DOKUMEN LEVEL DAFTAR TILIK KODE DT – 010 JUDUL : PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL DIKELUARKAN 21 Februari 2014 BIDANG KEILMUAN
KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN NO REVISI : 00
Mahasiswa Penguji NIM Paraf N o Aspek Penilaian Nilai 0 1 2 1 Kelengkapan alat
a. Pengukur tinggi badan b. Pengukur berat badan c. Spigmomanometer d. Termometer e. Jam dengan detik f. Reflex hammer g. Stetoskop h. Kassa dan tissue i. Mistar
j. Nasal spekulum
k. Otoskop (jika diperlukan) l. Snellen chart (jika diperlukan) m. Garputala (jika diperlukan) n. Bahan: perasa, pembau, sensasi o. Sarung tangan
p. Pen light
q. Sudip lidah + kassa r. Bengkok
2 Persiapan
a. Pastikan pasien dan jelaskan prosedur b. Cuci tangan
c. Dekatkan alat 3 Pelaksanaan
a. Keadaan umum
(1) Kaji penampilan umum dan status mental
(a) Observasi kemampuan merespon secara verbal (b) Observasi tingkat kesadaran
(c) Observasi kemampuan klien berpikir, mengingat, menginformasikan dan berkomunikasi
(d) Observasi kemampuan klien memandang, mendengar, membau, dan sensasi rasa
(e) Observasi tanda-tanda distress (f) Observasi ekspresi wajah dan mood
(g) Observasi penampilan umum: postur, gait, pergerakan
(h) Observasi cara berpakaian, personal hygiene, dan kebersihan (2) Pengukuran: tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital
b. Kaji kulit secara umum: struktur dan fungsi kulit, rambut, kuku c. Kaji kepala dan leher: kaji fungsi neurologis, penglihatan,
pendengaran, dan struktur mulut (1) Tengkorak dan kepala
(a) Observasi ukuran, bentuk, kesimetrisan
(b) Palpasi dan catat kelainan, tekanan, benjolan, cairan (2) Wajah: inspeksi ekspresi wajah, kesimetrisan, gerakan tidak
disadari, edema, massa
(3) Mata: posisi dan garis mata, alis, garis dan kantung mata (4) Kelenjar air mata: inspeksi adanya keluaran air mata atau
kekeringan pada mata (5) Konjunctiva dan sklera (6) Kornea dan lensa
(7) Pupil: ukuran, bentuk, akomodasi, respon terhadap cahaya (8) Koordinasi gerakan mata
(9) Tes lapang pandang (10) Ketajaman penglihatan d. Telinga:
(1) Inspeksi posisi, bentuk, dan ukuran
(2) Palpasi pinna, tragus, prosesus mastoideus
(3) Inspeksi meatus auditorius eksternus: cairan, kemerahan, keluaran, serumen
(4) Tes pendengaran: bisikan, berdiri dengan jarak 30-60 cm dan bicara pelahan beberapa kata
e. Hidung
(1) Inspeksi permukaan hidung (2) Inspeksi bagian dalam (3) Palpasi sinus
f. Mulut
(1) Bibir: warna, kelembaban (2) Mukosa mulut, gusi, gigi (3) Inspeksi lidah dan dasar mulut g. Faring: inspeksi palatum
h. Leher: inspeksi leher, ROM, kelenjar limfe, trakea, kelenjar tiroid, JVP i. Dada dan paru
(1) Inspeksi bentuk, gerakan, simetris, retraksi
(2) Palpasi: struktur, massa, bengkak, nyeri, denyut apikal, pulsasi (3) Inspeksi dan palpasi: ekspansi dada, taktil fremitus,
(4) Perkusi: paru, jantung (5) Auskultasi, jantung paru j. Payudara dan aksila
(2) Kulit
(3) Putting dan drainase
(4) Palpasi aksila, payudara, putting
k. Abdomen: kontur, simetris, kulit, umbilikus, pulsasi dan gerakan, bising usus, bunyi vaskuler, perkusi lambung, usus, limpa, palpasi organ dalam
l. Ekstremitas bawah
(1) Inspeksi otot dan sendi (2) ROM
(3) Palpasi sendi, kekuatan otot m. Genital
(1) Pria: inspeksi kulit, glan penis, meatus uretra, keluaran, palpasi penis, inspeksi dan palpasi skrotum
(2) Wanita: inspeksi warna kulit, distribusi rambut, labia mayora, lesi, klitoris, minora, uretra, vagina, perineum, anus, keluaran
n. Persarafan: refleks bisep, trisep, brachioradialis, achiles, plantar, o. Dokumentasi
p. Catat temuan
4 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat a. Perhatikan lingkungan hindari kontaminasi
b. Perhatikan respon pasien terhadap nyeri saat tindakan
Sub total Total Keteranga
n :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tidak sempurna 2 = dilakukan sempurna Nilai akhir:
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah suatu bagian dari proses keperawatan. Seorang perawat wajib melakukan prosedur pemeriksaan fisik pada pasien walaupun dengan teknik yang sederhana. Namun, terkadang pemeriksaan fisik hanya dianggap prosedur wajib dan rutin bagi perawat atau calon perawat sehingga melupakan rasionalisasi tindakan tersebut. Sebelum melakukan prosedur pemeriksaan fisik, perawat harus memahami dasar anatomi tubuh dan posisi anatomis organ dalam tubuh. Dengan demikian, pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak hanya mengikuti pola kebiasaan tetapi karena perawat memahami rasionalisasinya. Pemeriksaan fisik yang tepat dapat membantu perawat dalam mencari kondisi abnormal dan menentukan masalah yang terjadi pada pasien.
Perawat masa kini dituntut untuk dapat menguasai dan mengaplikasikan metode pendekatan pemecahan masalah (problem solving approach) didalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Maka dari itu perawat harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan mengkaji, merumuskan diagnosis keperawatan, memformulasikan rencana tindakan keperawatan, dan membuat evaluasi.
Pengkajian merupakan tahap yang paling utama dalam proses keperawatan, dimana pada tahap ini perawat melakukan pengkajian data yang diperoleh dari hasil waawancara/anammesis, laporan teman sejawat, catatan kesehatan lain dan hasil dari pengkajian fisik.
Definisi
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan
perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)
Tujuan Pemeriksaan Fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan: 1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.
Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran,
kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010)
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi Sartika, 2010)
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010)
Pelaksanaan
a. Keadaan umum
(1) Kaji penampilan umum dan status mental
(a) Observasi kemampuan merespon secara verbal (b) Observasi tingkat kesadaran
(c) Observasi kemampuan klien berpikir, mengingat, menginformasikan dan berkomunikasi
(d) Observasi kemampuan klien memandang, mendengar, membau, dan sensasi rasa (e) Observasi tanda-tanda distress
(f) Observasi ekspresi wajah dan mood
(g) Observasi penampilan umum: postur, gait, pergerakan (h) Observasi cara berpakaian, personal hygiene, dan kebersihan (2) Pengukuran: tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital
b. Kaji kulit secara umum: struktur dan fungsi kulit, rambut, kuku 1. Struktur dan fungsi kulit
a. Inspeksi :
- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. - Warna Kulit :
Coklat, deposit melanin Biru, Hipoxia jaringan perifer Merah, peningkatan oxihaemoglobin Pucat, Anoxia jaringan kulit
Kuning, peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. Palpasi :
- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa?
Derajat 0 : Kembali spontan Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk
Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. Identifikasi luka pada kulit
A. Tipe Primer
a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque lebih dari 1 Cm
c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
B. Tipe Sekunder
a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah
b. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis
e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. Kelainan- kelainan pada kulit :
a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. ( tahi lalat )
c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum )
d. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. Tatto : Hiperpigmentasi buatan
f. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat g. merupakan tumor jinak atau tahi lalat
h. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi i. yang berlebihan dari pembuluh darah
j. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, m. dapat ditemui pada ibu hamil
2. Pemeriksaan Rambut a. Inspeksi dan Palpasi :
penyebaran, bau, rontok ,warna.
Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan
pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa,
merah dan mudah rontok pada malnutrisi. 3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi Warna ,bentuk, kebersihan Bagian –bagian kuku :
- Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh - Lempeng kuku
- Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium
b. Kaji kepala dan leher: kaji fungsi neurologis, penglihatan, pendengaran, dan struktur mulut 1. Tengkorak dan kepala
a. Observasi ukuran, bentuk, kesimetrisan
Lakukan Inspeksi yaitu dengan memperhatikan kesimetrisan wajah, tengkorak, warna dan distribusi rambut, serta kulit kepala. Bentuk tengkorak yang normal adalah simetris dengan bagian frontal menghadap ke depan dan bagian parietal mengahdap ke belakang. bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala b. Palpasi dan catat kelainan, tekanan, benjolan, cairan
Palpasi untuk mengetahui keadaan rambut, massa, pembengkakan, nyeri tekan, keadaan tengkorak dan kulit kepala.
2. Wajah: inspeksi ekspresi wajah, kesimetrisan, gerakan tidak disadari, edema, massa - Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
- Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang 3. Mata: posisi dan garis mata, alis, garis dan kantung mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata
b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal
1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ = Mampu melihat gelap dan terang
0 = Tidak mampu melihat 4. Kelenjar air mata
inspeksi adanya keluaran air mata atau kekeringan pada mata 5. Konjunctiva dan sclera
adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat 6. Kornea dan lensa
Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,
Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata
Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial
Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat 7. Pupil: ukuran, bentuk, akomodasi, respon terhadap cahaya
Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.
8. Koordinasi gerakan mata
Pemeriksaan pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata
Prosedur Pemeriksaan :
Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa, sehingga apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat dengan jelas atau di deteksi dengan jelas.
Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.
Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.
Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah (inferior)) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPOPHORIA. H Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat mengenali adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat. Untuk itu metode ini sering kita ikuti dengan metode tutup mata bergantian (Alternating Cover Test).
9. Tes lapang pandang : Ketajaman penglihatan
Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan
Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan c. Telinga:
1. Inspeksi posisi, bentuk, dan ukuran
- Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen.
- Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.
2. Palpasi pinna, tragus, prosesus mastoideus
3. Inspeksi meatus auditorius eksternus: cairan, kemerahan, keluaran, serumen
Amati bagian teliga luar: cairan, warna, lesi, adakah peradangan, penumpukan serumen 4. Tes pendengaran: bisikan, berdiri dengan jarak 30-60 cm dan bicara pelahan beberapa
kata
Dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan
Dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri
Dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri Dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan
pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang Dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan
hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa normal.
e. Hidung
1. Inspeksi permukaan hidung
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak) 2. Inspeksi bagian dalam
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran ( polip )
3. Palpasi sinus
Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi) f. Mulut
1. Bibir: warna, kelembaban
Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa
2. Mukosa mulut, gusi, gigi
Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses
3. Inspeksi lidah dan dasar mulut
inspeksi mulut dalam dan faring:
- Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
- Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
- Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
g. Faring: inspeksi palatum
h. Leher: inspeksi leher, ROM, kelenjar limfe, trakea, kelenjar tiroid, JVP I :
- Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
- Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa - Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
- Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P :
- Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
- Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak. i. Dada dan paru
1. Inspeksi bentuk, gerakan, simetris, retraksi
Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerakan paru. 2. Palpasi: struktur, massa, bengkak, nyeri, denyut apikal, pulsasi
3. Inspeksi dan palpasi: ekspansi dada, taktil fremitus Palpasi ekspansi paru:
Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)
Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah Ulangi/lakukkan pada dada anterior
4. Perkusi: paru, jantung Perkusi Paru :
Atur pasien dengan posisi supinasi
Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup. Perkusi Jantung :
Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi
5. Auskultasi, jantung paru Auskultasi Paru :
1. Suara nafas
- Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan bersih.
- Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih
- Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih
- Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih 2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
Kelainan yang dapat ditemukan:
- Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain - Egophoni : Suara bergema ( sengau )
- Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. Suara tambahan
- Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk
- Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
- Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus
- Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak
1. Ukuran dan bentuk
Amati ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar.
