BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Nyaman (Nyeri)
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Long, 1996). Secara umum nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992).
Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stressor, usia.
1. Jenis dan Bentuk Nyeri a. Jenis Nyeri
Nyeri perifer. Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri viseral, rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen, kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.
Nyeri sentral. Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis, batang otak, dan talamus.
Nyeri psikogenik. Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali, nyeri ini muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis.
b. Bentuk Nyeri
1. Nyeri akut. Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai denggan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.
2. Nyeri kronis. Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Ada kalanya penderita terbebas dari rasa nyeri (mis, sakit kepala migrain). 2. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
a. Etnik dan nilai budaya
Latar belakang etnik budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.
b. Tahap perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka. Di sisi lain, prevelensi nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena penyakit akut atau kronis yang mereka derita. Walaupun ambang batas nyeri tidak berubah karena penuaan, tetapi efek analgesik yang diberikan menurun karena perubahan fisiologis yang terjadi.
c. Lingkungan dan individu pendukung
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang mempengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendirian, tanpa keluarga atau teman-teman yang
mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari keluarga dan orang-orang terdekat.
d. Pengalaman nyeri sebelumnya
Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan dengan individu yang belum pernah mengalaminya.
e. Ansietas dan stres
Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. Sebaliknya, individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang dirasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan persepsi nyeri mereka.
3. Cara Mengukur Intensitas Nyeri
Tabel 1
Skala nyeri menurut Hayward
Sedangkan Skala Keterangan 0 1-3 4-6 7-9 10 Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang
Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan
skala menurut McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu: 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat, 5: nyeri hebat. Selain kedua skala diatas, ada pula skala wajah, yaitu Wong-Baker FACES rating scale yang ditunjukkan dengan klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognitif dan komunikasi.
`1. Pengkajian
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan & Girton (1984) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut, diantaranya:
a. Penentuan ada tidaknya nyeri : dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata.
b. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T):
1. Faktor pencetus ( P: provocate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri.
2. Kualitas ( Q: quality) : kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dll. Dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
3. Lokasi ( R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Dalam
menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat dikuadaran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan “klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen”.
4. Keparahan ( S: severe) : tingkat keperahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat.
5. Durasi (T: time) : perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna.
6. Faktor yang memperberat/memperingan nyeri : perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang memperberat nyeri pasien misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien.
c. Respon fisiologis : pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari repoon stres. Stimulus pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
Tabel 2
Respon fisiologis terhadap nyeri Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)
Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis
Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna Respon
parasimpatik
Pucat
Ketegangan otot
Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan adanya perubahan-perubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri di atas untuk menndukung diagnosa dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat.
d. Respon perilaku : perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan klien. Respon perilaku yang biasa ditunjukkan adalah merubah posisi tubuh, menghusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.
e. Respon afektif : respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Annsietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: “apakah saat ini Anda merasakan cemas?. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan yaang perlu diperhatikan.
f. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien: klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya.
g. Persepsi klien tentang nyeri : dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien tentang nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.
h. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri : terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia rasakan (Sigit, 2010).
2. Analisa Masalah
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi maslah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assesment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment).
Tujuan pengumpulan data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe Data:
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data 1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. 2. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawast harus berpikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamatii dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien itu ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
4. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber Data
1. Sumber Data Primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya menggenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber Data Sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaarn yang menurun, misalnya klien bayi atau anaka-anak, qatau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber Data Lainnya
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu meneggakkan diagnosa. d. Hasil pemeriksaan diagnostik: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f. Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metode Pengumpulan Data 1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik 4. Studi dokumentasi
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA, 2001 p.129). Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2001 p.130).
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Berikut ini contoh proses penegakan diagnosa keperawatan nyeri melalui proses pengkajian.
Tabel 3
Contoh kegiatan pengkajian dengan klien nyeri Aktivitas pengkajian Hasil yang ditemukan Minta klien menjelaskan
karakteristik nyeri
Nyeri akut, memburuk ketika digerakkan, seperti ditusuk dan panas, nilai 5 pada skala 10
Kaji awitan dan lokasi Nyeri berlangsung sejak dua hari yang lalu, berlokalisir pada area lengan bawah kanan dan telapak tangan kiri.
