LASERASI PALPEBRA DAN KELENJAR LAKRIMAL
1. LASERASI PALPEBRA
Sejumlah mekanisme trauma tumpul dan tajam wajah dapat menyebabkan laserasi kelopak mata.Bahkan benda tumpul yang tampaknya tidak berbahaya di tempat kerja dapat menyebabkan laserasi kelopak mata.1
Cedera yang melibatkan kelopak mata dan daerah periorbita umumnya terjadi setelah trauma tumpul atau penetrasi pada wajah. Luka tersebut dapat bervariasi dari lecet kulit sederhana sampai kasus yang lebih kompleks yang menyebabkan kehilangan jaringan yang luas serta fraktur tulang-tulang wajah. Pada saat awal pemeriksaan yang menjadi prioritas utama adalah memperhatikan faktor yang mengancam jiwa secara sistemik. Setelah kondisi yang dapat mengancam jiwa stabil, perhatian dapat diarahkan pada luka yang spesifik pada adneksaa okular. Pada proses pengembalian struktur dan fungsi harus tetap mengarah pada prinsip-prinsip estetika dasar yang menjadi perhatian utama dari ahli bedah rekonstruksi. Kejadian cedera mata dalam trauma kraniofasial tinggi, berkisar antara 15% sampai 60% dalam berbagai penelitian.2
1.1 Anatomi Palpebra
Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar, dan pengeringan bola mata. Palpebra mempunyai lapisan tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan
penutupan palpebra akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis.3
Otot-otot pada palpebra terdiri dari M.orbikularis okuli yang berjalan melingkar melingkar didalam palpebra superior dan inferior, dan terletak di bawah kulit palpebra. Pada dekat margo palpebra terdapat otot orbikularis oculi yang disebut sebagai M. Rioland. M orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersyarafi oleh N.Facial. M. lefator palpebra yang berorigo pada anulus foramen orbita dan dan berinsensi pada kasus atas dengan sebagian menembus M. Orbikularis oculi menuju palpebra bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. lefator palpebra terlihat sebagai sulcus palpebra. Otot ini dipersyarafui oleh N III yang berfungsi untuk mengangkat atau membuka palpebra mata.3
Kulit kelenjar palpebra bersifat longgar dan elastis sehingga dapat sangat membengkak dan kemudian kembali ke bentuk dan ukuran normal. Ketiga jenis kelenjar pada palpebra adalah kelenjar meibom, kelenjar moll dan zeis. Kelenjar meibom adalah kelenjar sebasea panjang dalam lempeng tarsal. Kelenjar meibom tidak berhubungan dengan folikel rambut. Kelenjar ini menghasilkan substansi sebasea yang membentuk lapisan berminyak pada permukaan film air mata, yang membantu mencegah cepatnya penguapan dari lapisan air mata normal. Kelenjar zeis merupakan modifikasi kelenjar sebasea yang lebih kecil dan berhubungan dengan folikel bulu mata. Kelenjar keringat moll merupakan tubulus yang mirip sinus dan tak bercabang, yang awalnya merupakan pilinan sederhana dan bukan berbentuk glomerulus seperti halnya kelenjar keringat biasa. Kelenjar moll mencurahkan secretnya kepada bulu mata.4
Gambar 1.1. Anatomi Palpebra
Pembuluh darah yang memperdarahi palpebra adalah arteri palpebra. Persarafan sensoris palpebra superior didapatkan dari N VI sedang palpebra inferior oleh cabang ke dua saraf V.3
1.2 Klasifikasi Laserasi Palpebra
Kerusakan pada kelopak mata diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan lokasi:6,7
Untuk pasien muda (tight lids)
o Small - 25-35%
o Medium - 35-45%
o Large - > 55%
o Small - 35-45%
o Medium - 45-55%
o Large - > 65%
Kerusakan khas mungkin melibatkan 50% dari bagian tengah kelopak mata atas atau bawah. Keterlibatan margin kelopak mata harus diperhatikan. Jika margin kelopak mata terhindar, penutupan dengan flap lokal atau skin graft mungkin sudah cukup. Setelah margin terlibat, perbaikan bedah harus mengembalikan integritas dari margin kelopak mata.6,7
1.3 Evaluasi Preoperative Dan Pendekatan Diagnostik2 1.3.1 Stabilisasi Sistemik
Evaluasi luka periorbital dimulai setelah pasien trauma telah stabil dan cedera yang mengancam hidup ditangani. Peran dokter mata dalam evaluasi dan manajemena dalah sangat penting – harus ada komunikasi yang baik antara tim trauma dan dokter mata.
