BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PEKERJAAN BERITA ACARA
LELANG GAGAL PENGADAAN JASA LABORATORIUM GIAT RIKKES
BERKALA RAYON III T.A. 2015 Nomor : BA / 41 / III / 2015 / Pokja ULP Tanggal : 16 Maret 2015 Lampiran : Enam lembar
Pada hari ini Senin tanggal enam belas Bulan Maret Tahun dua ribu lima belas pukul 08.00 WIB, bertempat di Ruang Urkesmapta Lantai III Biddokkes Polda Metro Jaya, Jalan Jenderal Sudirman 55 Jakarta 12190, Pokja Jasa Lainnya ULP BIddokkes Polda Metro Jaya telah melakukan evaluasi penawaran dengan hasil sebagai berikut:
1. Acara evaluasi dokumen penawaran (Admin, Teknis, dan Harga serta Kualifikasi) dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2015 pukul 08.00 WIB s/d 13 Maret 2015 pukul 15.00 WIB;
2. Peserta yang mengupload dokumen penawaran sebanyak 5 (lima) peserta;
3. Hasil pembukaan dokumen penawaran dan koreksi aritmatik adalah sebagai berikut :
NO PENYEDIA HPS (Rp) PENAWARAN (Rp) HASIL KOREKSI (Rp)
1. PT. MITRA MEDIKA SEHAT 4.085.340.000,- 2.349.070.500,- 2.349.070.500,- 2. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA 4.085.340.000,- 3.330.935.000,- 3.330.935.000,- 3. PT. CAKRA MITRA SENTOSA 4.085.340.000,- 3.530.085.000,- 3.530.085.000,- 4. PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA 4.085.340.000,- 4.026.390.000,- 4.026.390.000,- 5. PT. TIARA PERSADA MEDIKA 4.085.340.000,- 4.083.437.000,- 4.083.437.000,-
Dari 5 (lima) peserta yang dikoreksi Aritmatik selanjutnya dilakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga;
4. Dari hasil evaluasi administrasi terhadap 5 (lima) peserta yang mengupload dokumen penawaran dinyatakan 3 (tiga) peserta memenuhi persyaratan yaitu PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA, PT.MITRA MEDIKA SEHAT dan PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA sedangkan 2 (dua) peserta lainnya tidak lulus administrasi yaitu PT. CAKRA MITRA SENTOSA & PT.TIARA PERSADA MEDIKA, kemudian selanjutnya dilakukan evaluasi Teknis;
5. Dari hasil evaluasi teknis terhadap 3 (tiga) peserta yang dinyatakan lulus/memenuhi persyaratan selanjutnya dinyatakan 2 (dua) peserta yang memenuhi persyaratan yaitu PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA dan PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA, sedangkan 1 (satu) peserta lainnya tidak memenuhi persyaratan yaitu PT.MITRA MEDIKA SEHAT (rincian terlampir);
6. Dari hasil evaluasi harga terhadap PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA dan PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA, PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA menawarkan harga sebesar Rp. 4.026.390.000 dan PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA menawarkan harga sebesar Rp 3.330.935.000 ( dua harga tersebut tidak melebihi HPS), kemudian selanjutnya dilakukan evaluasi kualifikasi;
2 7. Dari hasil evaluasi kualifikasi terhadap 2 (dua) peserta tersebut ternyata tidak ada satupun penyedia
jasa yang memenuhi persyaratan administrasi, sehingga lelang dinyatakan GAGAL dan diulang;
Demikian Berita Acara evaluasi penawaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA ULP BIDDOKKES POLDA METRO JAYA KETUA
TTD
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN LELANG NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA PT. CAKRA MITRA SENTOSA PT. KIMIA FARMA
DIAGNOSTIKA
PT. TIARA PERSADA
MEDIKA PT. MITRA MEDIKA SEHAT
PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/t idak lengkap Ket I Evaluasi Administrasi : 1 Surat Penawaran a Tanggal penawaran √ √ √ √ √
b Masa berlaku penawaran √ √ √ √ √
c Harga penawaran √ √ √ √ √
d Jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan √ √ √ √ √
e Tujuan alamat penawaran √
Tdk ada jangka waktu pelaks anaan √ √ √ √ 2 Jaminan Penawaran :
a Scan jaminan penawaran asli √ √ √ √ √
b Tanggal jaminan penawaran √ √ √ √ √
c
Mulai berlaku jaminan penawaran sejak tanggal 6 Maret s.d 4 April 2015
√
√ √ √ √
d
Surat jaminan penawaran ditetapkan oleh Bank umum, perusahaan penjamin, perusahaan asuransi
√ √ √ √ √
e. Nama….. NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
4 2
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA PT. CAKRA MITRA SENTOSA PT. KIMIA FARMA
DIAGNOSTIKA PT. TIARA PERSADA MEDIKA PT. MITRA MEDIKA SEHAT
PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tid ak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/t idak lengkap Ket
e Nama peserta sama dgn nama yg
tercantum dlm jaminan penawaran √ √ √ √ √
f
Nama Pokja ULP yg menerima jaminan penawaran sama dgn
nama pokja ULP √ √ √
Nama Pokja ULP yang meneri ma tidak sesuai √ √
g Paket pekerjaan yg dijamin sama
dgn paket pekerjaan yg di lelang √ √ √ √ √
