Modul Jatuh Geriatri

SKENARIO SKENARIO

Laki-laki, 68 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan menurut keluarganya Laki-laki, 68 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan menurut keluarganya tiba-tiba terpeleset dan atuh terduduk di depan kamar mandi tadi pagi! Setelah itu, tiba-tiba terpeleset dan atuh terduduk di depan kamar mandi tadi pagi! Setelah itu, kedua tungkai tak dapat digerakkan tetapi kalau diraba atau di"ubit masih dirasakan kedua tungkai tak dapat digerakkan tetapi kalau diraba atau di"ubit masih dirasakan #leh penderita!

#leh penderita!

Seak seminggu penderita terdengar batuk-batuk dan agak sesak napas serta Seak seminggu penderita terdengar batuk-batuk dan agak sesak napas serta na$su makan sangat berkurang tetapi tidak demam! %enderita selama ini mengidap dan na$su makan sangat berkurang tetapi tidak demam! %enderita selama ini mengidap dan minum #bat penyakit ken"ing manis dan tekanan darah tinggi, kedua mata dianurkan minum #bat penyakit ken"ing manis dan tekanan darah tinggi, kedua mata dianurkan untuk di#perasi tetapi penderita selalu

untuk di#perasi tetapi penderita selalu men#lak!men#lak!

I!

I! KA&KA&A S'LI&A S'LI& ((!! ))aattuuhh** +!

+! %e%enynyakakit keit ken"n"ining mag maninis*s* !

! &&eekakananan dan dararah tinh tinggggi*i*

II! KAL

II! KALIA& IA& K'N.IK'N.I (!

(! LaLakiki-l-lakaki, i, 68 68 tatahuhunn +!

+! RS, keRS, keluhaluhan menurn menurut keluaut keluarga tibrga tiba-tiba-tiba terpea terpeleseleset dan atuh terdt dan atuh terduduk di depuduk di depanan kamar mandi

kamar mandi !

! KeKedudua a tutungngkakai i tatak k dadapapat t didigegerarakkkkan an tetetatapi pi kakalalau u didiraraba ba atatau au didi"u"ubibit t mamasisihh dirasakan

dirasakan /!

/! 0atu0atuk-bak-batuk dan agtuk dan agak sesak sesak napaak napas, na$ss, na$su makan beu makan berkurrkurang, tidang, tidak demaak demamm 1!

1! Ri2Ri2ayayat at menmengidgidap dan ap dan mememinminum #bat penyum #bat penyakiakit t keken"in"ing maning manis s dadan n tektekanaanann darah tinggi

darah tinggi 6!

6! 3ian3ianurkaurkan untun untuk #perk #perasi maasi mata tetata tetapi penpi penderitderita mena men#lak #lak 

III! %ER&AN4AAN III! %ER&AN4AAN

(!

(! )el)elaskaskan an prpr#se#ses s penpenuaauaan5n5 +!

+! )el)elaskaskan etan eti#li#l#gi #gi atuatuh padh pada lana lansiasia55 !

! )ela)elaskan skan $akt$akt#r-#r-$akt$akt#r re#r resik# sik# terateradinydinya atua atuh5h5 /!

/! Apa hubApa hubungaungan penyn penyakit-pakit-penyaenyakit yankit yang ada pada skg ada pada skenarenari# dengi# dengan atuhan atuh 1!

1! Apa huApa hubungbungan ri2aan ri2ayat miyat minum #banum #bat pada skt pada skenarenari# deni# dengan atugan atuhh 6!

6! Apa k#Apa k#mplikmplikasi yaasi yang dapng dapat teraat teradi akibdi akibat atuh pat atuh pada skada skenaenari#ri# 7!

8!

8! &e&entukntukan skala pran skala pri#ritai#ritas dan penas dan penatalaktalaksanasanaan untuk skan untuk skenarenari#5i#5 !

! 0aga0agaimanimana penana penanganaganan a2al dan pen"n a2al dan pen"egahegahan yang dilaan yang dilakukakukan untuk skenn untuk skenari#ari#55 (9!

(9! &uliska&uliskan perspekti$ isn perspekti$ islam terkait skenalam terkait skenari#5ri#5

I:! )A;A0AN I:! )A;A0AN

(! )elaskan pr#ses penuaan 5 (! )elaskan pr#ses penuaan 5<(=<(=

)a2ab * )a2ab * 3e

3e$i$ininisi si eenunua a adadalalah ah susuatatu u prpr#s#ses es memengnghihilalangngnynya a sese"a"ara ra peperlrlahahanan-l-lahahanan kema

kemampuampuan n arinaringan gan untuuntuk k mempememperbairbaiki ki diridiri>meng>mengganti ganti diri diri dan dan mempmempertahertahankaankann struktur dan $ungsi n#rmalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap eas <termasuk  struktur dan $ungsi n#rmalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap eas <termasuk  in$eksi= dan memperbaiki kerusakan yang

in$eksi= dan memperbaiki kerusakan yang diderita!diderita! 3iba2ah ini merupakan te#ri-te#ri yang

3iba2ah ini merupakan te#ri-te#ri yang membahas mengenai pr#ses menua sebagaimembahas mengenai pr#ses menua sebagai  berikut *

 berikut *

1.

1. TTeeorori Ketei Keterbarbatastasan Haan Hayflyflickick (Hayflick Limit Theory)(Hayflick Limit Theory)

−

− 0ah2a sel-sel mengalami perubahan kemampuan repr#duksi sesuai dengan0ah2a sel-sel mengalami perubahan kemampuan repr#duksi sesuai dengan

 bertambahny

 bertambahnya usia!a usia!

2.

2. TTeeorori i KeKesasalalahahann (Error Theory)(Error Theory)

−

− %eni%eningkangkatan tan usia usia mempmempengaengaruhi ruhi peruperubahabahan n sel sel dimadimana na sel-sel-sel sel NuklNukleuseus

menadi lebih besar tetapi tidak diikuti dengan peningkatan umlah substansi menadi lebih besar tetapi tidak diikuti dengan peningkatan umlah substansi RNA>3NA!

RNA>3NA!

−

− %r#ses menua ad%r#ses menua adalah alah akibat kesalahan pada saakibat kesalahan pada saat transkripsi sel <repr#at transkripsi sel <repr#duksiduksi

da

dari ri enen?i?im m dadan n rarantntai ai pepeptptidida a prpr#t#teiein= n= beberdrdamampapak k papada da pepenunururunanann kemampuan kualitas <daya hidup= sel atau bahkan sel-sel baru relati$ sedikit kemampuan kualitas <daya hidup= sel atau bahkan sel-sel baru relati$ sedikit terbentuk, akhirnya dapat merubah k#mp#sisi yang berbeda dari sel a2al terbentuk, akhirnya dapat merubah k#mp#sisi yang berbeda dari sel a2al <S#nneb#rn, (7=!

<S#nneb#rn, (7=!

3.

−

− 0ah2a pr#ses menua merupakan pr#ses pra @ pr#gram yaitu pr#ses yang0ah2a pr#ses menua merupakan pr#ses pra @ pr#gram yaitu pr#ses yang

teradi akibat

teradi akibat akumulasi streakumulasi stress dan inuri dass dan inuri dari trauma!ri trauma!

−

− enenua ua diandianggap ggap sebasebagai gai %r#%r#ses ses $isi#$isi#l#gis l#gis yang yang ditenditentukan #leh tukan #leh seuseumlahmlah

 penggunaa

 penggunaan n dan dan keusangan keusangan dari dari #rgan #rgan sese#rang sese#rang yang yang terpapar terpapar dengandengan lingkungan!

lingkungan!

4.

4. TTeeorori Imi Imununititasas (Immunity Theory)(Immunity Theory)

−

− Ketuaan disebabkan #leh adanya penurunan $ungsi sistem immun <padaKetuaan disebabkan #leh adanya penurunan $ungsi sistem immun <pada

Limp#sit @& dan Limp#sit-0=! Limp#sit @& dan Limp#sit-0=!

−

− 0erdampak pada semakin meningkatnya resik# teradinya penyakit yang0erdampak pada semakin meningkatnya resik# teradinya penyakit yang

 berhubung

 berhubungan dengan auan dengan aut#immun!t#immun!

.

. TTeeorori Iki Ikatatan !an !ililanangg (Cross Linkage Theory)(Cross Linkage Theory)

−

− Akibat adanya struktur m#lekular dari sel berikatan se"ara bersama-samaAkibat adanya struktur m#lekular dari sel berikatan se"ara bersama-sama

m

memembbeentntuuk k rereaakksi si kkimimiaia, , mmemembebentntuk uk aarrininggaan n bbaaruru, , yyanang g aakakann  bersinggung

 bersinggungan an dengan dengan aringan aringan yang yang lama lama dan dan membentuk membentuk ikatan ikatan silangsilang kimia2i!

kimia2i!

−

− Basil akhirnya adalah peningkatan densitas k#lagen dan Basil akhirnya adalah peningkatan densitas k#lagen dan penurunan kapasitaspenurunan kapasitas

un

untutuk k trtrananspsp#r#rt t nunutrtrieient nt sesertrta a ununtutuk k memembmbuauang ng prpr#d#dukuk-p-pr#r#duduk k sisisasa metab#lisme dari sel!

metab#lisme dari sel!

".

". TTeeorori #ei #e$l$likikasasi %&i %&''

−

− &&ee#r#ri i inini i memengngememukukakakan an babah2h2a a prpr#s#ses es pepenunuaaaan n memerurupapakakan n akakibibatat

akumulasi bertahap kesalahan dalam masa replikasi 3NA, sehingga teradi akumulasi bertahap kesalahan dalam masa replikasi 3NA, sehingga teradi kematian sel!

kematian sel!