Kaji pengaruh nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Aktivitas tangan kanan pasien terbatas, tangan kiri tidak bisa memegang untuk memegang benda, makan dan minum dibantu.
Tinjau riwayat keperawatan Klien mengalami luka pada lengan bawah kanan dan telapak tangan kiri akibat kecelakaan motor.
Dari kegiatan pengkajian pada tabel 3 di atas dapat dimuat analisa data untuk meerumuskan diagnosa keperawatan. Berikut ini contoh proses analisa data untuk menegakkan diaggnosa keperawatan pada klien di atas.
Tabel 4 Contoh Analisa Data
No. Data Masalah
Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1. Data Subjektif:
- P: klien mengatakan dua hari
mengalami kecelakaan
bermotor yang
Nyeri Akut Nyeri Akut b/d trauma jaringan
mengakibatkan luka kedua tangannya.
- Q: klien menyatakan nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk.
- R: klien menyatakan nyeri dirasakan pada lengan kanan bawah dan telapak tangan kiri.
- S: klien menyatakan derajat nyeri pada angka 5.
- T: klien menyatakan nyeri dirasakan sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan.
- Klien menyatakan nyeri terasa ringan apabila daerah disekitar luka digosok.
Data Objektif: - Respirasi: 24x/mnt - TD: 130/80mm/Hg - T: 370C
- Nadi: 80x/mnt
- Klien terlihat meringis kesakitan terutama saat dilakukan perawatan luka.
- Ekspresi wajah klien pucat - Terlihat luka robek panjang
±15 cm, lebar 3cm, dalam 3cm pada lengan kanan bawah dan luka abrasi pada telapak tangan kiri.
- Klien menyatakan aktivitas sehari-harinya terganggu - Klien menyatakan tidak bisa
makan dan minum sendiri
- Makan dibantu oleh keluarga/perawat
Data Objektif
- Terlihat luka robek panjang ±15 cm, lebar 3cm, dalam 3cm pada lengan kanan bawah dan luka abrasi pada telapak tangan kiri.
- Aktivitas kedua tangan klien terbatas.
Diri Diri: Makan &
Minum b/d keterbatasan
anggota gerak tangan
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien diharapakan berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikut:
1. Klien melaporkan adanya penurunan nyeri.
2. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
3. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki. 4. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.
5. Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat di rumah.
Nyeri Akut:
1. Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri.
2. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang meningkatkan nyeri.
3. Kolaborasikan dengan individu untuk menjelaskan metode-metode apa saja yang dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyerinya.
4. Kolaborasikan dengan individu untuk memulai tindakan mengurangi rasa nyeri secara non-invasif yang cocok.
Nyeri kronis:
1. Kaji pengalaman nyeri individu, gambarkan intensitasnya. 2. Kaji terhadap faktor yang menyebabkannya.
3. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri. 4. Kaji efek nyeri kronis terhadap kehidupan individu dan keluarga.
5. Bantu keluaraga dan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk mengurangi nyerinya.
6. Berikan penurun nyeri dengan obat analgesik yang diresepkan. 7. Tingkatkan mobilisasi optimal.
4. Implementasi
Dalam bebarapa kasus nyeri yang sifatnya ringan, tindakan non-farmakologis adalah intervensi yang paling utama. Sedangkan, tindakan farmakologis disiapkan untuk mengantisipasi perkembangan nyeri. Terdapat tiga tindakan yang digunakan untuk mengontrol nyeri, yaitu: tindakan farmakologis, non-invasif, dan tindakan infasif. Ketiganya sering digunakan bersamaan didalam upaya mengontrol nyeri (Sigit, 2010).
5. Evaluasi
Evaluasi perawat terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya: klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri (Sigit, 2010).
