2. Peserta yang mengupload dokumen penawaran sebanyak 3 (tiga) perusahaan;

(1)

PEKERJAAN _{EVALUASI PENAWARAN}BERITA ACARA

PENGADAAN JASA LABORATORIUM GIAT

WERVING BRIGADIR POLRI T.A. 2015 Nomor : BA / 22 / II / 2015 / Pokja ULP _{Tanggal : 20 Februari 2015} Lampiran : Enam lembar

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh Bulan Februari Tahun dua ribu lima belas pukul 14.00 WIB, bertempat di Ruang Urkesmapta Lantai III Biddokkes Polda Metro Jaya, Jalan Jenderal Sudirman 55 Jakarta 12190, Pokja Jasa Lainnya ULP BIddokkes Polda Metro Jaya telah melakukan evaluasi penawaran dengan hasil sebagai berikut:

1. Acara evaluasi dokumen penawaran (Admin, Teknis, dan Harga serta Kualifikasi) dilaksanakan pada tanggal 17 Pebruari 2015 pukul 08.00 WIB s/d 20 Pebruari 2015 pukul 16.00;

2. Peserta yang mengupload dokumen penawaran sebanyak 3 (tiga) perusahaan;

3. Hasil pembukaan dokumen penawaran dan koreksi aritmatik adalah sebagai berikut :

NO PENYEDIA HPS (Rp) PENAWARAN (Rp) HASIL KOREKSI (Rp)

1. PT. CITA MULIA 1.280.700.000 1.209.550.000 1.280.700.000 2. LABORATORIUM CLINICHEK 1.280.700.000 1.280.700.000 1.280.700.000 3. PT. CAHAYA INTAN INDONESIA 1.280.700.000 1.280.700.000 1.143.345.000

Dari 3 (tiga) peserta yang dikoreksi Aritmatik selanjutnya dilakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga;

4. Dari hasil evaluasi administrasi terhadap 3 (tiga) peserta yang mengupload dokumen penawaran dinyatakan 2 (dua) peserta yang memenuhi persyaratan administrasi (LABORATORIUM CLINICHEK & PT.CAHAYA INTAN INDONESIA & 1 (satu) peserta tidak lulus administrasi (PT. CITA MULIA), kemudian selanjutnya dilakukan evaluasi Teknis;

5. Dari hasil evaluasi teknis terhadap 2 (dua) peserta tersebut dinyatakan keduanya memenuhi persyaratan;

6. Dari hasil evaluasi harga terhadap LABORATORIUM CLINICHEK menawarkan harga sebesar Rp. 1.280.700.000 dan terhadap PT.CAHAYA INTAN INDONESIA menawarkan harga sebesar Rp. 1.143.345.000 (yang keduanya menawarkan harga tidak melebihi HPS), selanjutnya dilakukan evaluasi kualifikasi;

(2)

2

7. Dari hasil evaluasi kualifikasi terhadap 2 (dua) peserta tersebut ternyata LABORATORIUM CLINICHEK memenuhi semua persyaratan namun PT.CAHAYA INTAN INDONESIA terdapat beberapa persyaratan yang tidak dapat dipenuhi (rincian terlampir);

Demikian Berita Acara evaluasi penawaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA ULP BIDDOKKES POLDA METRO JAYA

(3)

No Evaluasi / Uraian

NAMA – NAMA PENYEDIA JASA

PT.CITA MULIA YAYASAN CLINICHEK PT. CAHAYA INTAN INDONESIA

Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket I Evaluasi Administrasi : 1 Surat Penawaran a Tanggal penawaran √ _√ _√

b Masa berlaku penawaran √ √ √

c Harga penawaran √ √ √

d Jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan √ √ √

2 e Tujuan alamat penawaran √ √ √

a Scan jaminan penawaran asli _√ _√

b Tanggal jaminan penawaran _√ _√

c

Mulai berlaku jaminan

penawaran Tanggal 13 Februari s.d 12 Maret 2015 √ √ 11 Februari s.d 12 Maret 2015 d

Surat jaminan penawaran ditetapkan oleh Bank umum, perusahaan penjamin, perusahaan asuransi