−

− KeruKerusakasakan n 3NA 3NA akan akan menymenyebabebabkan kan pengpenguranurangan gan kemakemampuampuan n replireplikasikasi

ribosomal DNA

ribosomal DNA <r3NA= dan mempengaruhi masa hidup sel!<r3NA= dan mempengaruhi masa hidup sel!

−

− Sekitar 19C r3NA akan menghilang dari sel aringan pada usia kira-kira 79Sekitar 19C r3NA akan menghilang dari sel aringan pada usia kira-kira 79

tahun! tahun!

(. Teori Kelainan 'lat

− &eradinya pr#ses penuaan adalah karena kerusakan sel 3NA yang

mempengaruhi pembentukan RNA sehingga terbentuk m#lekul m#lekul RNA yang tidak sempurna! Ini dapat menyebabkan teradinya kelainan en?im-en?im intraselular yang mengganggu $ungsi sel dan menyebabkan kerusakan atau kematian sel>#rgan yang bersangkutan!

− %ada aringan yang tua terdapat peningkatan en?im yang tidak akti$ sebanyak 

9C - 79C!

− 0ila umlah en?im menurun sampai titik minimum, sel tidak dapat

mempertahankan kehidupan dan akan mati!

). Teori Pace Maker *+ndokrin

− &e#ri ini mengatakan bah2a pr#ses menadi tua diatur #leh  pace maker,

seperti kelenar timus, hip#talamus, hip#$ise, dan tir#id yang menghasilkan h#rm#n-h#rm#n, dan se"ara berkaitan mengatur keseimbangan h#rm#nal dan regenerasi sel-sel tubuh manusia!

− %r#ses penuaan teradi akibat perubahan keseimbangan sistem h#rm#nal atau

 penurunan pr#duksi h#rm#n-h#rm#n tertentu

,. Teori Telomere

− &el#mere * sekuen pendek 3NA n#ntranskripsi yg dpt dulang berkali-kali

<&&ADDD= di setiap uung kr#m#s#m, saat pembelahan s#matik tel#mere memendek se"ara pr#gresi$! Akhirnya pada pemebelahan sel multipel, tel#mere yg terp#t#ng parah akan mensinyal pr#ses penuaan sel!

− %emendekkan tel#mere dpt menelaskan batas replikasi sel! Bal ini didukung

#leh penemuan bah2a panang tel#mere berkurang sesuai umur indiidu!

− &e#ri radikal bebas mengasumsikan bah2a pr#ses menua teradi akibat

kekurang-e$ekti$an $ungsi kera tubuh dan hal itu dipengaruhi #leh adanya  berbagai radikal bebas dalam tubuh

+! )elaskan eti#l#gi atuh pada lansia 5<+=

%enyebab atuh pada lansia biasanya merupakan gabungan beberapa $akt#r, antara lain*

(! Kecelakaan* merupakan penyebab atuh yang utama <9-19C kasus atuh pada

lansia=

• urni ke"elakaan misalnya terpeleset, tersandung

• Dabungan antara lingkungan yang elek dengan kelainan-kelainan akibat

 pr#ses menua misalnya karena mata kurang a2as, benda-benda yang ada di rumah tertabrak, lalu atuh!

2. &yeri ke$ala dan atau /ertigo 3. Hi$otensi orthostatic0

• Bip##lemia>"urah antung rendah • 3is$ungsi #t#n#m

• %enurunan kembalinya darah ena ke antung • &erlalu lama berbaring

• %engaruh #bat-#bat hip#tensi • Bip#tensi sesudah makan

4. batobatan • 3iuretik>antihipertensi • Antidepresan tetrasiklik  • Sedatie • Antipsik#tik  • Obat-#bat hip#glikemik  • Alk#h#l

. Proses $enyakit yang s$esifik 

%enyakit-penyakit akut seperti*

• Kardi#askuler*

o Aritmia

o Sten#sis a#rta

o Sink#pe sinus "ar#tis

•  Neur#l#gi*

o &IA o Str#ke

o Serangan antung o %arkins#n

o K#mpresi sara$ spinal karena sp#ndil#sis o %enyakit "erebellum

6! Idio$atik  <tak elas sebabnya=

7! !inko$e* kehilangan kesadaran se"ara tiba-tiba

•  Drop attack  <serangan r#b#h=

• %enurunan darah ke #tak se"ara tiba-tiba • &erbakar matahari

! )elaskan $akt#r-$akt#r resik# teradinya atuh5<=

'ntuk dapat memahami $akt#r risik# atuh, maka harus dimengerti bah2a stabilitas  badan ditentukan atau dibentuk #leh *

'. !I!T+ !+&!#IK 

4ang berperan di dalamnya adalah * isus < penglihatan =, pendengaran, $ungsi estibuler, dan pr#pri#septi$! Semua gangguan atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan! Semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran! :ertig# tipe peri$er sering teradi pada lansia yang diduga karena adanya perubahan $ungsi ertibuler akibat pr#ses menua!  Neur#pati peri$er dan penyakit degenarit$ leher akan mengganggu $ungsi  pr#pri#septi$! Dangguan sens#rik tersebut menyebabkan hampir sepertiga  penderita lansia mengalami sensasi abn#rmal pada saat dilakukan ui klinik!

. !I!T+ !'#' PU!'T 5 !!P 6

SS% akan memberikan resp#n m#t#rik untuk mengantisipasi input sens#rik! %enyakit SS% seperti str#ke, %arkins#n, hidr#se$alus tekanan n#rmal sering diderita #leh lansia dan menyebabkan gangguan gungsi SS% sehingga beresp#n tidak baik terhadap input sens#rik!

7. K8&ITI

%ada beberapa penelitian, dementia dias#siasikan dengan meningkatnya resik#  atuh!

Fakt#r ini disebutkan #leh beberapa #leh beberapa peneliti merupakan $akt#r  yang benar @ benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap teradinya  atuh! Dangguan mus"ul#skeletal menyebabkan gangguan gaya beralan < gait = dan ini berhubungan dengan pr#ses menua yang $isi#l#gis! Dangguan gait yang teradi akibat pr#ses menua tersebut antara lain disebabkan #leh *

− Kekakuan arungan penghubung − 0erkurangnya masa #t#t

− %erlambatan massa #t#t − %erlambatan k#nduksi sara$ 

− %enurunan isus > lapangan pandang − Kerusakan pr#pri#septi$ 

4ang kesemuanya menyebabkan *

− %enurunan range #$ m#ti# < RO = sendi

− %enurunan kekuatan #t#t, terutama menyebabkan kelemahan ekstremias

 ba2ah

− %erpanangan 2aktu reaksi − Kerusakan persepsi dalam

− %eningkatan p#stural s2ay < g#yangan badan =

Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah pendek,  penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal! Kaki tidak dapat menapak 

dengan kuat dan lebih "enderung gampang g#uah! %erlambatan reaksi mengakibatkan se#rang lansia susah > terlambat mengantisipasi bila teradi gangguan seperti terpeleset, tersandung, keadian tiba @ tiba, sehingga memudahkan atuh!

Se"ara singkat $akt#r risik# atuh pada lansia dibagi dalam dua g#l#ngan besar, yaitu *

1. aktor : faktor intrinik 5 faktor dari dalam 6

− K#ndisi $isik dan neur#psikiatrik  − %enurunan isus dan pendengaran

− %erubahan neur# muskuler, gaya beralan, dan re$leks p#stural karena

 pr#ses menua

− Obat @ #batan yang diminum − Alat @ alat bantu beralan

− Lingkungan yang tidak mendukung < berbahaya =

/! Apa hubungan penyakit-penyakit yang ada pada skenari# dengan atuh</,1,6=

)atuh sering teradi atau dialami #leh usia lanut! 0anyak $akt#r yang berperan didalamnya, baik $akt#r intrinsik dari diri lansia tersebut seperti gangguan gaya  beralan, kelemahan #t#t ekstremitas ba2ah, kekakuan sendi, sink#pe dan di??iness, serta $akt#r ekstrinsik seperti lantai yang li"in dan tidak rata, tersandung benda-benda,  penglihatan kurang karena "ahaya kurang terang, dan sebagainya! Selain itu, ada $akt#r 

situasi#nal yang mungkin mempresipitasi atuh antara lain penyakit akut! Eksaserbasi akut dari prnyakit kr#nik yang diderita lansia uga sering menyebabkan atuh, misalnya sesak napas akut, nyeri dada tiba-tiba pada penderita penyakit antung iskemik, dan lain-lain!

%ada skenari# disebutkan bah2a pasien menderita penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit mata <suspek katarak=! Selain itu dipaparkan beberapa geala yang mengarah ke penyakit pneum#nia seperti, batuk-batuk, agak sesak napas, na$su makan berkurang tetapi tidak demam! %enyakit di atas dapat menimbulkan geala klinik  yang menadi $akt#r resik# atuhnya pasien pada skenari#! 0erikut penelasan antara hubungan masing-masing penyakit dengan atuh*

A! 3iabetes elitus

Sama dengan sel lain, kelenar end#krin dapat mengalami kerusakan yang bersi$at age-related "ell l#ss,$ibr#sis, in$iltrasi lim$#sit dan sebagainya! %erubahan karena usia pada resept#r h#rm#n, kerusakan permeabilitas sel dan sebagainya, dapat menyebabkan perubahan resp#n inti-sel terhadap k#mpleks h#rm#ne-resept#r! enurunnya t#leransi gluk#sa pada usia lanut  berhubungan dengan berkurangnya sensitiitas sel peri$er terhadap e$ek 

insulin <resistensi insulin=!