1.3.2 Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit lengkap yang diperoleh sangat penting untuk menentukan waktu kejadian dan mekanisme cedera. Untuk anak-anak, harus dipertimbangkan kemungkinan adanya kekerasan pada anak sebagai penyebab cedera mata dan periorbital. Adanya anamnesa tentang partikel proyektil berkecepatan tinggi mungkin memerlukan studi pencitraan yang tepat untuk menentukan adanya benda asing intraokuler atau intraorbital. Gigitan hewan dan gigitan manusia harus diberi perhatian khusus dan dikelola sesuai dengan pemberian antibiotik yang tepat. Pada bagian yang cedera diperiksa dengan
hati-hati untuk setiap jaringan yang hilang, dan setiap jaringan yang lepas yang ditemukan dilokasi kejadian diawetkan dan ditempatkan pada es secepat mungkin. Dalam kebanyakan kasus jaringan ini dapat dijahit kembali ke lokasi anatomi yang tepat.
1.3.3 Pemeriksaan Oftalmologi
Penilaian ketajaman visual adalah wajib dilakukan sebelum setiap upaya rekonstruksi. Pada pemeriksa keadaan pupil, jika didapatkan kerusakan relatif pada afferent pupillary, potensi hasil visual akan buruk dan harus didiskusikan dengan pasien sebelum dilakukan bedah rekonstruksi. Otot-otot luar mata dievaluasi dan jika didapatkan adanya diplopia harus tercatat sebelum operasi. Pemeriksaan eksternal meliputi penilaian lengkap tulang tulang wajah, dengan penekanan khusus pada wilayah periorbital. Palpasi yang jelas menunjukkan adanya krepitasi, atau unstable bone memerlukan evaluasi radiologi. Pengukuran baseline proyeksi bola mata didokumentasikan dengan exophthalmometry Hertel karena enophthalmos merupakan sequela lambat yang umum terjadi pada trauma orbital. Posisi kelopak mata, fungsi otot orbicularis, dan setiap bukti lagophthalmos dicatat. Pengukuran jarak intercanthal dan evaluasi integritas dari tendon canthal juga dilakukan, karena dapat terjadi dehiscence tendon traumatis dan telecanthus.
1.3.4 Evaluasi Laboratorium dan Radiografi
Evaluasi laboratorium yang tepat biasanya dilakukan oleh tim ruang gawat darurat. Hitung darah lengkap dan analisis kimia serum sering kali diperlukan untuk tujuan anestesi. Pemeriksaan faal hemostasis dapat membantu dalam kasus-kasus tertentu, dan pemeriksaan kimia darah untuk alkohol dan zat-zat
beracun lainnya diperlukan dalam beberapa kasus. Ketika kecurigaan klinis patah tulang orbital tinggi, pencitraan yang sesuai dengan orbita, terutama computed tomography, harus diusulkan. Ultrasonografi bola mata, otot luar mata, sarafoptik, dan orbita kadang-kadang bisa menjadi pemeriksaan tambahan yang penting.
1.3.5 Profilaksis Infeksi
Pencegahan infeksi merupakan hal yang utama. Data riwayat imunisasi tetanus lengkap harus diperoleh dan akan dilakukan manajemen yang tepat pada pasien yang tidak mendapat imunisasi atau tidak tahu tentang riwayat imunisasinya. Jika diketahui atau dicurigai adanya gigitan hewan, semua informasi tentang bagian yang cedera, pemilik hewan, dan setiap perilaku hewan yang abnormal harus diperoleh dan departemen perawatan hewan setempat diberitahu. Ikuti protokol standar rabies.
Gigitan kucing, dan bahkan lukayang disebabkan oleh cakar kucing, merupakan resiko tinggi infeksi. Profilaksis yang sesuai termasuk penisilin VK (phenoxymethylpenicillin) 500 mg sehari selama5-7hari. Pada pasien alergi penisilin maka dapat diberikan tetrasiklin. Luka gigitan manusia memerlukan pemberian antibiotik yang tepat, seperti penisilin.
