BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Suspek glaukoma diartikan sebagai suatu keadaan pada orang dewasa yang mempunyai minimal 1 dari tanda-tanda berikut ini pada mata:
• Defek nerve fiber layer atau nervus optikus diduga sebagai glaukoma (pembesaran cup/disc ratio, rasio cup/disc asimetris, penggaungan atau penyempitan neural retinal rim, perdarahan diskus, atau abnormalitas lokal atau difus pada RNFL).
• Kelainan lapang pandangan sesuai dengan glaukoma.
• Peningkatan TIO ≥ 21 mmHg. (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
2.2 Patogenesis
Terdapat tiga faktor penting yang menentukan tekanan bola mata, yaitu :
1. Jumlah produksi akuos oleh badan siliar.
2. Tahanan aliran akuos humor yang melalui sistem trabekular meshwork-kanalis Schlem.
3.
Tekanan bola mata yang umum dianggap normal adalah 10-21 mmHg. Pada banyak kasus peningkatan tekanan bola mata dapat disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran akuos humor. Beberapa faktor resiko dapat menyertai perkembangan suatu glaukoma termasuk riwayat keluarga, umur, jenis kelamin, ras, genetik, variasi diurnal, olahraga, obat-obatan.
Proses kerusakan papil saraf optik (cupping) akibat tekanan intra okuli yang tinggi atau gangguan vaskular ini akan bertambah luas seiring dengan terus berlangsungnya kerusakan jaringan sehingga skotoma pada lapang pandangan makin bertambah luas. Pada akhirnya terjadi penyempitan lapang pandangan dari yang ringan sampai berat. (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
Glaukomatous optik neuropati adalah tanda dari semua bentuk glaukoma. Cupping glaukomatous awal terdiri dari hilangnya akson-akson, pembuluh darah, dan sel glia. Perkembangan glaukomatous optik neuropati merupakan hasil dari berbagai variasi faktor, baik intrinsik maupun ekstrinsik. Kenaikan TIO memegang peranan utama terhadap perkembangan glaukomatous optik neuropati.
Terdapat 2 hipotesa yang menjelaskan perkembangan glaukomatous optik neuropati, teori mekanik dan iskemik. Teori mekanik menekankan pentingnya kompresi langsung serat-serat akson dan struktur pendukung nervus optikus anterior, dengan distorsi lempeng lamina kribrosa, dan interupsi aliran aksoplasmik, yang berakibat pada
kematian sel ganglion retina (RGCs). Teori iskemik fokus pada perkembangan potensial iskemik intraneural akibat penurunan perfusi nervus optikus. Penurunan perfusi ini bisa akibat dari penekanan TIO pada pembuluh darah yang menutrisi nervus atau proses intrinsik pada nervus optikus. Gangguan autoregulasi pembuluh darah mugkin menurunkan perfusi dan mengakibatkan gangguan saraf. Pembuluh darah nervus optik secara normal meningkat atau menurunkan tekanannya untuk memelihara aliran darah konstan, tidak tergantung TIO dan variasi tekanan darah..
Temuan tersering mengarahkan diagnosis ke OHT. Perkiraan prevalensi OHT cukup bervariasi, namun dipercaya sebanyak 8 kali hipertensi okuli pasti berkembang menjadi POAG. Dari analisis penelitian, individu dengan IOP yang tinggi untuk periode waktu tertentu menunjukkan bahwa semakin tinggi nilai IOP, semakin besar pula resiko berkembang menjadi glaukoma.
Sangat sulit untuk mendiagnosis antara OHT dengan POAG pada tahap dini. Klinisi harus melihat secara hati-hati tanda-tanda kerusakan dini pada saraf optikus seperti focal notching, asymmetry of cupping,
splinter disc hemorrhage, nerve fiber layer dropout. Atau kerusakan
lapang pandangan yang ringan. Jika tanda-tanda kerusakan saraf optik ditemukan, diagnosis POAG dini harus dipertimbangkan dan pengobatan dimulai. (Kanski JJ, Mcalister, Salmon JF, 1996), (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
Klinisi harus mempertimbangkan semua data yang tersedia dalam menilai risiko pasien untuk berkembang menjadi suatu glaukoma dan memutuskan kapan untuk mengobati peningkatan IOP. Faktor – faktor resiko berikut harus dipertimbangkan:
• Level dari IOP
• CCT (Corneal Central Thickness) • cup-disc ratio
• Riwayat keluarga menderita glaukoma • Ras, khususnya ras kulit hitam
• Usia lebih dari 50 tahun
• Keterkaitan dengan penyakit sitemik (Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan penyakit kardiovaskular). (American Academy of Ophtahlmology, 2009-2010)
2.3 Pemeriksaan 2.3.1 Anamnesis
Anamnesis sangat penting dalam evaluasi tanda hipertensi okuli untuk mendeteksi glaukoma atau penyakit mata yang lain yang secara sekunder menyebabkan peninggian TIO. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
1. Riwayat penyakit mata terdahulu : riwayat sakit pada mata atau mata merah, halo yang berwarna-warni, sakit kepala, penyakit mata sebelumnya termasuk katarak, uveitis, diabetic retinopathy, oklusi
pembuluh darah, riwayat operasi mata sebelumnya (fotokoagulasi atau prosedur refractif), atau trauma pada mata atau kepala.