%asien-pasien dengan diabetes tidak mampu mempertahankan kadar  gluk#sa setelah makan karb#hidrat! )ika hiperglikeminya berat maka timbul gluk#suria! Dluk#suria ini akan mengakibatkan diuresis #sm#tik yang

meningkatkan pengeluaran urin <p#lyuria= dan timbul rasa haus <p#lydipsia=! 3ari geala klinik yang didapatkan pada pasien diabetes seperti p#lyuria, dapat menyebabkan pasien akan sering keluar masuk kamar mandi! Apabila hal tersebut didukung #leh lingkungan yang rentan dalam hal ini kamar mandi yang li"in dengan penerangan yang tidak terlalu baik maka akan meningkatkan resik# atuh pada geriatri!

0! Bipertensi

%enderita hipertensi biasanya tidak menimbulkan geala, kenaikan tekanan darah baru diketahui se2aktu pemeriksaan skrining kesehatan! Deala umum hipertensi yaitu sakit kepala, pusing, dan tinnitus! Deala klinik yang timbul pada pasien hipertensi khususnya sakit kepala dan pusing dapat menadi $akt#r resik# atuh pada pasien geriatri!

.! In$eksi

In$eksi dalam hal ini mengarah ke pneum#nia berdasarkan geala klinik  yang disebutkan pada skenari#! %ada usia lanut, apabila menderita penyakit akut, #nset penyakit berlangsung pelan-pelan, tidak mendadak seperti pada usia muda! Keluhan utamanya adalah demam ringan, batuk dengan pr#duksi sputum pada 69C kasus! %ada 9C kasus keluhan permulaannya hanya berupa kelemahan dan an#reksia, tanpa demam yang nyata!

In$eksi tanpa demam yang nyata pada pasien dengan usia lanut dihubungkan dengan penurunan $ungsi term#regulat#r di hip#talamus dan  penurunan e$ek $isi#l#gik lek#sit dalam mela2an in$eksi!

Deala klinik pada pasien pneum#nia seperti kelemahan akan menadi $akt#r resik# atuh pada lansia yang diperberat #leh kerentanan lingkungan <li"in dengan penerangan yang tidak baik=!

3! Suspek Katarak 

%ada usia lanut, teradi kekeruhan pada lensa mata yang dapat menyebabkan penglihatan menadi kabur! Keadaan tersebut dapat menadi $akt#r resik# atuh bagi pasien geriatri!

1! Apa hubungan ri2ayat minum #bat pada skenari# dengan atuh<7,8,,(9=

&erapi $armak#l#gis hipertensi

D#l#ngan #bat antihipertensi yang banyak digunakan adalah diuretik tia?id <misalnya bendr#$lumetia?id=, beta‐ bl#ker, <misalnya pr#pan#l#l, aten#l#l,= penghambat

angiotensin converting enzymes<misalnya "apt#pril, enalapril=, antag#nis angi#tensin II

<misalnya "andesartan, l#sartan=, calcium channel blocker  <misalnya aml#dipin,

ni$edipin= dan alphablocker <misalnya d#ksas#?in=! 4ang lebih arang digunakan adalah

as#dilat#r dan antihipertensi kera sentral dan yang arang dipakai, guanetidin, yang diindikasikan untuk keadaan krisis hipertensi!

%iuretik tia;id

3iuretik tia?id adalah diureti" dengan p#tensi menengah yang menurunkan tekanan darah dengan "ara menghambat reabs#rpsi s#dium pada daerah a2al tubulus distal ginal, meningkatkan ekskresi s#dium dan #lume urin! &ia?id uga mempunyai e$ek as#dilatasi langsung pada arteri#l, sehingga dapat mempertahankan e$ek  antihipertensi lebih lama! &ia?id diabs#rpsi baik pada pemberian #ral, terdistribusi luas dan dimetab#lisme di hati! E$ek diuretik tia?id teradi dalam 2aktu (‐_{+ am setelah}

 pemberian dan bertahan sampai (+‐+/ am, sehingga #bat ini "ukup diberikan sekali

sehari! E$ek antihipertensi teradi pada d#sis rendah dan peningkatan d#sis tidak  memberikan man$aat pada tekanan darah, 2alaupun diuresis meningkat pada d#sis tinggi! E$ek tia?id pada tubulus ginal tergantung pada tingkat ekskresinya, #leh karena itu tia?id kurang berman$aat untuk pasien dengan gangguan $ungsi ginal!

 Efek sam"ing 

%eningkatan eksresi urin #leh diuretik tia?id dapat mengakibatkan hip#kalemia, hip#natriemi, dan hip#magnesiemi! Biperkalsemia dapat teradi karena penurunan ekskresi kalsium! Inter$erensi dengan ekskresi asam urat dapat mengakibatkan hiperurisemia, sehingga pe2nggunaan tia?id pada pasien g#ut harus hati‐hati! 3iuretik 

tia?id uga dapat mengganggu t#leransi gluk#sa <resisten terhadap insulin= yang mengakibatkan peningkatan resik# diabetes mellitus tipe +! E$ek samping yang umum lainnya adalah hiperlipidemia, menyebabkan peningkatan L3L dan trigliserida dan  penurunan B3L! +1C pria yang mendapat diureti" tia?id mengalami imp#tensi, tetapi

 #eta$%locker 

 Beta blocker membl#k beta‐_{adren#sept#r! Resept#r ini diklasi$ikasikan menadi}

resept#r beta‐_{( dan beta}‐_{+! Resept#r beta}‐_{( terutama terdapat pada antung sedangkan}

resept#r beta‐_{+ banyak ditemukan di paru}‐ _{paru, pembuluh darah peri$er, dan #t#t lurik!}

Resept#r beta‐+ uga dapat ditemukan di antung, sedangkan resept#r beta‐( uga dapat

diumpai pada ginal! Resept#r beta uga dapat ditemukan di #tak! Stimulasi resept#r   beta pada #tak dan peri$er akan mema"u penglepasan neur#transmitter yang

meningkatkan aktiitas system sara$ simpatis! Stimulasi resept#r beta‐( pada n#dus

sin#‐atrial dan mi#kardiak meningkatkan heart rate dan kekuatan k#ntraksi! Stimulasi

resept#r beta pada ginal akan menyebabkan penglepasan rennin, meningkatkan aktiitas system renninangi#tensin‐ ald#ster#n! E$ek akhirnya adalah peningkatan

cardiac output , peningkatan tahanan peri$er dan peningkatan s#dium yang diperantarai

ald#ster#n dan retensi air! &erapi menggunakan beta_‐blocker akan mengantag#nis

semua e$ek tersebut sehingga teradi penurunan tekanan darah!  Beta blocker yang

selekti$ <dikenal uga sebagai cardioselective beta_‐blockers=, misalnya bis#pr#l#l,

 bekera pada resept#r beta‐_{(, tetapi tidak spesi$ik untuk resept#r beta}‐_{( saa #leh karena}

itu penggunaannya pada pasien dengan ri2ayat asma dan br#nkh#spasma harus hatihati!

 Beta_‐blocker yang n#n‐_{selekti$ <misalnya pr#pan#l#l= membl#k resept#r beta}‐_{( dan}

 beta‐ _{+!  Beta‐blocker yang mempunyai aktiitas ag#nis parsial <dikenal sebagai}

aktiitas simpat#mimetik intrinsi"=, misalnya a"ebut#l#l, bekera sebagai stimulan‐ beta

 pada saat aktiitas adrenergik minimal <misalnya saat tidur= tetapi akan membl#k  aktiitas beta pada saat aktiitas adrenergik meningkat <misalnya saat ber#lah raga=! Bal ini menguntungkan karena mengurangi bradikardi pada siang hari! 0eberapa beta_‐

blocker , misalnya labet#l#l, dan "aredil#l, uga membl#k e$ek adren#sept#ral$a peri$er!

Obat lain, misalnya "elipr#l#l, mempunyai e$ek ag#nis beta‐+ atau as#dilat#r! _Beta‐

blocker diekskresikan le2at hati atau ginal tergantung si$at kelarutan #bat dalam air 

atau lipid! Obat‐_{#bat yang diekskresikan melalui hati biasanya harus diberikan beberapa}

kali dalam sehari sedangkan yang diekskresikan melalui ginal biasanya mempunyai 2aktu paruh yang lebih lama sehingga dapat diberikan sekali dalam sehari!  Beta_‐

blocker tidak b#leh dihentikan mendadak melainkan harus se"ara bertahap, terutama

 pada pasien dengan angina, karena dapat teradi $en#mena rebound !  Efek sam"ing 

0l#kade resept#r beta‐+ pada br#nkhi dapat mengakibatkan br#nkh#spasme,

 bahkan ika digunakan beta‐ bl#ker kardi#selekti$! E$ek samping lain adalah bradikardia,

gangguan k#ntraktil mi#kard, dan tanga‐_{kaki terasa dingin karena as#k#nstriksi akibat}

 bl#kade resept#r beta‐_{+ pada #t#t p#l#s pembuluh darah peri$er! Kesadaran terhadap}

geala hip#glikemia pada beberapa pasien 3 tipe ( dapat berkurang! Bal ini karena

beta_‐blocker membl#k sistem sara$ simpatis yang bertanggung a2ab untuk memberi

 peringatan ika teradi hip#glikemia! 0erkurangnya aliran darah simpatetik uga menyebabkan rasa malas pada pasien! impi buruk kadang dialami, terutama pada  penggunaan beta_‐blocker yang larut lipid seperti pr#pan#l#l! Imp#tensi uga dapat

teradi! Beta_‐blockers n#n‐_{selekti$ uga menyebabkan peningkatan kadar trigilserida}

serum dan penurunan B3L!

