Herpetiformne dermatiit kui
tsöliaakia ainuilming. Haigusjuhu
kirjeldus ja kirjanduse ülevaade
Jaanika Ilisson¹,², Terje Kukk³ , MariKivivare¹, Oivi Uibo¹,² − ¹TÜ Kliinikumi lastekliinik, ²TÜ lastekliiniku pediaatria õppetool, ³TÜ Kliinikumi nahakliinik Võtmesõnad: tsöliaakia, herpetiformne dermatiit, gluteenivaba dieet
A r t i k l i s on k i r jeld at ud 11- a a st a sel poisi l ha r va esi neva ha ig use ku lg u ja d iag noosi m ist. Patsiend i k aebu-seks oli intensiivselt sügeleval nahal peenvilliline sümmeetriliselt paiknev l ö ö v e , m i d a p e r e a r s t r a v i s t u l e -mu s t e t a k u i a t o o p i l i s t d e r m a t i it i . 11 kuud pärast lööbe algust diagnoositi ta l her pet ifor m ne der mat i it. Diag-noos kinnitati naha otsesel immunof l u o r e s t s e n t s u u r i n g u l . H e r p e t i -f o r m s e t d e r m a t i i t i o n n i m e t a t u d k a t s ö l i a a k i a n a h a v o r m i k s . K u i g i enamikul her petifor mse der matiidi patsient idest puuduvad tsöl iaa k ia le v i i t a v a d v a e v u s e d j a s ü m p t o m i d , e s i n e v a d s u u r e m a l o s a l h a i g e t e s t tsöliaakiale iseloomulikud muutused peensoole l i m askest as. Poisi peens o o l e l i m a peens k e peens t a b i o p t a a d i h i peens t o -l o o g i -l i s e -l u u r i n g u -l k i r j e -l d a t i a g a t söl i a a k i a le i seloomu l i k k u k a hjus -tust – hattude väljendunud atroof iat. Raviks määratud range gluteenivaba d i e e d i t o i m e l t a a n d u s i d h a i g u s -nähud nädala jooksul ning pool aastat hiljem olid ka tsöliaakia sõeltestide va rem posit i iv sed t u lemused vere s muutunud negatiivseks.
HAIGUSJUHU KIRJELDUS
Poisslaps pöördus esimest korda allergo-loogi konsultatsioonile 1 aasta 8 kuu vanu-sena, sest viimase poole aasta vältel oli esinenud kord kuus bronhiiti ning perioo-diti tekkinud nahalööve. Põskedel ja suu ümbruses esines erüteem – ketendav lööve – ning käte ja jalgade sirutuspindadel papu-loosne lööve. Siis tehtud nahatorketestid in haleer itavate allergeenide su htes olid negatiivsed, üldine IgE-tase veres oli normis ning IgE-tüüpi antikehade sõeluuring inha-leeritavate allergeenide suhtes negatiivne. Poisil diagnoositi mitteallergiline bron-hiaalastma, toidust põhjustatud dermatiit ja papuloosne urtikaaria.
Järgnenud aastatel pöördus poiss kordu-valt allergoloogi konsultatsioonidele astma tõttu, lisandus ka mitteallergiline riniit. Allergilisele dermatiidile ja papuloossele urtikaariale iseloomulik nahalööve taandus lapsel umbes 3 aasta vanuses ning astmak aebused taa ndusid 7. eluaastal. Pere -konnas on patsiendi isal epilepsia, emal urtikaaria ja nikliallergia, isaisal psoriaas, isa ven na l e si ne s lapseeas ast ma, ema õepojal on autism. Patsiendi emal oli rase-duse ajal rauavaegusaneemia ja ta on lühi-kest kasvu (pikkus 158 cm).
Uuest i pöördus poiss allergoloog i ja dermatoloogi konsultatsioonile 11-aasta-sena. Tema kaebuseks oli viimase 11 kuu vältel püsinud intensiivselt sügelev villi-line nahalööve, mis isegi süvenes vaatamata perearsti määratud ning ema poolt hooli-kalt teostatud ravile. Perearst oli 11 kuud püsinud löövet käsitlenud ja ravinud kui
Foto 1. Herpetiformse dermatiidi lööve tuharatel enne ravi (enne gluteenivaba dieedi alustamist).
Foto 2. Herpetiformse dermatiidi lööve jalgadel enne ravi (enne gluteenivaba dieedi alustamist).
