ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR I. Defenisi
Ventilasi mekanis adalah alat pernapasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dengan jangka waktu yang lama II. Tujuan
1. Memberikan kekuatan mekanis paru untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 yang fisiologis
2. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan pola pernapasan untuk memperbaiki pertukaran O2 dan CO2 secara efisien dan oksigenasi yang kuat 3. Mengurangi kerja otot jantung dengan jalan mengurangi kerja paru
III. Indikasi
1. Gangguan ventilasi
- Disfungsi otot-otot pernapasan, kelelahan otot napas - Kelainan dinding thorax
- Penyakit neuromuskuler yang menyebabkan kelumpuhan otot napas - Kekuatan ventilasi yang menurun atau tidal volume rendah
- Peningkatan resistensi atau obstruksi jalan napas 2. Gangguan Oksigenasi
- Hipoksemia yang sukar diatasi, misalnya : edema paru atau penyakit paru yang lain - Kerja napas yang berlebihan (frek. Nafas lebih dari 35 x / menit)
3. Lain-lain
- Keadaan yang memerlukan sedasi dan pelumpuh otot
- Untuk menurunkan konsumsi oksigen otot jantung dan sistemik - Untuk stabilisasi hemodinamik pasca operasi besar
- Untuk mengontrol tekanan supracranial - Untuk mencegah otelektasis
- Keadaan lain yang menyebabkan Pa O2 < 60 dan Pa CO2 > 60 IV. Jenis Respirator
Pernapasan yang diberikan diatur oleh waktu. Jumlah udara yang dipompakan mesin akan berhenti sesudah waktu yang ditentukan, sehingga akan terjadi proses ekspirasi 2. Respirator Pressure Cycled
Inspirasi berhenti sesudah tekanan yang ditentukan tercapai, udara yang diberikan akan dihentikan sehingga timbul ekspirasi. Besarnya tidal volume yang tercapai tergantung komplians paru
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :
- penderita dengan tahanan jalan napas dapat timbul ekspirasi premature. Kebocoran dapat membuat inspirasi berkepanjangan tanpa menghasilkan tidal volume yang diinginkan
- Karena besarnya tidak volume tergantung dari komplian paru, maka pengembangan paru harus diperhatikan dengan teliti dan besarnya tidak volume yang dihasilkan ventilator harus selalu dilihat monitor ventilator
- Perlu pemantauan ketat keadaan umum penderita karena berpotensi terjadinya “low tidal volume”.
3. Ventilator Volume Cycled
Inspirasi berhenti setelah volme gas yang ditentukan tercapai. Ventilator tipe ini yang banyak dipakai di ICU saat ini. Volume yang diberikan hampir selalu konstan walaupun terjadi perubahan komplians paru. Dengan demikian ventilator tipe ini lebih berpotensi terjadi kerusakan struktur paru seperti barotrauma atau volutrauma
V. Modus Ventilasi Mekanik
1. “Ventilasi Kontrol” (Controlled Mechanical Ventilation = CMV)
CMV memberikan ventilasi tekanan positif dengan frekwensi dan volume atau pressure yang telah ditentukan sehingga usaha napas pasien sepenuhnya diambil alih oleh mesin ventilator. Mode ini biasanya dipilih penderita yang diberi sedasi dan pelumpuh otot atau penderita tidak mampu bernapas spontan. Kadang-kadang juga dipakai penderita yang memerlukan control hemodinamik yang ketat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :
- Bila penderita mulai ada usaha napas akan terjadi “tabrakan” pernapasan penderita dengan ventilator sehingga menimbulkan ketidaknyamanan atau komplikasi berupa trauma udara struktur paru
- Kontrol yang terlalu lama atau dengan tidal volume yang tinggi dapat menimbulkan penurunan curah jantung dan ketidakstabilan hemodinamik sehingga observasi hemodinamik harus ketat
- Kontrol yang berkepanjangan dapat menimbulkan ketergantungan penderita respirator, atropi otot napas sehingga proses penyapihan sangat sulit
2. “Ventilasi Assist Kontrol” (Assisted-control Ventilation = AC)
Ventilasi AC memberikan ventilasi “volume cucled” dengan jumlah udara dan frekwensi yang telah ditentukan. Apabila pasien mulai bernapas tekanan inspirasi negative yang ditimbulkan akan menyebabkan ventilator memberikan volume tambahan, tetapi apabila ventilasi mesin tidak sinkron dengan upaya napas pasien atau aliran gas ventilator tidak cukup untuk memenuhi kebutuan pasien maka cara ini akan menyebabkan kerja napas tambahan pasien.