'7+ inhibitor

 Angiotensin converting enzyme inhibitor <A.Ei= menghambat se"ara k#mpetiti$ 

 pembentukan angi#tensin II dari pre"urs#r angi#tensin I yang inakti$, yang terdapat  pada darah, pembuluh darah, ginal, antung, kelenar  adrenal dan #tak! Angitensin II merupakan as#‐k#nstrikt#r  kuat yang mema"u penglepasan ald#ster#n dan aktiitas

simpatis sentral dan peri$er! %enghambatan pembentukan angi#tensin iI ini akan menurunkan tekanan darah! )ika system angi#tensin‐_{renin ald#ster#n teraktiasi}

<misalnya pada keadaan penurunan s#dium, atau pada terapi diuretik= e$ek  antihipertensi A.Ei akan lebih besar! A.E uga bertanggunga2ab terhadap degradasi kinin, termasuk bradikinin, yang mempunyai e$ek as#dilatasi! %enghambatan degradasi ini akan menghasilkan e$ek  antihipertensi yang lebih kuat! 0eberapa perbedaan pada  parameter  $armak#kinetik #bat A.Ei! .apt#pril "epat diabs#rpsi tetapi mempunyai durasi kera yang  pendek, sehingga berman$aat untuk  menentukan apakah se#rang  pasien akan beresp#n baik pada pemberian A.Ei! 3#sis pertama A.Eii harus diberikan

 pada malam hari karena penurunan tekanan darah mendadak  mungkin teradiG e$ek ini akan meningkat ika pasien mempunyai kadar s#dium rendah!

'ntagonis 'ngiotensin II

Resept#r angi#tensin II ditemukan pada pembuluh darah dan target lainnya! 3isubklasi$ikasikan menadi resept#r A&( dan A&+! Resept#r A&( memperantarai resp#n $armak#l#gis angi#tensin II, seperti as#k#nstriksi dan penglepasan ald#ster#n! 3an #leh karenanya menadi target untuk terapi #bat! Fungsi resept#r A&+ masih belum  begitu elas! 0anyak aringan mampu mengk#nersi angi#tensin I menadi angi#tensin II tanpa melalui A.E! Oleh karena itu membl#k system renin‐_{angitensin melalui alur} 

antag#nis resept#r A&( dengan pemberianantag#nis resept#r angi#tensin II mungkin  berman$aat! Antag#nis resept#r angi#tensin II <AIIRA=mempunyai banyak kemiripan dengan A.Ei, tetapi AIIRA tidak mendegradasi kinin! Karena e$eknya pada ginal, A.Ei dan AIIRA dik#ntraindikasikan pada sten#sis arteri ginal bilateral dan pada sten#sis arteri yang berat yang mensuplai ginal yang hanya ber$ungsi satu!

 Efek sam"ing CEi !an II

Sebelum mulai memberikan terapi dengan A.Ei atau AIIRA $ungsi ginal dan kadar elektr#lit pasien harus di"ek! #nit#ring ini harus terus dilakukan selama terapi karena kedua g#l#ngan #bat ini dapat mengganggu $ungsi ginal! 0aik A.Ei dan AIIRA dapat menyebabkan hiperkalemia karena menurun‐_{kan pr#duksi ald#ster#n, sehingga}

suplementasi kalium dan penggunaan diuretik hemat kalium harus dihindari ika pasien mendapat terapiA.EI atau AIIRA! %erbedaan anatar A.Ei dan AIIRA adalah batuk  kering yang merupakan e$ek samping yang diumpai pada (1C pasien yang mendapat terapi A.Ei! AIIRA tidak menyebabkan batuk karena tidak mendegaradasi bradikinin!

Calcium channel %locker 

Calcium channel blockers <..0= menurunkan in$luks i#n kalsium ke dalam sel

mi#kard, sel‐_{sel dalam sistem k#nduksi antung, dan sel}‐_{sel #t#t p#l#s pembuluh darah!}

E$ek ini akan menurunkan k#ntraktilitas antung, menekan pembentukan dan pr#pagasi impuls elektrik dalam antung dan mema"u aktiitas as#dilatasi, inter$erensi dengan k#nstriksi #t#t p#l#s pembuluh darah! Semua hal di atas adalah pr#ses yang bergantung

 pada i#n kalsium! &erdapat tiga kelas ..0* dihidr#piridin <misalnya ni$edipin dan aml#dipin=G $enilalkalamin <erapamil= dan ben?#tia?ipin <diltia?em=! 3ihidr#piridin mempunyai si$at as#dilat#r peri$er yang merupakan kera antihipertensinya, sedangkan erapamil dan diltia?em mempunyai e$ek kardiak dan dugunakan untuk menurunkan heart rate dan men"egah angina! Semua ..0 dimetab#lisme di hati!

 Efek sam"ing 

%emerahan pada 2aah, pusing dan pembengkakan pergelangan kaki sering diumpai, karena e$ek as#dilatasi ..0 dihidr#piridin! Nyeri abd#mendan mual uga sering teradi! Saluran "erna uga sering terpengaruh #leh in$luks i#n kalsium, #leh karena itu ..0 sering mengakibatkan gangguan gastr#‐intestinal, termasuk k#nstipasi!

'l$hablocker

 Alpha_‐blocker <penghambat adren#‐sept#r al$a‐(= membl#k adren#sept#r al$a‐(

 peri$er, mengakibatkan e$ek as#dilatasi karena merelaksaasi #t#t p#l#s pembuluh darah! 3iindikasikan untuk hipertensi yang resisten!

 Efek sam"ing 

 Alpha_‐blocker dapat menyebabkan hip#tensi p#stural, yang sering teradi pada

 pemberian d#sis pertama kali! Alpha_‐blocker  berman$aat untuk pasien laki‐laki lanut

usia karena memperbaiki geala pembesaran pr#stat!

8olongan lain

Antihipertensi as#dilat#r <misalnya hidrala?in, min#ksidil= menurunkan tekanan darah dengan "ara merelaksasi #t#t p#l#s pembuluh darah! Antihipertensi kera sentral <misalnya kl#nidin, metild#pa, m#n#ksidin= bekera pada adren#sept#r alpha‐+

atau resept#r lain pada batang #tak, menurunkan aliran simpatetik ke antung, pembuluh darah dan ginal, sehingga e$ek ahirnya menurunkan tekanan darah!

 Efek sam"ing 

Antihipertensi as#dilat#r dapat menyebabkan retensi "airan! &es $ungsi hati harus dipantau selama terapi dengan hidrala?in karena ekskresinya melalui hati! Bidrala?in uga dias#siakan dengan sistemiklupus eritemat#sus! in#ksidil dias#siasikan dengan hipertrik#sis <hirsutism= sehingga kkurang sesuai untuk pasien

2anita! Obat‐_{#bat kera sentral tidak spesi$ik atau tidak "ukup selekti$ untuk} 

menghindari e$ek samping sistem sara$ pusat seperti sedasi, mulut kering dan mengantuk, yang sering teradi! etild#pa mempunyai mekanisme kera yang mirip dengan k#nidin tetapi dapat memnyebabkan e$ek samping pada system imun, termasuk   pireksia, hepatitis dan anemia hem#litik 

Tera$i farmakologi %iabetes 1. Insulin

Insulin adalah h#rm#n yang dihasilkan dari sel H pankreas dalam meresp#n gluk#sa! Insulin merupakan p#lipeptida yang terdiri dari 1( asam amin# tersusun dalam + rantai, rantai A terdiri dari +( asam amin# dan rantai 0 terdiri dari 9 asam amin#! Insulin mempunyai peran yang sangat penting dan luas dalam pengendalian metab#lisme, e$ek  kera insulin adalah membantu transp#rt gluk#sa dari darah ke dalam sel!

E$ek samping ika d#sis pemberian tidak terk#ntr#l dapat menyebabkan hip#glikemi

2. bat 'ntidiabetik ral

Obat-#bat antidiabetik #ral dituukan untuk membantu penanganan pasien diabetes mellitus tipe +! Farmak#terapi antidiabetik #ral dapat dilakukan dengan menggunakan satu enis #bat atau k#mbinasi dari dua enis #bat

a. 8olongan !ulfonilurea

D#l#ngan #bat ini bekera merangsang sekresi insulin dikelenar pankreas, #leh sebab itu hanya e$ekti$ apabila sel-sel H Langerhans pankreas masih dapat berpr#duksi %enurunan kadar gluk#sa darah yang teradi setelah pemberian senya2a-senya2a sul$#nilurea disebabkan #leh perangsangan sekresi insulin #leh kelenar pankreas! Obat g#l#ngan ini merupakan pilihan untuk diabetes de2asa baru dengan berat badan n#rmal dan kurang serta tidak pernah mengalami ket#asid#sis sebelumnya

!ulfonilurea generasi $ertama

&#lbutamid diabs#rbsi dengan baik tetapi "epat dimetab#lisme dalam hati! asa keranya relati$ singkat, dengan 2aktu paruh eliminasi /-1 am <Kat?ung, +99+=! 3alam darah t#lbutamid terikat pr#tein plasma! 3i dalam hati #bat ini diubah menadi karb#ksit#lbutamid dan diekskresi melalui ginal

Asekt#heksamid dalam tubuh "epat sekali mengalami bi#trans$#rmasi, masa  paruh plasma 9,1-+ am! &etapi dalam tubuh #bat ini diubah menadi (-hidr#ksilheksamid yang ternyata lebih kuat e$ek hip#glikemianya daripada aset#heksamid sendiri! Selain itu itu (-hidr#ksilheksamid uga memperlihatkan masa  paruh yang lebih panang, kira-kira /-1

