KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA
LUKA
A. PENGERTIAN
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh
B. ETIOLOGI
Luka dapat disebabkan oleh benda tumpul/ peluru, luka tusuk dan luka tembak/ luka tembus. Juga di sebabkan oleh tenaga dari luar beupa
benturan, luka lecet, sengatan listrik, zat kimiawi, gigitan hewan, ledakan dan insisi operasi.
C. KLASIFIKASI LUKA
1. Menurut status susunan kulit
Superficial : luka hanya mengenai epidermis karena gesekan pada permukaan kulit yang mengakibatkan aliran darah terganggu Luka tembus : Mengenai dermis, epidermis jaringan yang lebih
dalam atau organ, benda asing dapat masuk ke dalam organ
Luka operasi : luka yang terjadi akibat bocornya suatu organ yang mengakibatkan gangguan sekunder
2. Menurut kemungkinan derajat kontaminasi
Luka bersih : tidak ditemukan organisme pathogen , misalnya insis luka operasitanpa traktus
Luka bersih terkontaminasi : luka dibuat dalam keadaan tidak aseptik, tetapi mengenai bagian tubuh yang secara normal mengandung mikro organisme ( luka pembedahan )
Luka terkontaminasi / terinfeksi : di temukqan kira –kira 100.000; mikro organisme yang sama pada jaringan dan terpapar tanda – tanda infeksi
3. Menurut kualitas luka
Laserasi : bagian tepi luka yang tidak beraturan
Abrasi : luka lecet pada bagian permukaan kulit, biasanya seseorang akan mengeluh nyeri karena mengenai ujung – ujung syaraf perifer
Luka gigigt / vulnus morseum
D. PATHOFISIOLOGI
Benturan/ tekanan/ cedera/ Sayatan
Pembengkakan/ Lecet/ Perlukaan
Perdarahan
Luka Tertutup/ Terbuka
Inflamasi
Minimal Hebat
Sembuh Abses Organisasi
- Fagositosis - Granulasi
Inflamasi Kronik Penyembuhan - Fibrosis
- Jaringan Parut
E. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah : 1. Umur
Umur mempengaruhi proses penyembuhan luka karena pada usia lanjut terjadi penurunan pertumbuhan sel sehingga proses penyembuhan luka lebih lama, sedangkan pada usia muda pertumbuhan sel lebih aktif sehingga proses penyembuhan luka lebih cepat
2. Nutrisi
Merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan luka, perbaikan jaringan dan pencegahan infeksi tentunya juga tergantung pada keseimbangan protein, karbohidrat, lemak, vitamin dan mineral
3. Kegemukan
Jaringan lemak tidak mendapatkan suplai darah yang cukup karena transportasi nutrisi yang di butuhkan tidak terpenuhi sehingga penyembuhan luka mengalami hambatan
4. Luasnya dan dalamnya luka
Luas dan dalamnya luka disertai dengan banyaknya jaringan yang luka merup[akan faktor yang paling riskan dalam penyembuhan luka, karena jika jaringan luka yang hilang sangat luas maka proses penyambuhan luka akan berlangsung sangat lama
5. Oksigenasi
Kurangnya oksigen yang duhantarkan pada jaringan akan menghambat perbaikan luka, oksigen mempengaruhi pembentukan sintesa kolagen dan pembentukan secara epitel. Penyembuhan luka akan berjalan lambat jika sirkulasi udara kurang baik dan permukaan luka tak mendapat cukup oksigen.
6. Merokok
Fungsi hemoglobin dalam mengikat oksigen akan menurun pada perokok sehingga memperburuk oksigenisasi di jaringan
7. Imunologi
Berbagai agen atau keadaan sakit atau penyakit yang mngurangi respon kekebalan seseorang akan membawa akibat buruk atau menghambat penyembuhan luka.
8. Diabetes
dalam gula darah maka kamampuan lekosit dalam memfagositosis akan menurun sehingga luka tidak bersih dan beresiko terjadinya infeksi dalam hal ini penyembuhan luka menjadi lama
Perawatan luka merupakan hal yang penting dan sangat berpengaruh baik dalam proses penyembuhan luka, maka tenaga kesehatan dalam hal ini perlu memahami tentang proses penyembuhan luka. Adapun tahap –tahap penyembuhan luka:
Tahap Pertama, Inflamasi
Tahap ini di mulai beberapa menit setelah terjadi injuri dan berlangsung kurang lebih tiga hari, pada tahap ini terjadi kontrol perdarahan, aliran darah kedaerah injuri meningkat dan terjadi pembentukan sel epitel didaerah injuri. Jaringan yang rusak akan mengeluarkan histamin yang menyebabkan vasodilatasi kapiler dan mengeluarkan serum serta “ Sel Darah Putih “ dan hal ini akan mengakibatkan keadaan di daerah injuri merah, panas, bengkak, dan kersakan jaringan.
Fungsi dari sel darah putih adalah memakan bakteri dan membersihkan luka dari kotoran, sel-sel yang mati dan dari bakteri. Setelah luka bersih sel epitel mulai tumbuh pada sisi dan dasar luka membentuk lapisan tipis untuk menutup luka dan menjaga mikroorganisme masuk yang dapat menginfeksi luka
Tahap kedua, Destruktif
Tahap ini berlangsung tiga sampai empat belas hari. Semua lapisan sel epitel beregenerasi selengkapnya dalam waktu satu minggu, pada tahap ini luka mudah sekali berdarah karena jarigan baru tersebut memiliki sangat banyak pembuluh darah.
Tahap Ketiga, Proliferasi
Pada tahap ini kolagen terus bertumpuk, ini akan menekan pembuluh darah baru dan arus darah menurun. Luka terlihat berwarna merah jambu yang luas, pasien harus menjaga untuk tidak menggunakan otot yang terkena, tahap ini berlangsung kira-kira dari minggu kedua sampai minggu ke enam setelah injuri.
Tahap Keempat, Maturasi
F. KOMPLIKASI 1. Infeksi
Resiko infeksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan mati atau adanya benda asing di sekitar luka sehingga sirkulai darah ke luka berkurang.
2. Sepsis
Bila ada kuman dan luka sampai mengenai Pembuluh darah maka kuman akan ikut masuk ke aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar keseluruh tubuh.
3. Perdarahan
Jumlah perdarahan dapat sedikit sampai dengan banyak sehingga dapat mengakibatkan kematian bila tidak di tanganai dengan baik
4. Kematian
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Ada dua kondisi yang perlu dikaji - Luka baru
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil ) 3. Kaji Tandi Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan ) 4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )
5. Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka
6. Kaji hal –hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri, dan cedera kepala
7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )
- Luka lama / sudah ada tindakan
1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi ) 2. Kaji luas luka
3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas ) 4. Kaji kondisi jahitan luka
5. Kaji drainage atau cairan yang keluar
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan Trauma tumpul / tajam
Insisi operasi
Penekanan yang lama Injury
Imobilisasi
2. Nyeri berhubungan dengan Cedera Termal
Insisi operasi Kerusakan jaringan Immobilisasi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Hilangnya sebagian jaringan
Malnutrisis
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Nyeri
Imobilisasi Kelemahan fisik
3. INTERVENSI
1. Kerusakan Integritas kult berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi operasi, penekanan yang lama, injury, immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh : - Keluhan gatal, nyeri
- Tekanan pada area yang sakit/ tertekan
- Gangguan permukaan kulit, invasi struktur tubuh, destruksi lapisa kulit/ jaringan
Kriteria Evaluasi :
Mempertahankan keutuhan kulit Menyatakan ketidaknyamanan hilang
Mencapai [enyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi Menunjukan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit/ memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi Integritas kult bebas dari luka tekan
Intervensi :
1. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan jaringan nekrotik
R/ : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan tentang sirkulasi
2. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna
R/ : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnay
3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 4 jam
R/ : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan yang lama
4. Lkukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari R/ : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut
5. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering R/ : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme
6. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai dengan indikasi
R/ : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya kersakan kulit
R/ : Melicinkan kulit dan menghindari gatal
8. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi R/ : Menghindari infeksi
2. Nyeri berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan jaringan ,immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh : - Keluhan nyeri
- Ekspresi wajah menahan nyeri - Perubahan tonus otot
- Perilaku distraksi, melindungi, ansietas. Ketakutan
Hasil yang diharapkan :
- Melaporkan Keadaan bebas dari nyeri
- Nyeri berangsur-angsur berkurang sampai dengan hilang - Menunjukan ekspresi wajah/ postur tubuh rileks
- Berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur/ istirahat tanpa nyeri
Rencana Tindakan :
1. Kaji keluhn nyeri ( lokasi, intrnsitas, lamanya serangan )
R/ : sebagai data daras untuk menentukn intervensi selanjutnya 2. Pertahankan tirah baring slama fase akut
R/ : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasem otot, penekanan pada bagian tubh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi
R/ : mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan proses penyembuhan
5. Tinggikan dan dukung ekstermitas yang terkena
R/ : meningkatkan aliran balik vena, meningkatkan edema dan menurunkan nyeri
6. Lakukan kompres dingin / es 24-48 jam pertama
R/ : Menurunkan edema / pemb4ntukan hematom, menurunkan sensasi nyeri
7. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau oleh pasien
R/ : menurunkan resiko pregangan saat meraih
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan, lika terbuka, malnutrisi
Kemungkina di buktikan oleh :
- Tidak dapt di terapkan ; adanya tanda –tanda dan gejala membuat diagnosa aktual
Kriteria Evaluasi :
- Tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi - Luka tampak kering dan bersih
- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan demam
- Penyembuhan luka rapat dan baik
Intervensi :
1. Kaji kulit terhadap adanya iritasi, lika terbuka atau robekan kulit
R/ : Mengidentfikasi adanya faktor pencetus masuknya kuman penybab infeksi
2. Kaji tanda-tnda vital ( suhu, nsdi )
R/ : Sebagai indikator untuk intervensi selanjutnay dari perubahan tanda-tanda vital
3. Tekankanpentigya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien
R/ : Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko infeksi
4. Kalau perlu ajnurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi R/ : Isolasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komlit untuk menurnkan resiko kointaminasi silang
5. Lakukan perswtan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
R/ : Menurnkan resiko infeksi dan mendukung proses openyembuhan 6. Tampung cairanb sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu
dalam ruangan kemudian di buang pada opembuangan yang sudah ditentukan oleh rumah sakit
R/ : Mencegah penyebatran infeksi di lingkungan rumah sakit 7. Kolaborasi dnegan dokter untuk pemberian antibiotik
4. Intoleransi dalam beraktifitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik
Kemungkinan di buktikan oleh : - Kelemahan fisik
- Terpapar luka pada anggota tubuh atau ekstremitas - Laporan verbal kelemahan/kelelahan
Kriteria Evaluasi :
- Dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan - Tampak rileks
Intervensi :
1. Kaji respon terhadap aktifitas pasien
R/ : Sebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien dalam beraktifitas
2. Kaji Tanda-tamnda vital
R/ : Sebagai indikator terhadap perubahan TTV akibat aktifitas 3. Observasi keluhan pasien selama beraktifitas
R/: Indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya 4. Jelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi
R/ : mengurangi dan menghemat penggunaan energi, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
5. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam R/ : Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan sirkulasi perifer
6. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