1.3.6 Timing of Repair
Waktu perbaikan ditentukan oleh beberapa faktor. Setiap upaya harus dilakukan untuk merekonstruksi jaringan terluka sesegera mungkin setelah pasien telah sepenuhnya dievaluasi dan data pemeriksaan penunjang tambahan telah diperoleh. Jika terpaksa dilakukan penundaan perbaikan, maka penting untuk selalu menjaga jaringan agar selalu dalam kondisi lembab.
1.4 Anestesi
Pemilihan anestesi untuk perbaikan luka adneksa tergantung pada beberapa faktor. Umur pasien sangat penting karena hampir semua anak memerlukan anestesi umum untuk mencapai hasil rekonstruksi terbaik. Luka besar dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dan keterlibatan osseous perlu dilakukan anatesi umum. Mayoritas cedera pada orang dewasa dapat diperbaiki dengan anestesi infiltrasi atau regional lokal lidokain 1-2% (lignocaine) dengan 1:100000 epinefrin. Anestesi infiltrasi dapat menyebabkan distorsi jaringan yang signifikan, namun ini dapat diminimalkan dengan penggunaan asam hyaluronic (hyaluronidase), yang memfasilitasi penyebaran cairan anestesi.2
1.5 Teknik Umum
Teknik-teknik rekonstruksi kelopak mata dan orbital setelah trauma sangat banyak dan beragam. Teknik yang digunakan sangat tergantung pada sejauh mana cedera dan struktur adneksa spesifik yang terlibat. Pendekatan yang umum adalah untuk mengatasi setiap struktur anatomi secara independen dan menghormati prioritas yang tepat. Hal pertama sebagai pelindung mata, kemudian fungsinya, dan akhirnya kosmetik. Dalam banyak kasus, sejumlah teknik rekonstruksi digabungkan untuk mencapai hasil yang maksimal.2
1.6 Teknik Spesifik2
1.6.1 Partial-Thickness Eyelid Injuries
Partial-thickness eyelid injuries, laserasi kelopak mata dangkal yang tidak melibatkan margin palpebra dan yang sejajar dengan garis kulit sehingga dapat distabilkan dengan skin tape. Laserasi yang lebih besar dan tegak lurus
dengan garis kulit memerlukan pendekatan yang lebih hati-hati dan eversi ke tepi kulit. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan benang ukuran 6-0 atau 7-0 yang absorbable atau nonabsorbable. Jika ketebalan penuh dari otot orbicularis terlibat, harus diperbaiki secara terpisah. Penetrasi ke septum orbital dengan cedera pada aponeurosis levator harus diperbaiki.
1.6.2 Eyelid Margin Lacerations
Jenis trauma adneksa membutuhkan pendekatan yang paling teliti, yang harus tepat untuk menghindari notching kelopak mata dan malposisi margin palpebra. Semua bagian tarsal yang iregular di tepi luka harus dibuang untuk memungkinkan pendekatan tarsal-ke-tarsal yang lebih baik pada margin palpebra yang diperbaiki. Hal ini dilakukan sepanjang ketinggian vertikal seluruh tarsus untuk mencegah tarsal buckling, meskipun laserasi primer mungkin hanya melibatkan tarsus marginal. Perbaikan dimulai dengan penempatan benang 6-0 pada bidang kelenjar meibom di margin palpebra, kira-kira 2mm dari tepi luka dan dengan kedalaman 2mm. Dulunya, sering dilakukan penjahitan margin menggunakan benang nonabsorbable. Namun, Jeffrey P, George C dan Robert AG telah secara rutin menggunakan jahitan dengan menggunakan benang absorbable dan belum mengalami komplikasi dari penyerapan jahitan yang prematur.
Gambar 1.3Teknik penjahitan pada laserasi yang melibatkan margin palpebra7 1.6.3 Eyelid Injuries with Tissue Loss
Luka kelopak mata yang mengakibatkan kehilangan jaringan memberikan tantangan rekonstruksi yang lebih sulit. Ini adalah kewajiban bagi ahli bedah untuk mengevaluasi pasien dengan trauma kelopak mata, untuk menentukan tidak hanya apakah dan berapa banyak dari kelopak mata yang hilang tetapi juga lapisan kelopak mata tidak ada. Dalam evaluasi pasien, sangat penting untuk mempertimbangkan kelopak mata sebagai struktur yang memiliki lamela anterior dan posterior, kulit dan muskulus orbicularis akan menjadi lamela anterior, sedangkan tarsus dan konjungtiva menjadi lamela posterior. Jika full-thickness loss of eyelid tissue mengarah ke lagophthalmos dan eksposur kornea, pelumasan agresif dengan salep antibiotik harus diberikan atau dilakukan tarsorrhaphy sementara sampai perbaikan pasti dapat dicapai.
