Karakteristik Nyeri Pasca Bedah pada Pasien Bedah Ortopedi Tulang Panjang di RSUP Haji Adam Malik Medan

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.4. Konsep Nyeri

2.1.1.

Definisi Nyeri

Nyeri adalah pengalaman perasaan sensoris dan emosional yang tidak

menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau

menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.2 Nyeri menurut Sherington adalah

“aspek fisik reflex protektif yang penting”, dimana stimulus yang menimbulkan

nyeri biasanya mencetuskan respons withdrawal (penarikan) dan penghindaran

yang kuat. Berbeda dari sensasi lainnya, sensasi nyeri ini menimbulkan efek yang

tidak menyenangkan.

Nyeri terutama adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran

akan kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Selain itu,

simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri dalam ingatan membantu kita

menghindari kejadian-kejadian yang berpotensi membahayakan di masa

mendatang.

1

3

2.1.2.

Klasifikasi Nyeri

2.1.2.1.

Nyeri Akut

Berdasarkan durasinya nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri

kronik. Nyeri akut onsetnya biasanya tiba-tiba dan berkurang selama proses

penyembuhan. Nyeri akut dianggap sebagai “good pain” karena merupakan

mekanisme proteksi yang penting.1 Nyeri akut ditandai dengan onset yang baru

terjadi, sementara, dan biasanya kausanya teridentifikasi.

2.1.2.2.

Nyeri Kronis

14

Nyeri kronis dianggap sebagai “bad pain” karena nyerinya menetap dalam

jangka yang lama setelah masa penyembuhan dan sering sulit diatasi dengan

analgesik biasa. Nyeri kronik berlangsung lebih dari 3-6 bulan. Nyeri kronik bias

2.1.2.3.

Nyeri Nosiseptif

Nyeri nosiseptif timbul ketika jaringan yang rusak mengaktivasi reseptor nyeri

spesifik yang disebut nosiseptor, yang mana sensitif terhadap rangsangan yang

berbahaya.Nosiseptor dapat merespon rangsangan panas, dingin, getaran,

regangan dan substansi kimiawi yang lepas dari respon jaringan terhadap

kehilanga oksigen, kerusakan jaringan, atau inflamasi. Nyeri ini dapat dibedakan

menjadi nyeri somatik dan nyeri visceral.

Nyeri Somatik disebabkan oleh teraktivasinya nosiseptor di permukaan

jaringan (kulit, mukosa mulut, hidung, uretra, anus, dll) atau jaringan yang lebih

dalam seperti tulang, sendi, otot atau jaringan ikat. contohnya, saat jaringan

terluka menyebabkan jaringan rusak dan menghasilkan nyeri somatic sedangkan

otot yang keram karena kekurangan suplai oksigen mengalami nyeri somatik yang

lebih dalam.

17

Nyeri visceral disebabkan oleh aktivasi nosiseptor yang terletak di visceral

organ internal tubuh. Nyeri ini dapat terjadi karena infeksi, distensi oleh cairan

atau gas, peregangan atau kompresi yang biasanya disebabkan oleh tumor yang

padat (solid).

17

Serabut aferen dari organ viseral sampai ke sistem saraf pusat (SSP) melewati

serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Ketika suatu organ visceral mengalami

inflamasi atau hiperemis, rangsangan minor dapat menyebabkan nyeri hebat. Ini

mungkin salah satu bentuk dari hiperalgesia.

17

2.1.2.4.

Nyeri Neuropati

1

Nyeri neuropati disebabkan oleh kerusakan struktural dan disfungsi sel saraf

di perifer atau sistem saraf pusat (SSP). Biasanya kondisi ini menyiksa dan sulit

untuk diobati. Keadaan ini dapat terjadi dalam berbagai bentuk, contohnya

kausalgia, nyeri terbakar spontan yang terjadi lama setelah cedera sepele. Nyeri

ini biasanya diikuti dengan hiperaesia dan alodinia.

