• Tidak ada hasil yang ditemukan

Konsep Asuhan Dasar Keperawatan Dekubitu

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "Konsep Asuhan Dasar Keperawatan Dekubitu"

Copied!
10
0
0

Teks penuh

(1)

A. Konsep Asuhan Dasar Keperawatan Dekubitus Pada Lansia 1. Pengkajian pada Lansia

a. Pengkajian Fungsional

Pada penyakit dekubitus aktivitas lansia tentu saja mengalami masalah, penjelasan mengguanakan indeks barthel dan indeks katz.

b. Pengkajian status kognitif

Pada penyakit dekubitus lansia tidak mengalami kesulitan dalam mengingat dan berkonsentrasi, penjelasan menggunakan Status Mental Lansia (SPMSQ) dan Mini Mental Status Exam (MMSE).

c. Pengkajian Psikososial

Pada penyakit dekubitus status psikososial lansia tidak mengalami masalah, penjelasan dengan wawancara.

d. Pengkajian Status Emosional

Pada penyakit dekubitus lansia tidak mudah tersinggung tetapi merasa gelisah, penjelasan dengan wawancara.

e. Pengkajian Spiritual

Pada penyakit dekubitus status spiritual lansia tidak mengalami masalah, penjelasan dengan wawancara.

f. Pengkajian Resiko Jatuh : TUGT (Time Up and Go test)

Pada penyakit decubitus, lansia mengalami resiko jatuh, akibat dari imobilisasi penjelasan dengan wawancara.

g. Pengkajian Depresi menggunakan GDS

Pada penyakit dekubitus lansia mengalami depresi, frustasi, ansietas/kecemasan,

keputusasaan, penjelasan dengan wawancara. h. Pemeriksaan Fisik Menggunakan Sistem

Pada penyakit dekubitus lansia mengalami masalah seperti nyeri, kerusakan integritas kulit akibat luka decubitus serta edema, penjelasan dengan wawancara dan pemeriksaan fisik (infeksi,palpasi,perkusi,auskultasi)

i. APGAR Keluarga

(2)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.

3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan

sekunder akibat tekanan dan gesekan.

4.

Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan

kekuatan dan tahanan.

5.

Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat,

metode koping tidak efektif.

6.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.

7.

Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah

interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

8.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

(3)

C. INTERVENSI

DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

Nyeri akut b.d kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang dengan KH : 1. Klien melaporkan nyeri

berkurang atau terkontrol 2. Menunjukkan ekspresi wajah

atau postur tubuh rileks

1. Tutup luka sesegera

mungkin.

Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.

Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.

Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.

Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas (skala 0-10).

1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada

pemajanan ujung kulit.

2.

2. Untuk menurunkan

pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan. 3.

Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. 4. Menurunkan

kekakuan sendi

Perubahan lokasi/intensitas nyeri

mengindikasikan terjadinya

komplikasi.

(4)

kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak

sakit,perubahan posisi dengan sering.

Dorong penggunaan tehnik manajemen stress. Seperti relaksasi progresif,napas dalam.

Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

9. Kolaborasi dalam

pemberian analgesik sesuai indikasi.

relaksasi, menurunkan tegangan otot.

Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.

8. Kekurangan tidur

meningkatkan persepsi nyeri.

9. Untuk mengurangi

rasa nyeri yang ada

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d

anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan KH :

1. Nutrisi adekuat (sesuai

dengan kebutuhan) 2. Tidak mual dan muntah

3. Berat badan stabil

1. Auskultasi bising

usus.

Anjurkan makan sedikit tapi sering.

1. Immobilitas dapat

menutunkan bising usus.

2. Membantu

mencegah distensi gaster atau

(5)

Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan makanan / minuman tinggi kalori/protein.

Lakukan oral hygiene sebelum makan.

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi.

Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan dan meningkatkan penyembuhan.

4.

Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa dan nafsu makan yang baik.

Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan mekanis dari jaringan

sekunder akibat tekanan dan gesekan.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan integritas kulit pasien teratasi dengan KH :

warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.

Identifikasi derajat perkembangan luka

1. Untuk mengetahui

sirkulasi pada daerah yang luka.

Demam

mengidentifikasikan adanya infeksi.

(6)

4. Lakukan perawatan

luka dengan tehnik aseptik dan

antiseptik.

Bersihkan jaringan nekrotik.

Kolaborasi: a. Irigasi luka.

Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi. c. Ambil kultur luka.

Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

Mencegah auto kontaminasi

Kolaborasi :

a. Membuang jaringan

nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.

