepidermoid  carcinoma "ang berasal dari #elen)ar liur minor+.

Kan#er lidah dier#ira#an setia tahunn"a terdaat ::88 #asus baru *A2+$ ria banding (anita adalah 5;%. Kan#er lidah ada 345 dean memun"ai #ara#teristi# "ang berbeda dengan dasar lidah *%45 osterior+. Kan#er ada dasar lidah umumn"a berdi,,erensiasi buru#$ sudah ada metastasis #e #elen)ar  getah bening saat ditemu#an dan umumn"a didiagnosis ada stadium lan)ut.

Kan#er dasar mulut dominan diderita ria *=89+ dengan median usia ::' ?: tahun dan insiden dier#ira#an 8$?4%88.888 endudu# *A2+. Kan#er bibir  lebih sering ada bibir ba(ah ada bibir atas dier#ira#an ?9 dan #omisura 59.

@. Fa#tor Risi#o

Fa#tor risi#o ma"or #an#er rongga mulut adalah iritasi #ronis mu#osa oleh temba#au dan al#ohol. 2ecara umum ,a#tor risi#o untu# #an#er ini adalah; %. Temba#au; =89 enderita #an#er rongga mulut adalah ero#o#. Risi#o

 ero#o# adalah :'> #ali lebih bedar di banding bu#an ero#o#.

3. Al#oholisme; eminum berat memun"ai risi#o 58 #ali lebih besar dan e,e#n"a sinergis dengan mero#o#.

5. 1n,e#si virus dalam rongga mulut;  Human Papilloma Virus  *-6+ #hususn"a -6 %? dan %=.

. 2irosis heatis

:. Oral h"giene "ang )ele# dan si,ilis tersier 

?. 2unburn; iritasi sinar matahari dan iritasi #ronis lainn"a

<. Ga"a hisu; #ebiasaan mengun"ah sirih *betel leaf, betel nut +.

=. Lesi re #an#er; h"erlasia$ leu#ola#ia$ erithrola#ia$ dan dislasia. Erithrola#ia dan dislasia berotensi aling tinggi untu# men)adi ganas. /. -rosedur /iagnosis

%. Anamnesa

Anamnesa ditu)u#an untu# mengidenti,i#asi #eluhan utama$  er)alanan en"a#it$ ,a#tor risi#o$ ri(a"at engobatan "ang telah diberi#an$

hasil engobata$ dan beraa lama #elambatan. Keluhan utama biasan"a  berua;

a. -la# utih atau la# #emerahan ada ginggiva$ lidah$ tonsil atau mu#osa mulut.

 b. Ul#us atau saria(an "ang tida# ada erbai#an setelah 3 minggu. c. &en)olan atau enebalan di bibir$ ginggiva atau dalam rongga mulut d. Gigi tanggal atau gigi alsu tida# coco# lagi

e. 2ulit menelan dan roblem dlam mengun"ah ,. Kesu#aran bicara dan erubahan suara

g. ben)olan di mandibula atau ter#adang di leher 

h. -erdarahan$ n"eri atau #ebas'#ebas di bibir atau ii

Kan#er rongga mulut ter#adang tida# menimbul#an #eluhan dan ditemu#an saat mela#u#an emeri#saan gigi.

3. -emeri#saan ,isi# 

-emeri#saan ,isi# dila#u#an untu# menentu#an status general$ status lo#al dan status regional. emeri#saan umum mengidenti,i#asi status  er,ormans$ #eadaan umum dan metastasis )auh. -emeri#saan lo#al dila#u#an dengan inse#si dengan bantuan enerangan dan alasi  bimanual. 1nse#si rongga mulut mulai bibir samai oro,aring osterior. -erabaan lesi rongga mulut dila#u#an dengan %'3 )ari dimasu#an #e dalam rongga mulut$ untu# dalamn"a lesi dila#u#an dengan bimanual. Untu#   emeri#saan lidah dan oro,aring ma#a u)ung lidah dengan bantuan #asa

ditari# #eluar. A#an lebih bai# bila dibantu dengan cermin eri#sa.

2etia lesi tentu#an lo#asi tumor rimer$ bentu#n"a$ u#ura dalam centi meter$ in,iltrasin"a dan bagaimana oerabilitasn"a. 1n,iltrasi #e nervus cranial *arastesia$ nerve als"+ harus diidenti,i#asi dan dido#umentasi untu# evaluasi hasil terai nantin"a dan untu# #eentingan medi#olegal. 2tatus regional dila#u#an dengan inse#si dan alasi #ontralateral. Tentu#an )uga lo#asi$ u#uran terbesar dan )umlah #elen)ar getah bening "ang membesar. -emeri#saan ini sangat enting oleh #arena risi#o metastasis #e #elen)ar getah bening adalah tinggi (alauun #linis tida#  teraba *sub#linis+.