Kl#rpr#pamid "epat diserap #leh usus, 79-89C dimetab#lisme di dalam hati dan metab#litnya "epat diekskresi melalui ginal! 3alam darah terikat albumin, masa paruh kira-kira 6 am sehingga e$eknya masih terlihat beberapa hari setelah peng#batan dihentikan

&#la?amid diserap lebih lambat di usus daripada sul$#nilurea lainnya dan e$eknya pada gluk#sa darah tidak segera tampak dalam beberapa am setelah pemberian! ;aktu paruhnya sekitar 7 am

!ulfonilurea generasi kedua

Dliburid <glibenklamid= khasiat hip#glikemisnya yang kira-kira (99 kali lebih kuat daripada t#lbutamida! Sering kali ampuh dimana #bat-#bat lain tidak e$ekti$ lagi, risik# hip#glikemia uga lebih besar dan sering teradi! %#la keranya berlainan dengan sul$#nilurea yang lain yaitu dengan single-dose pagi hari mampu menstimulasi sekresi

insulin pada setiap pemasukan gluk#sa <selama makan= <&ay dan Raharda, +99+=! Obat ini dimetab#lisme di hati, hanya +(C metab#lit diekresi melalui urin dan sisanya diekskresi melalui empedu dan ginal

Dlipi?id memiliki 2aktu paruh +-/ am, 9C glipi?id dimetab#lisme dalam hati menadi pr#duk yang akti$ dan (9C diekskresikan tanpa perubahan melalui ginal!

Dlimepiride dapat men"apai penurunan gluk#sa darah dengan d#sis paling rendah dari semua senya2a sul$#nilurea! 3#sis tunggal besar ( mg terbukti e$ekti$ dan d#sis harian maksimal yang dianurkan adalah 8 mg! Dlimepiride mempunya 2aktu  paruh 1 am dan dimetab#lisme se"ara lengkap #leh hati menadi pr#duk yang tidak 

akti$

E$ek samping pada peng#batan ini dapat menyebabkan hip#glikemi dan ertig#! Sehinga harus di "#ntr#l dalam pemberian #bat

D#l#ngan ini yang tersedia adalah met$#rmin, met$#rmin menurunkan gluk#sa darah melalui pengaruhnya terhadap kera insulin pada tingkat selular dan menurunkan  pr#duksi gula hati! et$#rmin uga menekan na$su makan hingga berat badan tidak 

meningkat, sehingga layak diberikan pada penderita yang #er2eight

c. 8olongan Tia;olidindion

D#l#ngan #bat baru ini memiliki kegiatan $armak#l#gis yang luas dan berupa  penurunan kadar gluk#sa dan insulin dengan alan meningkatkan kepekaan bagi insulin

dari #t#t, aringan lemak dan hati, sebagai e$eknya penyerapan gluk#sa ke dalam  aringan lemak dan #t#t meningkat! &ia?#lidindi#n diharapkan dapat lebih tepat bekera  pada sasaran kelainan yaitu resistensi insulin tanpa menyebabkan hip#glikemia dan uga

tidak menyebabkan kelelahan sel H pankreas! .#nt#h* %i#glita?#ne, &r#glita?#n!

6! Apa k#mplikasi yang dapat teradi akibat atuh pada skenari#<((,(+=

%ada kasus ini pasien dinyatakan atuh terpeleset! Sese#rang yang atuh terpeleset kemungkinan bisa ke depan atau ke belakang! )ika atuh ke depan maka kemungkinan akan mengalami trauma "apitis atau "idera ekstremitas atas sebagai akibat menahan tubuh dengan tangan! Sedangkan ika atuh ke belakang maka kemungkinan akan mengalami trauma "apitis atau "idera ekstremitas atas atau "idera tulang belakang <ertebra=! %ada kasus ini tidak dikeluhkan adanya trauma "apitis atau "idera ekstremitas atas, "idera yang teradi hanya berupa tungkai yang tidak  dapatdigerakkan tapi masih bisa merasakan ketika diraba dan di"ubit! Ini berarti bah2a kemungkinan yang mengalami gangguan adalah persara$an m#t#rik tungkai tersebut sementara sara$ sens#riknya masih ber$ungsi dengan baik! Se"ara anat#mis tungkai <ekstremitas ba2ah= dipersara$i #leh serabut sara$ dari ertebra segmen lumbal dan sa"ral! )adi kemungkinan besar ketika teratuh, pasien tersebut mengalami trauma ertebra segmen lumb#sakral yang mengakibatkan tertekannya ramus-ramus sara$ di "#rnu anteri#r atau bagian dari k#rnu anteri#r dari segmen lumb#sakral tersebut yang

tertekan yang ber$ungsi sebagai sara$ m#t#rik pada kedua tungkai yang mengakibatkan tungkai tidak dapat digerakkan!

k#mplikasi-k#mplikasi lain dari atuh adalah *

a!%erlukaan mengakibatkan rusaknya aringan lunak yang terasa sangat sakit  berupa r#bek atau tertariknya aringan #t#t, r#beknyaarteri>ena, patah tulang atau

$raktur misalnya $raktur pelis, $emur,humerus, lengan ba2ah, tungkai atas!

 b!3isabilitas mengakibatkan penurunan m#bilitas yang berhubungandengan  perlukaan $isik dan penurunan m#bilitas akibat atuh yaitukehilangan keper"ayaan diri

dan pembatasan gerak!

"!Neur#l#gis kelemahan #t#t , gangguan sara$ peri$er <terutama sensasi p#sisi = dan adanya gangguan keseimbangan dan "ara beralan !

d!ati

7! )elaskan langkah-langkah diagn#sis untuk skenari#5<(=

%endekatan diagn#stik 

%ada pasien geriatri> usia lanut kita harus melakukan pemeriksaan se"ara  berkesinambungan! 3engan maksud agar dapat meninau keseluruhan dari gangguan $isinya, psik#s#sial dan uga gangguan $ungsi#nal sehingga nantinya dapat mengidenti$ikasikan masalah tersebut termasuk mengidenti$ikasikan $akt#r resik# yang  berperan serta kemudian meren"anakan penatalaksanaan menyeluruh dengan penekanan

 pada kemampuan $ungsi#nal pasien atu setidaknya memberikan perhatian yang sama dengan diagn#sis dan peng#batan penyakit sebab k#mpleksitas masalah pada usia lanut dapat meningkatkan resik# iatr#genik!

%emeriksaan yang dilakukan* a! Anamnesis

Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata atuh atau keluarganya! Anamnesis meliputi*

• Seputar atuh * men"ari penyebab atuh misalnya ter$elesat,

tersandung, beralan, perubahan p#sisi badan, 2aktu mau berdiri dari  #ngk#k, sedang makan, sedang buang air ke"il atau besar, sedang batuk 

atau bersin, sedang men#leh tiba @ tiba atau aktiitas lain

• Deala yang menyertai * nyeri dada, berdebar @ debar, nyeri kepala

tiba @ tiba, ertig#, pingsan, lemas, k#n$usi#, ink#ntinens, sesak nafas

K#ndisi k#m#rbid yang relean * pernah str#ke, %arkins#nism, #ste#p#r#sis, sering keang, penyakit antung, rematik, depresi, de$isit sens#rik < hi$ertensi< diabetes melitus

• Reie2 #bat @ #batan yang diminum * antihipertensi, diuretik, aut#n#mik 

 bl#ker, antidepresan, hipn#tik, ani#litik, analgetik, psik#tr#pik 

• Riie2 keadaan lingkungan * tempat atuh, rumah maupun tempat @ 

tempat kegiatannya!  b! %emeriksaan $isik 

• engukur tanda ital * tekanan darah, nadi, perna$asan dan suhu

 badannya

• Kepala dan leher * apakah terdapat penurunan isus, penuruan

 pendengaran, nistagmus, gerakan yang menginduksi ketidakseimbangan,  bising

• %emeriksaan antung * kelainan katup, aritmia, sten#sis a#rta, sink#pe

sinus "ar#tis

•  Neur#l#gi * perubahan status mental, de$isit l#kal, neur#pati

 peri$er, kelemahan ##t, instabilitas, kekakuan, trem#r 

• uskul#skeletal * perubahan sendi, pembatasan gerak sendi,

 pr#blem kaki <p#diatrik=, de$#rmitas "! Assesmen $ungsi#nal

Seharusnya dilakukan untuk mengetahui lebih lanut tentang kebiasaan pasien dan aspek $ungsi#nalnya dalam lingkungannya, ini sangat berman$aat untuk  men"egah teradinya atuh ulangan! %ada assesmen $ungsi#nal dilakukan #bserasi atau pen"arian terhadap*

(! Fungsi gait dan keseimbangan * #bserasi pasien ketika bangkit dan duduk  dikursi, ketika beralan, ketika membel#k atau berputar badan, ketika mau duduk diba2ah

+! #bilitas * dapat beralan sendiri tanpa bantuan, menggunakan alat bantu <kursi r#da, trip#d, t#ngkat= atau dibantu beralan #leh keluarganya!