Joonis 1. Patsiendi kasvukõver.
atoopilist dermatiiti. Poiss oli seedetrakti-vaevusteta ja sümptomiteta, hea toitumu-sega ning tema kaalu- ja kasvudünaamika olid eakohased (vt joonis 1).
immunofl uorestsentsuuringul külmnahast esines Ig A g ranulaar ne ladestus papilli tippudes basaalmembraanitsoonis, IgM, IgG ja valgukomplemendi C3 ladestused puuduvad. Immunof luorestsentsuuringu leid on samuti iseloomulik herpetiform-sele dermatiidile.
Poisi veeniverest määratud tsöliaakia-sõeltestide tulemused olid oodatult posi-tiivsed: IgA-tüüpi endomüüsi antikehade testitulemus oli positiivne (tiitris 1 : 10);
Patsiendi intensiivselt sügeleval nahal esines peenevilliline lööve piki lülisam-mast kuni tuharavoldi ülemise kolmandi-kuni, tuharatel ja jäsemete sirutuspindadel leidus sümmeetriliselt veriste koorikutega grupeeritud paapuleid, marrastusi ja arme ning abaluude piirkonnas ja turjal umbes 1 mm suurusi villikesi (vt foto 1). Peanahal kõrvade piirkonnas esines vesikulo-paapu-leid ja ekskor iatsioone ning põlvedel ja säär te eespindadel eelneva k ir jeldusega sarnanevat löövet (vt foto 2). Herpetiformse dermatiidi kahtluse tõttu tehti nahabiopsia turja ja nimme piirkonnast.
H i st ol o og i l i s e uu r i n g u k i r j eldu s: epidermis iseärasusteta, papillaar-derma’s neutrof iilsed mikroabstsessid ning vere-soonte ümber lümfotsütaarne põletikuline infi ltraat eosinofi ilsete granulotsüütidega. Morfoloogiline leid on iseloomulik herpe-tiformsele dermatiidile (vt foto 3). Otsesel
Foto 3. Naha biopsiatüki histoloogilise uuringu kirjeldus (värving hematoküsüliin-eosiiniga), mikroskoobi suurendus 40 x). Epidermis on iseärasusteta, papillaar-derma’s neutrofiilsed mikroabstsessid ning veresoonte ümber lümfotsütaarne põletikuline infiltraat
eosinofiilsete granulotsüütidega. Morfoloogiline leid on iseloomulik herpetiformsele dermatiidile.
Foto 4. Peensoole biopsiatüki histoloogiline kirjeldus (hematoksüliin-eosiinvärving, mikroskoobi suurendus 10 x). Histoloogilises bioptaadis sisaldub põletikuliste ja atroofiliste näärmemuutustega duodenum’i limaskest, lümfoplasmatsütaarne põletikuline infiltratsioon kogu proopria ulatuses, näärmed häirunud arhitektoonikaga, pindmisi soolehatte praktiliselt ei sedasta. Morfoloogiline leid on iseloomulik tsöliaakiale.
Foto 5. Herpetiformse dermatiidi lööbe taandumine üks nädal kestnud gluteenivaba dieedi toimel.
nor m < 25); Ig A-t üüpi koe t ransgluta-minaasi antikehade tase kõrge (61 EIU; norm < 15); üld-IgA tase normis (1,44 g/l; norm 0,53–2,04 g/l).
K indla tsöliaak iaka htluse tõttu tehti poisile gastroskoopia koos duodenum’i biop-siaga. Duodenum’i bioptaadi histoloogiline kirjeldus kinnitas tsöliaakia diagnoosi (M. Marshi klassif ikatsiooni järgi peensoole limaskesta kahjustus ehk Marshi IIIb staa-dium): põletikuline ja atroofi liste näärme-muutustega duodenum’i limaskest, lümfop-lasmotsütaarne põletikuline infi ltratsioon kogu proopria ulatuses, näärmed häirunud a rh itek toon i k ag a, pi nd m isi sooleh at te peaaegu ei sedasta (vt foto 4).
A lustat i her pet i for mse der mat iidi ja tsöliaakia ravi – ranget gluteenivaba (nisu-, rukki- odra- ja kaeravaba) dieeti –, mille toimel poisi nahalööve ja piinav sügelus taandusid ühe nädalaga (vt foto 5).