Full-thickness lacerations yang tidak melibatkan margin kelopak mata mungkin terkait dengan kerusakan internal yang signifikan dari struktur palpebra dan perforasi bola mata. Pada penanganan cedera ini memerlukan pemeriksaan lapis demi lapis pada luka untuk menilai integritas dari septum orbita, otot levator dan aponeurosis levator, konjungtiva, otot rektus, dan bola mata.
Jika lamela posterior kelopak mata terlibat dalam full-thickness eyelid injury tetapi dapat direapproximat tanpa menimbulakan ketegangan kulit yang tidak semestinya, maka langsung dapat diperbaiki. Tarsal alignment dapat dicapai melalui jahitan dalam. Jeffrey P, George C dan Robert AG lebih suka melakukan penjahitan menggunakan polyglactin (Vicryl) ukuran 6-0atau7-0, namun, Dexon, silk, dan kromik dapat pula digunakan untuk penutupantarsal.
1.7 KOMPLIKASI6,7
Komplikasi yang mungkin timbul dari laserasi palpebra dapat berupa:
1. Akibat kegagalan dalam memperbaiki laserasi khususnya jika melibatkan margin palpebra, dapat berupa:
Epiforakronis
Konjungtivitiskronis,konjungtivitis bakterial Exposurekeratitis
Abrasikorneaberulang
Entropion/ ektropion sikatrikal
2. Akibat teknik pembedahan yang buruk, terutama dalam hal akurasi penutupan luka, dapat berupa:
Jaringan parut Fibrosis
Deformitas palpebra sikatrikal
3. Keadaan luka yang memburuk akibat adanya infeksi atau karena penutupan luka yang tertunda.
4. Laserasi dekat canthus medial dapat merusak sistem nasolacrimal.
1.8 PROGNOSIS
Prognosis sangat tergantung pada luasnya laserasi atau kerusakan palpebra serta lokasi dan ketebalan jaringan yang rusak.
2. LASERASI LAKRIMAL
2.1 Anatomi Aparatus Lakrimalis
Aparatus lakrimalis terdiri atas kelenjar lakrimal, kanalikuli, sakus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis. Kelenjar lakrimal adalah kelenjar penghasil air mata yang terletak di bagian anterior superior temporal dari orbita. Kelenjar ini terdiri atas beberapa lobus kelenjar yang terpisah dengan duktus ekskretorius yang menghubungkan kelenjar dengan forniks superior konjungtiva (forniks merupakan sinus-sinus berlapis konjungtiva di antara kelopak mata dan bola mata). Kelenjar lakrimal merupakan kelenjar tubuloalveolar yang umumnya memiliki lumen lebar dan terdiri atas sel berbentuk kolom berjenis serosa. Sel-sel ini memperlihatkan granul sekresi yang terpulas pucat dan suatu lamina basal yang memisahkan sel dari jaringan ikat sekitarnya.4
Sel mioepitel berkembang biak mengelilingi bagian sekresi kelenjar lakrimal. Sekret kelenjar mengalir ke bawah melalui permukaan kornea dan konjungtiva bulbi dan palpebra, yang membasahi permukaan bagian-bagian ini. Sekret mengalir ke dalam kanalikuli lakrimalis melalui punktum lakrimal, yang merupakan lubang bulat berdiameter 0,5 mm pada sisi medial tepian kelopak atas dan bawah. Kanalikuli, yang berdiameter sekitar 1 mm dan panjang 8 mm, bergabung membentuk kanalikuli komunis tepat sebelum bermuara ke dalam sakus lakrimalis yang dilapisi epitel berlapis gepeng tebal. Kelenjar lakrimal menyekresi cairan yang kaya akan lisosom, yaitu suatu enzim yang menghidrolisis dinding sel spesies bakteri tertentu, yang memudahkan penghancurannya. 4
2.2 Sekresi dan Ekskresi Kelenjar Lakrimal
Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu sistem produksi dan sistem ekskresi. Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di kelenjar lakrimal yang terletak di fossa lakrimal bagian superior kuadran temporal dari orbita. Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus lakrimal, duktus nasolakrimal dan meatus inferior. Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak di bagian depan rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior.3,7
Sekresi dari kelenjar lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik sehingga menyebabkan air mata mengalir deras di atas margin tutup (epiphora).
Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke dalam sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebra yang disebut dengan epifora. Epifora juga akan terjadi akibat pengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar lakrimal. 3,7
Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka sebaiknya dilakukan penekanan pada saccus lakrimal, bila terdapat penyumbatan yang disertai dakriosistitis, maka cairan berlendir kental akan keluar melalui pungtum lakrimal.3,7
Gambar 2.1 Anatomi Apparatus Lakrimal 8
Laserasi dari sistem canalicular sering terjadi karena adanya trauma. Cedera pada bagian kanalikular dari sistem drainase air mata dapat terjadi karena adanya cedera terisolasi atau sebagai salah satu komponen dari cedera yang lebih luas, termasuk beberapa laserasi tutup, patah tulang orbital, dan cedera yang luas. Penyebab luka kanalikular meliputi serangan, jatuh dan tabrakan, trauma tajam (pisau, gantungan baju, kuku, gelas), kecelakaan kendaraan bermotor, gigitan anjing, cakaran kucing, dan trauma olahraga.7,9
Laserasi Canalicular adalah penyebab paling sering dari cedera pada sistem lakrimal. Kanalikuli inferior terlibat dalam lebih dari 50-75% kasus. Bagian bawah adalah bagian yang paling sering terlibat. Pada tahun 2002, didapatkan sekitar 1,97 juta kunjungan ke bagian gawat darurat karena luka wajah. Robeknya sistem canalicular memiliki persentase yang sangat kecil dari luka wajah. Sebuah survei dari ahli bedah di Inggris menemukan 83% dari 92 pembedahan perbaikan didapatkan kurang dari 5-10 laserasi canalicular per tahun. Penelitian yang dilakukan di Munich, Jerman didapatkan pasien luka di kelopak mata dengan keterlibatan sistem kanalikuli ditemukan sebanyak 16%. Sebuah survei tahun 2006 di Inggris menunjukkan bahwa pengelolaan luka kanalikuli sangat bervariasi. Jika sistem kanalikuli tidak di tangani segera akan menyebabkan gangguan pada anatomi lakrimal dan memberikan gambaran yang abnormal pada kantus medial. Studi telah menunjukkan bahwa perbaikan primer dapat mengembalikan fungsi dan posisi dengan baik sehingga baik inferior dan sistem drainase lakrimal superior dapat berperan dalam fungsi yang tepat dari sistem drainase air mata. 7,9
Ras belum dilaporkan menjadi faktor dalam trauma dengan sistem kanalikuli. Laki-laki lebih banyak terkena trauma pada sistem lakrimal dibandingkan wanita. Laserasi kanalikuli yang paling umum terjadi pada orang dewasa muda. Laserasi kanalikuli pada balita sering terjadi akibat gigitan anjing. Rata-rata rentang usia yang dilaporkan terkena antara 18-30 tahun. 7,9
2.4 Gambaran Klinis
Mekanisme cedera perlu diketahui agar dapat membantu menetapkan sejauh mana cedera yang ditimbulkan, kemungkinan kerusakan bola mata, tingkat kontaminasi dan risiko masuknya benda asing ke dalam bola mata. Proyeksi objek dari luka menunjukkan cedera intrakranial sampai studi pencitraan dilakukan. Adanya kontaminasi tanah perlu ditakutkan adanya infeksi Baccillus Cereus. Dokumentasi penyebab cedera, termasuk apakah kecelakaan itu terkait pekerjaan dapat menjadi informasi penting untuk aspek medikolegal.7,10
Ruptur bola mata dan sekuele sekunder dari trauma okular harus diatasi dengan segera atau <72 jam, terutama apabila trauma mengenai bagian medial, punctum dan laserasi kanalikular. Pemeriksaan jaringan sekitar harus dilakukan karena daerah yang memiliki lecet yang dangkal dapat berpotensi memiliki luka yang dalam. 7,10
Gigitan anjing ke wajah memiliki kecenderungan untuk melibatkan cedera kantus medial dan sistem kanalikular. Cedera gigitan anjing sering mengakibatkan luka wajah yang mendalam tanpa kehilangan jaringan lunak. Luka gigitan anjing perlu di dekontaminasi segera. Pasien dengan jenis cedera ini harus diberikan