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :
- Berpotensi menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik
- Komplikasi hiperventilasi dapat menurunkan rangsang pernapasan sehingga perlu diperhatikan jumlah pernapasan.
- Bila setting tidak tepat dapat menyebabkan kelelahan bagi pasien. 3. “Syncronized Intermitten Mandatory Ventilator” (IMV/SIMV)
Respirator akan memberikan sejumlah udara (Tidal Volume) dan frekwensi saat tertentu sesuai dengan napas spontan pasien. mode ini penderita dapat napas spontan sesuai dengan frekwensi dan tidal volume yang dikehendaki sedang ventilator akan
menyesuaikan saat yang tepat untuk memompa udara sehingga dapat sinkron dengan napas spontan pasien.
Mode ini baik digunakan untuk penyapihan sebab dengan penurunan secara bertahap jumlah pernapasan yang diberikan oleh mesin akan merangsang penderita secara perlahan akan memperbanyak usaha napas spontannya sehingga ketergantungan ventilator dapat dikurangi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :
- Harus diobservasi keadaan umum pasien saat penyapihan sebab frekwensi dan tidal volume rendah yang diberikan akan menyebabkan kerja napas dan frekwensi pernapasan bertambah sehingga dapat menimbulkan kelelahan.
- Frekwensi dan tidal volume yang dicapai secara spontan oleh penderita harus selalu dipantau monitor ventilator agar mode dan kebutuhannya selalu disesuaikan.
- Modus ini dapat dikombinasikan dengan mode lain seperti “Pressure support ventilation”.
4. “Pressure Control Ventilation” (PCV)
PCV dibatasi oleh tekanan inspirasi tertinggi yang ditentukan sehingga ventilasi semenit akan dapat berubah sesuai perubahan komplians paru atau tekanan jalan napas. Dapat terjadi volume tidal yang diberikan rendah. Bisa digunakan untuk penderita dengan “Acute Lung injury”
- Observasi ketat keadaan umum pasien terutama pengembangan paru sebab bisa terjadi hipo/hiperventilasi bila terjadi perubahan komplians paru.
5. “Pressure Support Ventilation” (PSV)
PSV merupakan tekanan positif yang diberikan oleh ventilator untuk membantu inspirasi dengan tujuan mengatasi tambahan kerja napas yang diakibatkan oleh proses dalam paru, pipa ETT, sirkuit ventilator atau hambatan lain yang ada dalam mesin. Dengan PSV pasien dapat mengatur frekwensi, lama inspirasi aliran dan volume tidal. Dengan
SIMV,PSV membantu inspirasi spontan tanpa mempengaruhi ventilasi mesin. Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat:
- Observasi keadaan umum pasien dan selalu memonitor besar tidal volume dan frekwensi napas yang dihasilkan oleh pasien monitor ventilator. Bila perlu besarnya pressure dapat ditambah atau dikurangi.
6. “Continuus Positive Air Way Pressure” (CIPAP)
mode ini penderita napas spontan tetapi diberikan tekanan positif awal yang lebih tinggi dari udara. Meskipun cara ini memberikan tekanan jalan napas sebetulnya bukan
merupakan bantuan ventilasi mekanik, tetapi bisa bermanfaat dalam pengobatan penyakit tertentu.
7. Positive End Expiratory Pressure (PEEP)
Suatu cara memanipulasi pernapasan untuk memperbaiki oksigenasi dengan
memberikan tekanan positif akhir ekspirasi sehingga paru tetap mengembang meskipun saat ekspirasi. Pertimbangan untuk memberikan PEEP yaitu untuk memperbaiki
oksigenisasi untuk mencapai PaO2 yang tinggi atau untuk mencegah kolaps paru selama ekspirasi, memperbesar kapasitas residu fungsional paru dan volume paru.
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat:
- PEEP yang tinggi dapat menyebabkan hipotensi karena venous return yang turun - Perlu memantau hemodinamik, perfusi perifer terutama produksi urine.