2. Riwayat pengobatan terdahulu : Tindakan bedah atau penyakit vaskuler sistemik.
3. Riwayat obat-obatan, termasuk obat-obat antihipertensi (yang mana secara langsung menyebabkan fluktuasi TIO) atau kortikosteroid topikal/sistemik.
4. Faktor resiko untuk neuropati optik akibat glaukoma. Faktor resiko yang juga memungkinkan yaitu : penyakit kardiovaskular sistemik, diabetes melitus, migrain, sakit kepala, hipertensi, dan vasospasme. (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010), (Vaughan D, Riordan Eva P, 1995)
2.3.2 Pemeriksaan Fisik
1. Visual acuity : bandingkan visual acuity sekarang dengan visual acuity yang diketahui sebelumnya (jika berkurang, singkirkan POAG atau penyebab penyebab sekunder kehilangan penglihatan, seperti juga katarak, age-related macular degeneration, ocular surface disorders (misalnya dry eye), atau efek merugikan yang timbul dari pengobatan topikal (terutama jika menggunakan miotics).
2. Pupil : ada/tidaknya defek afferen dari pupil (Marcus-Gunn). 3. Pemeriksaan slit lamp dari segmen anterior :
a. Cornea : lihat tanda-tanda oedema microcystic (ditemukan hanya dengan peninggian TIO yang tiba-tiba), keratic precipitates, pigmen di endothelium (Krukenberg spindle), dan kelainan kongenital.
b. Bilik mata depan : periksa apakah ada cell atau flare, uveitis, hyphema, dan sudut tertutup.
c. Iris : defek transiluminasi, atrophy iris, synechiae, rubeosis, ectropion uveae, iris bombe, perbedaan dalam pewarnaan iris bilateral (misalnya Fuchs heterochromic iridocyclitis) atau pseudoexfoliation (PXF ) mungkin diobservasi.
d. Lensa : periksa apakah ada perkembangan katarak (misalnya phacomorphic glaucoma, PXF, phacolytic glaucoma dengan katarak Morgagni).
e. Saraf optik/Lapisan serabut saraf : pemeriksaan stereoskopik untuk buktikan tidak adanya kerusakan glaukomatous termasuk ratio cup-todisc pada bidang horizontal dan vertical, penampakan dari disc, pembesaran cup yang progresif, bukti kerusakan lapisan serabut saraf dengan filter red-free, notching atau penipisan dari disc rim (terutama pada pole superior atau inferior), pallor, timbul perdarahan (biasanya daerah inferotemporal), tidak simetrisnya disc, atrophy parapapillary atau abnormalitas saraf kongenital.
f. Fundus : abnormalitas lain yang biasa dianggap sebagai defek lapang pandangan nonglaukomatous atau kehilangan penglihatan termasuk disc drusen, optic pits, penyakit retina, perdarahan vitreous, atau retinopathy proliferative.(American Academy of Ophthalmology, 2009-2011), (Kanski JJ, Mcalister, Salmon JF, 1996)
2.3.3 Tonometri
• TIO bervariasi dari jam ke jam pada setiap individu. Ritme circadian dari TIO biasanya menyebabkan sebagian besar kenaikan di pagi hari. TIO juga meningkat pada posisi tidur telentang.
• Catat pengukuran pada kedua mata. Metode yang digunakan tonometer applanasi Goldmann merupakan kriteria standard
• Ulangi pembacaan tonometri
• Ulangi pengukuran sekurangnya 2-3 waktu pemeriksaan sebelum memutuskan rencana therapy. Ambil pengukuran pada pagi hari dan malam hari untuk memastikan variasi diurnal, jika memungkinkan.(Pavan Debora Langston, 2008)
2.3.4 Gonioskopi
Gonioskopi harus dilakukan untuk menyingkirkan sudut tertutup atau penyebab sekunder peninggian TIO, seperti penyempitan sudut, glaukoma pigmentary, dan PXF.