Nyeri neuropati berhubungan dengan berbagai macam jenis disfungsi sensoris

yang di definisikan pada table 1.1

1

Tabel .1 Jenis- jenis disfungsi sensoris

Disfungsi Sensoris Definisi

Alodinia Nyeri diakibatkan adanya rangsangan yang normalnya tidak

menyebabkan nyeri. Contohnya, sentuhan cahaya yang

menyebabkan nyeri hebat.

Hiperalgesia Peningkatan respon nyeri terhadap rangsangan nyeri yang normal

(taktil atau termal, keduanya jarang). Hiperalgesia terhadap

dingin lebih sering terjadi daripada panas

Hipoalgesia Penurunan respon nyeri terhadap rangsang nyeri normal (taktil

atau termal, keduanya sering)

Paraestesia Sensasi abnormal terhadap rangsangan yang normalnya tidak

menyenangkan seperti perasaan geli,tertusuk atau mati rasa. Ini

bias terjadi spontan atau ditimbulkan.

Disestesia Sensasi tidak menyenangkan yang bisa terjadi spontan atau

ditimbulkan.

Hiperestesia Peningkatan sensitifitas terhadap rangsangan (taktil, atau termal,

keduanya jarang)

Hipoestesia Penurunan sensitivitas rangsangan (taktil, atau termal, kedunya

sering)

2.1.3.

Fisiologi Nyeri

Tidak seperti modalitas somatosensorik lain, sensasi nyeri disertai oleh

respons perilaku termotivasi (misalnya menarik diri atau bertahan) serta reaksi

emosional (misalnya menangis atau takut). Juga, tidak seperti sensasi lain,

persepsi subyektif nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalamana lalu atau sekarang

(misalnya, meningkatnya persepsi nyeri pada seorang atlet yang cedera ketika

sedang bertanding).

Reseptor nyeri adalah ujung serabut saraf. Reseptor nyeri merupakan ujung

serabut saraf yang tersebar hampir diseluruh tubuh. Terdapat tiga jenis reseptor

nyeri, yaitu mekanis, suhu, dan polimodal. Nosiseptor mekanis berespons

terhadap kerusakan mekanis seperti sayatan, terpukul atau cubitan. Nosiseptor

suhu berespon terhadap suhu ekstrim, terutama panas, sedangkan nosiseptor

polimodal berespons terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, terutama

bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. beberapa bahan

kimia yang merangsang nyeri adalah bradikinin, serotonin, histamin, ion-ion

kalium, asam, asetilkolin dan enzim proteolitik.

Impuls nyeri disalurkan melalui 2 cara ke sistem saraf pusat (SSP) yaitu

dengan jalur nyeri cepat dan lambat. Serabut saraf aferen yang cepat dirangsang

oleh stimulus nyeri mekanis atau suhu yang di transmisikan ke saraf tulang belakang oleh serabut kecil tipe Aδ yang berkecepatan 6-30m/detik. Sebaliknya, serabut saraf aferen yang lambat dirangsang oleh stimulus nyeri kimiawi atau

suhu. Serabut saraf tipe ini ditransmisikan ke sumsum tulang belakang dengan

serabut saraf tipe C yang berkecepatan 0,5-2m/detik.

3,18

Sebagai respons terhadap potensial aksi yang dipicu oleh rangsangan,

serat-serat nyeri aferen mengeluarkan neurotransmiter yang mempengaruhi

neuron-neuron berikutnya. Dua neurotransmitter yang paling banyak diketahui adalah

substansi P dan glutamat. Substansi P mengaktifkan jalur-jalur asendens yang memiliki tujuan berbeda-beda di korteks, thalamus, dan formasio retikularis.

Daerah pemrosesan di somatosensorik di korteks menentukan lokasi nyeri. Nyeri

tetap dirasakan tanpa adanya korteks, mungkin ditingkat talamus. Formasio

retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan

yang mengganggu.interkoneksi dari talamus danformasio retikularis ke

hipotalamus dan sistem limbic memicu respons perilaku dan emosi yang menyertai pengalaman yang menimbulkan nyeri.