VI. Komplikasi Ventilasi Mekanik 1. Komplikasi saluran nafas - Aspirasi
- Trauma jalan nafas, kerusakan pipa suara - Dislokasi pipa ETT
- Infeksi
- Barotrauma, volutrauma, biotrauma - Keracunan Oksigen
3. Komplikasi system hemodinamik - Penurunan curah jantung
- Perfusi jaringan terganggu - Balance cairan positif 4. Komplikasi saluran cerna - Distensi abdomen
- Hipomutilitas usus 5. Gangguan fungsi ginjal
6. Sedasi dan kelumpuhan otot nafas 7. Gangguan psikososial
VII. Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat penggunaan ventilasi mekanik 1. Pemasangan awal respirator
Sterilisasi alat, kelengkapan alat (sambungan oksigen, udara, setting) 2. Sistem alarm
Perawat harus berespon terhadap setiap alarm. Alarm tidak boleh dimatikan, ditinggikan atau diturunkan
3. Humidifikasi dan temperature
Setiap penderita yang dilakukan ventilasi mekanik harus ditambahkan humidifikasi dengan temperature yang terkontrol sehingga udara dapat dihangatkan karena system pelembab alamiah dari hidung tidak berfungsi.
4. Selang sirkuit ventilator
Harus sealu dijaga dari kemungkinan terlepas, tertekuk, bocor atau tersumbat. Kadang dalam waktu lama selang dapat berisi cairan yang akan mengganggu aliran udara. 5. Endotrakeal tube
Selalu evaluasi tekanan balon ETT dari kebocoran. Perhatikan plester agar ETT tidak tergeser atau terlepas karena pasien yang berkeringat, plester basah atau penderita yang selalu bergerak mengakibatkan ETT mudah bermigrasi. Hindari tergigitnya ETT dengan memasang pipa orofaring (guedel). Ganti ETT tiap 1-2 minggu. Pembilasan ETT
dapat dilakukan dengan memasukkan NaCl 0.9 % di dalam ETT untuk mengencerkan lender sehingga lebih mudah untuk diaspirasi
Ganti sirkuit alat tiap 1 – 3 hari
Jaga kebersihan mulut penderita dengan membersihkan gigi dan rongga mulut tiap pagi dengan cairan antiseptik
DASAR-DASAR VENTILASI MEKANIK I. Ventilasi Mekanik
Alat bantu napas yang bisa bertekanan negatif maupun positif yang dapat
mempertahankan Ventilasi dan pemberian oksigen secara Mekanis dan dalam waktu yang lama.
Ventilasi mekanik dapat dipergunakan di ICU, PICU, NICU dan Unit Perawatan intensive lainnya.
II. Langkah-Langkah Pemasangan Ventilator 1. Intubasi endotracheal
- Gagal ventilasi - Gagal Oksigenasi
- Obstruksi jalan nafas (efek obat anestesi post operasi,retensi sputum, penerunan kesadaran)
2. Pemasangan ventilator.
III. Mode ventilasi mekanik bayi dan anak kecil :
Mode ventilasi mekanik anak yang lebih disukai adalah Pressure-Controled, time cycle Ventilation (PCV) dibandingkan Volume Constant Ventilation (VCV). Keuntungan dari mode ini adalah flow berjalan secara terus menerus dengan konstan, meskipun dalam fase ekspirasi, sehingga memungkinkan napas spontan pasien.
berat badan diatas 10 kg, dapat digunakan volume constan, time cycle, pressure-limited, Diatas usia dua tahun maka pengelolaan umum hampir menyamai orang dewasa.
volume constant. Time-controled ventilator, maka VT ( Volume Tidal ) di set langsung, sedangkan pressure-limited, time-cycle, constant flow ventilator, Tidal Volume yang diterima pasien tergantung dari compliance dan resistance dari pasien dan juga dari parameter ventilasi seperti inspirasi time (Ti),
IV. Control Mandatory Ventilation (CMV)
Sejumlah udara yang diinspirasikan oleh mesin ke pasien yang dibatasi oleh volume control (VC) atau Pressure control (PC)
> Parameter VCV > Parameter PCV a. TV a. RR b. RR b. T insp c. FiO2 c. P insp d. T insp. d. PEEP e. Flow e. FiO2 f. P E E P
V Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
Mode ini menekankan mandat yang telah ditentukan sehingga pasien bernafas waktu-waktu tertentu
Terkadang mode ini diberikan bersamaan dengan pressure support (PS) dengan SIMV Rate ditiadakan > Parameter a. TV b. SIMV Rate c. Inspirasi Time d. Pressure Support e. FiO2 f. P E E P
VI. Continous Positive Airway Pressure (CPAP)
Dalam mode ini tiap inspirasi disuppor dengan preset constan pressure ( 15 – 35 cmH2O ), pasien harus melakukan trigger ventilator dan biasanya dikombinasi dengan SIMV.