Berdasarkan Shaffer, penilaian sudut terbagi atas:
Grade 4 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 45º Grade 3 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork >20º
tetapi <45º
Grade 2 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 20º Grade 1 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 10º
kemungkinan sudut tertutup terjadi setiap waktu
Slit : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 10º kemungkinan sudut tertutup terjadi setiap waktu
Grade 0 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork sudut tertutup. (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
2.3.5 Evaluasi Klinis Nervus Optikus
Nervus optikus mengandung jaringan neuroglial, matriks ekstraseluler serta pembuluh darah. Nervus optik manusia mengandung kira-kira 1,2-1,5 juta akson dari sel ganglion retina (retinal ganglion cells/RGCs). Papil nervus optikus atau diskus optikus dibagi atas 4 lapisan yaitu : lapisan nerve fiber, prelaminar, laminar dan retrolaminar. Lapisan paling luar atau lapisan nerve fiber dapat dilihat langsung dengan ophthalmoskop. Lapisan ini diperdarahi oleh arteri retina sentral. Lapisan kedua atau prelaminar region secara klinis dapat dievaluasi adalah area sentral papil optik. Daerah ini diperdarahi oleh arteri siliaris posterior. Pada nervus optikus dapat diperiksa dengan ophthalmoskop direk,
ophthalmoskop indirek atau slit lamp yang menggunakan posterior pole
lens.
Kepala nervus optikus atau diskus optik, biasanya bulat atau sedikit oval dan mempunyai suatu cup sentral. Jaringan di antara cup dan pinggir diskus disebut neural rim atau neuroretinal rim. Pada orang normal, rim ini mempunyai kedalaman yang retalif seragam dan warna yang bervariasi dari orange sampai merah muda. Ukuran cup fisiologis secara perkembangannya ditetapkan dan bergantung ukuran diskus. Ukuran cup dapat sedikit meningkat sesuai umur. Orang kulit hitam yang bukan glaukoma rata-rata mempunyai diskus yang lebih lebar dan cup-disc
ratio/CDR lebih besar dibanding kulit putih. Rata-rata orang myopia
mempunyai mata dan disk rasio yang lebih besar dibanding emetropia dan hiperopia. CDR saja tidak adekuat menentukan bahwa diskus optik mengalami kerusakan glaukomatous. (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
Penting untuk menbandingkan mata yang satu dengan sebelahnya karena asimetri diskus tidak biasa pada orang normal. CDR vertikal secara normal antara 0,1-0,4, walaupun sekitar 5% individu normal mempunyai rasio CDR yang lebih besar dari 0,6. Asimetri CDR lebih dari 0,2 terdapat pada kurang dari 1% orang normal.
Membedakan cup normal dari cup glaukomatous adalah sulit. Perubahan awal dari glaukomatous optik neuropati adalah sangat halus yaitu:
• Pembesaran umum cup • Pembesaran cup secara fokal • Splinter haemorrhage
• Hilangnya nerve fiber layer • Menipisnya neuroretinal rim • Pembuluh darah menyilang
• Perbedaan cup yang asimetris antara kedua mata. • Atrofi peripapil
Perubahan lain yang ditemukan pada glaukoma di klinik adalah adanya penyempitan lapang pandangan dengan pemeriksaan perimetri. Kerusakan serabut saraf oleh proses glaukoma akan menunjukkan bentuk atau gambaran yang khas pada pemeriksaan perimetri, dapat berupa :
• Depresi umum • Paracentral scotoma
• Arcuarta atau Bjerrum scotoma • Nasal step
• Defek altitudinal
• Temporal wedge.(Pavan D-Langston, 2008), (American Academy of Ophthalmology)
2.3.6 Pemeriksaan Lapang Pandangan
• Lakukan test threshold automatis ( misalnya Humprey 24-2 ) untuk menyingkirkan adanya defek lapang pandangan
glaukomatous. Jika tidak tersedia test automatis, perimetri Goldmann dapat juga dilakukan.
• Ingat hal-hal berikut dalam menganalisa lapang pandangan : 1. Hasil pemeriksaan harus diperhitungkan bahwa defek lapang
pandangan tidak kelihatan sampai lebih dari 40% kehilangan lapisan serabut saraf muncul.