Mencegah atau mengontrol infeksi. c. Untuk mengetahui

pengobatan khusus infeksi luka.

Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri

atau tak

nyaman, penurunan kekuatan dan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan kerusakan mobilitas fisik pasien teratasi dengan KH :

1. Klien mampu beraktivitas,

miring kanan miring kiri

1. Anjurkan keluarga

membantu klien mobilisasi.

Atur posisi klien tiap 2 jam.

1. Menghilangkan

tekanan pada daerah yang terdapat ulkus.

(7)

tahanan. dengan dibantu oleh keluarga

2. Keadaan luka membaik 3.

Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian aktif.

Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya.

5. Buat jadwal latihan

secara teratur.

6. Tingkatkan latihan

ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan.

Kolaborasi dengan fisioterapi

darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan.

3. Mencegah secara progresif

untuk mengencangk an jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan fungsi otot atau sendi. 4.

5. Meningkatkan kemandirian dan harga diri.

Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.

6.

Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal.

(8)

Koping

individu inefek tif b.d luka kronis, relaksas i tidak adekuat, metode koping tidak efektif.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan koping klien efektif dengan KH :

1. Menyatakan kesadaran

kemampuan koping / kekuatan pribadi

2. Mendemonstrasikan metode

koping efektif.

1. Kaji keefektifan

strategi koping dengan

mengobservasi perilaku. Misalnya kemampuan

menyatakan perasaan dan perhatian.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya.

Beri reinforcement positif dan support mental pada klien.

1. Mekanisme adaptif

perlu untuk mengubah pola hidup seseorang.

Pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stresor.

Dukungan dapat meningkatkan kepercayaan diri klien.`

Gangguan citra tubuh b.d hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan gangguan citra tubuh pasien teratasi dengan KH :

1. Menyatakan penerimaan

situasi diri.

2. Memasukan perubahan

dalam konsep diri tanpa

1. Kaji perubahan pada

pasien.

Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan keyakinan yang salah.

1. Episode traumatik

mengakibatkan perubahan tiba-tiba.

2. Meningkatkan

(9)

harga diri negatif. informasi, tidak mengenal sumber informasi.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 30 menit, diharapkan pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakitnya dengan KH : 1. Menyatakan pemahaman

kondisi, prognosis, dan pengobatan.

2. Berpartisipasi dalam

program pengobatan

1. Kaji tingkat

pemahaman klien dan keluarga terhadap proses penyakit.

Beri HE tentang penyakit,

pencegahan, dan pengobatannya.

3.

Tekankan pentingnya melanjutkan

pemasukan diet tinggi kalori dan protein.

4.

Identifikasi tanda dan gejala yang

memerlukan evaluasi medik seperti

inflamasi, demam, perubahan

karakteristik nyeri.

1. Memberikan

kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai keperluan.

Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga agar dapat mencegah dan mengikuti terapi pengobatan.

Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan.

Deteksi dini terjadinya komplikasi.

Resiko tinggi terhadap infeks i b.d kerusakan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan resiko

1. Observasi tanda vital.

Perhatikan demam, mengigil, berkeringat,

1. Dugaan adanya

(10)

an ulkus decubitus terhadap feses/ drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

KH :

1. Mencapai penyembuhan

luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau mengigil.

Catat warna kulit, suhu, kelembaban.

Ganti laken yang sudah kotor dengan yang bersih.

Jaga kebersihan diri pasien.

Hangat, kemerahan, merupakan tanda awal dari infeksi.

Laken yang kotor tempat bakteri berkembangbiak sehingga sangat beresiko untuk terinfeksi.

Mengurangi resiko infeksi.

D. IMPLEMENTASI

Referensi

Dokumen terkait

Combustio atau luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas, kimia/radioaktif. Combustio atau Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas

2. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan. Nyeri yang berhubungan dengan

Agar tidak terjadi lesi atau luka pada daerah kulit yang di serang oleh kuman. Membantu mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh klien... Program perawatan dan

nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak nyaman terhadap luka dekubitus). Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

Luas dan dalamnya luka disertai dengan banyaknya jaringan yang luka merup[akan faktor yang paling riskan dalam penyembuhan luka, karena jika jaringan luka yang hilang sangat luas

Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan  pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri

Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini adalah Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri

Hari ke-3 Rabu, 9 Juni 2021 Dx.2D.0129Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan hiperglikemia S: O: Terdapat luka terbuka dengan PXL=3X1,8cm, warna luka kekuning