18

Glutamat adalah neurotransmitter eksitatorik utama.glutamat dipercaya merupakan neurotransmite untuk jenis serabut saraf tipe Aδ. Glutamat merupakan neurotransmitter eksitatorik yang paling banyak digunakan di sistem saraf pusat

(SSP), yang durasi kerjanya hanya beberapa milidetik.

3

18

Glutamat bekerja pada

dua resptor membran plasma yang berbeda dan dengan dua efek yang berbeda.

permeabilitas yang menyebabkan pembentukan potensial aksi di sel tanduk dorsal.

Kedua, peningkatan glutamat dengan reseptor NMDA menyebakan masuknya Ca2+ ke dalam sel tanduk dorsal jalur ini tidak terlibat dalam ransmisi nyeri. Ca2+

malah memicu sistem pembawa pesan kedua yang membuat neuron tanduk dorsal

lebih peka dari pada biasanya.3

2.2.

Nyeri Pasca Bedah

Nyeri pasca bedah merupakan nyeri yang dirasakan setelah pembedahan

dilakukan. Nyeri pasca bedah merupakan gagasan subjektif yang hanya bisa

dijelaskan oleh individu yang merasakannya.5 Walaupun nyeri dapat diprediksi

pasca pembedahan, penatalaksanaan yang tidak adekuat sering terjadi.

Nyeri pasca bedah merupakan suatu reaksi yang kompleks pada trauma

jaringan yang menstimulasi hipersensitivitas di sistem saraf pusat (SSP)

6

17

. Nyeri

pasca bedah dirasakan akibat insisi pembedahan dan secara bertahap berkurang

seiring dengan penyembuhan luka.

Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri pasca bedah seperti faktor usia,

jenis kelamin, kebudayaan, makna nyeri, perhatian, ansietas, keletihan,

pengalaman sebelumnya, gaya koping, dukungan keluarga dan sosial.

5

Lakilaki memiliki sensitifitas yang lebih rendah (kurang mengekspresikan

nyeri yang dirasakan secara berlebihan) dibandingkan wanita atau kurang

merasakan nyeri.tingkat pendidikan merupakansalah satu faktor yang menentukan

terhadap terjadinya perubahan perilaku, dimana semakin tinggi tingkat pendidikan

seseorang, maka seseorang telah mengalami proses belajar yang lebih sering,

dengan kata lain tingkat pendidikan mencerminkan intensitas terjadinya proses

belajar.

19

19

2.3.

Penilaian Nyeri Pasca Bedah

Penilaian nyeri yang akurat merupakan dasar penatalaksanaan yang tepat.

Penilaian yang komperhensif dapat menentukan jenis nyeri dan termasuk

intensitas nyerinya dan karakteristiknya.20 Penilain nyeri dan penilaian kembali

membantu kita menentukan tatalaksana yang adekuat. Karena nyeri merupakan

pengalaman subyektif, laporan pasien merupakan dasar penilaian nyeri pasien.

Sejumlah penilaian nyeri telah divalidasi untuk akurasi dalam mendeteksi

kuantitas keparahan nyeri.Dalam pemilihan alat penilaian nyeri harus berdasarkan

faktor-faktor seperti status perkembangan, status kognitif, tingkat kesadaran,

tingkat pendidikan, dan perbedaan bahasa.

21

21

Penilaian nyeri harus dilakukan dan

dictatat. Informasi tentang nyeri pasien bisa diperoleh dari berbagai sumber:

pengamatan, wawancara pasien, pemeriksaan medis dan umpan balik dari tenaga

kesehatan.Penilaian nyeri termasuk dalam menentukan lokasi, intensitas, kualitas

(mutu), onset, durasi, variasi dan ritmenya.

Lokasi.Anatomi diagnosa adalah sebuah ilustrasi yang tepat untuk menentukan lokasi nyeri, banyak pasien tidak dapat menentukan letak nyeri secara

tepat, banyak yang mengindikasikan letak dengan dengan huruf seperti ABC.

Pasien boleh menggambarkan lokasi nyeri dalam bentuk atau bekas lokasi pada

tubuhnya dan anggota keuarga dapat memberi tanda bilangan atau angka pada

bentuk pengkajianya.

20

Intensitas.Ada dua jenis skala penilaian yang biasa digunkan yaitu skala veral dan numerik.

20

a. Faces Rating Scale

Skala ini diatur secara visual dengan ekspresi guratan wajah untuk

meunjukkan intensitas nyeri yang dirasakan. Skala penilaian wajah

pada dasarnya digunakan pada anak-anak tetapi juga bisa

bermanfaat ketika orang dewasa yang mempunyai kesulitan dalam

menggunakan angka-angka dari skala visual analog (VAS) yang

merupakan alat penilaian nyeri secara umum.20

b. Flowsheets (Kartu Pencatatan)

Kartu ini digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan

yang bertujuan mempertahankan keberhasilan dalam manajemen

nyeri. Dokter menggunakan flowsheets untuk mencatat waktu,

menilai nyeri dan mengontrol penggunaan obat penghilang rasa

nyeri dan efek sampingnya. Informasi yang ada dalam manajemen

Flowsheet dapat disatukan dalam bentuk bentuk format yang lain

untuk menghindari terjadinya kesalahan pada waktu pencatatan.20

c. Graphic Rating Scale

Graphic rating sacale dikembangkan oleh VAS untuk menambah

kata-kata atau angka diantara awal dan akhir skala. Jika

menggunakan kata-kata: tidak nyeri, nyeri sedang dan nyeri berat

disebut verbal graphic rating scale sedangkan jika angka seperti 0

sampai 10 menjadi numerical graphic rating scale.

d. Numerical Rating Scale

20

Skala ini digunakan secara verbal atau visual dari 0 sampai 10 dan

menambahkan kata-kata dan huruf sepanjang garis vertical dan

horizontal, 0 menunjukkan hasil dari tidak ada nyeri dan 10

menunjukkan hasil dari nyeri yang tak terbayangkan.20

e. Simple Descriptor Scale

Skala ini menggunakan daftar kata-kata yang mendeskripsikan

dalam menggunakannya sebagai contoh tidak ada nyeri, nyeri

ringan , nyeri sedang dan nyeri berat.20

f. Visual Analog Scale

Visual Analog Scale digunakan dengan garis horizontal 10 cm

dengan menambahkan kata-kata pada garisnya seperti tidak ada

nyeri, dan nyeri sangat berat. Pasien membuat sebuah tanda

sepanjang garis untuk mengungkapkan intensitas nyeri, angka

diperoleh dengan mengukur milimeter dari awal sampai akhir

pengukuran dan pasien akan langsung menandainya.20

Kualitas. Didalam penilaian bentuk ini, pasien diminta mendeskripsikan jenis

nyeri atau nyeri seperti apakah yang dirasakan oleh mereka.Mereka mungkin akan

menggunakan kata-kata sebagai berikut : denyut, seperti terbakar, tajam, stumpul

seperti ditikam.

Onset, durasi, variasi dan ritme.Banyak pasien yang mengalami nyeri mempunyai sensasi untuk mengekspresikan rasa nyeri yang mereka rasakan dalam

periode 24 jam. Dalam rencana keperawatan yang penting untuk mengkaji

20

Tidak ada

nyeri

Nyeri ringan

Nyeri sedang

Nyeri hebat

Nyeri sangat hebat

perubahan atau untuk mengantisipasi prosedur nyeri dan memodifikasi aktivitas

(jika mungkin) untuk menambah rasa nyaman, jika nyeri dirasakan 12 jam atau

lebih dari waktu 24 jam maka yang harus dilakukan adalah pemberian obat

penghilang rasa nyeri jika diperlukan.20

2.4.

Manajemen Nyeri Pasca Bedah

Penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan secara farmakologi dan

nonfarmakologi. Untuk mengontrol nyeri akut, biasanya digunakan obat anti

inflamasi dan analgesik opioid.

Obat-obatan opioid terdiri atas agonis penuh, agonis parsial, dan antagonis.