Risi#o en"ebaran #e #elen)ar getah bening tergantung dari di,,erensiasi tumor$ leta# tumor$ u#uran tumor dan re#urensi tumor. Leta#  tumor median$ lateral lidah dan naso,aring daat men"ebar #e #elen)ar getah  bening #ontralateral atau ter)asi shinting #e sisi sebelumn"a a#ibat obstru#si aliran #elen)ar getah bening #arena oerasi atau radiasi. Aabila terdaat

 embesaran #elen)ar getah bening "ang tida# sesuai dengan drainasen"a harus dicari #emung#inan second primary cancer  *insiden %8'%:9+.

E. Tamilan Klinis

%. Kan#er lidah *345 anterior+

2ebagian besar *89+ dari #an#er rongga mulut adalah #an#er lidah. Tanda a(al$ umumn"a berua ul#us tana n"eri "ang tida# sembuh'sembuh. Kemudian membesar dan mene#an atau mengin,iltrasi )aringan se#itar "ang menga#ibat#an n"eri lo#al$ otalsia isilateral$ dan n"eri mansibula. Kan#er  "ang #ecil ter#adang asimtomati#. Otot'otot instri#si# *longitudinal$ transversal$ verti#al+ dan otot e#strinsi# *genioglosus$ hioslosus$ st"loglosus dan alatoglosus+ memberi#an hambatan minimal untu# ertumbuhan tumor. 1n,iltrasi #e otot'otot ini mnega#ibat#an gera#an lidah terbatas sehingga roses menelan bolus ma#anan dan berbicara tetganggu. Kan#er  ini daat mengin,iltrasi )aringan se#itarn"a seerti dasar mulut * floor of  mouth$ FOM+$ dasar lidah$ dan tonsil. Mor,ologi tumor lidah umumn"a adalah e#so,iti#$ endo,iti#$ ulserati,$ in,iltrati, dan ter#adang tersembun"i *occult +. Lo#asi tumor aling sering adalah di tei lateral ada erbatasan antara bagian tengah dengan %45 bela#ang lidah.

Lebih #urang 589 enderita #an#er lidah secara #linis terdaat metastasis di #elen)ar getah bening leher *#gb leher teraba+ saat didiagnosa. /rainase lim,ati# dari #aner lidah adalah #e level 11$ 111 dan 1. &ila tumor di  ertengahan *midline+ daat ter)adi metastasis #e #elen)ar getah bening  bilateral. U#uran tumor "ang #ecil *T% dan T3+$ acculat nodal  metastasis' n"a terdaat ada 58'89 asien. U#uran dan #etebalan tumor merua#an indi#ator redi#tor indeenden untu# metastasis regional.

Gambar 3. Oral squamous cell carcinoma merua#an #an#er rongga mulut "ang umum dan bermani,estasi #roni# serta indurated ulcer .

3. Kan#er dasar mulut *FOM+

Kan#er dasar mulut merua#an %8'%:9 dari #an#er rongga mulut. Lesi umumn"a adalah #arsinoma sel s#uamosa dengan di,,erensiasi ringan samai sedang. Ter#adang )uga muncul dari #elen)ar liur berua adeno#arsinoma$ adenoid #isti# #arsinoma dan mucoeidermoid #arsinoma. Lesi remaligna men"ebab#an simtom minimal dan diagnosa tergantung  ada emeri#saan "an teliti. -la#e utih *leu#ola#ia+ a#an men)adi #arsinoma bila tida# diterai dengan teat. -la#e #emerahan *eritrola#ia+ sering *>89+ merua#an an#er invasi,$ #arsinoma in situ atau dislasia eitelal harus serius di evaluasi untu# diagnosis "ang teat.

Lesi maligna umumn"a berua ul#us #ronis "ang tida# sembuh' sembuh dan ada lesi dini umumn"a tana rasa n"eri. Adan"a n"eri mengindi#asi#an terdaat in,iltrasi #e erineural$ tulang atau stru#tur dalam *deep invasion+. Ter#adang muncul lesi endo,iti# terutama bila #an#er   berasal dari #elen)ar liur. Umumn"a enderita datang setelah terdaat  ben)olan submandibular atau adan"a lim,adenoati leher.