2. Kulit
Amati kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema. 3. Putting dan drainase
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap. Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula 4. Palpasi aksila, payudara, putting
Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan. Adakah benjolan massa atau tidak
k. Abdomen: kontur, simetris, kulit, umbilikus, pulsasi dan gerakan, bising usus, bunyi vaskuler, perkusi lambung, usus, limpa, palpasi organ dalam
Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi ,karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus.
Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio : a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Membusung, atau datar
- Massa / Benjolan : pada daerah apa dan bagaimana bentuknya - Kesimetrisan bentuk abdomen
- Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.
- Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras
disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.
b. Palpasi
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. Palpasi Hepar :
- Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
- Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam. Normalnya hepar tidak teraba.
Palpasi Lien :
- Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
- Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
- Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites
- Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness
- Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal :
- Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
- Normalnya ginjal tidak teraba k. Ekstremitas bawah
1. Inspeksi otot dan sendi
- Lakukan inspeksi ukuran otot, misalnya pada lengan dan paha. Bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain serta amati ada dan tidaknya atropi maupun hipertrofi. - Bila didapatkan perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan menggunakan
meteran.
- Amati otot dan tendon untuk mengetahui kemungkinan mengalami kontraktur yang ditunjukkan dengan malposisi suatu bagian tubuh.
- Amati otot untuk mengetahui kemungkinan terjadi kontraksi abnormal dan tremor.
- Lakukan palpasi otot pada saat istirahat untuk mengetahui tonus otot.
- Lakukan palpasi otot pada saat pasien bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan ( flaksiditas ), kontraksi tiba – tiba secara involunter (spastisitas), dan kehalusan gerakan.
- Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa serta bandingkan kekuatan otot anggota gerak kanan dan anggota gerak kiri. Kekuatan otot juga dapat diuji dengan cara meminta pasien menggerakkan anggota tubuh secara bervariasi (missal : menggerakkan kepala atau lengan ). Normalnya pasien dapat mengggerakkan anggota tubuh ke arah horizontal terhadap gravitasi.
- Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara member tahanan secara resisten. Secara normal kekuatan otot dinilai dalam 5 tingkatan gradasi seperti terlihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1.1 Tingkatan gradasi kekuatan otot
Skala Kenormalan kekuatan (%) Ciri
0 0 Paralisis otot
kontraksi otot
2 25 Gerakan otot penuh menentang gravitasi,
dengan sokongan
3 50 Gerakan normal menentang gravitasi
4 75 Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5 100 Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
tahanan penuh
2. ROM
A. Langkah-langkah Latihan Aktif dan Pasif / ROM 1. Latihan pasif anggota gerak atas
a. Gerakkan menekuk dan meluruskan sendi bahu :
Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang lengan. Luruskan siku, naikkan dan turunkan lengan dengan siku tetap lurus. b. Gerakkan menekuk dan meluruskan siku :
Pegangan lengan atas dengan lengan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan siku.
c. Gerakkan memutar pergelangan tangan :
Pegangan lengan bawah dengan lengan satu, tangan lainnya menggenggam telapak tangan pasien.
Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar (terlentang) dan ke arah dalam (telungkup).
d. Gerakkan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan :
Pegang lengan bawah dengan lengan satu, tangan lainnya memegang pergelangan tangan pasien.
Tekuk pergelangan tangan keatas dan kebawah. e. Gerakkan memutar ibu jari :
Pegang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu, tangan lainnya memutar ibu jari tangan.
Pegang pergelangan tangan dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan jari-jari tangan.
2. Latihan pasif anggota gerak bawah.
a. Gerakkan menekuk dan meluruskan pangkal paha :
Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya memegang tungkai. Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut tetap lurus.
b. Gerakkan menekuk dan meluruskan lutut :
Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya memegang tungkai. Tekuk dan luruskan lutut.
