2.1 Asuhan Keperawatan Kala IV Persalinan A. Pengkajian Keperawatan
Menurut Bobak (2004), pengkajian pada ibu kala IV, antara lain sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Fisik
Selama satu jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit.
a. Pengkajian Selama Kala IV Persalinan 1) Persiapkan perlengkapan pengkajian 2) Jelaskan prosedur tindakan
3) Cuci tangan
4) Ukur tekanan darah sesuai jadwal pemeriksaan 5) Ukur dan hitung nadi, suhu tubuh dan suhu tubuh.
6) Hitung jumlah denyut, kaji frekuensi, amplitude (menunjukkan volume), ritme dan kesimetrisan, regularitas.
b. Pemeriksaan Fundus Uteri 1) Kenakan APD
2) Tempatkan ibu bersalin dalam posisi litotomi.
3) Tepat di bawah imbilkus, tangkupkan tangan, tekan kuat ke dalam abdomen.
4) Apabila fundus uteri keras dan kandung kemih telah kosong, ukur posisi fundus terhadap umbilicus bersalin.
5) Tempatkan jari – jari mendatar pada abdomen di bawah umbilicus, ukur berapa jumlah jari di antara umbilicus dan puncak fundus uteri.
6) Apabila fundus uteri tidak keras, rangsang untuk memulihkan tones dan buang semua bekuan darah sebelum mengukur jaraknya dengan umbilicus.
7) Tempatkan tangan dengan benar, pijit perlahan – lahan sampai keras
8) Buang bekuan darah selama tangan ditempatkan seperti berikut : tangan atas, beri tekanan kuat kea rah bawah menuju vagina 9) Perhatikan perineum untuk ukuran dan jumlah bekuan yang
keluar. Ukur tinggi fundus yang sudah keras. c. Pemeriksaan Kandung Kemih
1) Kaji pengembangannya dengan memperhatikan lokasi dan kekerasan fundus uteri dan mengobservasi serta mempalpasi kandung kemih.
2) Kandung kemih yang mengembang akan tampak sebagai tonjolan bulat di supra pubis, yang pada perkusi akan terdengar redup dan berfluktuasi seperti balon yang diisi air.
3) Apabila kandung kemih mengembang, uteri tampak menonjol di atas umbilicus dan biasanya pada sisi kanan ibu bersalin.
4) Kaji fungsi kandung kemih. Sarankan ibu bersalin untuk berkemih, ukur jumlah urine yang keluar, jika perlu gunakan kateter.
5) Kaji kembali dan bandingkan temuan dengan tanda – tanda kandung kemih yang kosong; fundus uteri keras, pada garis tengah, kandung kemih tidak teraba.
d. Pemeriksaan Lokia
1) Pantau lokia pada pembalut ibu bersalin dan pada kain alas di bawah bokong.
2) Tentukan jumlah dan warna; catat ukuran dan jumlah bekuan darah serta perhatikan baunya.
3) Observasi perineum akan sumber darah, misalnya episiotomy maupun robekan perineum.
e. Pemeriksaan Perineum
1) Sarankan dan bantu ibu bersalin untuk berbaring pada posisi litotomi.
2) Observasi perineum dengan penerangan yang baik. 2. Perdarahan
3. Keadaan hipertensi 4. Infeksi
5. Gangguan endokrin 6. Gangguan psikososial
Adapun cara pengkajian menurut Doenges pada ibu kala IV persalinan adalah :
1. Aktivitas atau Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan atau kelelahan, mengantuk. 2. Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70x/menit) karena hypersensitive vagal. b) Tekanan darah bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia atau anastesia atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Edema : bila ada mungkin dependen ( misalnya : pada ekstremitas
bawah) atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum ( tanda hipertensi pada kehamilan ).
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 mL untuk kelahiran per vagina atau 600-800 mL untuk kelahiran section.
3. Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah – ubah, misalnya eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa.
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol.
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang.
c) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5. Makanan atau Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual. 6. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes meliitus, remaja, atau pasien primipara).
7. Nyeri atau Ketidanyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin atau otot tremor dengan “menggigil”.
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) b) Perbaikan episiotomy utuh dengan tepi jaringan merapat 9. Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus.
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa berukuran kecil.
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas. d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. e) Payudara lunak dengan putting tegang.