5. Kan#er bibir 

Kan#er ini "ang tersering adalah #arsinoma sel s#uamosa dan ter#adang adalah basalioma$ melanoma maligna dan #en#er #elen)ar liur  minor. Terdaat 5 tie #arsinoma sel s#uamosa bibir "a#ni e#so,iti#$ endo,iti# dan verrucous *)arang+. Grading histoatologi adalah dari di,,erensiasi bai# *<89+ samai di,,erensiasi buru# *#urang dari :9+. Karsinoma bibir umumn"a berlo#asi di bibir ba(ah$ bibir atas se#itar ?9 dan #omisura 59. Karsinoma dini * early carcinoma+ sulit dibeda#an dengan actinic cheilitis. 6errucous$ eritema$ ul#us "ang tida# #un)ung sembuh dan hier#eratosis mung#in merua#an gambaran malignasi. Lesi tersebut "ang meneta selama 3 minggu harus dibiosi. Tamilan #arsinoma sel s#uamous  bibir "ang advanced umumn"a berua ul#us "ang tida# sembuh'sembuh atau ertumbuhan e#so,iti#. Lim,adenoati umumn"a ertama muncul di #elen)ar getah bening submental dan submandibular baru #e #elen)ar getah

 bening )ugular. Tumor ada bibir atas daat bermetastasis #e #elen)ar getah  bening eriauricular.

-erila#u #arsinoma bibir bervariasi. 2ebagian besar #an#er teta terlo#alisis dan tumbuh berlahan$ en"ebaran radial dan erieral lebih sering dibanding invasi #e stru#tur dalam. E#stensi langsung #e tulang atau invasi erineural merua#an bentu# agresi, dari tumor ini. Metastasis regional bervarisi 3'389 *tersering %89+ saat diagnos aditega#an. Lima samai tiga uluh ersen *umumn"a %:9+ bermetastasis #e #elen)ar getah  bening leher setelah terai.

. Kelen)ar alatum durum

Tamilan #linis #arsinoma sel s#uamous alatum durum adalah  berua lesi ul#us$ umumn"a asimtomatis ada stadium dini dan sangat n"eri ada stadium lan)ut. Gambaran lain adalah masa di alatum$ berdarah$  foul odor  *bau mulut+$ gigi tanggal dan ill-fitting dentures.  Pseudoepitheliomatous hyperplasia dan necrotizing sialometaplasia adalah lesi )ina# "ang memun"ai tamilan *mimi#+ "ang serua dengan #arsinoma sel s#uamous$ harus dibeda#an dengan histoatologi. Tumor ada #elen)ar  liur minor muncul sebagai lesi submu#osa dan ditutu mu#osa "ang licin. Torus alatinus dan hierlasia tulang alatum$ asimtomatis$ lo#asi di midline )angan diduga sebagai tumor. Melanoma umumn"a licin$ lesi hitam ter#adang co#lat atau #eco#latan. 2ar#oma #aosi adalah lesi #ebiruan *bluish+ umumn"a terlihat ada asien denga human immunodefisiensi virus *16+. Fre#uensi tie histoatologi dari #an#er alatum adalah :59 #arsinoma sel s#uamous$ %:9 adenoid cystic carcinoma$ %89 mucoepidermoid carcinoma$ 9 adenocarcinoma$ 9 anaplastic carcinoma dan lain'lain %9.

:. Kan#er ginggiva

2ering terlihat sebagai erubahan mu#osa "ang sertai leu#ola#ia. Tumor  "ang lebih e#stensi, a#an menga#ibat#an gigi go"ang$ berdarah atau n"eri$ #emudian menginvasi tulang di se#itarn"a. E#stensi tumor daat melibat#an dasar mulut$ mu#osa bu#al$ alatum dan sinus ma#silaris.

Gambar 5. -ertumbuhan #an#er ada gingiva ?. Kan#er ada trigonum retromolar 

Kan#er ini daat men"ebaba#an trismus #arena terlibatn"a  ter"gomandibular sace$ ret"goid dan otot'otot bu#inator.

<. Kan#er mu#osa bu#al

-ada stadium ini asimtaomatis atau teraba oleh lidah. Ulserasi daat men"ebab#an n"eri lo#al. Obstru#si du#tus stensonBs daat men"ebab#an  embesaran #elen)ar arotis. N"eri disebar#an #e telinga dii#uti nervus lingualis dan nervus dental. E#stensi tumor daat men"ebab#an trismus #arena in,iltrasi tumor #e otot maseter.

