255089271-Referat-Tumor-parotis.doc

Referat

Referat

TUMOR PAROTIS

TUMOR PAROTIS

Disusun oleh :

Disusun oleh :

dr. Andre Kurniawan Nur Huda

dr. Andre Kurniawan Nur Huda

Pembimbing :

Pembimbing :

Dr.dr. Bambang Arianto, Sp.B. FINAS

Dr.dr. Bambang Arianto, Sp.B. FINAS

Departemen Ilmu Bedah

Departemen Ilmu Bedah Umum Universitas Airlangga

Umum Universitas Airlangga

Rumah Sakit Umum Haji Suraa!a

"#$%

"#$%

BAB $ BAB $ P&'DAHU(UA' P&'DAHU(UA'

!umor "elen#ar liur adalah bentu" $ang #arang dari tumor $ang berasal dari !umor "elen#ar liur adalah bentu" $ang #arang dari tumor $ang berasal dari "elen#ar liur. Kan"er "elen#ar ludah dapat dimulai pada salah satu "elen#ar liur di "elen#ar liur. Kan"er "elen#ar ludah dapat dimulai pada salah satu "elen#ar liur di mulut, leher atau tenggoro"an., salah satun$a berasal dari parotis.

mulut, leher atau tenggoro"an., salah satun$a berasal dari parotis.

Dalam rongga mulut terdapat % "elen#ar liur $ang besar $aitu "elen#ar parotis, Dalam rongga mulut terdapat % "elen#ar liur $ang besar $aitu "elen#ar parotis, "e

"ellenen##ar ar ssububmamandndibibulularariis, s, dadan n "e"ellenen#a#ar r ssub ub lliingnguauallisis. . KeKellenen##ar ar paparorottiiss mer

merupaupa"an "an "el"elen#en#ar ar liuliur r utautama ma $ang $ang terterbesbesar ar dan dan menmenempempati ati ruaruangan ngan di di depdepanan  prosesus

 prosesus mastoid mastoid dan dan liang liang telinga telinga luarluar. . !umor !umor ganas ganas parotis parotis pada pada ana" ana" #arang#arang didapat. !umor paling sering pada ana" adalah "arsinoma mu"oepidermoid, biasan$a didapat. !umor paling sering pada ana" adalah "arsinoma mu"oepidermoid, biasan$a  #enis

 #enis dera#at dera#at rendah. &assa rendah. &assa dalam dalam "elen#ar "elen#ar liur liur dapat dapat men#adi men#adi ganas ganas seiring seiring dengandengan  bertambahn$a u

 bertambahn$a usia. Pre'alensi sia. Pre'alensi tumor ganas tumor ganas $ang $ang biasan$a ter#adi biasan$a ter#adi pada pada orang dengorang denganan usia lebih dari () tahun adalah *+  tumor parotis, +)  tumor submandibula, dan usia lebih dari () tahun adalah *+  tumor parotis, +)  tumor submandibula, dan sat

satu u setsetengaengah h samsampai pai dua dua perpertitiga ga dardari i selseluruuruh h tumtumor or "el"elen#en#ar ar liuliur r minminor or adaadalahlah ganas.

ganas.-,*,%,(-,*,%,(

Dari tiap + tumor "elen#ar liur, ( terlo"alisasi di glandula parotis, - berasal Dari tiap + tumor "elen#ar liur, ( terlo"alisasi di glandula parotis, - berasal dari "elen#ar liur "eil atau submandibularis dan %)  adalah maligna. Disebut"an dari "elen#ar liur "eil atau submandibularis dan %)  adalah maligna. Disebut"an  bahwa

 bahwa adan$a adan$a perbedaan perbedaan geogra/i" geogra/i" dan dan su"u su"u bangsa: bangsa: pada pada orang orang 0s"imo 0s"imo tumor tumor iniini leb

lebih ih sersering ing ditditemuemu"an"an, , penpen$eba$ebabn$bn$a a titida" da" di"di"etaetahuihui. . SinSinar ar $ang $ang menmengiogionisnisasiasi diduga sebagai /a"tor etiologi.

diduga sebagai /a"tor etiologi.-,*,%-,*,%

Keganasan pada "elen#ar liur sebagian besar asimtomati", tumbuhn$a lambat, Keganasan pada "elen#ar liur sebagian besar asimtomati", tumbuhn$a lambat, dan

dan berbenberbentu" tu" massa solitermassa soliter. . 1asa 1asa sa"it didapat"asa"it didapat"an n han$a han$a -)2*3 pasien -)2*3 pasien dengandengan "e

"egagananassan an papada da "e"ellenen#a#ar r paparrototiisnsn$a$a. . 1a1assa a n$n$ereri i $a$ang ng bebersrsi/i/at at epepisisododii" "  mengindi"asi"an adan$a peradangan atau obstru"si daripada a"ibat dari "eganasan mengindi"asi"an adan$a peradangan atau obstru"si daripada a"ibat dari "eganasan it

itu u sensendirdiri. i. &as&assa sa padpada a "el"elen#en#ar ar liuliur r $ang $ang tidtida" a" n$ern$eri i diedie'al'aluasuasi i dendengan gan aspaspirairasisi me

menggnggunauna"a"an n #a#arurum m hahalulus s 4F4Finine e NeeNeedldle e AsAspipiraratitionon5 5 atatau au bibiopopsisi. . PePennititraraanan mengguna"an !2San dan &1I dapat membantu. 6ntu" tumor ganas, pengobatan mengguna"an !2San dan &1I dapat membantu. 6ntu" tumor ganas, pengobatan

2 2

dengan e"sisi dan radiasi menghasil"an ting"at "esembuhan se"itar +), bah"anpada "eganasan dengan dera#at tertinggi.*,%

BAB "

TI')AUA' PUSTA*A

A+ Anat,mi dan -isi,l,gi *elenjar Par,tis

Kelen#ar parotis adalah "elen#ar sali'a $ang berpasangan, ber#umlah dua.Kelen#ar parotis merupa"an "elen#ar sali'a $ang terbesar. &asing2masing  beratn$a rata2rata *+ gram dan bentu"n$a irregular, berlobus, berwarna antara hi#au dan "uning 4 yellowish)terleta" dibawah meatus a"usti"us e"sternus diantara mandibula dan mus"ulus sterno"leidomastoideus. Kelen#ar parotis memili"i saluran untu" mengeluar"an se"resin$a $ang dinama"anStensen’s duct  $ang a"an  bermuara di mulut de"at gigi molar   *, lo"asi biasan$a ditandai oleh papilla