>Parameter : a. PEEP b. FiO2
1. Respirasi Rate ( RR )
a. Jumlah napas yang diberikan ke pasien setiap menit b. Diset diatas dan dibawah nilai normal
c. 30 – 40 x/menit (bayi), 20 – 25 x/menit (anak kecil),dan 10 – 14 x/menit (dewasa) 2. Tidal Volume ( TV )
a. Volume gas yang dihantarkan oleh Ventilator setiap siklus napas Diset 6 – 8 ml/Kg.BB b. ARDS, gunakan volume lebih kecil 4 – 6 ml/Kg.BB untuk meminimalkan tekanan berlebihan didalam alveoli
3. Inspirasi : Ekspirasi Ratio ( I:E Ratio )
a. 1:2 / 1:1, merupakan nilai normal fisiologis inspirasi ekspirasi
b. Terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama / lebih lama dibanding ekspirasi untuk meningkatkan PaO2
4. Inspirasi Pressure ( IP )
a. Mengatur/ membatasi jumlah pressure/volume cycled ventilator. b. Pressure berlebih, dapat menyebabkan Barotrauma. sedangkan c. Volume berlebih dapat menyebabkan Valutrauma
d. Jika inspirasi pressure/valume tercapai maka ventilator menghentikan hantarannya dan alarm berbunyi.
e. Peningkatan pressure bila terjadi obstruksi, batuk, retensi sputum, ETT tergigit, fighting atau kingking.
f. Tidak melebihi 35 cm H2O. 5. FiO2 ( Fraksi Oksigen )
a. Konsentrasi (%) oksigen yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien b. Konsentrasi 21 – 100 %
c. Awal 100 % tidak boleh terlalu lama d. Dapat diweaning bertahap
e. Setting 100 % bila ada tindakan tertentu yang menginterupsi pemberian ventilasi, berikan oksigen 100 % selama 15 menit.
a. Merupakan jumlah udara inspirasi yang dialirkan dalam 1 menit. b. Rumus : Flow Rate = (TV x 60) : T.insp
INTERVENSI A. Suctioning
Suctioning atau penghisapan lendir merupakan prosedur yang rutin dilakukan untuk membebaskan jalan nafas. Frekuensi yang terlalu sering dapat mengakibatkan produksi lendir menjadi bertambah atau resiko infeksi menjadi tinggi. Tindakan ini dilakukan jika memang dianggap perlu sekali karena pertimbangan jalan nafas yang buruk atau jika saturasi oksigen monitor mengalami penurunan atau jika lendir mengakibatkan
penumpukan CO2 dalam darah yang ditunjukkan dengan AGD. Untuk menghindari
hipoksemia saat tindakan, dapat diberikan FiO2 dengan konsentrasi tinggi (100%) dalam 3-5 siklus pernafasan atau sampai nilai saturasi oksigen diatas 95%. Untuk menghindari atelektasis akibat penghisapan lendir, perawat harus menggunakan teknik yang tepat misalnya diameter suction tidak kurang dari 0,5 diameter ETT. Menarik ujung suction 1-2 cm dari karina (setelah ada rangsangan batuk) dan tekanan suction tidak melebihi 100 cmH2O. untuk menghindari infeksi nosokomial kanula suction digunakan tipe system tertutup atau prosedur 1 kali pakai buang kanula suction tipe terbuka. Aspirasi tidak melebihi 10 detik dan berikan FiO2 konsentrasi tinggi selama 5-6 siklus nafas untuk menghindari hipoksemia paska penghisapan lendir. pasien ARDS, resiko kolaps tidak saja akibat suctioning namun lepasnya tubing saat akan melakukan tindakan suctioning mengakibatkan PEEP yang sudah diset menjadi nol dan seketika itu paru-paru menjadi kolaps.