B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama : Ny. J. T Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 57 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Elang No.57, Medan Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013
Ruangan/Kamar : Rb2/23 Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 (Sore, pukul 17.00 WIB) Tanggal Operasi : 17 Juni 2013 (Pagi, pukul 09.00-13.30 WIB) Diagnosa Medis : Laparatomy Eksisi Tumor Abdomen
b. Keluhan Utama : Nyeri pada area Abdomen post operasi c. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/paliative
a. Apa Penyebabnya : klien mengeluh nyeri pada area abdomen inguinal kanan bawah karena bekas insisi.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : klien menyatakan tidak ada yang dapat dilakukan untuk menyembuhkan rasa sakit, selain menunggu pemberian obat analgesik.
a. Bagaimana dirasakan : pasien menyatakan bahwa yang dirasakan itu sangat sakit/nyeri seperti luka benda tajam, sehingga mengganggu pola tidur.
b. Bagaimana dilihat : wajah klien meringis menahan rasa sakit. 3. Region/wilayah
a. Dimana lokasinya : area abdomen inguinal kanan bawah. b. Apakah Menyebar : nyeri tidak menyebar.
4. Severity : nyeri pada abdomen mengganggu pola tidur klien. 5. Time : jika obat anti nyerinya sudah hilang dan bergerak. 6. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit Yang Pernah Dialami : klien menyatakan penyakit yang dialami adalah tumor.
b. Pengobatan yang pernah dilakukan: mengkonsumsi obat analgesik yang diresepkan dokter.
c. Pernah dirawat : klien menyatakan pernah dirawat di rumah sakit Siantar
d. Lama dirawat : ±1 minggu
e. Alergi : tidak ada riwayat alergi. 7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang Tua (ayah dan ibu) : tidak ada penyakit yang serius.
b. Saudara Kandung : tidak ada penyakit serius yang di derita. c. Penyakit Keturunan yang ada : tidak ada penyakit keturunan yang di alami. 8. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya : pasien mengatakan sebelum di operasi, pasien sangat khawatir dan cemas tentang penyakitnya.
b. Konsep Diri
-Gambaran Diri : pasien menyukai seluruh bagian tubbuhnya karena itu adalah pemberian dari Tuhan.
-Ideal Diri : pasien sangat ingin cepat sembuh sehingga dapat berkumpul dengan keluarganya.
-Harga Diri : pasien mengatakan tidak merasa rendah diri. -Peran Diri : pasien berperan sebagai ibu dan nenek. c. Keadaan Emosi : pasien merasa sedih dan cemas
-Orang yang berarti : semua anggota keluarganya. -Hubungan dengan keluarga : hubungan dengan keluarga baik.
-Hubungan dengan Orang lain : hubungan dengan tetangga dan yang lain juga baik. -Hambatan berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain.
e. Spritual
-Nilai dan Keyakinan : Islam dan sholat. -Kegiatan Ibadah : sholat.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : klien tampak lemah dan wajah meringis kesakitan (nyeri).
b. Tanda-Tanda Vital :
T : 360C (axilla) Skala Nyeri : 7 (Nyeri Sedang) TD : 110/70 mm/Hg (lengan kiri terbaring) TB : 155 cm
N : 73x/mnt (teratur) BB : 58 kg. c. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
-Bentuk : bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan. - Kulit Kepala : bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut menyebar rata diseluruh kepala. - Warna rambut : hitam dan sudah beruban.
Wajah
- Warna Kulit : putih. - Struktur Wajah : oval. Mata
- Kelengkapan dan Kesimetrisan : kedua bola mata simetris dan lengkap.
- Pupil : isokor
- Visus : pasien tidak mengalami kebutaan, penglihatan normal. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: bentuk simetris dan posisi septum nasi berada di tengah/tidak ada kelainan.
- Lubang hidung : lengkap, ada dua lubang hidung.
- Cuping hidung : tidak ada cuping hidung ditunjukkan pasien bernafas dengan baik/normal.
Telinga
- Bentuk telinga : kedua telinga berbentuk simetris. - Ukuran telinga : kedua telinga berukuran sama. - Lubang telinga : lengkap dan tidak ada sumbatan.