"eil.--,-*

.amar "+$. Kelen#ar Sali'a !ampa" 7ateral

--. htp://enallergyandsinus--.com/arcles/he-hroa/salivary-glands/

Kelen#ar parotis bentu"n$a ber'ariasi, #i"a dilihat dari lateral +) berbentu"  segitiga, %) bagian atas dan bawahn$a membulat. Biasan$a "elen#ar parotis  berbentu" seperti piramida terbali" dengan permu"aan2permu"aann$a sebagai

 beri"ut: permu"aan superior $ang "eil, super/iial, anteromedial, dan

 posteromedial. Bentu" "on"a' pada permu"aan superior berhubungan dengan

 bagian tulang rawan dari meatus a"usti"us e"sternus dan bagian posterior dari

sendi temporomandibular. Disini sara/ auriculotemporal   mempersara/i "elen#ar 

 parotis. Permu"aan super/isialn$a ditutup oleh "ulit dan /asia super/iial $ang

mengandung abang /asial dari sara/ auri"uler, nodus lim/ati"us parotis

super/iial, dan batas bawah dari platisma.

--.amar "+". Kelen#ar parotis !ampa" lateral-(

Bagian anterior "elen#ar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula

dan sedi"it melapisi tepi posterior mus"ulus masseter.Bagian posterior "elen#ar 

di"elilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior mus"ulus

sterno"leidomastoideus. Bagian dalam $ang merupa"an lobus medial meluas "e

rongga para/aring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum

stilomandibular, mus"ulus digastri"us, serta selubung "arotis. Di bagian anterior  lobus ini terleta" bersebelahan dengan bagian medial pter$goideus. Bagian lateral han$a ditutupi oleh "ulit dan #aringan lema" sub"utaneus. 8aringan i"at dan #aringan lema" dari /asia leher dalam membung"us "elen#ar ini. Kelen#ar   parotis berhubungan erat dengan stru"tur penting di se"itarn$a $aitu 'ena  #ugularis interna beserta abangn$a, arteri "arotis e"sterna beserta abangn$a, "elen#ar lim/a, abang auriulotemporalis dari ner'us trigerninus dan ner'us /asialis.

--.amar "+/. 9as"ularisasi Kelen#ar Parotis-(

9as"ularisasi "elen#ar parotis berasal dari arteri "arotis e"sterna dan abang2 abang di de"at "elen#ar parotis. Darah 'ena mengalir "e 'ena #ugularis e"sterna melalui 'ena $ang "eluar dari "elen#ar parotis.

 Nodul "elen#ar lim/e ditemu"an pada "ulit $ang berada di atas "elen#ar 

 parotis 4"elen#ar preauri"uler5 dan pada bagian dari "elen#ar parotis itu sendiri.

Ada -) "elen#ar lim/ati" $ang terdapat pada "elen#ar parotis, sebagian besar 

ditemu"an pada bagian super/iial dari "elen#ar diatas bidang $ang berhubungan

dengan sara/ /asialis. Kelen#ar lim/e $ang berasal dari "elen#ar parotis

mengalir"an isin$a "e nodus lim/ati"us ser'i"al atas.

--.amar "+%. Kelen#ar Parotis dan Ner'us Faialis.-(

Persara/an "elen#ar parotis oleh sara/ preganglioni $ang ber#alan pada

abang petrosus dari sara/ glossophar$ngeus dan bersinaps pada ganglion oti"us

Serabut postganglioni" menapai "elen#ar melalui sara/ auriulotemporal.

-- Ner'us "ranialis9II $ang ber/ungsi motori" untu" wa#ah, masu" "e "elen#ar 

 parotis dan membagin$a men#adi * ona surgial 4lobus super/isialis dan

 pro/unda5. Ner'us ini "eluar dari s"ull base melalui /oramen st$lomastoid.

!run"us "emedian berabang dua $a"ni abang temporo/asialis 4atas, berabang

dua: temporal dan igomatius5 dan er'io/asialis 4bawah, berabang tiga:  bual, marginal mandibular, dan er'ial5.

-- Ner'us /asialis ini dalam "elen#ar parotis berabang men#adi +, $aitu:

-. abang temporal "e otot /rontalis

*. abang igoma "e otot orbiularis ouli %. abang bual "e otot wa#ah dan bibir atas (. abang mandibular "e otot bibir bawah dagu +. abang er'ial "e otot plastisma

 Ner'us autiulotemporal $ang merupa"an abang dari n. trigeminus  bagian mandibularis, ber#alan pararel dengan arteri dan 'ena temporalis super/isialis. Ner'us ini membawa serabut parasimpati" "e parotis #i"a edera a"an menga"ibat"an ter#adin$a sindrom Fre$;s. ner'us auriulotemporalis ini  #uga berperan dalam pen$ebaran tumor parotis ganas "e basis rania dan intraranial melalui perineuralsheat2n$a, terutama untu" #enis adenoid "isti"  "arsinoma 4$lindroma5.

--9as"ularisasi "elen#ar parotis berasal dari arteri "arotis e"sterna dan abang2abang di de"at "elen#ar parotis. Darah 'ena mengalir "e 'ena #ugularis e"sterna melalui 'ena $ang "eluar dari "elen#ar parotis. Nodul "elen#ar lim/e ditemu"an pada "ulit $ang berada di atas "elen#ar parotis 4"elen#ar preauri"uler5 dan pada bagian dari "elen#ar parotis itu sendiri. Ada -) "elen#ar lim/ati" $ang terdapat pada "elen#ar parotis, sebagian besar ditemu"an pada bagian super/iial

dari "elen#ar diatas bidang $ang berhubungan dengan sara/ /asialis. Kelen#ar  lim/e $ang berasal dari "elen#ar parotis mengalir"an isin$a "e nodus lim/ati"us ser'i"al atas.

--BAB /

TUMOR PAROTIS

%.- De/inisi

&enurut "amus "edo"teran Dorland edisi *3, !umor dide/inisi"an sebagai  pertumbuhan baru suatu #aringan dengan multipli"asi sel2sel $ang tida" ter"ontrol

dan progresi/, disebut #uga neoplasma. Kelen#ar Parotis adalah "elen#ar air liur  terbesar $ang terleta" di depan telinga.