B. Hemodinamik
Pemilihan PEEP dan TV yang terlalu tinggi pasien hipotensi akan mengakibatkan
penekanan berlebih oleh kedua paru terhadap ventrikel sehingga akan menurunkan isi sekuncup (stroke volume) dan penurunan terhadap curah jantung.
C. Pembatasan Anggota Gerak
pasien-pasien yang terpasang ventilator jangka panjang, disorientasi atau keadaan yang tidak kooperatif sering dijumpai. Ekstubasi yang dilakukan oleh pasien sendiri bukan suatu hal yang tidak mungkin terjadi. Pemasangan restrain kedua tangan diperlukan pasien-pasien seperti ini karena resiko ekstubasi dengan keadaan balon ETT masih mengembang sangat beresiko terhadap rupture trakhea.
D. Komunikasi
Komunikasi pasien dilakukan dengan membuat catatan-catatan yang sederhana dan pasien dipantau terhadap kemungkinan pemakaian energi yang terlalu berlebih sehingga berdampak peningkatan komsumsi
oksigen (VO2) dan hemodinamik yang merugikan. Penyampaian komunikasi dilakukan pasien dengan menulis sendiri dan perawat membantu membimbing tentang apa yang ingin disampaikan pasien.
E. Perubahan Posisi Tidur
Merubah posisi tidur miring ke kiri-kanan, terlentang dan atau tengkurap (jika tidak terdapat kontra indikasi) secara periodik setiap 2 jam selain memiliki keuntungan
terhadap penurunan resiko dekubitus juga akan membantu memperbaiki komplain paru dan sirkulasi kapiler pulmonal terhadap efek gravitasi (west zone) terutama posisi semi rekumben.
F. Humidifier
Humudifer atau pelembab udara inspirasi dari ventilator menuju pasien harus diisi air akuades dengan ukuran yang sesuai dengan anjuran pabrik. Keuntungan lain dari humudifer adalah untuk mematikan bakteri yang masuk ke dalam paru melalui tubing inspirasi. Kelebihan mengisi air akan mengakibatkan naiknya air dari humudifer ke dalam paru. Dan jika air yang masuk paru dalam jumlah berlebihan akan mengakibatkan
pneumotoraks. beberapa merk ventilator, suhu humudifer perlu dipantau juga
keakuraratannya dengan meraba tubing inspirasi karena beberapa masalah bisa terjadi seperti suhu yang tertera dihumudifer tidak sesuai dengan suhu yang sebenarnya (bisa saja lebih panas dari nilai yang tertera) sehinga akan menyebabkan luka baker disekitar jalur trakheo-bronkhial.
G. Water trapping
Water trapping adalah penampung air diantara dua pipa (tubing). Keuntungannya adalah untuk mencegah masuknya air ke dalam paru-paru pasien. Water trapping yang penuh harus segerah dibuang sebelum air naik ke bagian tubing dan masuk kedalam paru. Akumulasi air akuades tubing inspirasi akan mengakibatkan hambatan udara inspirasi dari ventilator ke dalam paru pasien sehingga akan mengakibatkan Tidal Volume (TV) menurun.
H. Mechanical Malfunction
Yakinkan alarm setting aktif, mesin ventilator bisa saja tiba-tiba tidak berfungsi dengan baik, olehnya itu siapkan resusitation bag disetiap pasien yang terventilator. Segera lepas ventilator dari pasien dan lakukan manual resuscitation, kemudian cari penyebab
kerusakan bila perlu ganti ventilator I. Observasi
Observasi yang dilakukan selama penggunaan ventilator adalah : a. Penurunan tekanan darah
c. Penurunan Pulmonary Artery Pressure d. Penurunan tingkat kesadaran
e. Penurunan urine output f. Pulsasi peripheral melemah g. Capilari refill lambat
h. Gelisah
i. Pasien tampak lemah j. Nyeri dada.
Intervensi keperawatan secara umum pada klien dengan ventilasi mekanik: 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Persiapkan untuk kegawat daruratan, ambubag tersambung dengan sumber O2
3. Kaji ventilator setiap 1-2 jam, mengenai jenis, pola, tidal volume, frekuensi nafas, Fi02, dan airway pressure.
4. Evaluasi sistem alarm, temperatur, dan sistem humidifikasi. 5. Monitor seiang dari lepas, tertekuk, bocor, atau tersumbat.
6. Lakukan oral higiene, inspeksi mulut dan membran mukosa sekitar ETT. 7. Bantu mengatasi kecemasan, jika perlu dengan medikasi
8. Pemberian neuromuskular bloker, guakan seclasi 9. Cegah ekstubasi akibat kecelakaan
10. Berikan alat komunikasi dengan klien
11. Pertahankan nutrisi yang adekuat, cegah aspirasi 12. Monitor kemungkinan komplikasi.
PROSES KEPERAWATAN Pengkajian
Pengkajian Klien:
Dalam mengkaji klien yang menggunakan ventilator, perawat mengevaluasi hal-hal berikut:
2. Bukti adanya hipoksia (gelisah, ansietas, takikardi, peningkatan frekuensi pernafasan, dan sianosis)
3. Frekuensi dan pola nafas 4. Bunyi nafas
5. Status neurologic
6. Volume tidal, minnute volume, kapasitas vital kuat. 7. Kebutuhan pengisapan/suctoning
8. Upaya ventilasi spontan klien 9. Status nutrisi
10. Status psikologis
Pengkajian Peralatan 1. Jenis ventilator 2. Mode ventilator
3. Pengesetan volume tidal dan frekuensi 4. Pengesetan Fi02
5. Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan
6. Adanya air dalam selang, terlepasnya sambungan, atau terlipatnya selang 7. Humidifikasi
8. Alarm (fungsi yang sesuai) 9. PEEP
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1. Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot-otot pernafasan, faktor metabolik.
• Hasil yang diharapkan:
Mempertahankan AGD dalam batas normal.
- Mempertahankan airway, mobilisasi sekret, tetap bebas dari dyspnea dan gelisah. • Intervensi keperawatan dan rasional:
- Monitor perubahan oksigenasi dan ventilasi, perubahan AGD, pulse oxymetri, dan end
tidaICO2-R : menjaga oksigenasi adekuat dan keseimbangan asam bass.
- Pertahankan ETT atau trakheostomy; amankan tube dengan plester atau perlengkapan lain.
R: mempertahankan jalan nafas yang adekuat untuk memfasilitasi ventilasi mekanik. - Lakukan suctioning sesuai kebutuhan.
R: mengeluarkan sekret dan menjaga jalan nafas tetap terbuka.
- Kolaborasi dengan dokter untuk meningkatkan sedasi jika agitasi mengganggu ventilasi. R: menunjang efektivitas ventilasi mekanik.
- Cegah ekstubasi tak terencana.
R: Menjaga jalan nafas dan keamanan klien.
- Reposisi F- I I dari sisi satu ke sisi yang lain setiap 4 jam, kaji dan dokumentasikan kondisi kulit. Catatan: tempatkan tube pada batas garis di bibir, lakukan prosedur oleh 2 prang staff, lakukan suction di atas cuff ETT sebelum mereposisi ETT.
R: mencegah kerusakan kulit, mengurangi aspirasi dari sekret oral dan pneumonia akibat pemasangan ventilator, menjaga tube dalam posisi yang benar setelah manipulasi.
Lakukan auskultasi dada setelah mereposisi tube. R: memastikan posisi tube tidak berubah.
Kaji status respirasi setiap 4 jam; segera merespon adanya perubahan: suara nafas di anterior, posterior, chest excursion, kemampuan klien untuk melakukan nafas spontan, tanda dan gejala hipoxemia.
R: mengisyaratkan kondisi membaik atau memuruk, mungkin mengindikasikan kebutuhan untuk suctioning.
Monitor RR dan bantuan nafas dan inisiatif klien untuk bernafas. R: Mengkaji efektivitas ventilasi mekanik.
- Kaji toleransi terhadap bantuan nafas dan monitor adanya pergerakan nafas yang asinkron, melaporkan adanya sesak nafas, atau pressure alarm yang tinggi. Jika simptomatik, lepaskan klien dari ventilator dan berikan ventilasi manual dan siapkan untuk pemasangan chest tube.
R: mengkaji efektivitas ventilasi mekanik dan berjaga-jaga terhadap komplikasi; volutrauma, untuk secepatnya merespon dan menangani volutrauma.
- Sediakan ambu bag dan perlengkapan suction yang siap digunakan. R: menjaga jalan nafas dan ventilasi klien apabila terjadi keadaan emergency.
Pertahankan integritas sirkuit ventilator; monitor seting ventilator, responsif terhadap alarm ventilator, jags tubing bebas dari uap lembab/embun dan gunakan perlengkapan seperti water trap untuk memfasilitasi pembuangan uap lembab.
R: memaksimalkan efektivitas ventilasi mekanik dan menjaga keamanan klien.
- Monitor cuff pressure dari ETT atau trakheostomy tube: Penggembungan cuff dengan jumlah minimal udara diperlukan untuk mencegah kebocoran udara sekitar cuff dan menjaga tidal volume. Laporkan ke dokter jika cuff pressure melebihi 30 cmH20 atau jika cuff tidak bisa menjaga tekanan yang adekuat.
R: memaksimalkan ventilasi dan mencegah aspirasi dari sekresi oral. - Lakukan suction oral setiap 4 jam atau jika diperlukan.
R: mencegah aspirasi dari sekresi oral dan meningkatkan kenyamanan klien. - Monitor serial chest x-ray.
R: Mengkaji posisi ETT dan perbaikan/perburukan kondisi paru-paru.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk meningkatkan strategi memaksimalkan
efektivitas penggunaan ventilator: perubahan seting, sedasi, analgetik, teknik relaksasi, neuromuscular blockade.
R: Terapi mungkin diperlukan untuk memfasilitasi ventilasi mekanik untuk mengoptimalkan ventilasi dan pertukaran gas.
- Kolaborsi dengan tim kesehatan untuk merawat dan merespon hal-hal yng mendasari gagal pernafasan.
R: Merawat penyebab yang mendasari akan memajukan weaning ventilator. - Monitor kesiapan klien untuk diweaning dari ventilator.
R: Identifikasi terhadap inclikator klien siap untuk diweaning dari ventilator. - Support klien dan keluarga untuk terlibat dalam perencanaan perawatan dan pencapaian tujuan.
R: Membantu perkembangan klien.
- Implementasikan rencana perawatan untuk menjaga kenyamanan, mobilitas, nutrisi dan integritas kulit klien.
R: mencegah kehilangan fungsi karena penggunaan ventilator dan bed rest.
2. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan jalan nafas buatan; penurunan kemampuan untuk batuk, sekret yang kental.
• Hasil yang diharapkan:
3alan nafas klien terjaga tetap terbuka, sekret muclah diambil. • Intervensi keperawatan dan rasional:
- Kaji kebutuhan klien untuk suction pada ETT, adanya pressure alarm ventilator, terdengar suara sekret, suara nafas yang kasar.
R: mengindikasikan kebutuhan untuk suction. - Suctoning sesuai dengan protokol rumah sakit. R: mencegah kmplikasi karena suctionin.
- Kaji bunyi nafas setelah suctioning.
R: membandingkan efektivitas: bunyi nafas seharusnya menunjukkan perbaikan. - 3ika sekresi trakea kental kaji hidrasi klien dan humidifikasi ventilator, hindari memasukkan normal saline.
R: Mengencerkan sekret yang kental dan memudahkan untuk clikeluarkan. Pemberian NS tidak menunjukkan keefektifan dan mengakibatkan hipoksemia.
- Rubah posisi secara periodik.
R: meingkatkan drainase sekret dan ventilasi untuk semua bagian paru sehingga menurunkan resiko atelektasis
- Kolaborasi untuk melakukan fisioterapi dada.
R: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan membantu drainase sekret. - Ajarkan teknik batuk efektif.
R: meningkatkan keefektifan usaha batuk.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasang jalan nafas buatan dan ventilator.
• Hasil yang diharapkan:
Klien dapat mempertahankan metode komunikasi yang diinginkan sesuai dengan kebutuhan.
• Intervensi keperawatan:
- Kaji kemampuan komunikasi klien untuk pola komunikasi pengganti. R: membantu menentukan pola komunikasi yang memungkinkan untuk klien.
tertutup, clipboard dengan kertas dan pensil, gambar-gambar untuk komunikasi, daftar alfabet, kontak mats, dan validasi arti dari komunikasi yang diinginkan.
R: membantu menginterpretasikan kebutuhan klien - Usahakan untuk membaca bibir.
R: membantu klien untuk menyampaikan kebutuhannya. - Bicara pelan dan jelas ke klien.