Pool aastat hiljem korduskonsultatsioonil ( poiss ol i jä rg i nud g luteen ivaba d ieet i rangelt) oli patsient vaevusteta ja sümp-tomiteta ning tema veeniverest määratud IgA-tüüpi gliadiini antikehade tase kõrge
(119 RU/ml; norm < 25); IgG-tüüpi glia-diini antikehade tase kõrge (104 RU/ml,
tsöliaakia-sõeltestide tulemused olid range gluteenivaba dieedi järgimise tulemusel muutunud negatiivseks: IgA-tüüpi endo-müüsi antikehade testitulemus negatiivne (tiitris 1 : 10); IgA-tüüpi gliadiini antike-hade tase normis (23 RU/ml; norm < 25); IgA-tüüpi koe transglutaminaasi antikehade tase normis (5 EIU; norm < 15).
KIRJANDUSE ÜLEVAADE
Her petifor mne der matiit on k rooniline r e t s i d i ve e r u v autoi m muu n ne v i l l i l i ne dermatoos, mida iseloomustavad sümmeet-r i l ised lööbeelement ide g sümmeet-r upid pea m i-selt jäsemete sirutuspindadel intensiivi-selt sügeleval nahal (1– 4). Esimesena kirjeldas seda haigust Ameerika dermatoloog Louis D u h r i n g 18 8 4. a a st a l. Tsöl i a a k i a e h k g lu t e e n e nt e r o p a at i a j a h e r p e t i f o r m s e dermatiidi vahelist seost kirjeldas esimest korda J. Marks 1966. aastal ja 32 aastat hiljem – 1998. aastal – nimetas Helsingi Ü likooli professor T. Reu nala her pet ifor mse der mat i id i t söl iaa k ia n a h avor -miks (5, 6). Oluline on rõhutada, et ligi-k audu 90% -l her pet i for mse der mat iidi patsientidel ei ole tsöliaakiale iseloomu-likke vaevusi ega sümptomid, kuid ligi-kaudu 90%-l haigetest esinevad peensooles t s öl i a a k i a le i s elo omu l i k ud muut u s e d: limaskesta hattude atroof ia ja k r üptide hüperplaasia (7–10).
Herpetiformse dermatiidi ja tsöliaakia sarnasust kinnitab ühine autoantigeen – transglutaminaas. Herpetiformse derma-tiidi haigetel on kirjeldatud autoantigee-nina epidermaalset transglutaminaasi ja tsöliaakiaga sarnast koe 2. tüüpi transglu-taminaasi (11–13).
Tsöliaak ia le iseloomu li k u peensoole limaskesta kahjustuse esinemine, ühine autoantigeen ning tsöliaakia antikehade (gliadiini, endomüüsi ja koe transgulta-minaasi antikehade) esinemine her peti-for mse der matiidi haigetel on k i ndlaks tõest useks, et tegemist on ü he ja sama haig use er i nevate k lii n iliste väljendus -vormidega (10, 11, 13). Lisaks on mõlema
haiguse puhul teada sarnane geneetiline eelsoodumus – seos HLA DQ2 geeni allee-lidega DQA1*0501 ja DQB1*0201. K a ravi – range eluaegne gluteenivaba dieet – on a i nus meetod, m is mõlema ha ig use puhul minimeerib nii vaevusi ja sümpto-meid kui ka ravib peensoole limaskesta kahjustust (1– 4, 10, 14).
E r i neva lt tsöl iaa k iast, m ida põevad naised sagedamini kui mehed, haigestuvad tsöliaakia nahavormi mehed kaks korda sagedamini. Herpetiformne dermatiit võib tekkida igas vanuses, kuid sagedamini 20– 50aastastel (2, 4, 8, 9). Lastel esineb herpe-tiformset dermatiiti har va ning sageda-mini diagnoositakse see 2–7 aasta vanustel poistel. Kirjanduse andmetel on aga kõige noorem herpetiformse dermatiidiga patsient 8 kuu vanune (15).
Herpetiformne dermatiit on harva esinev haigus. Selle esinemissagedus varieerub 10–39 juhuni 100 000 inimese kohta, olles meie lä hir iik ides Rootsis 36 ja Soomes 66 juhtu 100 000 inimese kohta. Haigete I astme sugulastel esineb herpetiformne dermatiit 4,4%-l ja tsöliaakia 6,1%-l juhtu-dest. Kirjanduses on andmeid ka mono-sügootsete kaksikute kohta, kellest ühel kaksikul on diagnoositud herpetiformne dermatiit kui tsöliaakia nahavorm ja teisel kaksikul tüüpilise malabsorptsioonisünd-roomiga kulgev tsöliaakia (7–9, 13).
H e r p e t i f o r m s e l e d e r m a t i i d i l e o n iseloomulik naha intensiivne sügelemine ni ng sümmeet r iliselt paig ut u nud polü-mor fne lööve: er ütematoossed paapulid, n a a s t u d j a v i l l i d . K u n a a g a p a t s i e n -t ide n a h k sü g eleb pi i n av a l-t , või b a r s-t haige nahal näha erosioone ja ekskoriat-sioone, mitte aga enam ville. Seega tuleb suuremat tähelepanu pöörata lööbe loka-l isatsioon i loka-le ja sü m meet r i loka-l isuseloka-le n i ng naha sügelusele. Her petifor mse der ma-tiidi lööve lokaliseerub peamiselt küünar- ja põlveliigese sirutuspindadel ning seljal ja tuharatel. Har vem võib löövet esineda pea na ha l, näol ja k aela l n i ng ü l i ha r va peopesadel, jalataldadel ning suu
limas-kestal. Tavaliselt paranevad erosioonid i l m a a r m idet a, ju hu l k u i e i ole l i s a n -dunud sekundaarset bakteriaalset infekt-s io o n i . He r p e t i for m ne de r m at i it või b jääda aga õigel ajal diag noosimata, kui a r s t i l e i ol e s e e h a i g u s m e e l e s . Na h a i nte n s i i v s e s ü g e lu s e tõt t u o n s a g e d a -semad eksidiagnoosid atoopiline der ma-tiit või sügelised (1–3, 9, 14).
L isaks väga iseloomulikule v illilisele lööbele intensiivselt sügeleval nahal kinnitab herpetiformse dermatiidi diagnoosi kahjus-tumata nahalt võetud biopsiatüki histoloo-gilise ja otsese immunofl uorestsentsuuringu tulemus: iseloomulikud on subepidermaal-sed villid ümbritseva kollageeni kahjustu-sega ning dermaalpapilli piirkonnas eosi-nof iilide ja neutrof iilide inf iltratsioonist moodustunud mikroabstsessid (1, 2, 8, 9). Olenemata seedetrakti vaevuste või sümpto-mite esinemisest või puudumisest, on soovi-tatav kõigil neil patsientidel määrata verest tsöliaakia-sõeltestid ja peensoole limaskesta kahjustuse kahtluse korral teha ka peensoole biopsia (8, 9, 13).
Nii her pet i for mse der mat iidi k u i k a tsöliaakia ravi on range eluaegne glutee-n i v a b a d i e e t . L ö ö v e j a glutee-n a h a s ü g e l u s t a a nduv ad g lute e n iv ab a d ie e d i toi mel t avapä r aselt mõne näd a la, tõsisematel h a i g u sju ht udel a a st ate jook su l. Pe e n -soole limaskesta täielik taastumine toimub range gluteenivaba dieedi toimel umbes 1–2 aasta jooksul. Lisaks gluteenivabale dieedile võib her pet ifor mse der mat iidi haigete rav iskeemi lisada ka polümor f-sete leukotsüütide kemotaksist inhibeeriva r a v i m i d a p s o o n i . A i n u l t d a p s o o n i g a ravides taandub naha sügelus ja lööve küll kiiresti – isegi paari päeva jooksul –, kuid eelnevalt kahjustunud peensoole limaskest dapsooni toimel ei taastu. Herpetiformse dermatiidi haigetel peab range gluteeni-vaba dieet olema eluaegne, dapsooni lisa-mine või annuse vähendalisa-mine või isegi
ravimikuuri lõpetamine tuleb otsustada individuaalselt (1, 8, 9). Nii herpetiformse der mat i id i k u i k a tsöl iaa k ia õigeaeg ne avastamine on iseäranis oluline seetõttu, et kahjustunud peensoolelimaskesta tõttu on neil haigetel kuni 100 korda suurem r isk pa ha loomu l iste k asvajate tek kek s, eelkõige T-rakulise lümfoomi, peensoole adenok a r tsi noom i ja teiste seedet r a k t i vähivormide tekkeks (16, 17).
KOKKUVÕTE
Meie patsiendil esi nes her pet i for msele der mat iidile t üüpili ne lööve, puudusid tsöliaakiale viitavad seedetraktivaevused ja sümptomid, kuid esines peensoole limas-kesta väljendunud kahjustus. Tsöliaakia ainuilming oli nahalööve. Enne herpeti-formse dermatiidi diagnoosimist käsitles ja rav is perearst 11 k uud püsinud ning selle aja jooksul veelgi süvenenud löövet kui atoopiliset dermatiiti ekslikult ja seega ka tulemuseta.