--%.* 0pidemiologi

!umor pada "elen#ar liur relati/ #arang ter#adi, persentasen$a "urang dari % dari seluruh "eganasan pada "epala dan leher. Keganasan pada tumor "elena#ar liur   ber"aitan dengan paparan radiasi, /a"tor geneti", dan "arsinoma pada dada. Sebagian  besar tumor pada "elen#ar liur ter#adi pada "elen#ar parotis, dimana <+ 2 =+ dari

seluruh tumor berasal dari parotis dan =) dari tumor ini adalah adenoma  pleomorphi #ina" 4benign pleomorphi adenomas5.--,-%,-(

%.% Presentasi

!umor "elen#ar liur bai" itu #ina" atau ganas a"an munul sebagai suatu massa berbentu" soliter, ber"embang diantara sel2sel pada "elen#ar $ang ter"ena. Pembesaran men$eluruh atau berulang dari "elen#ar $ang ter"ena sepertin$a a"ibat "al"ulus atau peradangan dan pembesaran "elen#ar air liur global $ang #arang dapat dilihat pada pen$a"it sistemi" seperti diabetes mellitus, m$>oedema, sindroma ushing, dan peminum alohol. Pembesaran "elen#ar parotis #uga dapat dilihat pada anore>ia ner'osa. Pasien dengan tumor #ina" atau "eganasan dera#at rendah dapat menampil"an ge#ala pertumbuhan massa $ang lambat untu" beberapa tahun.(

Pertumbuhan $ang epat dari massa dan rasa sa"it pada lesi itu ber"aitan dengan perubahan "e arah "eganasan, tetapi bu"an sebagai alat diagnosti". Keterlibatan sara/ /asialis 4N.9II5 umumn$a sebagai indi"ator dari "eganasan,walaupun ge#ala ini han$a nampa" pada % dari seluruh tumor parotis dan  prognosisn$a buru". !umor ganas pada "elen#ar parotis dapat meluas "e area

retromandibular dari parotis dan dapat mengin'asi lobus bagian dalam, melewati ruangan paraphar$ngeal. A"ibatn$a, "eterlibatan dari sara/ "ranial bagian bawah dapat ter#adi berupa dis/agia, sa"it dan ge#ala pada telinga. 7ebih lan#ut lagi dapat melibat"an stru"tur dise"itarn$a seperti tulang petrosus, "anal auditorius e"sternal, dan sendi temporomandibular. !umor ganas dapat bermetastasis "e "elen#ar lim/e melalui ruangan paraphar$ngeal dan "e rang"aian #ugular bagian dalam, dan "e pre2  post /aial nodes.?

%.( Pemeri"saan

Pada anamnesis harus ditan$a"an mengenai radiasi terdahulu pada daerah "epala2leher, operasi $ang pernah dila"u"an pada "e len#ar ludah dan pen$a"it tertentu $ang dapat menimbul"an pembeng"a"an "elen#ar ini 4diabetes,sirosis,hepatitis, al"oholisme5. 8uga obat2obat seperti opiate, antihipertensi, deri'ate /enotiain,

diaepam, dan "lordiaepo"sid dapat men$ebab"an pembeng"a"an, "arena obat2obat ini menurun"an /ungsi "elen#ar ludah.?

Dengan inspe"si dalam "eadaan istirahat dan pada gera"an dapat ditentu"an apa"ah ada pembeng"a"an abnormal dan dimana, bagaimana "eadaan "ulit dan selaput lendir di atasn$a dan bagaimana "eadaan /ungsi ner'us /asialis. Kadang2 "adang pada inspe"si sudah #elas adan$a /i"sasi "e #aringan se"itarn$a, dan langsung tampa" adan$a trismus. Penderita #uga harus diperi"sa dari bela"ang, untu" dapat melihat asimetrisitas $angmung"in lolos dari perhatian "ita.?

Palpasi $ang dila"u"an dengan teliti dapat mengarah "e penilaian lo"alisasi tumor dengan tepat, u"uran 4dalam m5, bentu"n$a, "onsistensi, dan hubungan dengan se"elilingn$a. 8i"a mung"in palpasi harus dila"u"an bimanual. Palpasi seara sistematis dari leher untu" lim/adenopati dan tumor @arthin $ang #arang ter#adi #uga harus dila"u"an. Beri"ut ini "elainan patologi $ang dapat ter#adi :-%

-. Pen$a"it dengan metastase "e "elen#ar l$mph *. 1eati'e l$mph nodes %. HI9 in/etion (. Saroidosis +. &asseteri h$pertroph$ ?. hroni parotitis <. 7$mphangioma 4paediatri5 =. Haemangioma. %.+ Pemeri"saan Penun#ang "#

Pemeri"saan sitologi" 4biopsi #arum "eil5 sangat penting dalam diagnosti  pembeng"a"an $ang diurigai tumor "elen#ar ludah. Dengan metode ini pada

umumn$a dapat diapai diagnosis "er#a sementara. Dan pada ma$oritas tumor "linis dan sitologi" benigna, tida" diperlu"an lagi pemeri"saan tambahan dengan  penitraan.-(

Foto rontgen "epala dan leher dapat menun#u""an ada atau tida" ada gangguan tulang, atau mung"in penting #uga untu" diagnosti di/erensial 4batu "elen#ar ludah "elen#ar lim/e $ang mengalami "alsi/i"asi5. Foto tora"s diperlu"an untu" menemu"an "emung"inan metastasis hematogen. Dengan e"ogra/i atau !, tetapi lebih bai" lagi dengan &1I dapat diperoleh gambaran mengenai si/at  pembatasan dan hubungan ruang tumorn$a: u"uran, lo"alisasi, leta"n$a di dalam a tau

di luar "elen#ar lim/e. Adenoma pleomor/ dapat dibeda"an dari tumor "elen#ar ludah $ang lain dengan &1I. &etode ini tida" dapat membeda"an antara tumor benigna dan maligna. Pemeri"saan dengan rontgen "ontras glandula parotidea dan glandula submandibularis 4sialogra/i5 diperlu"an untu" pemeri"saan lebih lan#ut in/lamasi 4"roni"5 atau "alsi/i"asi dan dapat mempun$ai arti untu" diagnosis di/erensial.(

%.? !umor 8ina" Kelen#ar 7iur  A. Pada Ana"2Ana" 