c. Gerakkan untuk pangkal paha :
Gerakkan kaki pasien menjauh dan mendekati badan (kaki satunya) d. Gerakkan memutar pergelangan kaki :
Pegang tungkai dengan tangan satu, tangan lainnya memutar pergelangan kaki. 3. Latihan aktif anggota gerak atas dan bawah
a. Latihan 1
Angkat tangan yang lumpuh menggunakan tangan yang sehat keatas. Letakkan kedua tangan diatas kedua kepala
Kembalikan tangan ke posisi semula. b. Latihan 2
Angkat tangan yang lumpuh melewati dada kearah tangan yang sehat Kembali ke posisi semula
c. Latihan 3
Angkat tangan yang lemah menggunakan tangan yang sehat keatas Kembali seperti semula
d. Latihan 4
Tekuk siku yang lumpuh menggunakan tangan yang sehat Luruskan siku, kemudian angkat keatas
Letakkan kembali tangan yang lumpuh ditempat tidur. e. Latihan 5
Pegang pergelangan tangan yang lumpuh menggunakan tangan yang sehat, angkat keatas dada
Putar pergelangan tangan kearah dalam dan kearah luar f. Latihan 6
Tekuk jari-jari yang lumpuh dengan tangan yang sehat, kemudian luruskan. Putar ibu jari yang lemah menggunakan tangan yang sehat.
g. Latihan 7
Letakkan kaki yang sehat dibawah lutut yang lumpuh
Turunkan kaki yang sehat, sehingga punggung kaki yang sehat berada dibawah pergelangan kaki yang lumpuh
Angkat kedua kaki keatas dengan bantuan kaki yang sehat, kemudian turunkan pelan-pelan.
h. Latihan 8
Angkat kaki lumpuh menggunakan kaki yang sehat keatas sekitar 3 cm
Ayunkan kedua kaki sejauh mungkin kearah satu sisi, kemudian kesisi sebelahnya (sisi satunya)
Kembali ke posisi semula dan ulangi lagi. i. Latihan 9
Anjurkan pasien untuk menekuk lututnya, bantu pegang pada lutut yang lumpuh pada tangan yang satu
Dengan tangan lainnya penolong memegang pinggang pasien Anjurkan pasien untuk mengangkat bokongnya
Kembali ke posisi semula dan ulangi lagi. 3. Palpasi sendi, kekuatan otot
- Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya gangguan persendian.
- Lakukan palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan , gerakan , bengkak, krepitasi dan nodular.
- Kaji tentang gerak persendian (ROM) - Catat hasil pemerikasaan
l. Genital
1. Pria: inspeksi kulit, glan penis, meatus uretra, keluaran, palpasi penis, inspeksi dan palpasi skrotum
Inspeksi :
- Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
- Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi
- Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran Palpasi
- Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri - Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
- Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis.
- Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum
- Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma.
- Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna, syphilis ,atau tuberculosis.
- Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau Mycobacterium tuberculosis.
- Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis.
- Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri.
2. Wanita: inspeksi warna kulit, distribusi rambut, labia mayora, lesi, klitoris, minora, uretra, vagina, perineum, anus, keluaran
Inspeksi :
- Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak - Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
Palpasi :
- Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum
m. Persarafan: refleks bisep, trisep, brachioradialis, achiles, plantar Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H) 1. Olfaktorius/penciuman:
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
2. Opticus/pengelihatan:
Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya. 4. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah 5. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang 6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka 7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
8. Auditorius/pendengaran:
kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat. 9. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag” Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
10. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal Periksa kerasnya suara pasien
11. gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
12. Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.
Pengkajian syaraf sensori: Tindakan:
- Minta klien menutup mata - Berikkan rasangan pada klien:
- Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titi titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
- Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang direasakan.
- Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
- Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
- Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.
Pengkajian reflex: 1. Refleks Bisep
- Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
- Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
- Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks 2. Refleks Trisep
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa - Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
- Meminta pasien untuk merilekkan lengan
- Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak tegang - Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek 3. Refleks Patella
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
- Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada - Pukul tendo patella, kaji refleks
4. Refleks Brakhioradialis
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
- Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
5. Reflex Achilles
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella
- Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa - Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6. Reflex Plantar (babinsky)
- Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
- Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
7. Refleks Kutaneus a) Gluteal
- Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya - Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
- Reflek positif spingter ani berkontraksi b) Abdominal
- Minta klien berdiri/berbaring
- Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
- Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka c) Kremasterik/pada pria
- Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas - Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang
