2. Analisa data 2. Analisa data
N
Noo DDaattaa EEttiioollooggii DDiiaaggnnoossaa
11 DDS S :: -- KeluargaKeluarga mengatakan mengatakan pasien pasien mengalami mengalami kecelakaan kecelakaan lalu lintas lalu lintas antara motor antara motor dengan motor dengan motor DO : DO : -- EdemaEdema serebral serebral -- GCS E3VX!GCS E3VX!
-- "enturan pada"enturan pada
kepala kepala -- #erdara$an#erdara$an e%idural e%idural -- #asien#asien mengalami mengalami penurunan penurunan kesadaran kesadaran -- "alutan di"alutan di kepala bagian kepala bagian S dengan S dengan ukuran 1&'! ukuran 1&'! cm cm
Kecelakaan lalu lintas Kecelakaan lalu lintas (er)adi benturan pada kepala (er)adi benturan pada kepala
pasien pasien
#erdara$an epidural #erdara$an epidural Gangguan sirkulasi ke )aringan Gangguan sirkulasi ke )aringan
otak otak
*esiko ketidake%ekti%an per%usi *esiko ketidake%ekti%an per%usi
)aringan otak )aringan otak *esiko *esiko ketidake%ekti%an ketidake%ekti%an per%usi )aringan per%usi )aringan otak otak Domain +: Domain +: akti%itas,istira$a akti%itas,istira$a tt Kelas +: Kelas +: *espon *espon kardio-askuler kardio-askuler atau pulomonal atau pulomonal .. DDSS:: -DO: DO:
-- /ubang $idung/ubang $idung
tampak kotor tampak kotor
-- #ada pipa#ada pipa
trakeostomi trakeostomi -- tampaktampak sputum sputum ber0arna ber0arna
Kecelakaan sepeda motor Kecelakaan sepeda motor
#erlukaan di 0a)a$ #erlukaan di 0a)a$ Edema pada laring Edema pada laring Klien dipasang trakeostomi Klien dipasang trakeostomi Sekret menumpuk di pipa Sekret menumpuk di pipa
trakeostomi trakeostomi Ketidake%ekti%a Ketidake%ekti%a n bersi$an n bersi$an )alan napa )alan napass Domain 11: Domain 11: keamananan,p keamananan,p erlindungan erlindungan Kelas .: cedera Kelas .: cedera %isik %isik
kuning konsistensi lunak - *onki , - ** .. ',menit - Klien sering batuk
*esiko ter)adi sumbatan di pipa Ketidake%ekti%an bersi$an )alan
napas 3 DS: - Keluarga mengatakan klien mengalami kecelakan lalu lintas antara motor dengan motor DO: - (indakan operasi trepanasi - Debridement - #emasangan trakeostomi
- /uka pada alis
dan )a$itan pada pelipis
Kecelakaan 2
Cidera , benturan (rauma le$er di kepala
2 2
Cidera kepala (rak$eostomi 2
(repanasi
2
Kerusakan integritas )aringan
Kerusakan integritas )aringan &&&++4 Domain 11 : Keamanan , perlindungan Kelas . : Cidera %isik + DS: - Keluarga mengatakan ba$0a pasien mengalami lakalantas motor dengan motor DO : - Dilakukan tindakan debridemen - #emasangan kateter SDDS 5ang Diagnosa kepera0atan : *esiko 6n%eksi Domain 11 : Sa%et5,#rotecti on Kelas 1 : in%eksi
ter$ubung ke SDD bag produksi 71&&cc ber0arna kuning kemera$an4 - #emasangan trakeostomi pipa tampak secret kuning4 - (erpasang orogastrik tube - (erpasang 6V line - Epidural $ematoma - Edema serebri - #asien merokok 8asil laboratorium : - 8b 1193 g,d/ menurun4 3. Prioritas diagnosa
(anggal No Diagnosa kepera0atan
& oktober .&1! 1 *esiko Ketidake%ekti%an per%usi )aringan otak & oktober .&1! . ketidake%ekti%an bersi$an )alan napas
& oktober .&1! 3 Kerusakan integritas )aringan & oktober .&1! + *esiko in%eksi
4. Rencana diagnosa keperawatan
No diagnosa Diagnosa 1 Nama
diagnosa
*esiko ketidake%ekti%an per%usi )aringan otak
(u)uan 1; embantu pasien meningkatkan status kesadaran NOC: Neurological status: consciouness
6ndikator 1 . 3 + !
- embuka mata ter$adap rangsangan skor +4
< - Komunikasi 5ang tepat sesuai situasi
skor +4
<
- *espon motorik skor =4 <
- Orientasi kogniti% skor .=4 <
Keterangan
• ata :
3; membuka mata dengan suara .; membuka mata dengan n5eri 1; tidak berespon
• Verbal:
!;orientasi dengan baik +;bingung
3;kata. tidak tepat .;kata. tidak sesuai 1;tidak bersuara
• otorik:
=;mengikuti perinta$ !;melokalisir n5eri
+;menarik dengan %leksi 3;%leksi abnromal
.;ekstensi abnormal 1;tidak berespon
• Orientasi kogniti%:
- engukur %ungsi kogniti% menggunakan SE 6N6 EN(>/ S(>(E EX>4 SE terdiri dari 3& poin;
&?1=@ de%inite gangguan kogniti% 1?.3@ probable gangguan kogniti% .+?3&@ %ungsi kogniti% normal
• 6ndikator 1; Sangat terganggu .; (erganggu 3; Setenga$ terganggu +; Sedikit terganggu !; (idak terganggu
6nter-ensi • Cerebral per%ussion promotion
1; onitor CV#
.; 8itung dan monitor cerebral per%usion pressure C##4 3; onitor status perna%asan
+; onitor tanda?tanda perdara$an !; onitor status neurologi dan (6K
=; onitor status oksigen )aringan 5ang tersedia
; 8indari klien dari %leksi le$er atau %leksi berlebi$an dari kaki dan panggul
A; #antau nilai laboratorium untuk meli$at peruba$an oksigen atau keseimbangan asam basa
B; Kolaborasi pemberian cairan 6V dan terapi obat sesuai kondisi klien
10.onitor e%ek dari pemberian cairan dan obat antin5eri
No
diagnosa
Diagnosa .
diagnosa
(u)uan 1; (idak terdapat sputum, sekret pada )alan napas atau pipa trakeostomi klien
NOC: respirator5 status: air0a5 patenc5
6ndikator 1 . 3 + !
- *espirator5 rate <
- Kemampuan untuk membersi$kan sputum < Keterangan : *espiration rate 1; .A',menit .; .=?.A',menit 3; .3?.!',menit +; .&?..',menit !; 1A?.&',menit >kumulasi Sputum
1; Sputum ban5ak9 ber0arna $i)au dan kuning9 berbau kental .; Sputum ban5ak9 ber0arna $i)au dan kuning9 kental
3; Sputum ban5ak9 ber0arna kuning9 kental +; Sputum sedikit9 ber0arna )erni$
!; (idak ada sputum
Kemampuan membersi$kan sputum
1; (idak dapat mengeluarkan sputum .; Sputum keluar sedikit
3; Sputum keluar cukup +; Sputum keluar ban5ak
!; Dapat mengeluarkan sputum tidak ada sputum4 6nter-ensi • >ir0a5 suctioning
1; Ka)i kebutu$an klien ter$adap suction
.; 6n%ormasikan kepada klien dan keluarga untuk melakukan suction
3; onitor status oksigen klien le-el SaO. dan S-O.4 dan status $emodinamik klien ># dan cardiac rhthym4 baik sebelum9
selama9 dan setela$ suction
+; Gunakan pelindung: sarung tangan9 google9 dan masker9 atau
sesuai protokol;
!; >uskultasi paru?paru sebelum dan sesuda$ suction =; Gunakan teknik steril dan peralatan suction 5ang steril
; #ili$ selang kateter suction sesuai dengan kondisi klien
A; /akukan pen5edotan sputum menggunakan peralatan suction B; "erikan durasi pada tiap selesai suction pada trakeostomi 5ang
bertu)uan untuk meng$ilangkan sputum dan li$at respon klien saat dilakukan suction
1&; 8entikan suction dan berikan oksigen )ika klien mengalami bradikardi atau penurunan saturasi oksigen
11; "ersi$kan area sekitar stoma sesuda$ selesai melakukan suction
1.; Catat tipe dan )umla$ dari sekret
13; Kirim sampel sekret untuk di kultur dan tes sensiti%tas9 )ika perlu; ># : Sistolik.' diastolik,3
• >rti%icial air0a5 management
1; onitor tekanan pada cuff setiap + sampai A )am selama
ekspirasi menggunakan three-way stopcock, calibrated syringe9
dan manometer merkuri
.; #erta$ankan inflation dari cuff trakeostomi pada 1!?.& mm8g
selama -entilasi mekanik dan selama dan sesuda$ pemberian makanan
3; 6nspeksi kulit dan mukosa area pemasangan dan sekitarn5a +; >uskultasi suara tamba$an pada paru?paru
!; #erta$ankan teknik steril selama suction dan pera0atan
trakeostomi
=; /indungi trakeostomi dari air
; "erikan pera0atan pada trakeostomi setiap + sampai A )am9 sesuai indikasi: pembersi$an inner canul 9 bersi$kan dan
keringkan area sekita stoma9 dan ganti tali trakeostomi
A; 6nspeksi kulit sekitar stoma untuk drainase9 kemera$an9 dan iritasi
B; "erikan pera0atan mulut9 )ika diperlukan No diagnosa Diagnosa 3
Nama diagnosa
Kerusakan integritas )aringan
(u)uan 1; engembalikan )aringan 5ang abnormal karena pembeda$an NOC: (issue integrit5 : skin and mucous membrane
6ndikator 1 . 3 + !
- #er%usi )aringan <
- *ambut pada kulit <
- 6ntegritas kulit <
- Eritema kulit sekitar <
Keterangan :
#ertumbu$an rambut pada kulit 1 : 1?1& . : 11?.& 3 : .1?3& + : 31?+& ! : +1?!& 6ntegritas kulit
1 : 1?! . : =?1& 3 : 11?1! + : 1=?.& ! : .1?.! Eritema kulit sekitar
1 : 1?! . : =?1& 3 : 11?1! + : 1=?.& ! : .1?.!
NOC: 0ound $ealing: secondar5 intention
- #eradangan kulit <
- #enurunan ukuran luka <
Keterangan :
#eradangan pada kulit Dereased 0ound siFe
1 : & . : 1?.! 3 : .=?!& + : !1?! ! :=?1&&
6nter-ensi • 6ncision site care
1; 6nspeksi pada daera$ insisi adan5a kemera$an9 pembengkakan9 rembesan
.; onitor proses pen5embu$an pada daera$ insisi 3; "ersi$kan daera$ insisi dengan pera0atan 5ang tepat +; onitor tanda dan ge)ala in%eksi
!; >)arkan kepada keluarga tentang tanda dan ge)ala in%eksi No diagnosa Diagnosa +
Nama diagnosa
*esiko in%eksi
(u)uan 1; encega$ ter)adin5a in%eksi NOC:risk control: in%ection process
6ndikator 1 . 3 + !
- engidenti%ikasi resiko in%eksi sesuai situasi se$ari?$ari klien
< - engidenti%ikasi tanda dan ge)ala 5ang
mengidenti%ikasikan adan5a potensi resiko pada klien
<
- emonitor lingkungan 5ang terkait dengan %aktor resiko in%eksi
< - emperta$ankan lingkungan 5ang
bersi$
- emonitor peruba$an status kese$atan umum
< Keterangan :
1; (idak perna$ didemonstrasikan .; arang didemonstrasikan
3; Kadang?kadang didemonstrasikan +; Sering didemonstrasikan
!; Secara konsisten didemonstrasikan NOC: kno0ledge: in%ection management
- odetransmisi <
- (anda dan ge)ala in%eksi <
Keterangan :
1; (anpa pengeta$uan
.; #engeta$uan 5ang terbatas 3; #engeta$uan sedang
+; #engeta$uan ban5ak !; #engeta$uan 5ang luas
6nter-ensi • 6n%ection Control
1; onitor tanda dan ge)ala in%eksi sistemik dan local .; onitor kerentanan ter$adap in%eksi
3; Cuci tangan setiap sebelum dan sesuda$ tindakan kepera0atan
+; 6nstruksikan pada pengun)ung untuk mencuci tangan saat berkun)ung dan setela$ berkun)ung meninggalkan klien !; #erta$ankan lingkungan aseptic selama pemasangan =; #erta$ankan teknik isolasi klien maupun pera0at ; #astikan penanganan aseptic dari semua 6V line
8. >)arkan pasien dan keluarga cara meng$indari in%eksi serta tanda dan ge)ala in%eksi