√ √

e

Nama peserta sama dgn nama yg tercantum dlm jaminan penawaran

_√ _√

(4)

PT.CITA MULIA YAYASAN CLINICHEK PT. CAHAYA INTAN INDONESIA

Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket f

Nama Pokja ULP yg menerima jaminan penawaran sama dgn nama pokja ULP

_√ _√

g Paket pekerjaan yg dijamin sama

dgn paket pekerjaan yg di lelang √ √

h Besar jaminan penawaran tdk

kurang dari Rp 25.614.000,- √ √

i

Besar jaminan penawaran dicantumkan dlm huruf dan angka

_√ _√

TIDAK

LULUS LULUS LULUS

YAYASAN CLINICHEK PT. CAHAYA INTAN INDONESIA

Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket II Evaluasi Teknis : 1 Metode Pelaksanaan _√ _√

2 Jadwal waktu pelaksanaan

pekerjaan √ √

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN NOMOR : BA / 22 / II / 2014 / POKJA ULP TANGGAL : 20 FEBRUARI 2015

(5)

Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket 3

Jenis pekerjaan yg ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas

a MMPI 1 √ √

b Pemeriksaan Ro foto √ √

c Pemeriksaan jantung (EKG) _√ _√

d Pemeriksaan Lab √ √

4 Daftar peralatan minimal

a Alat rekam jantung (EKG) 4 unit _√ _√

b Mobil X Ray 2 Unit √ √

c Sketsel 4 lokal √ √

d Tempat tidur pasien 4 lokal _√ _√

5 Daftar personil inti

a Dr Spesialis Jiwa 1 org √ √

b Dr Spesialis Radiologi 1 org _√ _√

c Dr Spesialis Jantung & pemb

darah 1 org √ √

d Dr Spesialis PK 1 org _√ _√

6 Daftar tenaga teknis

a Tenaga administrasi 5 org _√ _√

(6)

Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket

b Tenaga Rontgen 3 org √ √

c Perawat EKG 4 org _√ _√

d Tenaga analis 6 orang _√ _√

LULUS LULUS

Total Ket Total Ket

III Evaluasi Harga 1.280.700.000 Harga tidak

melebihi HPS 1.143.345.000

Harga tidak melebihi HPS

LULUS LULUS

(7)

Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket IV Evaluasi Kualifikasi : 1 Pakta Integritas _√ _√ 2 Isian Kualifikasi √ √

3 Surat ijin Usaha kualifikasi kecil _√ _√

4 Surat Ijin Laboratorium _√ _√

5 Surat Ijin penanggung jawab laboratorium √ √

6 Surat Domisili Perusahaan √ √

7 Surat Ijin pemanfaatan tenaga nuklir _√ _√

8 Surat pemantapan mutu external √ √

9 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √ √

10 NPWP Perusahaan _√ _√

11 Akte Notaris √ √

12

Surat Ijin Praktek (SIP) dan atau Mou & Ijazah bagi Tenaga Ahli Medis (Dokter Spesialis)

√ √ Tidak ada SIP dokter _{Sp. JP}

(8)

Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/sesuai /lengkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket 13

Khusus untuk Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa : STR, Ijazah, Sertifikat kompetensi &

Mou √

_√ Tidak ada MoU dgn

penyedia

14 STR & Ijazah bagi Perawat _√ _√ 1 orang tidak memiliki

Ijazah

15 STR & Ijazah bagi Analis √ √ 5 orang tidak memiliki _STR

16 Ijazah & Surat Ijin Bekerja (SIB) bagi

tenaga Radiologi √ √

Jumlah & persyaratan Tenaga Radiografer

tidak lengkap

17 SPT tahunan √ √

18 Surat pernyataan tdk pailit √ √

19 Surat pernyataan tdk masuk dalam daftar

hitam √ √

20 PPh 21 (Nop, Des & Januari) _√ _√

Tidak melampirkan bukti PPh 21 bulan Nopember 2014

21 Paket pekerjaan :

a

Memiliki bukti pekerjaan SPK/kontrak (mengerjakan min 300 org/hr) maksimal 4 tahun terakhir

√ √

Bukti yang dicantumkan kurang dari 300 orang

per hari

LULUS TIDAK

LULUS