! Akti$itas kehidupan sehari @ hari * mandi, berpakaian, berpergian, k#ntinens! &erutama kehidupannya dalam keluarga dan lingkungan sekitar <untuk  mendeteksi uga apakah terdapat depresi dll=

d! %emeriksaan tambahan

(! Radi#l#gi * melihat adanya $raktur, perlu uga $#t# th#raks untuk melihat ada tidaknya pneum#nia

+! Lab#rat#rium * pemeriksaan darah rutin, D3S, elekr#lit, urin, albumin, SDO& dan SD%&, $raksi lipid, $ungsi tir#id

8!&entukan skala pri#ritas dan penatalaksanaan untuk skenari#5<(/,(1,(6,(7,(8=

Penanganan 7edera !$inal

%enatalaksaan sesuai kemampuan d#kter layanan primer dapat dilakukan dengan* (! Semua $raktur dikel#la se"ara emergensi

+! Lakukan penilaian a2al akan adanya "edera lain yang dapat mengan"am i2a! ! %asang "airan untuk mengantisipasi kehilangan darah yang tidak terlihat

/! Lakukan stabilisasi $raktur 

1! Ruuk segera ke layanan sekunder!

%rinsip terapi "edera spinal traumatika dituukan untuk meminimalkan kemungkinan teadinya de$isit neur#l#gis, mengembalikan intergritas k#lum spinalis semaksimal mungkin, mengurangi kemungkinan teradinya in$eksi, dan #ptimalisasi rehabilitasi $ungsi#nal! Basil penelitian akhir-akhir ini menunukkan bah2a de$isit neur#l#gis akibat "edera medulla spinalis dapat dikurangi se"ara bermakna dengan  pemberian metil-prednis#l#n intraena dalam delapan am pertama! 3#sis a2al yang

diberikan di dalam penelitian tersebut adalah 9 mg>kg berat badan diberikan dalam (1 menit pertama, dan diikuti dengan 1,/ mg>kg>am!

%ada penderita di mana #bat diberikan dalam  am pertama setelah "edera, in$us intraena harus dilanutkan selama +/ am ! Sementara bila teradi antara -8 am, maka harus dilanutkan sampai /8 am, ke"uali bila ada k#mplikasi! %enanganan #perasi pada "edera spinal terutama dituukan untuk stabilisasi yaitu dengan pr#sedur instrumentasi dengan memakai berbagai bahan!

Sumber*

Infeksi 5Pneumonia 6

%enaganan dan rehabilitas! %eng#batan IS%A> pneum#nia dilakukan dengan  pemberian kem#terapi dan peng#batan umum < terapi #ksigen, terapi hidrasi dan

$isi#terapi =! Kem#terapi merupakan kun"i utama peng#batan pneum#ni!

&uuan pemberian kem#terapi adalah untuk membasmi kuman penyebab  pneum#nia! %emberian kem#terapi harus berdasarkan petuunuk penemuan kuman terhadap antibi#tika =! 0erhubung satu dan lain hal, misalnya * penyakit penderita sangat serius , dan perlu peng#batan segera , kuman penyebab in$eksi belum dapat diketahui pasti menelang terapi, sehingga antibi#ti" pemberiannya dilakukan se"ara empirik!

0ila penyakitnya ringan atau sedang , antibi#ti" diuberikan se"ara #ral , sedangkan bila berat diberikan se"ara parenteral! %eng#batan umumnya diberikan selama 7-(9 hari pada kasus tanpa k#mplikasi atau antibi#ti" diteruskan sampai  hari  bebas panas!

Bidrasi penderita harus diperhatikan ! pada keadaan penyakit yang ringan rehidrasi dapa dilakukan se"ara #ral, sedangkan pada penyakit yang berat, rehidrasi dilakukan se"ara parenteral, menggunakan larutan elektr#lit!

%ada pneum#nia usia lanut , $isi#terapi harus diberikan!penderita perlu tirah  baring dan p#sisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari timbulnya pneum#nia

%iabetes elitus

&erapi untuk 3iabetes elitus dilakukan dengan m#di$ikasi gaya hidup dan  peng#batan < alg#ritma pengel#laan 3 tipe + =

.ara pemberian OBO, terdiri dari *

(! OBO dimulai dengan d#sis ke"il dan tingkatkan se"ara bertahap sesuai resp#ns kadar gluk#sa darah, dapat diberikan sampai d#sis #ptimal!

+! Sul$#nilurea * (1-9 menit sebelum makan! ! Repaglinid , nateglinid * sesaat sebelum makan /! et$#rmin * sebelum> pada saat>sesudah makan!

1! %enghambat gluk#sidase < Acarbose ) * bersama makan suapan pertama

6! &ia?#lidindi#n * tidak bergantung pada ad2al makan

7! 3%%-I: inhibit#r dapat diberikan bersama mkan dan atau sebelum makan! %emantauan dan tindak lanut

(! Edukasi dan manaemen nutrisi

0erat badan * diukur setiap kali kunungan

%enilaian rutin * kandungan , kuantitas, dan pengaturan 2aktu supan makanan! 3isesuaikan dengan kebutuhan

&arge * penurunan berat badan menuu berat badan ideal dan "#ntr#l gula darah ter"apai!

+! Latihan $isik 

%enilaian aktiitas $isik * paling sedikit setiap tiga bulan sekali

Ren"ana latihan * penggabungan dengan pilihan aktiitas sekarang ini dan leel atiitas * ditingkatkan sampai batas t#leransi !

Setiap kali pasien berkunung dilakukan pemeriksaan isual kaki, sensibilitas, dan asularisasi

/! #nit#ring kemauan dan hambatan penatalaksanaan 1! %en"egahan retin#pati> peng#batan

1 pen"egahan retin#pati

%emrerisaan retin# mata dilakukan segera setelah diagn#sis 3 dilakukan dan diulang satu tahun sekali dan lebih sering adanya rentin#pati!

Hi$ertensi

Seperti dikemukakan diatas penatalaksanaan hipertesi pada usia lanut, dilakukan setelah semua masalah mendapat perhatian se"ara seksama dan perlu mempertimbangkan berbagai aspek!ped#man dari )N. @:II perlu diperhatikan betul, diantaranya mengenai enis-enis #bat yang dianurkan seperti diketahui salah satu pesan dari )N. :II adalah *

• Obat yang pertama diberikan saebaiknya adalah diuretik golongan tiasid

• Apabila tekanan darah J (69 mmBg, biasanya diperlukan lebih dari ( ma"am

anti-hipertensi , dimana #bat k#mbinasi ini sebaiknya termasuk diuretika tiasid

• %ertimbangan enis #bat yang lain sebaiknya dengan mempertimbangkan 

"#mpelling-indi"ati#n atau indikasi keadaan lain yang menyertai!

!us$ek katarak 

%enatalaksanaan dengan pembedahan !untuk menentukan 2aktu katara dapat dibedah ditentukan #leh keadaan taam penglihatan dan bukan hasil pemeriksaan!

Operasi katara terdiri dari pengangkatan sebagian besar lensa dan penggantian lensa dengan implant plasti" ! saat ini pembedahan semakin banyak dilakukan dengan anestesi l#"al daripada anestesi umum! Ananstesi l#"al diin$iltrasikan disekitar b#la mata dan

kel#pak mata atau diberikan se"ara t#pi"al! Operasi dilakukan dengan insisi luas pada  peri$er k#rnea atau s"lera anteri#r, diikuti #leh ekstraksi < lensa diangkat dari mata = katarak ekatrakasular! Insisi harus diahit! Likui$ikasi lensa menggunakan pr#be ultras#n#gra$i yang dimasukkan melalui insisi yang lebih ke"il dari k#rnea atau s"lera anteri#r 

! 0agaimana penanganan a2al dan pen"egahan yang dilakukan untuk skenari#5<(=

%ENANDANAN

&uuan penatalaksanaan ini untuk men"egah teradinya atuh berulang dan menerapi k#mplikasi yang teradi, mengembalikan $ungsi AKS terbaik, dan mengembalikan keper"ayaan diri penderita!

&he %anel #n $all telah merek#mendasikan penanganan atuh pada masyarakat, sesduah melakukan asistment se"ara menyeluruh,mengidenti$ikasikan an#rmalitas dari k#mp#nen k#ntr#l p#stural dan per$#rmen $isik se"ara menyeluruh dari keseimbangan dan "ara beralan,uga masalah kesehatan, status $ungsi#nal, dan "ara mendapatkan  bantuan! %enyebab yang p#tensial berpengaruh di"atat dan diren"anakan strategi  penanganan baik interensi se"ara $armak#l#gi>pembedahan  rehabilitasi seperti yang

ter"antum pada appendik F!

%enatalaksanaan penderita atuh dengan mengatasi atau eliminasi $akt#r resik#,  penyebab atuh dan menangani k#mplikasinya! %enatalaksanaan ini harus terspadu dan membutuhkan kera tim yang terdiri dari d#kter <geriatrik, neur#l#gik, bedah #rt#pedi, rehabilitasi medik, psikiatrik,dll=, s#sial2#rker, arsitek, dan keluarga penderita!

%enatalaksanaan bersi$at indiidualis, artinya berbeda untuk setiap kasus karena  perbedaan $akt#r-$akt#r yang bersama-sama mengakibatkan atuh! 0ila penyebab

merupakan penyait akut penanganannya menadi lebih mudah, sederhana, dan langsung  bisa menghilangkan penyebab atuh serta e$ekti$! &etapi lebih banyak pasien atuh karena k#ndisi kr#nik, multi$akt#rial sehingga diperlukan terapi gabungan antara #bat, rehabilitasi, perbaikan lingkungan, dan perbaikan kebiasaan lansia itu! %ada kasus lain interensi diperlukan untuk men"egah teradinya atuh ulangan, misalnya pembatasan  bepergian>akti$itas $isik, penggunaan alat bantu gerak!

M %engel#laan gangguan penglihatan

%eresepan lensa ka"a mata harus dapat meng#reksi dengan tepat gangguan ketaaman penglihatan! Ka"amata dengan lensa tunggal lebih dipilih dibandingkan dengan lensa multi$#kal karena menimbulkan gangguan persepsi kedalaman dan k#ntras  bagian tepi yang meningkatkan resik# atuh!