10. Penyuluhan atau Pembelajaran
Catat obat – obatan yang diberikan termasuk waktu dan jumlah. 11. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
B. Diagnosa Keperawatan
Beberapa diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada kala IV, antara lain :
1. Risiko perdarahan ditandai dengan trauma, komplikasi kehamilan ( misalnya ketuuban pecah sebelum waktunya), komplikasi pascapartum ( misalnya atoni uterus, retensi plasenta).
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( involusi uteri, episiotomy).
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) C. Intervensi Keperawatan
N o
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1. Risiko perdarahan ditandai dengan trauma, komplikasi kehamilan ( misalnya ketuuban pecah sebelum NOC
Blood lose severity Blood koagulation
Kriteria hasil :
1. Tidak ada hematuria dan hematemesis. 2. Kehilangan darah
NIC
Bleeding precautions
1. Monitor ketat tanda – tanda perdarahan
2. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan.
waktunya), komplikasi pascapartum (misalnya atoni uterus, retensi plasenta). yang terlihat. 3. Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole.
4. Tidak ada
perdarahan per vagina.
5. Tidak ada distensi abnormal.
6. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal.
7. Plasma, PT, PTT dalam batas normal.
3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit.
4. Monitor TTV ortostatik. 5. Pertahankan bedrest
selama perdarahan aktif. 6. Kolaborasi dalam
pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen plasma).
7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan. 8. Hindari pemberian aspirin
dan antikolagen.
9. Anjurkan tingkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K.
10. Anjurkan pertahankan intake cairan adekuat dan makanan berserat untuk mencegah konstipasi. Bleeding reduction
1. Identifikasi penyebab perdarahan.
2. Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik(CVP,
pulmonary capillary atau artery wedge pressure). 3. Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output.
pengirirman oksigen ke jaringan ( PaO2, SaO2 dan
level Hb serta cardiac output).
5. Pertahankan patensi IV line.
Bleeding reduction
wound/luka
1. Lakukan manual pressure pada area perdarahan. 2. Gunakan ice pack pada
area perdarahan.
3. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan ) pada area luka.
4. Tinggikan ekstremitas
yang mengalami
perdarahan.
5. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma. 6. Monitor nadi distal dari
area yang luka atau perdarahan.
7. Instruksikan menekan area luka pada saat batuk atau bersin.
8. Instruksikan untuk membatasi aktivitas. Bleeding reduction : gastrointestinal
1. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh : emesis, feses, urine, residu lambung, dan
drainase luka.
2. Monitor complete blood count dan leukosit.
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi : lactulose atau vasopressin. 4. Lakukan pemasangan
NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung.
5. Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin. 6. Dokumentasokan warna,
jumlah dan karakteristik feses.
7. Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids atau histamine blocking agent. 8. Kurangi faktor stress 9. Pertahankan jalan nafas. 10. Hindari penggunaan
antikolagen.
11. Monitor status nutrisi pasien
12. Berikan cairan IV
13. Hindari npenggunaan ibuprofen dan aspirin.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (involusi uteri, episiotomy). NOC 1. Pain level 2. Pain control 3. Comfort level Kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC
Pain management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperenhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi
terupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefktifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri yang tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgetic Administration 1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan pilihan analgesik, rute pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV dan IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat.
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan. E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi kemajuan dan hasil akhir perawatan maternitas mengkaji pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan, demikian perkembangan hubungan orangtua dan bayinya serta hubngan satu sama lain dalam keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir keperawatan yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor berikut:
1. Ibu bersalin tidak perlu menggganti pembalutnya lebih dari satu kali setiap jam karena terlalu basah oleh darah
2. Ibu bersalin akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama kala IV persalinan
3. Ibu bersalin menyatakan menerima proses persalinannya setelah mengungkapkan kekhawatirannya
4. Ibu bersalin dan anggota keluarganya menunjukkan perikau adanya ikatan batin
5. Ibu bersalin menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan untuk menambah kenyamanan
Apabila dalam proses pengkajian ditemukan hasil akhir kurang atau tidak mencapai yang diharapkan, harus dilakukan pengkajian, perencanaan, dan perawatan lebih lanjut untuk memberi perawatan yang benar kepada ibu bersalin dan keluarganya.
