A. Konsep Asuhan Dasar Keperawatan Dekubitus Pada Lansia 1. Pengkajian pada Lansia
a. Pengkajian Fungsional
Pada penyakit dekubitus aktivitas lansia tentu saja mengalami masalah, penjelasan mengguanakan indeks barthel dan indeks katz.
b. Pengkajian status kognitif
Pada penyakit dekubitus lansia tidak mengalami kesulitan dalam mengingat dan berkonsentrasi, penjelasan menggunakan Status Mental Lansia (SPMSQ) dan Mini Mental Status Exam (MMSE).
c. Pengkajian Psikososial
Pada penyakit dekubitus status psikososial lansia tidak mengalami masalah, penjelasan dengan wawancara.
d. Pengkajian Status Emosional
Pada penyakit dekubitus lansia tidak mudah tersinggung tetapi merasa gelisah, penjelasan dengan wawancara.
e. Pengkajian Spiritual
Pada penyakit dekubitus status spiritual lansia tidak mengalami masalah, penjelasan dengan wawancara.
f. Pengkajian Resiko Jatuh : TUGT (Time Up and Go test)
Pada penyakit decubitus, lansia mengalami resiko jatuh, akibat dari imobilisasi penjelasan dengan wawancara.
g. Pengkajian Depresi menggunakan GDS
Pada penyakit dekubitus lansia mengalami depresi, frustasi, ansietas/kecemasan,
keputusasaan, penjelasan dengan wawancara. h. Pemeriksaan Fisik Menggunakan Sistem
Pada penyakit dekubitus lansia mengalami masalah seperti nyeri, kerusakan integritas kulit akibat luka decubitus serta edema, penjelasan dengan wawancara dan pemeriksaan fisik (infeksi,palpasi,perkusi,auskultasi)
i. APGAR Keluarga
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.2.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.
3.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringansekunder akibat tekanan dan gesekan.
4.
Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunankekuatan dan tahanan.
5.
Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat,metode koping tidak efektif.
6.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.7.
Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salahinterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
8.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringanC. INTERVENSI
DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
Nyeri akut b.d kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang dengan KH : 1. Klien melaporkan nyeri
berkurang atau terkontrol 2. Menunjukkan ekspresi wajah
atau postur tubuh rileks
1. Tutup luka sesegera
mungkin.
Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas (skala 0-10).
1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung kulit.
2.
2. Untuk menurunkan
pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan. 3.
Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. 4. Menurunkan
kekakuan sendi
Perubahan lokasi/intensitas nyeri
mengindikasikan terjadinya
komplikasi.
kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak
sakit,perubahan posisi dengan sering.
Dorong penggunaan tehnik manajemen stress. Seperti relaksasi progresif,napas dalam.
Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
9. Kolaborasi dalam
pemberian analgesik sesuai indikasi.
relaksasi, menurunkan tegangan otot.
Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.
8. Kekurangan tidur
meningkatkan persepsi nyeri.
9. Untuk mengurangi
rasa nyeri yang ada
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d
anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan KH :
1. Nutrisi adekuat (sesuai
dengan kebutuhan) 2. Tidak mual dan muntah
3. Berat badan stabil
1. Auskultasi bising
usus.
Anjurkan makan sedikit tapi sering.
1. Immobilitas dapat
menutunkan bising usus.
2. Membantu
mencegah distensi gaster atau
Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan makanan / minuman tinggi kalori/protein.
Lakukan oral hygiene sebelum makan.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi.
Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan dan meningkatkan penyembuhan.
4.
Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa dan nafsu makan yang baik.
Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan dan gesekan.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan integritas kulit pasien teratasi dengan KH :
warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
Identifikasi derajat perkembangan luka
1. Untuk mengetahui
sirkulasi pada daerah yang luka.
Demam
mengidentifikasikan adanya infeksi.
4. Lakukan perawatan
luka dengan tehnik aseptik dan
antiseptik.
Bersihkan jaringan nekrotik.
Kolaborasi: a. Irigasi luka.
Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi. c. Ambil kultur luka.
Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
Mencegah auto kontaminasi
Kolaborasi :
a. Membuang jaringan
nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.
Mencegah atau mengontrol infeksi. c. Untuk mengetahui
pengobatan khusus infeksi luka.
Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri
atau tak
nyaman, penurunan kekuatan dan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan kerusakan mobilitas fisik pasien teratasi dengan KH :
1. Klien mampu beraktivitas,
miring kanan miring kiri
1. Anjurkan keluarga
membantu klien mobilisasi.
Atur posisi klien tiap 2 jam.
1. Menghilangkan
tekanan pada daerah yang terdapat ulkus.
tahanan. dengan dibantu oleh keluarga
2. Keadaan luka membaik 3.
Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian aktif.
Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya.
5. Buat jadwal latihan
secara teratur.
6. Tingkatkan latihan
ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan.
Kolaborasi dengan fisioterapi
darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan.
3. Mencegah secara progresif
untuk mengencangk an jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan fungsi otot atau sendi. 4.
5. Meningkatkan kemandirian dan harga diri.
Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
6.
Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal.
Koping
individu inefek tif b.d luka kronis, relaksas i tidak adekuat, metode koping tidak efektif.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan koping klien efektif dengan KH :
1. Menyatakan kesadaran
kemampuan koping / kekuatan pribadi
2. Mendemonstrasikan metode
koping efektif.
1. Kaji keefektifan
strategi koping dengan
mengobservasi perilaku. Misalnya kemampuan
menyatakan perasaan dan perhatian.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya.
Beri reinforcement positif dan support mental pada klien.
1. Mekanisme adaptif
perlu untuk mengubah pola hidup seseorang.
Pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stresor.
Dukungan dapat meningkatkan kepercayaan diri klien.`
Gangguan citra tubuh b.d hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan gangguan citra tubuh pasien teratasi dengan KH :
1. Menyatakan penerimaan
situasi diri.
2. Memasukan perubahan
dalam konsep diri tanpa
1. Kaji perubahan pada
pasien.
Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan keyakinan yang salah.
1. Episode traumatik
mengakibatkan perubahan tiba-tiba.
2. Meningkatkan
harga diri negatif. informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 30 menit, diharapkan pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakitnya dengan KH : 1. Menyatakan pemahaman
kondisi, prognosis, dan pengobatan.
2. Berpartisipasi dalam
program pengobatan
1. Kaji tingkat
pemahaman klien dan keluarga terhadap proses penyakit.
Beri HE tentang penyakit,
pencegahan, dan pengobatannya.
3.
Tekankan pentingnya melanjutkan
pemasukan diet tinggi kalori dan protein.
4.
Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik seperti
inflamasi, demam, perubahan
karakteristik nyeri.
1. Memberikan
kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai keperluan.
Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga agar dapat mencegah dan mengikuti terapi pengobatan.
Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan.
Deteksi dini terjadinya komplikasi.
Resiko tinggi terhadap infeks i b.d kerusakan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan resiko
1. Observasi tanda vital.
Perhatikan demam, mengigil, berkeringat,
1. Dugaan adanya
an ulkus decubitus terhadap feses/ drainase urine dan personal hygiene yang kurang.
KH :
1. Mencapai penyembuhan
luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau mengigil.
Catat warna kulit, suhu, kelembaban.
Ganti laken yang sudah kotor dengan yang bersih.
Jaga kebersihan diri pasien.
Hangat, kemerahan, merupakan tanda awal dari infeksi.
Laken yang kotor tempat bakteri berkembangbiak sehingga sangat beresiko untuk terinfeksi.
Mengurangi resiko infeksi.
D. IMPLEMENTASI