Katarak yang dilakukan ekstraksi akan menurunkan resik# atuh meskipun katarak tunggal! 'ntuk gangguan adaptasi gelap terapi dengan mengganti terapi glauk#ma yang tidak menyebabkan mi#sis! Interensi gangguan penglihatan ini umumnya tidak e$ekti$ sebagai interensi tunggal! %englihatan dapat berperan menurunkan resik# atuh sebagai bagian pr#gram penurunan resik# se"ara multi$akt#rial!

M %engel#laan gangguan keseimbangan

Latihan merupakan k#mp#nen yang paling berhasil dari pr#gram penurunan resik# atuh dan merupakan interensi tunggal yang e$ekti$ berdasarkan meta analisis! %ada lansia yang memiliki resik# tinggi untuk atuh, kebutuhan dan lama latihan keseimbangan sangat indiidual! %enelitian terkini menyarankan latihan kel#mp#k uga e$ekti$! Latihan keseimbangan pada pasien lansia dapat dilihat pada appendik F!

M Interensi #bat-#batan

&erapi #bat-#batan pada pasien harus dikai lebih lanut! Obat-#batan yang diberikan harus benar-benar diperlukan, #bat-#batan yang terlalu banyak akan meningkatkan resik# atuh! Apabila memungkinkan terapi n#n$armak#l#gi harus dilakukan pertama kali! 0en?#diasepin baik yang kera panang maupun yang kera  pendek meningkatkan resik# atuh demikian uga trisiklik antidepresan dan g#l#ngan sele"tie ser#t#nin reuptake inhibit#r khususnya pada d#sis tinggi! Obat-#bat  psik#tr#pika harus dimulai dengan d#sis rendah dan kemudian dinaikkan perlahan!

%emberian #bat-#bat penghiang sakit kr#nik se"ara terad2al lebih e$ekti$ dibandingkan pemberian bila diperlukan! &erapi ekstrapiramidal dengan le#d#padan #bat yang lain dapat memperbaiki im#bilitasi tetapi sering tidak dapat memperbaiki instabilitas p#stural!

k#mpresi, perubahan perilaku misalnya menghindari perubahan p#sisi yang mendadak, latihan RO <Range #$ #ti#n= akti$ pada ekstremitas ba2ah untuk meningkatkan en#us return sebelum p#sisi berdiri!

M Interensi lingkungan

Interensi tunggal pada penelitian terk#ntr#l mengatakan bah2a m#di$ikasi lingkungan akan meningkatkan keamanan, namun tidak menurunkan resik# atuh! 0agaimana pun interensi lingkungan merupakan bagian dari pr#gram multi$akt#rial, keamanan lingkungan di$ikirkan berpengaruh menurunkan resik# yang paling mudah dilakukan!

M %emakaian alas kaki

0eralan dengan menggunakan kaus kaki sebaiknya di"egah! Sepatu harus sesuai dengan ukuran kaki, kuat, dan mempunyai bentuk yang baik dengan s#l yang tidak li"in, dan hak yang rendah! Alas kaki dengan tali sepatu sering menyebabkan slip! Sepatu #lahraga kurang menyebabkan atuh pada #rang tua!

M Interensi pendidikan>pengetahuan yang berhubungan atuh

3ata-data interensi ini sedikit tersedia! Satu penelitian a"ak terk#ntr#l yang dilakukan #leh Reins"h dan ka2an-ka2an yang mengikutkan +9 lansia yang hidup di masyarakat membandingkan tentang peningkatan pengetahuan tentang atuh yang dilakukan seminggu sekali dengan peningkatan pengetahuan kesehatan yang tidak ada hubungan dengan atuh! Kedua interensi ini setelah diikuti selama ( uta tahun mendapatkan bah2a pengetahuan tentang atuh saa tidak memberikan pengaruh terhadap angka keadian atuh!

%EN.EDABAN

'saha pen"egahan merupakan langkah yang harus dilakukan karena bila sudah teradi atuh pasti teradi k#mplikasi, meskipun ringan tetap memberatkan! Ada  usaha  p#k#k untuk pen"egahan ini, antara lain *

M Identi$ikasi $akt#r resik#

%ada setiap lansia perlu dilakukan pemeriksaan untuk men"ari adanya $akt#r  intrinsik resik# atuh, perlu dilakukan asessment keadaan sens#rik, neur#l#gik, muskul#skeletal dan penyakit sistemik yang sering mendasari>menyebabkan atuh!

Keadaan lingkungan rumah yang berbahaya dan dapat menyebabkan atuh harus dihilangkan! %enerangan rumah harus "ukup tetapi tidak menyilaukan! Lantai rumah datar, tidak li"in, bersih dari benda-benda ke"il yang susah dilihat! %eralatan rumah tangga sudah tidak aman <lapuk, dapat bergeser sendiri= sebaiknya diganti, peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu  alan>tempat akti$itas lansia! Kamar mandi dibuat tidak li"in, sebaiknya diberi pegangan  pada dindingnya, pintu yang mudah dibuka! ;. sebaiknya dengan kl#set duduk dan

diberi pegangan di dinding!

0anyak #bat-#batan yang berperan terhadap atuh! ekanisme tersering termasuk sedasi, hip#tensi #rt#stati", e$ek ekstrapiramidal, mi#pati dan gangguan adaptasi isual pada penerangan yang redup!

Obat-#batan yang menyebabkan sedasi diantaranya g#l#ngan ben?#diasepin <3ia?epam, "hl#rdia?ep#ide, $lur#?epam, desmethy-dia?epam, #a?epam, l#ra?epam, nitra?epam, tria?#lam, alpra?#lam=, antihistamin bersi$at sedati$, nark#tik analgesik, trisiklik antidepresan <Amitryptiline, Imipramine=, SSRI <Sele"tie Ser#t#nin Reuptake Inhibit#r= misalnya $lu#etine, setraline, antipsik#tik, antik#nulsan dan etan#l! Obat-#bat yang menyebabkan hip#tensi #rth#stati" seperti antihipertensi, antiangina, Obat-#bat antiparkins#n, trisiklik antidepresan dan anti psik#tik! Obat-#bat yang menyebabkan e$ek ekstrapiramidal misalnya met#kl#peramide, anyipsik#tik, SSRI! Obat-#batan yang menyebabkan mi#pati misalnya k#rtik#ster#id, "#l"hisine, statin d#sis tinggi terutama apabila dik#mbinasi dengan $ibrat, inter$er#n! Obat yang menyebabkan mi#sis seperti  pil#"arpine untuk peng#batan glauk#ma! 3#sis, 2aktu pemberian, dan ketaatan minum #bat uga mempengaruhi teradinya atuh! %asien dengan #bat yang banyak>p#li$armasi rentan pula mempengaruhi keseimbangan!

Alat bantu beralan yang dipakai lansia baik berupa t#ngkat, trip#id, kruk atau 2alker harus dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan, aman tidak mudah bergeser serta sesuai dengan ukuran tinggi badan lansia!

M %enilaian "ara beralan <DAI&= dan keseimbangan - %enilaian p#la beralan se"ara klinis

Salah satu bentuk aplikasi $ungsi#nal dari gerak tubuh adalah p#la  alan! Keseimbangan, kekuatan dan $lesibilitas diperlukan untuk

mempertahankan p#stur yang baik! Ketiga elemen itu merupakan dasar untuk me2uudkan p#la alan yang baik pada setiap

indiidu! %#la alan yang n#rmal dibagi + $ase yaitu* M Fase piakan <stan"e phase=

Fase ini adalah $ase dimana kaki bersentuhan dengan piakan! Fase ini 69 persen dari durasi beralan yang dibagi menadi  yaitu*

 Beel str#ke yaitu saat tumit salah satu kaki menyentuh piakan!



 id stan"e yaitu saat kaki menyentuh piakan!



 %ush #$$ yaitu saat kaki meninggalkan piakan!



M Fase dimana kaki tidak menyentuh piakan <s2ing phase= Fase ini /9 persen dari durasi beralan yang dibagi menadi  yaitu*

 A""elerati#n yaitu saar kaki ada di depan tubuh!



 S2ing thr#ugh yaitu saat kaki berayun ke depan!



 3eselerasi yaitu saat kaki kembali bersentuhan dengan piakan 3alam p#la alan



lansia ada beberaa perubahan yangmungkin teradi, diantaranya sebagai berikut* M Sedikit ada rigiditas pada angg#ta gerak terutama angg#ta

gerak atas dari angg#ta gerak ba2ah! Rigiditas akan hilang apabila tubuh bergerak!

M Derakan #t#matis menurun, amplitud# dan ke"epatan  berkurang seperti hilangnya ayunan tangan saat beralan!

M Bilangnya kemampuan untuk meman$aatkan graitasi sehingga kera #t#t meningkat!

M Bilangnya ketepatan dan ke"epatan #t#t, khususnya #t#t  penggerak sendi panggul!

M Langkah lebih pendek agar merasa lenih aman!

$ase menumpu!

M %enurunan r#tasi badan teradi karena e$ek sekunder kekakuan sendi!