antibiotik spektrum luas secara intravena dan injeksi tetanus jika diindikasikan. luka harus diirigasi sebelum bedah dilakukan. 7,10
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Trauma yang mengancam jiwa dan adanya cedera visual yang mengancam perlu diperhatikan, terutama adanya trauma yang luas, harus lebih diutamakan diperbaiki daripada cedera adneksa. Pemeriksaan mata harus dilakukan pada semua kasus suspek laserasi palpebra dan laserasi kanalikular. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi ketajaman visual, refleks pupil, lapang pandang, gerakan bola mata, tekanan intraokular, pemeriksaan luar, pemeriksaan slit lamp, dan pemeriksaan saraf optik. Pemeriksaan kanalikuli didapatkan pungtum yang berdilatasi dan apabila dilakukan pemeriksaaan irigasi kanula di proximal kanalikuli didapatkan adanya aliran larutan irigasi dari kelopak mata melalui luka menegaskan adanya robekan. Prosedur yang sama dilakukan juga untuk kedua kanalikuli anterior dan superior. 7,9,10
Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan untuk perawatan trauma darurat. Laserasi sistem lakrimal tidak memerlukan studi laboratorium. Dalam setiap pasien dengan dugaan patah tulang orbital atau midface, pemeriksaan CT-Scan dilakukan untuk mengetahui adanya fraktur orbita. Dacryocystogram dapat mengkonfirmasi gangguan sistem drainase lakrimal.7
2.6 Penatalaksanaan 2.6.1. Terapi Farmakologi
Penatalaksanaan pasien dengan laserasi lakrimal dibagi menjadi dua yaitu terapi farmakologi dan terapi pembedahan. Terapi farmakologi dengan Tetanus profilaksis harus dikonfirmasi dalam setiap cedera yang terkontaminasi. Profilaksis rabies dengan imunisasi aktif maupun pasif mungkin diperlukan dalam gigitan anjing. Pasca operasi, sebagian besar ahli bedah meresepkan antibiotik spektrum luas. Perawatan luka meliputi salep topikal antibiotik tetes mata 4 kali per hari dan oftalmik antibiotik 4 kali per hari.7,11
2.6.2. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan tradisional yang dilakukan apabila didapatkan adanya mono-bicanalikular laserasi yaitu dengan memperbaiki defek palpebra setelah memperbaiki laserasi kanalikular. Untuk melihat laserasi monocanalicular dapat dilakukan injeksi visko lidokain yang dicampur dengan methylene blue untuk melihat kanalikuli yang intak dan mengobservasi refluks dari ujung distal yang terpotong. Perbaikan mikroskopis akut diperlukan untuk reanastomose ujung terputus dari canaliculi. Dalam kebanyakan cedera, perbaikan ini dapat dicapai dalam waktu 48 jam dari trauma. Perbaikan yang sukses telah dilaporkan dalam waktu 5 hari dari cedera. Gigitan binatang harus segera ditangani karena didapatkan adanya kontaminasi yang signifikan dalam luka. Sebuah studi melaporkan dari 63 pasien dengan luka traumatis canalicular memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan langsung jahitan dinding canalicular dibandingkan dengan jahitan pericanicular. Modifikasi metode
“pigtail” probe dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan 97,4% dalam memperbaiki kembali sistem kanalikuli yang terputus. 7,11
- Teknik Anestesi
Teknik anestesi yang digunakan yaitu anestesi umum namun pembedahan yang tidak melibatkan kerusakan pungtum hanya menggunakan anestesi lokal. Perbaikan pada anak sebaiknya dilakukan di bawah anestesi umum. Bagi kebanyakan orang dewasa, perbaikan dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Pada pasien dengan trauma okular adneksa luas atau cedera lebih luas, anestesi umum mungkin merupakan pendekatan anestesi yang disukai. Hemostasis lokal dan anestesi yang ditambah dengan vasokonstriktor hidung, seperti 4% kokain atau fenilefrin cottonoids direndam dan suntikan lokal 2% lidocaine dengan 1:100.000 epinefrin (pada orang dewasa) atau 0,5% lidocaine dengan 1:200.000 epinefrin (pada anak) ke daerah kantung lakrimal dan ke dalam kedua kelopak mata superior dan inferior. 7,11