- Ketajaman pendengaran : pasien masih mendengar dengan baik, ditunjukkan pasien tidak mengggunakan alat bantu dengar dan masih bisa diajak berbicara dengan baik. Mulut dan Faring
- Keadaan bibir : bibir kering, ditunjukkan bibirnya tidak lembab karena puasa, tidak ada stomatitis.
- Keadaan gigi dan gusi : tidak ada gigi yang berlubang.
- Keadaan lidah : kurang bersih, ditunjukkan lidah kotor (efek dari puasa).
Leher
- Posisi trakhea : posisi berada di tengah tenggorokan. - Thyroid : tidak ada pembengkakan pada tyroid.
- Suara : cukup jelas.
- Vena jugularis : vena jugularis tidak menonjol. - Denyut nadi karotis : nadi karotis berdenyut.
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : cukup bersih.
- Kehangatan :hangat, ditunjukkan pasien tidak kedinginan.
- Turgor : normal/ kembali < 3 detik. - Kelembaban : kulit lembab.
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan pada payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : sedang dan keduanya simetris. - Warna payudara dan areola : putih dan kecoklatan.
Pemeriksaan Thorax/dada
- Inspeksi thorax ( normal, chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifois koliasis ) : normal ditunjukkan dengan dada mengembang dengan normal.
- Pernafasan ( frekuensi, irama ) : 20x/mnt dan berirama normal.
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas. Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada kardiak.
- Palpasi : tidak ada pembengkakan.
- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan. - Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi ( benjolan, bentuk ) : setelah operasi benjolan tidak ada lagi, terdapat luka post operasi laparatomi yang ditutupi dengan perban sepanjang ± 15 cm, terpasang drain intra peritoneal disebelah kanan abdomen.
- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan karena keadaan pasien masih lemah.
- Palpasi ( tanda nyeri tekan, ascites, hepar, lien ) : pemeriksaan tidak dilakukan. - Perkusi ( suara abdomen ) : pemeriksaan tidak dilakukan.
Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema ) : ekstremitas atas : kedua tangan simetris, kekuatan otot tidak diperiksa karena pasien masih dalam keadaan lemah.
Ekstremitas bawah : kedua kaki simetris. Pemeriksaan Neurologi : GCS 15
Fungsi sensorik ( identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : pasien dapat merasakan sentuhan yang diberikan, tes tajam tumpul yang dilakukan di telapak kaki bisa dirasakan.
10. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola Makan Dan Minum
- Frekuensi makan/hari : sebelum operasi pasien makan 3x/hari, setelah operasi pasien puasa karena peristaltik belum bekerja dan belum flatus.
- Nafsu/selera makan : sebelum operasi nafsu makan baik, setelah operasi mulut terasa pahit.
- Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak merasakan sakit di ulu hati.
- Alergi : tidak ada riwayat alergi.
- Mual dan muntah : tidak ada mual maupun muntah.
- Jenis makanan : diet makanan biasa (MB).
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah ) : tidak ada kesulitan dalam hal menelan maupun mengunyah.
2. Perawatan Diri/personal hygene
- Kebersihan tubuh : pasien di lab oleh keluarganya. - Kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku cukup bersih. 3. Pola Eliminasi
- Pola BAB : setelah operasi pasien belum ada BAB.
- Karakter feses : tidak ada.
- BAB terakhir : sebelum operasi dan pagi hari sebelum operasi
- Pola BAK : pasien menggunakan kateter.
- Karakter urine : merah karena masih dalam tahap
pembersihan.
- Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada nyeri yang dirasakan pada saat BAK baik sebelum operasi.