R: memudahkan klien untuk mengerti. - Jelaskan setiap prosedur yang dilakukan. R: mengurangi kekhawatiran klien.
- Hindarkan klien dari frustrasi.
R: meningkatkan rasa nyaman dan motivasi klien untuk menyampaikan kebutuhannya. 4. Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pemasangan jalan nafas buatan. • Hasil yang diharapkan:
Kelembaban membran mukosa oral klien terjaga; tidak terjadi ulserasi atau lesi yang lain. • Intervensi keperawatan:
- Kaji membran mukosa oral terhadap ulserasi atau lesi yang lain.
- Inspeksi mulut dengan hati-hati, di sekitar dan di bawah plester atau alat¬alat yang digunakan untuk mengamankan ETT.
- Jaga kebersihan mulut, oral hygiene paling sedikit I kali per shift dengan menggunakan oral swab, sikat gigi dengan bulu yang halus. Lumasi bibir dengan air atau pelembab bibir. Gunakan disposible oral suction.
R: semua intervensi meningkatkan kenyamanan klien; mengeluarkan bakteri dari orofaring, dan mengurangi kemungkinan terjadinya pneumonia karena penggunaan ventilator.
5. Resiko terjadi infeksi pulmonal berhubungan dengan pemasangan jalan nafas buatan. Hasil yang diharapkan: Klien bebas dari infeksi.
• Intervensi keperawatan:
- Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30°. R: mencegah aspirasi dari sekresi gastrik
- Monitor temperatur setiap 4 jam. Monitor jumlah, warns, konsistensi, dan bau lendir. Lapor dokter jika terjadi peru ba han lendir.
R: mengidentifikasi tanda-tanda infeksi.
- Gunakan teknik mencuci tangan yang balk, gunakan gloves untuk prosedur, gunakan teknik aseptik untuk suctioning.
R: Mencegah transmisi bakteri ke pasien.
- Suction rongga oral paling sedikit setiap 4 jam. Lakukan perawatan mulut dan pertahankan integritas cuff ETT.
R: mengeluarkan bakteri dari orofaring dan mencegah aspirasi dari bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia karena penggunaan ventilator.
6. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan akan ventilasi mekanik, ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan kebutuhan, ketergatungan secara psikologis terhadap ventilator.
7. Penurunan cardiac output berhubungan dengan positif pressure ventilation. 8. Perubahan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk makan per oral, meningkatnya kebutuhan nutrisi, kerusakan fungsi gastrointestinal.
9. Kelebihan volume cairan, resiko, berhubungan dengan hidrasi, mekanisme stimulasi RAA.
10.Resiko terjadi injury, perdarahan gastrointestinal berhubungan dengan positif pressure ventilation, stress yang disebabkan keaclaan sakit kritis.
11.Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan inefektif bersihan jalan nafas, gangguan pola tidur, nutrisi inadekuat, nyeri, faktor psikologis.
Masalah Kola boratif/ kompi ikasi potensial: • Melawan kerja ventilator.
• Masalah-masalah ventilator, peningkatan dalam tekanan jalan nafas puncak, penurunan tekanan, kehilangan volume.
• Gangguan kardiovaskuler.
• Barotrauma dan pneumothorax. • Infeksi paru.
Evaluasi
• Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan tanda-tanda vital yang adekuat.
• Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal. • Bebas dari ceders atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel darah putih yang normal.
• Berkomunikasi secara efektif melalui pecan tertulis dan gerak tubuh, atau slat komunikasi lainnya.
• Terbebas dari rasa takut.
Klien dapat diweaning dari ventilator dengan AGD yang adekuat, bebas dari dyspnea dan sesak nafas, jalan nafas efektif.[--)
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn (1999). Nursing Care Plans, Guidelines for Planning and Documenting Patient Care. (3 1h ed). (Kariasa, dkk, Penerjemah). Philadelphia: F.A. Davis Company. (Sumber asli diterbitkan 1993)
Smeltzer, Suzanne (2001). Brunner & Suddarths textbook of medical surgical nursing. (8th ed). (Waluyo, dkk, Penerjemah). Philadelphia: Lippincott. (Sumber asli diterbitkan 1996)
Sole. Klein. Moseley (2005). Introduction to Critical Care Nursing. (4th ed). St. Louis: Elsevier Saunders