h Besar jaminan penawaran tdk
kurang dari Rp. 84.858.300,- √ √ √ √ √
i Besar jaminan penawaran
dicantumkan dlm huruf dan angka √ √ √ √ √
TIDAK LULU S LULU S TIDAK LULU S LUL US LULU S II. Evaluasi….. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA
PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA PT. MITRA MEDIKA SEHAT PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tida k lengkap Ket Ada/sesuai/ lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tida k lengkap Ket II Evaluasi Teknis : 1 Metode Pelaksanaan √ √ √
2 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan √ √ √
3 Jenis pekerjaan yg ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas
a Treadmill √ √ √
b Pemeriksaan Ro foto √ √ √
c Pemeriksaan jantung (EKG) √ √ √
d Pemeriksaan Lab √ √ √
4 Daftar peralatan minimal
a Alat Treadmill 3 unit √ √ √
b Alat rekam jantung (EKG) 6
unit √ √ √
c Mobil X Ray 2 Unit √ √ √
d Sketsel 6 lokal √ √ √
e Tempat tidur pasien 6 lokal √ √ √
a Dr Spesialis Radiologi 1 org √ √ √
b Dr Spesialis Jantung & pemb
darah 1 org √ √ √
c Dr Spesialis PK 1 org √ √ √
6. Daftar….. NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
6 4
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA
PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA PT. MITRA MEDIKA SEHAT PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tida k lengkap Ket Ada/sesuai/ lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tida k lengkap Ket 6 Daftar tenaga teknis
a Tenaga Rontgen 2 org √ √ √
b Perawat EKG 6 org √ √ √
c Tenaga analis 6 orang √ √ √
d Perawat Treadmill 3 org √ √ √
LULUS TIDAK
LULUS LULUS
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA
PT. TIARA PERSADA MEDIKA PT. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA
TOTAL Keterangan TOTAL Keterangan
III Evaluasi Harga 4.026.390.000,- Harga tidak melebihi HPS 3.330.935.000,- Harga tidak melebihi HPS
LULUS LULUS
IV. Evaluasi….. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA
PT. TIARA PERSADA MEDIKA PT. SUPRIMA MITRA HUSADA
Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket IV Evaluasi Kualifikasi : 1 Pakta Integritas √ √ 2 Isian Kualifikasi √ √
3 Surat ijin Usaha kualifikasi non kecil √ √
4 Surat ijin usaha tetap √ √
5 Sertifikat kalibrasi alat alat laboratorium & Ekg √ √
6 Surat Ijin penanggung jawab laboratorium √ √
7 Surat Domisili Perusahaan √ √
8
Surat pernyataan kesanggupan bermaterai sbg penanggungjawab hasil Rontgen & Lab yang ditandatangani dokter Spesialis
√ √ Tidak sesuai
9
Surat pernyataan bermaterai utk menyerahkan hasil pekerjaan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah pelaksanaan pekerjaan setiap harinya
√ √
10 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √ √
11 NPWP Perusahaan √ √
12 Rekening Koran 3 bulan terakhir √ √
13. Bukti….. NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
8 6
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA
PT. TIARA PERSADA MEDIKA PT. SUPRIMA MITRA HUSADA
Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket 13
Akte Notaris pembentukan perusahaan & perubahannya (dilampirkan pengesahan dari Kemenkumham)
√ √
14 Surat Ijin Praktek (SIP) & Ijazah bagi Tenaga
Ahli Medis (Dokter Spesialis) √ √
Tidak lengkap 15 Bukti kepemilikan alat/surat perjanjian
kerjasama sewa menyewa alat √ √
16 MOU antara penyedia jasa dengan perusahaan
pembuat LIS √ √
17
Surat keterangan pengangkatan, ijazah & sertifikat kompetensi/pelatihan bagi perawat dibidang kardiovaskuler/EKG bagi Perawat
√ lengkap Tidak √ lengkap Tidak
18
Surat keterangan pengangkatan, ijazah & sertifikat kompetensi/pelatihan bagi tenaga
analis √
Tidak
lengkap √
Tidak lengkap 19 Surat keterangan pengangkatan, ijazah & surat
ijin Radiografer/STR √
Tidak
lengkap √
20
Surat keterangan pengangkatan, ijazah & sertifikat kompetensi/pelatihan bagi tenaga administrasi
√ lengkap Tidak √ lengkap Tidak
21 SPT tahunan √ √ lengkap Tidak
22 Surat pernyataan tdk pailit √ √
23. Surat….. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
No Evaluasi / Uraian
NAMA – NAMA PENYEDIA JASA
PT. TIARA PERSADA MEDIKA PT. SUPRIMA MITRA HUSADA
Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai/l engkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket
23 Surat pernyataan tdk masuk dalam daftar hitam √ √
24 PPh 21 (Nop, Des & Januari) √ √
25 Rekening Koran 3 bulan terakhir √ √
26 Paket pekerjaan :
a
Memiliki bukti pekerjaan SPK/kontrak
(mengerjakan min 120 org/hr) maksimal 4 tahun terakhir
√ lengkap Tidak √ lengkap Tidak
TIDAK LULUS
TIDAK LULUS
POKJA ULP BIDDOKKES POLDA METRO JAYA KETUA
TTD
NOMOR : BA / 41 / III / 2015 / POKJA ULP TANGGAL : 16 MARET 2015