- Riwayat penyakit ginjal : tidak ada riwayat penyakit ginjal. - Penggunaan diuretik : tidak ada menggunakan obat diuretik.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan tgl 24 Mei 2013 Normal Darah lengkap Hb : 11,70 gr % Eritrosit : 3,97 Leukosit : 5,57 Trombosit : 244 Hati SGOT : 23 U/L SGPT : 18 U/L Metabolisme Karbohidrat Glukosa darah : 121 mg/dL Ginjal Ureum : 23,10 mg/dL Kreatinin : 0,64 mg/dL Elektrolit Natrium : 140 mg/dL Kalium : 5,3 mg/dL Kalsium : 100 mg/dL 11,7-15,5 gr % 4,20-4,87 106/mm3 4,5-11,0 106/mm3 150-450 106/mm3 <38 U/L <41 U/L <200 mg/dL <50 mg/dL 0,70 – 1,20 mg/dL 135-155 mg/dL 3,6-5,5 mg/dL 96-106mg/Dl
ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan
1 Data Subjektif: - sakit pada area operasi
- nyeri terasa pedih - sangat
mengganggu aktivitas
- nyeri terasa jika bergerak - nyeri berkurang setelah diberi analgesik. Data Objektif: - skala nyeri 7 - Wajah meringis - Tangan memegang area operasi. - RR: 18x/mnt, TD: 130/80 mm/Hg, T: 360C, HR: 78x/mnt. - Terdapat luka
insisi yang ditutupi verban dengan panjang ±15 cm.
Gangguan rasa nyaman Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d luka insisi pada abdomen d/d wajah meringis dan skala nyeri 7
2 Data Subjektif: - Aktivitas sehari-hari terganggu.
Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur b/d nyeri luka post operasi d/d pasien
3. Rum usan Masala h a. Gang guan rasa nyaman/ nyeri. b. Gang guan pola tidur. c. Gang guan pemenu han nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
4. Perencanaan
Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d luka insisi pada abdomen d/d wajah meringis dan skala nyeri 7.
Tujuan : nyeri dapat berkurang.
Kriteria hasil : klien mengungkapkan
Intervensi :
1. Selidiki keluhan nyeri, lokasi, intensitas (skala
0-10), faktor pemberat/penghilang. 2. Ukur TTV. Rasional: 1. Nyeri insisi bermakna fase pascaoperasi awal, diperberat oleh gerakan, batuk, - Terdapat luka
insisi yang ditutupi verban dengan panjang ±15 cm. - Klien tampak lemah dan pucat. - Mata sembab. 3 Data Subjektif:
- Klien menyatakan haus dan lapar. - Belum ada flatus. - puasa Data Objektif: - Peristaltik belum ada. - Bibir kering, - Lemas Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d puasa dan peristaltik + flatus belum ada, d/d pasien merasa haus, lapar dan lemas.
nyerinya berkurang dan ekspresi wajah normal.
3. Ajarkan teknik relaksasi. 4. Ajarkan nafas dalam dan
batuk efektif. 5. Penatalaksanaan
pemberian obat analgetik.
distensi abdomen, mual.
2. Mengetahui kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapakan.
3. Untuk merelaksasi otot sehingga mengurangi rasa nyeri.
4. Dengan nafas dalam dan batuk yang efektif dapat mengurangi tekanan pada abdomen yang dapat
menimbulkan rangsangan nyeri. 5. Obat analgetik dapat
mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri.
Diagnosa keperawatan 2 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri luka post operasi Intervensi
1. Kaji pola tidur dan istirahat klien.
2. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan.
3. Anjurkan klien untuk banyak istirahat dan tidur yang cukup.
Rasional
1.Mengetahui gangguan istirahat/tidur klien untuk
menentukan intervensi selanjutnya.
2. Lingkungan yang tenang dapat memberikan ketenangan untuk
tidur dan istirahat. 3. Tidur yang cukup dapat
memberi rasa segar pada klien dan mempercepat proses penyembuhan
Diagnosa keperawatan 3 : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d puasa, peristaltik + flatus belum ada, d/d pasien merasa haus dan lapar.
Intervensi
1. Kaji intake dan out put klien.
2. Timbang berat badan klien sesuai indikasi.
3. Identifikasi kesukaan/ ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C.
4. Berikan cairan IV.
5. Berikan obat-obtan sesuai indikasi.
Rasional
1. Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi dan merupakan asupan dalam tindakan selanjutnya.
2. Mengidentifikasi status cairan serta memastikan kebutuhan metabolik.
3. Meningkatkan kereja sama pasien dengan diet. Protein/vitamin C adalah kontributor utama untuk memelihara jaringan dan perbaiakan.