Herpetiformsele dermatiidile on iseloo-mulik sümmeetr iliselt paik nev, tüüpili-selt jäsemete sirutuspindadel, tuharatel ja seljal esinev villiline lööve väga intensiiv-selt sügeleval nahal. Herpetiformse dermat i id i d iag noosi k i n n idermat ab na ha biopsia -tüki otsesel immunof luorestsentsuuringul IgA granulaarne ladestus papilli tippudes basaalmembraanitsoonis. Kindlasti peab aga kõigil nendel patsientidel tegema lisaks naha biopsiale ka peensoole biopsia, et avastada enamikul herpetiformse derma-tiidi haigetel esinev peensoole limaskesta kahjustus.
TÄNUAVALDUS
Autorid tänavad dr Triin Ermi naha ja peensoole biop-siatükkide histoloogiliste uuringute kirjelduste ja fotode eest. Artikkel on valminud Eesti Teadusfondi grandi nr 8334 toetusel.
1. Caproni M, Antiga E, Melani L, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:633–8.
2. Bickle K, Roark TR, Hsu S. Autoimmune bullous dermatoses: a review. Am Fam Physician 2002;65:1861–70.
3. Nicolas ME, Krause PK, Gibson LE, et al. Dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol 2003;42:588–600. 4. Alonso-Llamazares J, Gibson LE, Rogers RS. Clinical,
pathologic, and immunopathologic features of dermatitis herpetiformis: review of the Mayo Clinic experience. Int J Dermatol 2007;46:910–9.
5. Marks J. Shuster S, Watson AJ. Small-bowel changes in dermatitis herpetiformis. Lancet 1966;2:1280–2. 6. Reunala T. Dermatitis herpetiformis: coeliac disease of
the skin. Ann Med 1998;30:416–8.
7. Humbert P, Pelletier F, Dreno B, et al. Gluten intolerance and skin diseases. Eur J Dermatol 2006;16:4–11. 8. Reunala TL. Dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol
2001;19:728–36.
9. Collin P, Reunala T. Recognition and management of the cutaneous manifestations of celiac disease: a guide for dermatologists. Am J Clin Dermatol 2003;4:13–20. 10. Schuppan D, Ju nker Y, Bar isani D. Celiac disease:
from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterol 2009;137:1912–33.
KIRJANDUS
SUMMARY
Dermatitis herpetiformis as the only sign of coeliac disease. A case report and a literature review
We present a case-report of a 11-year-old boy whose main complaint was small blistering rash on the intensely pruritic skin. The diagnosis of dermatitis herpetiformis was confi rmed 11 months after the rash was fi rst noted. It was based on the typical rash and presence of granular IgA deposits in dermal papillae on direct immunof luorescence examination. Dermatitis herpetiformis is also known as the skin manifestation of coeliac disease. Although most patients do
11. S a r d y M , K a r p a t i S , M e r k l B , e t a l . E p i d e r m a l t r a n s g lut a m i n a s e ( T G a s e 3) i s t he autoa nt i g e n of dermatitis herpetiformis. J Exp Med 2002; 195: 747–57. 12. M a r iet t a E V, R a s ht a k S , Mu r r ay J A . Cor r el at ion
analysis of celiac spr ue tissue transglutaminase and deamidated gliadin IgG/IgA. World J Gastroenerology 2009;15:845–8.
13. Rasthtak S, Marietta EV, Murray JA. Celiac sprue: a unique autoimmune disorder. Expert Rev Clin Immunol 2009;5:593–604.
14. Adhi M, Farooq A, Hamid SA, et al. Seronegative celiac disease with dermatitis herpetiformes: a case report. Cases Jounal 2009;2:7512.
15. Lemberg D, Day AS, Bohane T. Coeliac disease presenting as dermatitis herpetiformis in infancy. J Paediatr Child Health 2005;41:294–6.
16. Viljanmaa M, Kaukinen K, Pukkala E, et al. Malignancies a nd mor ta l it y i n pat ients w it h coel iac d isease a nd dermatitis herpetiformis: 30-year population-based study. Dig Liv Dis 2006;38:374–80.
17. Gao Y, Kristinsson SY, Goldin LR, et al. Increased risk for non-Hodgkin lymphoma in individuals with celiac disease and a potential familial association. Gastroenterology 2009; 136:91–8.
not have any gastrointestinal complaints or symptoms, almost 90% of them have small bowel villous atrophy at the time dermatitis herpetiformis is diagnosed. Our patient had no gastrointestinal complaints or symptoms and his weight and growth dynamics was normal. The small bowel biopsy specimen revealed classical gluten-sensitive villous at r ophy (M a r s h I I I b). Tr e at me nt wa s started with a gluten-free diet and the rash and pruritus subsided within one week.