2. Catat ukuran pupil pada setiap bagian pemeriksaan, konstriksi dapat mengurangi sensitivitas retina dan dapat menyerupai kehilangan lapang pandangan yang progresif.,(Vaughan D, 1995, American Academy of Ophthalmology, 2009-2010)
2.4 Penatalaksanaan
Tidak ada pernyataan yang jelas mengenai apakah peninggian tekanan intra okuli harus diobati tanpa adanya tanda-tanda kerusakan awal. Resiko kerusakan meningkat seiring dengan peninggian tekanan intra okuli. Menurut Ocular Hypertension Study, tidak ada bukti yang jelas apabila tekanan yang meninggi diturunkan, dapat menghambat atau mencegah terjadinya glaukoma. Sebagian besar ahli mata memulai pengobatan jika tekanan intra okuli secara konsisten lebih tinggi daripada 30 mmHg disebabkan oleh resiko tinggi terjadinya kerusakan optic disc. Tetapi sekarang ini sebagian ahli mengobati semua kasus peninggian tekanan intra okuli yang lebih tinggi dari 21 mmHg dengan obat-obatan topical. Namun ada juga beberapa ahli menyarankan observasi yang ketat
tanpa pengobatan karena kebanyakan pasien hipertensi okuli beresiko rendah terhadap kehilangan penglihatan (hanya lebih kurang 1%).
Beberapa ahli menyeleksi dan mengobati individu yang beresiko besar menderita glukoma. Meskipun telah disebutkan sebelumnya bahwa kerusakan serabut saraf diatas 40% dapat timbul sebelum adanya defek lapang pandangan, jangan melakukan therapy hanya berdasarkan pemeriksaan lapang pandangan saja. Tujuan pengobatan adalah menurunkan tekanan sebelum terjadinya kehilangan penglihatan akibat glaukoma.
Beberapa pertanyaan harus diajukan ketika mempertimbangkan pengobatan :
1. Apakah kenaikan tekanan tersebut signifikan?
2. Apakah pasien akan kehilangan penglihatan jika tidak diterapi? 3. Apakah pengobatan memperburuk resiko efek yang timbul akibat
pengobatan? (Vaughan D, 1995), (Debora P-Langston, 2008)
Untuk alasan tersebut, di bawah ini adalah penuntun penatalaksanaan menurut resiko terjadinya kerusakan akibat glaucoma:
1. Faktor-faktor Resiko Tinggi
a) Defek lapisan serabut saraf retina. b) Perubahan-perubahan parapapillary. c) TIO > 30 mmHg.
Apabila mengobati pasien dengan faktor-faktor resiko tinggi, perubahan tekanan intra okuli sangat penting dan kalau memungkinkan
penurunan tekanan intra okuli sampai 20%. Untuk kelompok ini,obati pasien dan kontrol 1 bulan kemudian untuk melihat apakah pengobatan efektif dan tidak ada efek yang merugikan. Jika tujuan pengobatan terpenuhi, follow-up setiap 3-4 bulan.
2. Faktor-faktor Resiko Sedang
a. Tekanan intra okuli 24-29 mmHg tanpa defek lapisan serabut saraf.
b. Riwayat keluarga dengan glaukoma sudut terbuka primer. c. Myopia tinggi.
d. cup-disc vertical ratio > 0,7.
Follow-up pemeriksaan secara lengkap dalam waktu 2-3 minggu untuk cek ulang tekanan. Jika tekanan intra okuli masih tetap 3 mmHg diatas batas, teruskan follow-up pemeriksaan setiap 3-4 minggu dengan pemeriksaan lapang pandangan dan evaluasi saraf optik setidaknya sekali setahun. (Vaughan D, 1995), (Debora P-Langston, 2008)
3. Faktor-faktor Resiko Rendah
Tekanan intra okuli 22-23 mmHg. Lakukan follow-up pemeriksaan 2-3 bulan kemudian untuk cek ulang tekanan pada waktu yang berbeda dalam sehari ( misalnya jam 8 pagi, jam 11 pagi, jam 1 siang, jam 4 sore ). (Vaughan D, 1995), (Debora P-Langston, 2008)
Penatalaksanaan terhadap pasien yang mendapat terapi obat anti glaukoma :
2. Pilih obat terhadap individu : - Quality of life
- Biaya
- Efek samping (Gondhowiharjo, TD, Simanjuntak GWS, 2006)
Tabel 2.1 Guideline untuk Follow up Suspek Glaukoma (Gondhowiharjo, TD, Simanjuntak GWS, 2006) Pengobatan Target Pressure (TP) Resiko tinggi untuk terjadi kerusakan Interval follow up Evaluasi papil, saraf optik, serabut saraf retina dan lapang pandang
Tidak diobati - Tidak ada 6-18 bulan 6-18 bulan
Tidak diobati - ada 3-12 bulan 6-12 bulan
Diobati Turun Tidak ada 3-12 bulan 6-12 bulan diobati Turun tetapi
tidak mencapai TP ada 2 hari – 4 bulan 3-12 bulan 2.5 Obat-obatan
Obat-obatan yang ideal untuk terapi hipertensi okuli harus memiliki syarat syarat sebagai berikut :
• Sangat efektif dalam menurunkan tekanan intra okuli.