4. Memeperbaiki keseimbangan cairan elektrolit. Kehilangan plasma; penurunan albumin serum (edema) dan dapat memperpanjang penyembuhan luka.
5. Mencegah muntah dan
menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa.
6. Pelaksanaan Keperawatan
Hari/tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Senin
17/6/2013
1 1. Mengkaji tingkat nyeri klien.
2. Mengukur TTV klien. 3. Memberikan obat injeksi Ceftriaxone 1000mg/12jam (antibiotik)
Ranitidin 1 amp/8 jam (obat lambung/menetralkan asam lambung)
Keterolak 1 amp/8jam (analgesik)
4. Mengganti cairan Ringer Laktat 500 ml.
S : nyeri pada bagian abdomen bawah, panas dipunggung. O : skala nyeri 7 TD : 130/80 mm/Hg, HR : 78x RR : 18x/mnt T : 360C
A : masalah belum teratasi P : intervensi tetap dilanjutkan. Selasa 18/6/2013 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri 2. Mengukur TTV klien.. 3. Memberikan injeksi Ceftriaxone 1000mg/12jam Ranitidin 1 amp/8jam Keterolak 1 amp/8jam Cairan RL 500 ml
S : nyerinya sudah mulai berkurang.
Sudah bisa bergerak sendiri.
Sudah mengetahui bagaimana batuk efektif.
O : skala nyeri 6
Klien dapat melakukan batuk efektif dibuktikan dengan wajah klien tidak
menunjukkan kesakitan saat batuk. TD: 120/70, HR: 78x/mnt, RR: 19x/mnt, T: 370C A : masalah sebagian teratasi P : intervensi tetap dilanjutkan
2 1. mengkaji pola tidur dan
istirahat klien.
2. menciptakan lingkungan yang menyenangkan dengan menyusun rapi barang yang ada disekitar tempat tidur klien.
.
S : tidur sudah mulai nyenyak daripada hari sebelumnya.
O : Wajah tidak tampak kelelahan.
A : masalah sebagian teratasi
P : intervensi tetap dilanjutkan.
3 1. Mengkaji intake dan out
put klien.
Pasien masih tahap puasa karena peristaltik belum ada
Cairan: dalam sehari cairan RL yang masuk
S: haus dan lapar O: klien tampak lemas. Peristaltik belum ada. Bibir kering-kering.
A: masalah sebagian teratasi.
sebanyak 4 botol (2000 ml) dan haluaran urine sebanyak 1800 ml (700+600+500)
2. Menimbang berat badan klien sesuai indikasi.
BB klien setelah operasi menjadi 58 kg sebelum operasi 65 kg
3. Memberikan cairan IV. 4. Memberikan obat-obtan
sesuai indikasi.
dilanjutkan.
19/6/2013 Rabu
1 1. Mengkaji tingkat nyeri klien.
2. Mengukur TTV klien. 3. Memberikan obat injeksi Ceftriaxone 1000mg/12jam (antibiotik)
Ranitidin 1 amp/8 jam (obat lambung/menetralkan asam lambung)
S: nyeri sudah berkurang. O: wajah klien tidak meringis lagi. Skala nyeri 2. TD: 110/70, HR: 70x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 360C. A : masalah teratasi. P : intervensi selanjutnya dilakukan.
4. Mengganti cairan Ringer Laktat 500 ml.
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat.
2 1. mengkaji pola tidur dan
istirahat klien.
2. menciptakan lingkungan yang menyenangkan dengan menyusun rapi barang yang ada disekitar tempat tidur klien.
menganjurkan klien untuk banyak istirahat dan tidur yang cukup
S: tidur sudah nyenyak. O: wajah tidak pucat, kelelahan.
A : masalah teratasi P : intervensi selesai.
3 1. Mengkaji intake dan out
put klien.
2. Menimbang berat badan klien sesuai indikasi. 3. mengidentifikasi
kesukaan/ ketidaksukaan diet dari pasien
S: sudah flatus. Sudah bisa makan. O: peristaltik sudah ada. Diet bubur.
A : masalah teratasi P : intervensi selesai.