!umor "elen#ar #ina" $ang paling sering pada ana"2ana" adalah hemangioma "elen#ar parotis. Kulit terleta" di bawah massa mempun$ai perubahan warna "ebiru2  biruan, dan "emung"inan terdapat /lu"tuasi dalam u"uran dari massa bila ana" 

menangis. !umor ini a"an menun#u""an pening"atan u"uran $ang sedi"it demi sedi"it selama empat sampai enam bulan pertama "ehidupan, tetapi mulai tampa"  resolusin$a pada usia dua tahun. ang mirip dengan hemangioma adalah lim/angioma, $ang #uga timbul pada daerah "elen#ar parotis. Adenoma pleomor/i"  merupa"an tumor "etiga terban$a" $ang ditemui, dan paling sering tumor padat, ditemu"an pada ana"2ana". !umor #ina" lain termasu" neuro/ibroma dan lipoma.(

B. Pada Dewasa

B.- Adenoma Pleomor/i" 

!umor #ina" ini men$ebab"an pembesaran <+  "elen#ar parotis, bai" #ina"  maupun ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampa" sebagai pembeng"a"an tanpa n$eri $ang bertahan untu" wa"tu lama di daerah depan telinga atau daerah "audal "elen#ar parotis. !umor ini tida"  menimbul"an rasa n$eri atau "elemahan sara/ /asialis. Pada daerah parotis, mes"ipun di"lasi/i"asi"an sebagai tumor #ina", dalam u"urann$a tumor dapat bertambah besar  dan men#adi destru"ti/ setempat. 1ese"si bedah total merupa"an satu2satun$a terapi. Perawatan sebai"n$a dila"u"an untu" menegah edera pada sara/ /asialis dan sara/  dilindungi walaupun #i"a leta"n$a sudah berde"atan dengan tumor.(

!umor dapat ber"embang pertama "ali pada lobus pro/unda dan meluas "e daerah retromandibula. Pada "eadaan ini sara/ /asialis dilindugi seara hati2hati dan di retra"si dengan lembut sehingga tumor dapat diang"at dari lo"asin$a $ang dalam "e ruang para/aringeal. Kadang2"adang adenoma pleomor/i" lobus pro/unda tampa"  di dalam mulut. Hal ini dapat "ita sadari dengan adan$a de'iasi palatum mole dan ar"us tonsilaris "e garis tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. 1ese"si sebai"n$a dila"u"an melalui leher daripada melalui dalam mulut. Keti"a mengang"at tumor parotis, seluruh lobus super/iial, atau bagian "elen#ar lateral dari sara/ /asialis, diang"at se"aligus untu" "eperluan biops$, dipotong dengan mempertahan"an sara/  /asialis. Pemeri"saan patologis dari pemotongan be"u tida" dapat memberi"an asal tumor $ang sebenarn$a dan operasi radi"al mung"in dibutuh"an #i"a hasil

 pemotongan permanen sudah diperoleh. CPelepasan adenoma pleomor/i" pada lobus super/iial "elen#ar parotis tida" dian#ur"an "arena "emung"inan "e"ambuhan $ang tinggi.*,%

Eambar %.* Histologi Adenoma Pleimor/i".-%

http:www.surgial2tutor.org.u"de/ault2home.htmG speialitiesentsali'ar$neoplasia.htmright

Adenoma pleomor/i" 

Seara histologi, adenoma pleomor/i" berasal dari bagian distal saluran liur, termasu" saluran interalated dan asini. ampuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwa"il"an dengan naman$a: tumor ampur #ina". Dari "etiga #enis diatas dapat lebih mendominasi dibanding"an #enis lain namun "etiga #enis tersebut harus ada untu" meng"on/irmasi diagnosis.-,(

&es"ipun tumor ini dianggap #ina", terdapat "asus "e"ambuhan $ang ber"ali2 "ali dengan pertumbuhan $ang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah "analis e"sterna dan dapat meluas "e rongga mulut dan ruang para/aringeal. !umor $ang "ambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini "urang dari ? persen. !erapi radiasi dapat diberi"an terhadap tumor $ang "ambuh berulang "ali dan tida" dapat direse"si diberi"an pengobatan paliati/.-,-%. Prognosis adenoma  pleomor/i" adalah sempurna, dengan ang"a "esembuhan menapai 3? .*

B.* 7im/omatosum Adeno"istoma Papilar 4!umor @arthin5

!umor #ina" "elen#ar liur lain $ang relati/ sering. !umor ini paling sering ter#adi pada pria usia +)2?) tahun dan ada hubungan$a dengan /a"tor resi"o mero"o". !umor ini #uga merupa"an tumor $ang paling sering ter#adi bilateral. !umor ini di"enali berdasar"an histologin$a dengan adan$a stru"tur papil $ang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusino/il atau on"osit, perubahan "isti", dan in/iltrasi lim/osti" $ang matang.-*

!umor ini berasal dari epitel du"tus e"topi". !2San dapat menun#u""an suatu massa dengan batas #elas pada bagian postero2in/erior dari lobus super/iial  parotis. 8i"a pemeri"saan radiosialogra/i dila"u"an ma"a dapat dilihat pening"atan

a"ti'itas $ang berhubungan dengan adan$a on"osit dan pening"atan isi dari mito"ondrian$a. Diagnosis ditega""an berdasar"an pemeri"saan histolog$.(

!erapi terdiri dari rese"si bedah dengan melindungi sara/ /asialis. !umor ini  ber"apsul dan tida" mung"in "ambuh.

!umor #ina" "elen#ar liur lain $aitu:*,(

 Adenoma o"si/il 4sel asido/ili"5

 Adenoma sel serosa

 Jn"ositoma

!erapi serupa pada adenoma pleomor/i".