• Tidak ada efek yang merugikan atau eksaserbasi sistemik dari penyakit.
• Tidak mahal untuk dosis 1 kali sehari.
Sekali pengobatan dimulai, lakukan follow-up yang ketat untuk menangani efek samping dari obat-obatan. Lakukan follow-up pertama 3-4 minggu setelah therapy dimulai. Observasi tanda-tanda alergi obat,
Pertimbangkan therapy 1 mata ketika memulai pemberian obat-obatan, karena tekanan intra okuli mata yang satu lagi dapat digunakan sebagai kontrol untuk mengukur efek dari pengobatan. Perbedaan lebih dari 4 mmHg antara 2 mata setelah pengobatan menunjukkan adanya efek klinis. Kategori obat-obatan :
1. Carbonic Anhydrase Inhibitors (CAIs )
Dengan memperlambat pembentukan ion-ion bicarbonate kemudian mengurangi transport sodium dan cairan, dapat menghambat carbonic anhydrase (CA) di processus ciliaris mata. Efek ini menurunkan sekresi aqueous humor sehingga menurunkan tekanan intra okuli. Contoh : Dorzolamide, Brinzolamide, Acetazolamide, Methazolamide.
2. Kombinasi beta blockers dan carbonic anhydrase inhibitors.
Mekanisme kerja anti hipertensive beta adrenergics blockers pada mata masih belum jelas, tetapi dapat mengurangi produksi aqueous humor. Contoh : Timolol/Dorzolamide (Cosopt ).
3. Adrenergics agonists.
Dalam kelompok ini alpha2-selective agonists lebih sering digunakan untuk pengobatan hipertensi okuli. Alpha2-adrenergics agonists bekerja dengan menurunkan produksi aqueous humor. Contoh : Brimonidine.
4. Prostaglandin analog.
Golongan obat terbaru yang bekerja meningkatkan outflow uveoscleral. Contoh : Latanoprost (Xalatan 0,0005% ).
5. Obat-obatan terbaru yang diakui.
Unoprostone (Rescula), Bimatoprost (Lumigan), dan Travoprost (Travatan) adalah contoh obat-obat terbaru yang diakui serupa dengan prostaglandin yang dapat menurunkan tekanan intra okuli. Unoprostone menunjukkan penurunan tekanan sekitar 10-15% dan dapat bekerja sebagian melalui saluran-saluran outflowl. Bimatoprost dapat menurunkan tekanan lebih besar tapi dapat menyebabkan hiperemis konjungtiva. Begitu juga dengan Travaprost.
6. Beta-adrenergic blockers.
Menurunkan produksi aqueous, mungkin dengan memblok reseptor beta adrenergic muncul di badan siliar. Sayangnya obat-obatan non-selective pada kelompok ini juga berinteraksi dengan beta reseptor di jantung dan paru-paru sehingga dapat menimbulkan efek-efek yang merugikan. Contoh : Betaxolol 0,25%, Carteolol 1%, Timolol 0,25% & 0,5%, Levobunolol 0,25% & 0,5%, Metipranolol 0,3%.(Vaughan D, 1995), (Debora P-Langston, 2008), (American Academy of Ophthalmology, 2009-2010).
2.6 Tindakan Operasi
• Secara umum, jika kontrol tidak dapat dicapai dengan 1-2 kali pengobatan pertimbangkan diagnosa hipertensi okuli dengan kemungkinan glaukoma sudut terbuka primer tahap awal.
persentase penurunan TIO setelah SLT secara signifikan lebih besar di mata dengan kornea tipis (CCT <555 µm), menunjukkan pasien dengan kornea tipis memiliki kontrol TIO yang lebih baik setelah SLT. (Wills Eye Manual, 2004), (Gondowirdjo,TD, Simanjuntak, GWS, 2006), (Cardakli F, 2011)