M %enurunan ayunan tungkai saat $ase mengayun M %enurunan sudut antara tumit dan lantai

M %enurunan irama alan

M %enurunan r#tasi gelang bahu dan panggul

M %enurunan ke"epatan ayunan lengan dan tungkai - %enilaian keseimbangan

%emeriksaan keseimbangan seharusnya dilakukan saat berdiri se"ara statis dan dinamik, termasuk pemeriksaan kemampuan untuk bertahan terhadap an"aman baik  internal maupun eksternal! %emeriksaan statis termasuk lebar "ara berdiri sendiri dan "ara berdiri sempit dengan kedua kaki yang nyaman tanpa dukungan ekstremitas atas, diikuti #leh berdiri dengan mata tertutup untuk menghilangkan pengaruh isual untuk   penderita gangguan keseimbangan! %enghilang input isual saat berdiri dengan kaki

menyempit <&es R#mberg= membutuhkan in$#rmasi s#mat#sens#rik dan estibuler, sehingga meningkatnya g#yangan menandakan adanya masalah sens#ri peri$er  estibuler! 0agi lansia yang dapat melakukan tes R#mberg dengan baik, tes statis yang lebih sulit seperti semitandem, tandem dan satu kaki yang terangkat dapat dilakukan!

Kemampuan untuk mempertahankan p#stur berdiri sebagai resp#n dari gangguan internal dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk melakukan tes  pen"apaian $ungsi#naltes dinamik resp#n tubuh untuk gangguan eksternal dapat dilakukan ika penderita lansia telah mampu untuk melakukan tes keseimbangan statis lebar tanpa menggunakan alat bantu atau bantuan ekstremitas atas! &es re$leks yang  benar <&he test #$ righting re$lees=, pemeriksa berdiri dibelakang pasien yang diminta untuk menarik atau mend#r#ng, dan bereaksi untuk mempertahankan tetap berdiri! %emeriksa kemudian se"ara "epat mend#r#ng pelis pasien pada bagian belakang sambil menaga pasien se"ara dekat! Kekuatan d#r#ngan dengan amplitud# yang "ukup untuk mengubah pusat massa keluar dari dasar landasan pasien! Resp#n yang kas, satu kaki akan berpindah ke belakang se"ara "epat tanpa bantuan ekstremitas atas atau

 bantuan pemeriksa! Resp#n yang abn#rmal disebut reaksi bal#k kayu>timber rea"ti#n yang mana tidak ada usaha untuk menggerakkan kaki dan diperkirakan adanya de$isit sistem ner#us sentral, sering bersama dengan k#mp#nen ekstrapiramidal!

M engatur> mengatasi $akt#r situasi#nal

Fakt#r situasi#nal yang bersi$at serangan akut>eksaserbasi akut penyakit yang diderita lansia dapat di"egah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lansia se"ara peri#dik! Fakt#r situasi#nal bahaya lingkungan dapat di"egah dengan mengusahakan perbaikan lingkungan seperti tersebut di atas! Fakt#r situasi#nal yang berupa akti$itas $isik dapat dibatasi sesuai dengan k#ndisi kesehatan penderita! %erlu diberitahukan pada penderita akti$itas $isik seberapa auh yang aman bagi penderita, akti$itas tersebut tidak b#leh melampaui batasan yang diperb#lehkan baginya sesuai hasi pemeriksaan k#ndisi $isik, maka dianurkan lansia tidak melakukan akti$itas $isik yang sangat melelahkan atau  berisik# tinggi untuk teradinya atuh!

(9! &uliskan perspekti$ islam terkait skenari#5 %ers$ekti$ Islam

Surah Ar Ruum ayat 1/-11* Kekuasaan Allah dalam pen"iptaan-Nya terhadap manusia dari seak lahir hingga matinya kemudian dibangkitkan-Nya!

 PQQ TU VW XY Z VQQ[P\ V ]P^_ V ` V ^ V  P Pc X` V  f V X V\ V ^ U X V  jZ  P TU Xo V  X T q V U V V   P jZ  P U X V  TU Xo V  XT q V U V V   P U X V   X T  X Pv V Vw V  xTW Y zP Y = { P`Tv VW XY

|} = ~ V Z P• V€ X` P YZ P^‚ V ƒ VW T V‚ V „V^… V { V X†V YZ‡ Pf TW V ^ V ~ VZ P{ Tˆ X‰ PW XY  PŠTv X` P  P„V^Š WY ‹ PZv PŒ V ‹ VZ X` V\ V< ||

<

Ter=emah !urat 'r #uum 'yat 4

1/!Allah-lah yang men"iptakan kamu dari keadaan lemah, kemudian 3ia menadikan <kamu= setelah keadaan lemah itu menadi kuat, kemudian 3ia menadikan <kamu= setelah kuat itu lemah <kembali= dan beruban! 3ia men"iptakan apa yang 3ia kehendaki! 3an 3ia 4ang aha engetahui lagi ahakuasa!

11! 3an pada hari <ketika= teradinya Kiamat, #rang-#rang yang berd#sa  bersumpah,  bah2a mereka berdiam <dalam kubur= hanya sesaat <saa=! 0egitulah dahulu mereka

Surah Al Ba ayat 1

;ahai manusia5 )ika kamu meragukan <hari= kebangkitan, maka sesungguhnya kami telah menadikan kamu dari tanah, kemudian dari setetes mani, kemudian dari segumpal darah, kemudian dari segumpal daging yang sempurna keadiannya dan yang tidak  sempurna, agar kami elaskan kepada kamuG dan Kami tetapkan dalam rahim, menurut kehendak kami sampai 2aktu yang sudah ditentukan, kemudian kami keluarkan kamu sebagai bayi, Kemudian <dengan berangsur-angsur= kamu sampai kepada usia de2asa, dan di antara kamu ada yang di2a$atkan dan <ada pula= di antara kamu yang dikembalikan sampai usia sangat tua <pikun=, sehingga dia tidak mengetahui lagi sesuatu yang telah diketahuinya! 3an kamu lihat bumi ini kering, kemudian apabila telah kami turunkan air huan di atasnya, hiduplah bumi itu dan menadi subur dan menumbuhkan berbagai enis pasangan tetumbuhan yang indah! <!S! Al-Ba* 1=

AL-israŽ ayat +-+/

Arti nya * 3an &uhanmu telah memerintahkan supaya kamu angan menyembah selain 3ia dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu! )ika salah se#rang diantara keduanya atau kedua-duanya berusia lanut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-sekali  anganlah engkau mengatakan kepada keduanya perkataan ah dan anganlah engkau

membentak keduanya, dan u"apkanlah kepada keduanya perkataan yang baik!

Artinya * 3an rendahkanlah dirimu terhadap keduanya dengan penuh kasih sayang dan u"apkanlah!;ahai &uhanku5 Sayangilah keduanya sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku di 2aktu ke"il!

3AF&AR %'S&AKA

(! Sud#y#, Aru, ;! Setiy#hadi, 0ambang! Al2i, Idrus! K, ar"ellus, Simadibrata! Setiati, Siti! Buku Ajar lmu !enyakit Dalam" )ilid II! Edisi I:! )akarta * %usat

%enerbitan 3epartemen Ilmu %enyakit 3alam Fakultas Ked#kteran 'niersitas Ind#nesiaG p! (/6

+! Re$erensi* 0uku Aar 0#edhi-3arm##, Deriatri <Ilmu Kesehatan 'sia Lanut=, Edisi ke-/, 0alai %enerbit FK-'I, )akarta, Bal! (78-(7, +9((!

! art#n#, B!Badi, Deriatri ilmu kesehatan usia lanut, )akarta * 0alai penerbit FK'I, +99! Bal (76-(77

/! art#n#, Badi! +9(! Buku Ajar #eriatri $disi %! )akarta* FK-'I! Bal! (89-(8/,

/88, 1+7-1+8!

1! Dray, Bu#n dkk! +991! &ecture Notes 'ardiologi $disi (! )akarta* Erlangga! Bal!

1

6! %ri"e, Sylia A! +9(+! !atoisiologi 'onsep 'linis !roses-!roses !enyakit $disi * ! )akarta* ED.! Bal (+6!

7! 0ritish Nati#nal F#rmulary <1+=! L#nd#n* 0ritish edi"al Ass#"iati#n and R#yal %harma"euti"al S#"iety #$ Dreat 0ritainG +996!

8! Nati#nal Institute $#r Bealth and .lini"al E"ellen"e! Bypertensi#n! anagement #$ hypertensi#n in adults in primary "are! L#nd#n*NI.EG+996! ! Ba2kins , R#ssetti L! Insulin Resistan"e and Its R#le in the %ath#genesis

#$ &ype + 3iabetes! In * Kahn .R, King DL, #ses A., ;eir D., )a"#bs#n A, Smith R) <Eds= )#slins 3iabetes ellitus! Lippin"#tt ;illiams  ;ilkin! %hiladelphia! %g /+1-//8, +997

(9! 3iabetes .#ntr#l and .#mpli"ati#ns &rial Resear"h Dr#up * &he e$$e"t

#$ intensie diabetes treatment #n the deel#pment pr#gressi#n #$ l#ng-term "#mpli"ati#ns in insulin-dependent diabetes mellitus* the 3iabetes .#ntr#l and .#mpli"ati#n &rial! N Engl ) ed (G+*78-86!

((! 0aehr,  and Fr#ts"her, ! +9(9! 3iagn#sis &#pik Neur#l#gi 3''S * Anat#mi,Fisi#l#gi, &anda, Deala! )akarta * %enerbit ED.

(+! 0uku Ilmu %enyakit 3alam! )ilid (! Edisi :! hal 8(

(! (!art#n#, B!Badi , 0uku Aar 0#edhi-3arm## Deriatri <Ilmu Kesehatan 'sia Lanut=! Edisi 1!)akarta* 0adan %enerbit Fakultas Ked#kteran 'IG +9(/! Balaman (9 @ ((

(/! Satyanegara! +9(9! Ilmu 0edah Sara$ Edisi I:! )akarta* Dramedia! Bal! /9+-/9 (1! 0uku Aar 0#edhi-3arm## geriatri", Edisi 1! 0adan penerbit $akultas ked#teran