1uang para/aringeus merupa"an daerah asal primer untu" tumor #ina". Paling sering adalah tumor "elen#ar liur $ang timbul dari lobus pro/unda "elen#ar parotis dan meluas "e dalam ruang para/aringeal. !umor $ang berasal neurogeni" seperti shwanoma mung"in berasal pada daerah ini dari sara/ 'agus atau #aras simpateti"  ser'i"alis. !umor ini nampa" sebagai massa luna" $ang mene"an dinding /aring lateral "e arah medial. !umor ini sebai"n$a dila"u"an pende"atan melalui leher  daripada dalam mulut "arena adan$a pembuluh darah $ang besar dan sara/ "ranialis $ang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tida" han$a menun#u""an e/e" tumor pada lo"asi dari arteri "arotis interna tapi #uga berguna dalam mendete"si tumor "emode"toma atau tumor neurogeni" dalam ruangan ini.(

Eambar. Histologi @arthin tumor 4"iri5, bentu" "linis dari @hartin tumor 4"anan5.-*

http:www.patholog$outlines.omtopisali'ar$glandswarthin.html

!umor $ang paling sering pada ruang para/aringeal adalah adenoma  pleomor/i". Kedua $ang tersering adalah "arsinoma adeno"isti" maligna. Kelompo" 

terbesar dari tumor2tumor lain adalah $ang berasal dari neurogeni", seperti

shwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruangan para/aringeal sebai"n$a ditangani, melalui pende"atan trans2ser'i"al e"sternal. !inda"an ini a"an memberi"an ontrol $ang lebih bai" terhadap pembuluh darah utama pada daerah ini. 8uga menegah metastasis tumor, $ang dapat ter#adi pada pende"atan melalui transoral. Karena edema pasa operasi $ang luas dapat ter#adi, sering dibutuh"an tra"eostomi.(

!abel %.- Perbedaan &assa2&assa Pada Kelen#ar 7iur -(

8ina" Kemung"inan Keganasan &ening"at Eanas -.Parotis *.6sia &uda %.@anita (.Fungsi sara/ /asialis utuh +.Kisti"  ?.Durasin$a lama 4* tahun5 <.Asimptomati"  =.!ida" adenopati -. Submandibula *. Paresis %. Keras (. tumbuh epat +. 1asa tida" ena" 

-. Kelen#ar liur minor  *. 7ebih tua

%. Pria (. Paralisis

+. Keras seperti batu ?. Jnset epat 4L <. N$eri

=. Adenopati ser'i"al

%.< !umor Eanas Pada Kelen#ar 7iur 

A. !umor Eanas Kelen#ar 7iur pada Ana" 

A.- Karsinoma mu"oepidermoid

!umor ganas parotis pada ana" ter#adin$a #arang. !umor paling sering ter#adi  pada ana" adalah "arsinoma mu"oepidermoid, biasan$a dera#atn$a rendah. !umor ini

merupa"an #enis terban$a" dari "eganasan "elen#ar liur $ang dia"ibat"an oleh radiasi. Insidens "e#adian paling tinggi didapat pada usia antara de"ade %2(. Hampir <+  pasien mempun$ai ge#ala pembeng"a"an $ang asimtomatis, -%  dengan rasa sa"it,

dan sebagian "eil lainn$a dengan paralisis ner'us /asialis. !umor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar du"tus sali'a. !umor ini tida" ber"apsul, dan metastasis "elen#ar lim/e ditemu"an seban$a" %)2() . Penentuan dera#at "eganasan  berdasar"an patologi "lini" terdiri atas dera#at rendah,menengah, dan tinggi.-,(

!umor dera#at rendah men$erupai adenoma pleomor/i" 4berbentu" o'al,batas tegas, dan adan$a airan mu"oid5. !umor dera#at menengah dan dera#at tinggi ditandai dengan adan$a proses in/iltrati/. Pasien2pasien usia muda biasan$a berdera#at rendah.%

Pada "eadaan tertentu,bah"an setelah dila"u"an rese"si ade"uat, #i"a terdapat  bu"ti pen$a"it metastasis, terapi radiasi pasa2operasi disaran"an. Perlu dipertimbang"an seara hati2hati untu" memberi"an radiasi pada ana" untu"  mendapat"an gambaran "ompli"asi potensial $ang a"an datang. Pada "eadaan tertentu seperti #i"a timbul in'asi'e pada sara/ atau pembuluh darah, atau timbuln$a  pen$a"it metastasis perlu dila"u"an radiasi.*

A.* Adeno"arsinoma

&erupa"an "eganasan parotis "edua paling sering pada ana"2ana". !umor ini terdapat pada (  dari seluruh tumor parotis dan *)  dari tumor sali'a minor. Sebagian besar pasien tanpa ge#ala 4=)5, ()  dari tumor ditemu"an ter/i"sasi pada  #aringan diatas atau dibawahn$a, %)  pasien ber"embang metastasis "e nodus

ser'i"al, *)  menderita paralisis ner'us /asialis, dan -+  merasa sa"it pada

wa#ahn$a. *+,*?,*< _{!umor ini berasal dari tubulus terminal}

dan interalated atau strained sel du"tus.

8enis #enis $ang lain adalah #enis "eganasan $ang tida" berdi/erensiasi $ang seara "eseluruhan mempun$ai ang"a harapan hidup $ang buru". Kan"er sel asini dan "arsinoma adeno"isti" pada awaln$a hampir mempun$ai per#alanan pen$a"it $ang #ina", dengan harapan hidup $ang lama, han$a menun#u""an "e"ambuhan

tera"hir pada daerah $ang pertama "ali timbul atau distal dari daerah tersebut atau

metastasis paru. !erapi tetap rese"si ade"uat,total, regional.?,<,=

B. !umor Eanas Kelen#ar 7iur pada Dewasa

Dengan bertambahn$a usia, "emung"inan bahwa massa dalam "elen#ar liur  men#adi ganas bertambah besar, pada umumn$a $ang sering ter#adi pada orang dengan usia () tahun adalah *+  tumor parotis, +)  tumor submandibula, dan satu

setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor "elen#ar liur minor adalah ganas.(

Berdasar"an dera#at "eganasann$a, tumor "elen#ar liur dapat dibagi men#adi dera#at

tinggi, sedang, dan rendah.(

-. !umor ganas dera#at tinggi

ang termasu" dera#at tinggi $aitu:(

-. Karsinoma sel s"uamosa

*. Adeno"arsinoma $ang tida" berdi/erensiasi %. Karsinoma adeno"isti" 4silindroma5

Karsinoma adeno"isti" 4silindroma5 merupa"an tumor "elen#ar liur spesi/i"  $ang termasu" tumor dengan potensial ganas dera#at tinggi. !umor ini di dapat pada %  dari seluruh tumor parotis, -+  tumor submandibular, dan %)  tumor "elen#ar  liur minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomati", walaupun sebagian besar  tumor ter/i"sasi pada stru"tur di atas atau di bawahn$a. Keterlibatan tulang terdapat  pada -,+ "asus, *+  terdapat rasa sa"it di wa#ah, *)  terdapat "eterlibatan ner'us

/asialis, dan metastasis lim/ati" ter#adi seban$a" -+ . !umor ini ditandai dengan  pen$ebaran perineural awal. Asal tumor ini dipi"ir"an dari sel mioepitel.

!erdapat % pola pertumbuhan $aitu: ribri/orm, solid, dan tubular. !umor ini  berbeda dari tumor2tumor sebelumn$a "arena mempun$ai per#alanan pen$a"it $ang  pan#ang ditandai oleh "e"ambuhan lo"al $ang sering, dan "e"ambuhan dapat ter#adi setelah -+ tahun. Penderita dengan "arsinoma adeno"isti" mempun$ai ang"a harapan

hidup tinggi hingga lima tahun, ang"a harapan hidup $ang seara "eseluruhan sepuluh tahun ditemu"an "urang dari *) persen.+,?

!erapi tumor ganas dera#at tinggi meliputi rese"si bedah radi"al tumor primer,  #i"a perlu stru"tur 'ital $ang berde"atan seperti mandibula, ma"sila, dan bah"an tulang temporalis. Agar e"sisi $ang sempurna pada tumor2tumor ganas ini, bagian sara/ /asialis $ang berde"atan dengan tumor harus die"sisi. Penang"o"an sara/ untu"  mengembali"an "ontinuitas sara/ dapat dipertimbang"an man/aatn$a "arena dapat mengembali"an /ungsi sara/ /asialis tersebut. 8i"a telah menun#u""an paralisis sara/  /asialis, ma"a prognosisn$a buru".(

*. !umor ganas dera#at sedang dan rendah

ang termasu" #enis tumor dera#at ini adalah "arsinoma mu"oepidermoid dan "arsinoma sel asini. 8i"a tumor2tumor ini ter#adi pada daerah "elen#ar   parotis,dila"u"an parotide"tomi total dan sara/ /asialis dilindingi #i"a perlindingan ini

tida" membaha$a"an rese"si total dari "eganasan. In'asi langsung pada sara/ a"an menghalangi perlindungan bagian sara/ tersebut. Potongan be"u harus dila"u"an untu" men$ing"ir"an adan$a in'asi sara/, dan in'asi ini selalu ter#adi pada bagian "ranial. 8i"a memung"in"an dila"u"an ang"o" sara/ pada wa"tu rese"si bedah.(

Pembedahan leher radi"al bu"an merupa"an bagian rutin dari rese"si awal untu" "eganasan parotis tetapi dibutuh"an #i"a teraba adan$a metastasis ser'i"al atau  #i"a terdapat "e"ambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radi"al

digabung dengan rese"si parotis radi"al $ang luas. 8i"a pada wa"tu operasi ditemu"an bahwa salah satun$a berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur  $ang lebih disu"ai adalah parotide"tomi total dengan pengang"atan se"itarn$a,  #aringan luna" $ang berde"atan. Sara/ /asialis dilindungi #i"a tida" membaha$a"an rese"si tumor. ang"o" sara/ /asialis dila"u"an #i"a mung"in, "hususn$a #i"a #aras sara/ harus direse"si. 8i"a mung"in, bagian dari mata dilindungi, "arena ini a"an men$ebab"an se#umlah masalah $ang besar pasa2operasi. Nodus digastri"us bagian atas dan nodus2nodus di daerah "elen#ar parotis diang"at pada wa"tu prosedur operasi

awal. 8i"a nodus2nodus ini menun#u""an "eganasa, dian#ur"an pembedahan leher  radi"al "omplit atau pengobatan radiasi pasa2operasi. (

Karsinoma mu"oepidermoid dan "arsinoma sel s"uamosa merupa"an tumor  $ang "emung"inan besar dapat menimbul"an metastasis ser'i"al. !erdapat insiden sebesar ()  adan$a metastasis untu" "arsinoma sel s"uamosa dan -?  untu"  "arsinoma mu"oepidermoid. Karsinoma adeno"isti", adeno"arsinoma, dan "arsinoma asini dapat bermetastasis langsung "e leher tetapi "emung"inan besar men$ebar oleh "arena perluasan langsung. !umor ini #uga "emung"inan besar menimbul"an metastasis seara hematogen "e paru2paru. Dila"u"an rese"si untu" tumor2tumor   parotis ini dan nodus subdigastri"us. 8i"a pada saat itu ditemu"an terdapat metastasis,

dapat dila"u"an pembedahan leher total.(

Paralisis sara/ /asialis merupa"an tanda prognosis buru", hal ini #uga merupa"an indi"asi dari "emung"inan terbesar adan$a metastasis ser'i"al dan merupa"an indi"asi untu" dila"u"an pembedahan leher radi"al.(

6ntu" terapi pasa2operasi dian#ur"an terapi radiasi untu" "eban$a"an tumor parotis ganas. !erapi radiasi tambahan dapat menurun"an ang"a "e"ambuhan total. !erapi radiasi bu"an merupa"an terapi pengganti untu" rese"si bedah $ang ade"uat dan tida" menurun"an ang"a "e"ambuhan #i"a batas tumor positi/.(

Prognosis untu" dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan u"uran tumor pada saat ditemu"an, ada atau tida"n$a paralisis sara/ /asialis, dan menun#u""an metastasis ser'i"al. Patologi spesi/i" dari tumor penting dalam memasti"an harapan hidup dan prosedur operasi $ang luas diperlu"an. Keluhan awal dari n$eri dalam beberapa penelitian menunu""an tanda prognosis $ang buru".(,-%

*.- Karsinoma sel asini

!er#adi pada se"itar %  dari tumor parotis. !umor ini men$erang lebih  ban$a" wanita dibanding pria. Puna" insidens antara usia de"ade + dan ?. !erdapat

metastasis "e nodus ser'i"al pada -+ "asus. !anda patologi" "has adalah adan$a

amiloid. Asal mula sel ini dipi"ir"an dari "omponen serosa asinar dan sel du"tus

interalated.*,%,(

*.* Karsinoma du"tus sali'a

!umor ini #arang, men$erupai "an"er du"tus mammae. Du"tus Stensen lebih sering ter"ena dibanding"an dengan du"tus @harton. !umor ini memili"i

"eenderungan untu" ter#adi berulang pada tempat $ang sama 4%+5 dan dapat  ber"embang "e metastasis #auh 4?*5, dengan han$a *%  pasien $ang dapat hidup

selama % tahun.%,(

*.% Karsinoma mioepitel

!umor ini #arang. !umor ini uni" "arena terdapat di/erensiasi mioepitel dengan stru"tur immunohisto2"imia dan stru"tur ultra $ang uni". Diobati dengan

radiasi pasa operasi dan "emoterapi #i"a diindi"asi"an.(

*.( Jn"ositoma maligna

Serupa dengan 'ariasi benigna "euali ditandai dengan adan$a metastasis  #auh, metastasis "e nodus ser'i"al, dan pembuluh darah, sara/, atau in'asi "e

lim/ati".(

*.+ 7esi lim/oepitel maligna

!umor ini #arang, ditandai dengan adan$a area #ina" dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna mewa"ili "an"er anaplasti" $ang berasal dari

du"tal. &etastasis "e nodus lim/ati"us telah berulang "ali ditemu"an.(

*.? 7im/oma maligna

7im/oma maligna primer dari "elen#ar sali'a #arang, pada umumn$a di dapat  pada lela"i usia tua. Hal ini #uga diamati pada se"itar +2-) pasien dengan tumor

@arthin "elen#ar parotis. !erapi optimal adalah biops$ dengan terapi radiasi pada

daerah itu. Prognosis lebih bai" untu" lim/oma "elen#ar sali'a daripada lim/oma

nodus dengan penampilan histolog$ $ang mirip.(

*.< &etastasis "e Kelen#ar Parotis dari tempat lain

Kelen#ar parotis dapat men#adi tempat metastasis dari "eganasan $ang berasal

dari "ulit, gin#al, paru, pa$udara, prostat, dan saluran penernaan.-)

!abel %.% Klasi/i"asi !N& dari !umor Kelen#ar 7iur -)

Primary Tumor (T)

10

TX Primary tumor cannot be assessed. T0 No evidence of primary tumor.

T1 Tumor ≤2 cm in greatest dimension without extraparenchyma extension.b

T2 Tumor !2 cm but ≤" cm in greatest dimension without extraparenchyma extension.b

T# Tumor !" cm and$or tumor having extraparenchyma extension.b

T"a %oderatey advanced disease.

Tumor invades s&in' mandibe' ear cana' and$or facia nerve. T"b (ery advanced disease.

Tumor invades s&u base and$or pterygoid pates and$or encases carotid artery.

a_{Reprinted with permission from AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular,}

and sublingual)  !n: "dge #$, $yrd %R, Compton CC, et al, eds: AJCC Can&er #taging Manual 'th ed ew or*, : #pringer, +-, pp './01

b_{"2traparen&hymal e2tension is &lini&al or ma&ros&opi& eviden&e of invasion of soft}

tissues Mi&ros&opi& eviden&e alone does not &onstitute e2traparen&hymal e2tension for &lassifi&ation purposes

Regional Lymph Nodes (N)10

a_{Reprinted with permission from AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular,} and sublingual)  !n: "dge #$, $yrd %R, Compton CC, et al, eds: AJCC Can&er #taging Manual 'th ed ew or*, : #pringer, +-, pp './01

NX )egiona ymph nodes cannot be assessed. N0 No regiona ymph node metastasis.

N1 %etastasis in a singe ipsiatera ymph node' ≤# cm in greatest dimension. N2 %etastasis in a singe ipsiatera ymph node' !# cm but ≤* cm in greatest

dimension.

%etastases in mutipe ipsiatera ymph nodes' ≤* cm in greatest dimension. %etastases in biatera or contraatera ymph nodes' ≤* cm in greatest

dimension.

N2a %etastasis in a singe ipsiatera ymph node' !# cm but ≤* cm in greatest dimension.

N2b %etastases in mutipe ipsiatera ymph nodes' ≤* cm in greatest dimension. N2c %etastases in biatera or contraatera ymph nodes' ≤* cm in greatest

dimension.

N# %etastasis in a ymph node' ! * cm in greatest dimension.

 Distant Metastasis (M)10

a_{Reprinted with permission from AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular,} and sublingual)  !n: "dge #$, $yrd %R, Compton CC, et al, eds: AJCC Can&er #taging Manual 'th ed ew or*, : #pringer, +-, pp './01

%0 No distant metastasis. %1 +istant metastasis.

Anatomic StagePrognostic !roups10

Stage T N M

a_{Reprinted with permission from AJCC: Major s alivary glands (parotid, submandibular, and}

Stage T N M

sublingual)  !n: "dge #$, $yrd %R, Compton CC, et al, eds: AJCC Can&er #taging Manual 'th ed ew or*, : #pringer, +-, pp './01

, T1 N0 %0 ,, T2 N0 %0 ,,, T# N0 %0 T1 N1 %0 T2 N1 %0 T# N1 %0 ,(- T"a N0 %0 T"a N1 %0 T1 N2 %0 T2 N2 %0 T# N2 %0 T"a N2 %0 ,( T"b -nyN %0  -ny T N# %0 ,(/ -nyT -nyN %1

!erapi pembedahan pada tumor parotis :-)

-. Stadium I :

a. Dera#at rendah, standard terapi :

 Pembedahan.

 Dapat dipertimbang"an terapi radiasi setelah operasi #i"a

 positi/ sa/e margin pada tumor.  b. Dera#at tinggi, standar terapi :

 Pembedahan.

 !erapi radiasi postoperati'e dapat mening"at"an lo"al ontrol

dan mening"at"an ang"a harapan hidup.

*. Stadium II :

a. Dera#at rendah, standar terapi :

 Pembedahan sa#a atau dengan terapi radiasi setelah operasi.  Kemoterapi dapat dipertimbang"an, saat terapi radiasi tida" 

dapat dila"u"an.

 b. Dera#at tinggi, standar terapi :

 Pembedahan.

 !erapi radiasi postoperati'e dapat mening"at"an lo"al ontrol

dan mening"at"an ang"a harapan hidup.

%. Stadium III :

a. Dera#at rendah, standar terapi :

 Pembedahan sa#a atau dengan terapi radiasi setelah operasi.  Kemoterapi dapat dipertimbang"an, saat terapi radiasi tida" 

dapat dila"u"an, tumor residi/ atau tida" berespon dengan radiasi.

 b. Dera#at tinggi, standar terapi :

 Pembedahan.

 !erapi radiasi postoperati'e dapat mening"at"an lo"al ontrol

dan mening"at"an ang"a harapan hidup. (. Stadium I9 :

Pasien dengan "an"er "elen#ar ludah stadium I9 harus dipertimbang"an alon untu" u#i "linis. Kan"er mung"in responsi/  terhadap "ombinasi terapi "emoterapi dan radiasi. Pasien dengan lesi metastasis dapat dipertimbang"an untu" u#i "linis. Kemoterapi $aitu mengguna"an do>orubiin, isplatin, si"lo/os/amid, dan /luorourail sebagai agen tunggal atau dalam berbagai "ombinasi di"ait"an dengan ting"at respon tumor terhadap "emoterapi.-)

BAB III *&SIMPU(A' A+ *esimpulan

Kelen#ar parotis adalah "elen#ar liur $ang berpasangan, ber#umlah *. Kelen#ar   parotis merupa"an "elen#ar liur $ang terbesar. !umor pada ini relati/ #arang ter#adi,  persentasen$a "urang dari % dari seluruh "eganasan pada "epala dan leher. Keganasan pada tumor "elena#ar liur ber"aitan dengan paparan radiasi, /a"tor  geneti", dan "arsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada "elen#ar liur ter#adi  pada "elen#ar parotis, dimana <+ 2 =+ dari seluruh tumor berasal dari parotis dan =) dari tumor ini adalah adenoma pleomorphi #ina" 4benign pleomorphic adenomas).

!umor "elen#ar parotis bai" itu #ina" atau ganas a"an munul sebagai suatu massa berbentu" soliter, ber"embang diantara sel2sel pada "elen#ar $ang ter"ena. Pertumbuhan $ang epat dari massa dan rasa sa"it pada lesi itu ber"aitan dengan  perubahan "e arah "eganasan, tetapi bu"an sebagai alat diagnosti". Keterlibatan sara/ 

/asialis 4N.9II5 umumn$a sebagai indi"ator dari "eganasan, walaupun ge#ala ini han$a nampa" pada % dari seluruh tumor parotis dan prognosisn$a buru".

Keganasan pada "elen#ar liur sebagian besar asimtomati", tumbuhn$a lambat, dan berbentu" massa soliter. 1asa sa"it didapat"an han$a -)2*3 pasien dengan "eganasan pada "elen#ar parotisn$a.1asa n$eri $ang bersi/at episodi"  mengindi"asi"an adan$a peradangan atau obstru"si daripada a"ibat dari "eganasan itu sendiri. &assa pada "elen#ar liur $ang tida" n$eri die'aluasi dengan aspirasi mengguna"an #arum halus 4 Fine Needle Aspiration) atau biopsi.Penitraan mengguna"an !2San dan &1I dapat membantu. 6ntu" tumor ganas, pengobatan dengan e"sisi dan radiasi menghasil"an ting"at "esembuhan se"itar +), bah"an  pada "eganasan dengan dera#at tertinggi.

6ntu" terapi dila"u"an rese"si tergantung dari stadiumn$a. !erapi tambahan  berupa radiasi pasa operasi atau "emoterapi dapat diberi"an dengan mempertimbang"an resi"o2resi"o $ang harus dihadapi nantin$a. 6ntu" tumor 

maligna, pengobatan dengan e"sisi dan radiasi menghasil"an ting"at "esembuhan se"itar +), bah"an pada "eganasan dengan dera#at tertinggi. 6ntu" prognosis sesudah terapi ade"uat pada tumor benigna ter#adi residi/ lo"al "urang dari - "asus.  Namun, #i"a tumor benigna tida" diang"at seara luas, sering timbul residi/ lo"al.

M

DA-TAR PUSTA*A

-. 8ohn &. 7ore, 8esus 0. &edina. An Atlas ,f Head 0 'e1k Surger!, Fourth 0dition. Philadelphia: 0lse'ier In. *))+. *<<2*3+.

*. Shah, 8atin. Patel, Snehal. Singh, Bhu'anesh.Head and 'e1k Surger! and

On1,l,g!2 -,urth editi,n. Philadelphia: 0lse'ier In. *)-*. *?=2*3*.

%. D;ru. Anil, hatur'edi. Pan"a#, Bhattahar$$a. Abir, Head 0 'e1k  On1,l,g! 3 (ar!ng,l,g!. India: & Eraw Hill. *)-). %=+2()*.

(. Eregor$ &asters, Brue Bro"stein. Dalam :Head and 'e1k 4an1er. 6SA: Kluwer Aademi Publishers,*))%:

-+=2-?-+. Susan, Standring. Dalam: Era$s Anatom$5 The Anat,mi1al Basis ,f 4lini1al Pra1ti1e. 6SA: 0lse'ier, *))+: +-+2+-=

?. Anil K. lalwani.4urrent Diagn,sis 0 Treatment in Ot,lar!ng,l,g!6Head 0 'e1k Surger!. 6SA:& Eraw Hill,*))(

<. Anil K. lalwani.4urrent Diagn,sis 0 Treatment in Ot,lar!ng,l,g!6Head 0 'e1k Surger!. 6SA:& Eraw Hill,*))(

=. K.8.7ee+ &ssential Ot,lar!ng,l,g!6Head 0 'e1k surger! ed+7 . onnetiut: &Eraw2Hill*))%

3. Bardia Amirla". Dalam Parotid !umors, &alignant:

http:www.emediine.omplasti!JPI%<*.H!&re/-*. Sited at *?th  No'ember *)-(. =:+) P&.

-). Sali'ar$ Eland aner treatment. National aner Institute at National Institutes o/ Health

www.aner.go'anertopispdOtreatmentssali'ar$glandhealthpro/essional page=

--. 0ar. Nose. !hroat. Allerg$  sinus enter aring /or $ou and the ones $ou lo'e. http:entallerg$andsinus.omartilesthe2throatsali'ar$2glands. Sited at *?th _{No'ember *)-(. =:() P&.}

-*. Sali'ar$ glands 0pithelial  m$oepithelial tumors @arthin;s tumor.

http:www.patholog$outlines.omtopisali'ar$glandswarthin.html. Sited at *?th No'ember *)-(. =:%( P&.

-%. Neoplasti sali'ar$ gland swellings . Free online resoure , http: www.surgial2tutor.org.u"de/ault2home.htmG

speialitiesentsali'ar$neoplasia.htmright. Sited at *?th _{No'ember *)-(,} =:%- P&.

-(. Fran" H. Netter, &D. Atlas o/ Human Anatom$. +th edition. 0lse'ier. Philadelpia. *))3. Head and Ne". -%)2-%<.