- Metode Operasi
Metode operasi yang dilakukan dapat meliputi Intubasi bikanalikular, stent monocanalicular dan “Pigtail Probe”. 7,11
Intubasi bikanalikular merupakan gold standar untuk mono atau bikanalikular laserasi. tabung ini disebut dengan “closed loop” merupakan suatu metode yang tidak mungkin lepas. Namun dengan metode ini tabung sering menempel ke mukosa hidung. Apabila tabung tetap di tempat akan dapat menyebabkan jaringan parut. 7,11
Stent monocanalicular adalah tabung silikon pendek dengan ruas di ujung proksimal. Dengan cara memasukkan stent melewati ujung distal melalui punctum
dan membawa keluar melalui ujung proksimal dari canaliculi yang terputus. Dengan lembut menarik ujung distal dari stent dan ruas harus tetap berada dalam punctum. Tabung tetap terletak pada kantung lakrimal. tidak perlu masuk ke dalam saluran nasolacrimal tulang. stent monocanalicular tidak dapat digunakan apabila terdapat laserasi punctum, karena tidak dapat memberikan traksi inferior dan posterior yang cukup untuk menutup luka. 7,11
Gambar 2.2 Monocanalicular stent11
Intubasi canalicular dengan “Pigtail Probe” adalah metode terakhir apabila kanalikulus yang terputus tidak dapat ditemukan. “Pigtail Probe” memiliki lubang di ujungnya, dimasukan melalui kanalikulus yang utuh dengan posisi vertikal. A 5-0 nilon dimasukan ke lubang ujung probe. probe ditarik mundur, dari canaliculi, dengan membawa benang nilon. Ujung probe dilewatkan melalui punctum dan benang nilon ditarik. Ujung benang ditarik sehingga tabung stent melewati kedua canaliculi. Jahitan nilon yang tersisa di tempat kanalikulus diputus diatas stent kanalikuli sehingga laserasi tertutup. 7,11
Gambar 2.4 Kedua ujung stent setelah melewati “pigtail” probe11
Stent canalicular biasanya dapat dihapus kurang lebih 6 minggu setelah perbaikan. Stent kanalikular dikeluarkan dari hidung setelah tabung antara puncta dipotong. endoskopi dapat membantu dalam menemukan ujung dari stent. jika metode ini tidak mungkin pada anak kecil, stent dapat dikeluarkan dengan memotong tabung antara puncta dan menarik stent keluar dari salah satu puncta.11
1 Edsel I. Laceration, Eyelid (serial online). Last update Apr 26, 2012. Available from: URL: http://emedicine. medscape. com/article/1212531-overview.
2 Jeffrey P, George C, Robert AG. Eyelid Trauma and Reconstruction Techniques. In. Yanoff M, Duker J. Ophtalmology. 3th Edition. China: Elsevie; 2009. P 1443-49. 3 Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. P 1-2.
4 Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2007. P 463-4.
5 Mounir B. Eyelid Reconstruction, Upper Eyelid. Last update
Nov 13, 2011. Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/ article/1282054-overview
6 Mounir B. Eyelid Reconstruction, Lower Eyelid. Last update
9 April, 2013. Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/ 1281955-overview
7 Mawn A Louise. Canalicular Laceration.
http://emedicine.medscape.com/article/1210031-overview.
Januari 2012. (Diunduh tanggal 27 Juni 2013).
8 CormickMc. Watery Eyes and Dacryocystorhinostomy (DCR) surgery.
http://www.austinmccormick.co.uk/Watery-eyes.html.
(Diunduh tanggal 27 Juni 2013).
9 Drnovšek-Olup Brigita, Beltram Matej. Trauma of the Lacrimal Drainage System: Retrospective Study of 32 Patient. Slovenia: University Eye Clinic, Medical Center Ljubljana; 2004.p.292-294.
10 Marshak Harry, Dresner C Steven. Lacrimal Trauma. United States of America: Springer Science + Bussiness Media,Inc. 2006.p.119-126.
11 Hurwitz Jay Jeffrey. Lacrimal Trauma in Adult. Volume 8. Toronto: Department of Ophthalmology and Vision Sciences; 2010.