Gambar . Taha a(al oral squamous cell carcinoma ada mu#osa bu#al  ber#embang dari leu#ola#ia #andida #roni# ada seorang  ero#o# berat. Lesi tana rasa sa#it dan ben)olan berindurasi

#ronis. F. -emeri#saan -enun)ang

2ecara umum sama ada #an#er #eala dan leher umumn"a. Foto mandibula *anorami#+ dila#u#an ada tumor ginggiva$ mandibula atau tumor  "ang mele#at #e mandibula. @T scan atau MR1 dila#u#an untu# menilai detail lo#asi tumor$ luas e#stensi tumor rimer dan lo#oregional. U2G hear$ ,oto thoraC dan bone scan untu# evaluasi adan"a metastasis )auh. U2G hear dan

 bone scan dila#u#an bila ada #eluhan #linis atau ada ening#atan al#ali  osatase.

%.  Fine needle aspiration biopsy *FNA&+

&iosi ini daat mening#at#an diagnosis #eganasan #eala dan leher. /aat dila#u#an ada tumor rimer atau ada metastasis #e #elen)ar getah bening leher. Namun hasil emeri#saan masih ting#at sitologi belum bisa di)adi#an  egangan untu# menentu#an terai de,initi,.

3. &iosi insisi

&iosi insisi atau biosi ca#ot * punch+ dila#u#an bila tumor besar *di atas % cm+ atau tumor inoperable.

5. &iosi e#sisi

&iosi e#sisi dila#u#an ada tumor "ang #ecil *% cm atau #urang+$ e#sisi "ang dila#u#an ialah e#sisi luar seerti oerasi de,initi, "aitu % cm dari tei tumor. &ila terdaat ,asilitas otong be#u insisional biosi han"a dila#u#an  bila tumor inoperable$ oleh #arena rosedur ini mening#at#an en"ebaran sel'sel tumor "ang daat menga#ibat#an tumor men)asi inoperable. Tumor  "ang besar operable dila#ua#n otong be#u (a#tu oerasi untu#  menentu#an terai de,initi,n"a.

G. 2tadium

2tadium #linis berdasar#an U1@@ 3883;

%. T; berdasar#an inse#si dan alasi daat dilihat dan diraba aa#ah tumor  tumbuh in,iltrati,$ eCohiti#$ ulserati,$ veru#osa. U#uran$ detail lo#asi tumor$ e#stensi dan in,iltrasi #e tulang atau daat dievaluasi dengan ,oto$ @T scan atau MR1.

3. T%; u#uran tumor D 3 cm 5. T3; u#uran tumor 3' cm . T5; u#uran tumor   cm

:. T; a' in,iltrasi tulang$ n. alveolaris in,erior$ dasar mulut$ #ulit in,iltrasi tulang dan otot lidah.

 b' in,iltrasi otot masti#asi$ terigoid$ dasar teng#ora# dan arteri #aratis interna.

2tadium untu# N$ M sama dengan #ritesia N$ M ada #an#er #eala dan leher. . -enatala#sanaan

Tu)uan a#hir enatala#sanaan #an#er rongga mulut adalah tercaain"a  en"embuhan #urati, *cure of cancer +$ ersevasi dan restorasi ,ungsi dan #osmeti#$ se#uele minimal dan encegahan ter)adin"a second primary cancer .

Modalitas terai untu# #an#er rongga mulut adalah embedahan$ radioterai$ #emoterai dan oral rehabilitasi.

%. -embedahan

-embedahan berua e#sisi luas merua#an terai utaman untu#  #an#er rongga mulut. Margin "ang ade#uat *beserta )aringan sehat dise#itarn"a %'%$: cm+ sila#u#an untu# tinda#an #urati,. /e,e# oerasi daat sembuh se#under$ ditutu dengan  skin graft  atau re#omendasi dengan  flap lokal, flap regional  dan free flap. /ise#si leher radi#al dila#u#an secara #linis terdaat embesaran #elen)ar getah bening *T5 dan T+$ tumor dengan invasi dalam   mm atau dengan ,a#tor rognosis buru# lainn"a *risi#o terdaat metastasis #elen)ar getah bening  389+. Tumor rimer "ang  berlo#asi di midline memerlu#an dise#si bilateral #arena risi#o en"ebaran #e sisi leher #ontralateral  389. /ise#si ele#ti, dila#u#an ada level 1'111 tai ter#adang dian)ur#an samaai level 16 disebab#an #emung#inan adan"a s#i metastasis.

Terdaat : te#nis ende#atan *approach+ oerasi engang#atan tumor   rimer rongga mulut "a#ni;

a.  pproach eroral

/ila#u#an han"a dengan membu#a mulut selebar mung#in dan diertahan#an dengan  !outh gage"mond speder  *alat embu#a mulut+$ tinda#an ini diguna#an ada lesi #ecil ada 345 lidah bagian dean$ dasar  mulut$ gusi$ mu#osa ii$ hard dan so,t alate. @ontoh oerasi  partial   glossectomy$ e#sisi tumor dasar mulut dan skin graft $ e#sisi tumor ada

hard dan soft palate dan rese#si tumor ada upper alveolus.  b. Mandibulotomi

Tinda#an ini dila#u#an ada #asus #eganasan "ang tida# mung#in dila#u#an engang#atan dengan tinda#an membu#a mulut atau lo#er  cheek approach. /engan mandibulotomi laangan oerasi men)adi luas sehingga memudah#an engang#atan tumor misaln"a tumor "ang terleta# ada lidah bagian osterior dan trigonum retromolar.

• Mandibulotomi lateral$ tinda#an ini memun"ai #erugian; e#ose

susah$ en"embuhan aga# lama #arena tari#an otot tida# sama$ memerlu#an ,i#sasi interma#sila sehingga untu# mengetahi lu#a be#as insisi tumor susah *oral higiene buru# risi#o sesis+$ ter)adi denervasi

nervus alveolaris in,erior *bibir ba(ah dan ginggiva #ebas'#ebas+ dan temat insisi merua#an laangan radiasi.

• Mandibulotomi midline; tinda#an ini memun"ai #erugian

memerlu#an e#strasi gigi sehingga secara esteti# tida# bai# dan memotong otot digastri#us sehingga ,ungsi masti#asi dan menelan aga# terganggu.

• Mandibulotomi aramesian; tinda#an ini memberi#an e#ose tumor 

lebih mudah$ tida# memotong ban"a# otot *terutama digastri#us+$ tida# terleta# dalam laanagn radiasi dan tida# menciderai n. alveolaris in,erior.

c. $pper cheek flap dan lo#er cheek flap

/ila#u#an ada engang#atan tumor rongga mulut disertai mandibule#tomi marginal "ang membutuh#an e#ose "ang luas.

d. Visor cheek flap

Keuntungan tinda#an ini adalah daat dihindarin"a  spiltting  * emotongan+ bibir ba(ah dan dagu di midline. /ila#u#an ada tumr  "ang berlo#asi di anterior rongga mulut terutama tumor ada dasar  mulut. Kerugiann"a adalah tida# ade#uat untu# e#sisi tumor e#stensin"a mencaai %45tengah lidah atau trigonum retromolar dan tehni# ini )uga men"ebab#an anatesia #arena memotong n. mentalis.

e. Mandibule#tomi marginal

Tinda#an ini diindi#asi#an ada tumor rimer "ang de#at mansibula dan  bila terdaat erosi minimal ada #orte# atau ada rosesus alveolaris. Kontarindi#asi mandibule#tomi marginal adalah in,iltrasi luas ada mandibula$ atroi rossesus alveolaris dan ri(a"at radiasi sebelumn"a. &ila terdaat in,iltrasi luas ada mandibula$ tumor rimer ada mandibula$ metastasis tumor ada mandibla$ invasi n. alveolaris in,erior  dan so,t tissue tumor "ang besar de#at mandibula merua#an indi#asi untu# sila#u#an mandibule#tomi segmental.

3. Radioterai

radioterai diberi#an dalam bentu# rasiasi e#sterna atau brachiterai. Terai ini diindi#asi#an ada lesi #ecil di anterior #omisura bibir$ anterior lidah dan dasar mulut *lesi T%+. Radioterai )arang diguna#an sebagai terai rimer  dan umumn"a diberi#an sebagai terai ad)uvant *radiasi lo#al+ ada asien dengan risi#o tinggi untu# re#urensi lo#oregional *tumor rimer besar *T5$

T+$ margin closed atau ositi,$ adan"a invasi erineural atau l"mhovascular$ tebal invasi tumor   mm$ terdaat en"ebaran e#stra #asul$ metastasis #elen)ar getah bening multile+. radiasi di leher *regional+  asca RN/ diindi#asi#an bila #elen)ar getah bening leher mengandung metastasis  %$ diameter #elen)ar getah bening 5 cm$ ada ertumbuhan e#stra #asul dan high grade malignancy.

5. Kemoterai

-eranan #emoterai adalah serua dengan untu# #an#er #eala dan leher  secara umum. Oral rehabilitasi$ dierlu#an asca oerasi terutama "ang mutilasin"a mengenai organ vital *lidah$ bibir+ atau "ang disertai re#onstru#si.

1. -enatala#sanaan Menurut Organ %. Karsinoma lidah

Lesi #ecil *T%$T3+ terai utaman"a adalah embedahan dan radioterai. Radioterai mung#in daat memberi#an hasil #urati, ada lesi T% dan T3 dengan reservasi stru#tur anatomi dan ,ungsi "ang normal.  Namun radioterai seriang menimbul#an #omli#asi berua edema lidah

"ang memerlu#an tra#eostomi$ Cerostomia$ disgeusia dan osteoradione#rosis$ hal ini menga#ibat#an tinda#an ini #urang diminati. Terai embedahan ada #an#er lidah adalah e#sisi luas dengan batas sa"atan bebas tumor *#on,irmasi otong be#u+. Tinda#an ini umumn"a memerlu#an artial glosectom" dan umumn"a asca oerasi ,ungsi teta  bai#. Lo#al #ontrol untu# : tahun ada T% adalah =:9 dan T3 adalah =89.

-ada T5 dan T terai utaman"a adalah embedahan. asil #urati,  han"a bisa dicaai dengan rese#si en bloc "ang #omlet sari semua tumor  dan )aringan se#itar dengan batas sa"atan secara mi#ros#ois bebas tumor. RN/ harus dila#u#an ada #linis N ositi, dan 2N/ level %'5 dila#u#an  ada N8. 2N/ harus dila#u#an oleh #arena tinggin"a insiden occult 

metastasis #elen)ar getah bening leher *2iro dan 2trong; occult metastasis T%; 389$ T3; 59$ T5; <<9+. -embedahan memberi#an #urati,itas "ang lebih bai# dibanding radioterai dan memung#in#an untu# evaluasi atologi dari ,a#tor rognosti# Ter#adang dibutuh#an re#onstru#si langsung *myocutaneous flap atau vascular free flap+ untu# memertahan#an ,ungsi dan #osmeti#.

Kan#er stadium dini daat diterai dengan embedahan atau radioterai. #eganasan "ang mele#at atau de#at dengan mandibula radioterai tida# dian)ur#an *risi#o osteone#rosis+$ lesi seerti ini  embedahan merua#an ilihan se#aligus rese#si mandibula en bloc. Terai  ada #asus "ang disertai embesaran #elen)ar getah bening leher *N%+ harus dila#u#an RN/ dan radioterai asca oerasi )i#a terdaat multile #elen)ar  getah bening ositi, mengandung metastasis dan terdaat e#stensi e#stra#asul. -ada N8 dila#u#an observasi. Radiasi asca oerasi selalu diberi#an ada lo#asi tumor dengan dosis total ?888'?588 cG".

-ada #an#er stadium 111 dan 16 diber#an terai #ombinasi  embedahan dan radioterai. /e,e# asca oerasi selalu membutuh#an re#onstru#si. &ila #elen)ar getah bening leher tida# teraba *N8+ dila#u#an 2N/ level %'5$ )i#a #elen)ar getah bening teraba dila#u#an RN/. /ise#si  bilateral diindi#asi#an bila tumor rimer di midline atau mele(ati midline. 5. Karsinoma bibir 

Kan#er dengan u#uran tumor T% dan T3 diterai dengan embedahan  berua e#sisi 6 atau radioterai. Radioterai dian)ur#an terutama ada lesi

#ecil "ang berlo#asi di #omisura. Radiasi harus dihindari ada asien usia muda dan teraat lesi remaligna ada bibir.

Lesi T5 dan T diterai dengan embedahan mumn"a memerlu#an re#onstru#si *Abbe flap, %stlander flap, &illes flap, 'arapanzic flap+. -ada #elen)ar getah bening leher N8 dila#u#an dise#si surahoid dan ada N  ositi, dila#u#an RN/. Ad)uvant radioterai dian)ur#an ada stadium ini. . Kan#er alatum durum

Tumor T% dan T3 dengan histoatologi #arsinoma sel s#uamous. -embedahan merua#an terai utama #arena te#ni# oerasi simel dan ,ungsi teta diertahan#an. Radioterai a#an men"ebab#an osteoradione#rosis. Untu# tumor "ang tida# mengenai eriosteum$ e#sisi transoral samai eriosteum dengan batas % cm sudah cu#u. /e,e# oerasi daat sembuh se#under atau ditutu dengan s#in gra,t. !i#a tumor mengenai  eriosteum atau tulang e#sisi samai #e tulang dan de,e# ditutu dengan  rotesa *obturator+. /ise#si ele#ti, dian)ur#an ada N8 dan RN/ diindi#asi#an ada N ositi, )i#a 5 stru#tur non lim,ati# tida# terin,iltrasi dila#u#an RN/ modi,i#asi.

Lesi stadium T5 dan T memerlu#an #ombinasi embedahan dan radioterai aa temat tumorn"a *lo#al #ontrol+. Radiasi sebai#n"a diberi#an asca oerasi setelah lu#a oerasi sembuh dan memberi #esematan untu# revas#ularisasi. RN/ diindi#asi#an ada N ositi,  mengandung metastasis dan ada N8 dila#u#an 2N/ level %'5 *2ON/+. Lesi "ang menginvasi tulang alatum memerlu#an artial alatectom" "ang menga#ibat#an terbentu#n"a ,istula oroantral dan oronasal. 1nvasi #e rongga hidung atau sinus ma#silaris memerlu#an ma#silectom" *in,erior$ artial atau total+. Rehabilitasi dengan rotesa muntla# dierlu#an ada #ondisi ini. :. Tumor #elen)ar liur minor 

-embedahan merua#an ilihan utama. Radioterai asca oerasi dengan atau tana #emoterai diindi#asi#an ada high grade tumor $ u#uran tumor  T5 dan T$ margin ositi,$ invasi erineural dan #elen)ar getah bening leher   ositi, mengandung metastasis. Metastasis #e #elen)ar getah bening )arang

*59+ oleh #arena itu tida# dian)ur#an untu# elective neck dissection  ada  N8. Khusus untu# adenoid cystic carcinoma$ embedahan "ang dii#uti

radiasi adalah terai ilihan.

?. Karsinoma ginggiva dan #arsinoma trigonum retromolar

-ada T% dan T3 diterai dengan e#sisi luas beserta mandibule#tomi marginal satu #esatuan. Untu# T5 dila#u#an e#sisi luas beserta mandibule#tomi marginal satu #esatuan dan dise#si leher *2N/ level %'5 untu# N8 dan RN/ untu# N ositi,+. Tumor denagn T *in,iltrasi tulang atau ri(a"at cabut gigi setelah tumor+ dila#u#an e#sisi luas beserta mandibule#tomi segmental dan dise#si leher *2N/ level %'5 untu# N8 dan RN/ untu# N ositi,+. Lo#al radioterai diindi#asi#an asca oerasi ada T5 dan T. 2etelah mandibule#tomi marginal sebai#n"a diasang late untu# mencegah atah dan ada segmental mandibule#tomi sisa tulang harus dire#onstru#si * plate mandibula, bone graft, free flap+.

<. Karsinoma bu#al

E#sisi luas dian)ur#an ada T%dan T3$ de,e# daat sembuh se#under$ ditutu dengan s#in gra,t atau mucusal ,la. -ada T5 dan T diterai dengan e#sisi luas dan dise#si leher *2N/ level %'5 untu# N8 dan RN/ untu# N  ositi,+ dan radiasi asca oerasi. &ila de,e#n"a berua oro#utan ,istula

menutu de,e# ini adalah  fore head flap, deltopectoral flap, pectoralis mayor myocutaneus flap atau free flap.

!. &agan -enatala#sanaan Karsinoma Menurut -ERA&O1 3885

-enatala#sanaan #arsinoma rongga mulut "ang #linis tida# ada metastasis di #elen)ar getah bening leher *N8+. Tumor dengan u#uran D % cm dila#ua#n biosi e#sisi *e#sisi luas+ bila hasiln"a ganas dan batas sa"atan bebas tumor dilan)ut#an observasi. !i#a batas sa"atan de#at * closed margin+ atau tida# bebas dila#u#an re'e#sisi. &ila hasil biosi )ina# terai cu#u. -ada tumor dengan u#uran  % cm dila#u#an biosi insisional atau otong be#u saat oerati, de,initi,. -asien "ang dila#u#an biosi harus segera mendaat#an terai de,initi,n"a. !i#a hasil biosi4 otong be#u ganas dan tumor operable dila#u#an e#sisi luas. Ad)uvant lo#al radioterai diberi#an atas indi#asi.

@atatan;

• /ise#si surahioid ada #arsinoma bibir 

• /ise#si suraomohioid untu# #arsinoma rongga mulut • dise#si bilateral untu# lesi di garis tengah

-enatala#sanaan #an#er rongga mulut ada #elen)ar getah bening #linis  ositi, *N ositi,+.

!i#a terdaat ,asilitas otong be#u setelah dise#si sele#ti, dila#u#an  emeri#saan #elen)ar getah bening )i#a terdaat metastasis sebai#n"a langsung

dila#u#an RN/.

-ada lesi di tengah *midline+ dengan N ositi, bilateral; RN/ daat di#er)a#an satu taha dengan reservasi salah satu v. )ugularis interna atau di#er)a#an 3 taha dengan )ara# 5' minggu. 1ndi#asi radioterai ad)uvant ada leher setelah RN/ adalah;

%. Kelen)ar getah bening "ang mengandung metastasis  % 3. /iameter #elen)ar getah bening  5 cm

5. Ada ertumbuhan e#stra #asul .  High grade malignancy

K. -rognosis

U#uran tumor dan status #elen)ar getah bening merua#an ,a#tor   rognosis "ang aling signi,i#an. Oleh #arena itu sema#in ceat #an#er rongga

dari #arsinoma rongga mulut adalah bai#$ dengan survival : tahun mencaai =8'>89. 2urvival : tahun untu# stadium lan)ut *T5 dan T+ bervariasi 58'?89 tergantung ada ,a#tor rognosti# lainn"a.

Ma"oritas enderita dengan #arsinoma sel s#uamous rongga mulut datang berobat saat stadium lan)ut *stadium 11 dan 16+ dan seertiga diantaran"a tedaat metastasis #elen)ar getah bening. 2etelah terai #urati,  se#itar :89 asien mengalami #e#ambuhan$ =89 dalam 3 tahun dalam sisan"a dalam  tahun. -ada stadium lan)ut ini (alauun sudah diberi#an terai #urati,$  89 enderita )uga a#an mendaat#an second primary cancer  di #eala dan leher #emudian hari.

Karsinoma bibir memili#i rognosis "ang aling bai# di antara semua #arsinoma sel s#uamous rongga mulut$ #ontrol lo#al mencaai lebih dari >89 untu# T% dan T3 dan han"a :9 ada T5 dan T. 2ecara #eseluruhan survival : tahun untu# #an#er dasar mulut ada stadium 1$ 11$ 111 dan 16 berturut'turut adalah >89$ =89$ ??9 dan 539. 1ndi#ator untu# rognosis buru# ada #arsinoma ini adalah di,,erensiasi buru#$ invasi erineural dan invasi tumor  "ang dalam.

Karsinoma lidah "ang #ecil tana ada metastasis #elen)ar getah bening adalah bai#. Namun bila sudah ada metastasis #e #elen)ar getah bening  rognosisn"a memburu#. Untu# lesi T% dan T3 rata'rata disease free survival  : tahun adalah =8'>89 dengan terai #urati,. Rata'rat survival : tahun untu#  stadium 111 dan 16 adalah 58':89$ adan"a metastasis #e #elen)ar getah bening leher menurun#an survival %:'589 *2hah !-$ :89+. Untu# evaluasi rognosis dan hasil terai "ang lebih bai#$ beberaa enelitian memerhati#an ,a#tor   ertumbuhan * gro#th factor + dan tumor mar#er. Over e#sresi dari EGFR  *epidermal gro#th factor + dan @erb'&3$ #edua ,a#tor ini sangat berman,aat

untu# memredi#di#an hasil terai dan survival.

Karsinoma mu#osa bu#al memun"ai rognosis lebih bai# dibanding #arsinoma di lidah atau alatum durum.

Follo( u. !ad(al "ang dian)ur#an adalah setia 5 bulan ada 5 tahun  ertama$ setia ? bulan oada 5': tahun beri#utn"a dan beri#utn"a setia %

tahun selama seumur hisu. Untu# asien #an#er rongga mulut "ang telah selesai men)alani terai ,ollo( u "ang harus dila#u#an adalah emeri#saan ,isi#$ U2G hear$ ,oto tora#s dan bone scan. -emeri#saan ini dila#u#an setia

tahun bertu)uan untu# menentu#an aa#ah enderita bebas dari #an#er atau ada #e#ambuhan atau ada metastasis )auh. !i#a )aringan tiroid diradiasi dila#u#an  emeri#saan #adar (hyrotropin *T2+ setia ?'%3 bulan. Evaluasi ,ungsi  bicara$ menelan dan rehabilitasi adalah sangat berman,aat.

-ada setia ,ollo( u ditentu#an lama hidu *dalam tahun dan bulan+$ lama interval bebas #an#er$ #eluhan enderita$ status er,ormans$ status  en"a#it * free disease$ residi,$ metastasis$ lesi baru+$ #omli#asi dan terai

"ang diberi#an.

/AFTAR -U2TAKA

Re#sora(iro$ 2unarto. 3885. Protokol Penatalaksanaan 'anker )ongga !ulut . !a#arta; -ehimunan Ahli &edah On#ologi 1ndonesia

2u"atno.$ Emir -asaribu. 388>. *edah Onkologi+ iagnostik an (erapi. !a#arta; 2agung 2eto