Morfin adalah agonis penuh pada reseptor opioid µ (mu), yakni reseptor opioid

analgesik yang utama. Sebaliknya kodein berfungsi sebagai agonis reseptor µ

parsial (atau “lemah”).

22

23

Opioid yang paling penting dalam penatalaksanaan nyeri

akut termasuk morfin, oxycodone, fentanyl, nalbuphine, buprenorphine, dan

tramadol. Biasanya opioid digunakan sebagai pilihan untuk mengatasi nyeri pasca

bedah yang sedang sampai berat, tidak mempunyai ceiling effect dan tersedia

dalam berbagai macam bentuk.

Penggunaan utama opioid adalah untuk menhasilkan efek analgesik dan

menjaga stabilitas hemodinamik selama dilakukan anestesi. Opioid menurunkan

intensitas nyeri dan mengurangi ketakutan dengan cara meningkatkan ambang

nyeri, merubah reaksi terhadap nyeri, menginduksi untuk tidur dan hiperkapni.

7,24

Analgesik non-opioid atau Nonsteroid Anti-Inflammatory Drugs(NSAID)

juga mempunyai efek antipiretik dan algesik, tetapi efek anti-inflamasinyalah

yang mebuat obat-obat ini paling bermanfaat dalam tatalaksana kelainan disertai

nyeri yang berhubungan dengan intensitas proses peradangan. Mekannisme kerja

NSAID diperantarai terutama melalui inhibisi biosintesis prostaglandin. NSAID

dapat mengatasi nyeri derajat ringan sampai sedang.

25

WHO mempunyai tangga untuk meredakan nyeri yang digunakan untuk

tatalaksana nyeri pada kanker yang dapat digunakan juga pada pasien dengan

nyeri akut dan kronis dan nyeri nonmalignan.

23

27

menunjukkan tatalaksana nyeri harus dimulai dengan obat nonopioid seperti

gambar 2.28

Gambar 2. Tangga Analgesik WHO 1986

Namun sekarang terdapat modifikasi tabel WHO yaitu Step up, step down

dimana tangga analgesic ini bisa dihunakan dengan du cara: ke atas untuk nyeri

kronis dan nyeri kanker dan kebawah untuk nyeri akut yang intens, nyeri kronis

yang tidak terkontrol dan nyeri yang tidak tertahankan.28

Belakangan ini, terjadi peningkatan penggunaan anestesi teknik regional

untuk pembedahan dan manajemen nyeri perioperative, terutama pasien yang

menjalani pembedahan obstetrik, ortopedik, atau pediatrik. Dengan menghentikan

transmisi nyeri, teknik regional dengan anestesi lokal dapat menghasilkan kontol

nyeri yang baik.

Insiden keparahan dan durasi nyeri selama pasca bedah dapat diminimalkan

dengan intervensi perilaku-kognitif. Ada beberapa teknik untuk mengurangi

intensitas nyeri secara nonfarmakologi.

7

Distraksi. Distraksi merupkan pemikiran untuk mengurangi persepsi nyeri

dengan menstimulasi sistem kontrol desenden yang menghasilkan sedikit stimulus

nyeri yang di antar ke otak. Teknik distraksi sangat bervariasi mulai dari

menonton tv, mendengarkan musik, sampai aktivitas fisik yang kompleks dan

latihan mental.

20

Relaksasi. Teknik relaksasi terdiri dari pernapasan perut yang ritmenya lambat. Pasien bisa menutup matanya dan bernapas secara perlahan dan nyaman.

Teknik relaksasi dan teknik non-invasif lainnya dibutuhkan latihan sebelum

pasien mahir dalam melakukannya.

Imajinasi terbimbing.Imajinasi terbimbing mengacu terhadap pegunaan alat-alat untuk membantu dalam realasksasi dan pembentukan citra. Peralatan

yang bisa digunakan seperti rekaman suara sugesti, musik, suara alam, lukisan

suatu objek atau tempat. Imajinasi terbimbing dan relaksasi mungkin hanya