TRIWULAN BADAN PUSAT STATISTIK I II III IV. Uraian. No. B i a y a : Survei ini dibiayai oleh APBN. Dalam pelaksanaannya, tidak memungut biaya apapun

I II III IV B er ila h Tan da C ek ( √) 1. P rov ins i: K IP : T elepo n / Fa x : ……… 2. Kabupa ten / Kot a 1): N ama P erus ah aa n : ……… E mai l : ……… 3. Kec a ma tan: A lamat : ……… C on tac t P erso n : ……… 4. Des a / Ke lura ha n 1): K od e Po s : ……… .. H P C on tac t P erso n : ……… 5. No . Blok S e ns us : R T / R W : ……… 6. No . Urut S a mpe l 2): 1) Cor et sal ah s atu 2) D isal in dar i S K 19 -D S U kol om (1) No. (1) 1. 2. 3. 4. ₄.a. Rat a -r a ta Up a h K e p a la T u ka n g p e r h a ri 4 .b . Rat a -r a ta Up a h T u ka n g p e r h a ri 4 .c. Rat a -r a ta Up a h P e m b a n tu T u ka n g p e r h a ri 4 .d . Rat a -r a ta Up a h I n sta lat ir Ja rin ga n L istri k p e r h a ri 4 .e . 4 .f . Rat a -r a ta Up a h I n sta lat ir Ja rin ga n K o m p u te r p e r h a ri 4 .g . Tujua n S urv e i : Kew a ji ba n :S etiap r es p o n d en w aji b memb er ika n ke ter ang an d eng an b enar ya n g dip er lukan d ala m p enyele n g g ar aa n stat istik dasa r oleh Badan P u sa t S tatist ik b er d as ar ka n Das a r Huk um : P ela ks anaan surve i ini berdasa rka n Un d ang -Un d ang No mo r 16 Tah u n 19 97 t ent ang S tatist ik (P as al 11 ) B i a y a : S u rve i ini dib iay ai o leh AP BN. Dala m p ela ks anaann ya , tid ak memu n g u t biaya apapu n d ar i r es p o n d en d an t idak terk ait d eng an p aja k T R IW U L A N 000 Rp 000 Rp 000 Rp 000 Rp 000 Rp 000 Rp 000 Rp 000 Rp 000 Rp Triw ula n IV -20 1 8 (Ok t De s ) (4) Triw ula n II -20 1 9 (A pr - J un) (6) Kera ha s ia a n : Ker ahasia an d ata ya n g dib er ika n dijamin oleh Un d ang -Un d ang No mo r 16 Tah u n 19 97 ( P as al 21 ) M emp er o leh d ata stat istik y ang dap at d iperc ay a dan t epat w ak tu un tu k per encanaan p emb ang u n an Un d ang -Un d ang No mo r 16 t ahu n 19 97 ( P as al 27 ) Res pond e n Triw ula n IV -20 1 9 (Ok t De s ) (8) Triw ula n II I-2 0 1 9 (Jul - Se p) (7) se kto r kon struksi per iod e triwu lanan BL OK I . KE TERA NGA N TE M P A T ……… . ……… . Satu an (3) (2) U rai an

F

BL OK I I. TE NA GA KE RJA , BA LA S J A S A , DA N RA TA -R A TA UP A H ……… . ……… . ……… . ……… . Triw ula n I-2 0 1 9 (Ja n - M a r) (5) Ju m lah B a las Ja sa (Ga ji), L e m b u r, B o n u s, d a n T u n jan ga n P e ke rja T e ta p , K o n tra k, O u tso u rci n g d a n A sing p e r T riw u lan Rat a -r a ta P e ke rja T ida k T e ta p /Ha ria n Ju m lah P e ke rja T e ta p , K o n tra k, Ou tso u rci n g , d a n A sing O rang O rang Rat a -r a ta Up a h P e ke rja T ida k t e ta p /Ha ria n Rat a -r a ta Up a h I n sta lat ir Ja rin ga n P ipa A ir B e rsi h p e r h a ri Rat a -r a ta Up a h I n sta lat ir Ja rin ga n T e leko m u n ikasi p e r h a ri BADA N P USA T S T AT IS T IK

Pekerj aan yan g d icaku p mel ip u ti semu a p ekerj aan ko n str u ksi yan g d il aksan akan sel ama tr iwu lan b er jal an ter masu k p ekerj aan yan g d imu lai p ad a tr iwu lan seb el u mn ya yan g b el u m sel esai No. Satu an (1) (3) : P rov insi L o ka si P e ke rja a n : a. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k Dim u lai : / 2 0 1 b. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k S e lesa i : / 2 0 c. (00 0 Rp) d. (00 0 Rp) e. % f. % Triw I -20 1 9 Triw I I-2 0 1 9 Triw I II -20 1 9 : P rov insi L o ka si P e ke rja a n : a. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k Dim u lai : / 2 0 1 b. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k S e lesa i : / 2 0 c. (00 0 Rp) d. (00 0 Rp) e. % f. % Triw I -20 1 9 Triw I I-2 0 1 9 Triw I II -20 1 9 : P rov insi L o ka si P e ke rja a n : a. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k Dim u lai : / 2 0 1 b. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k S e lesa i : / 2 0 c. (00 0 Rp) d. (00 0 Rp) e. % f. % Triw I -20 1 9 Triw I I-2 0 1 9 Triw I II -20 1 9 1. K B L I ( Di isi o leh P e n g a w a s ) K B L I ( Di isi o leh P e n g a w a s ) Triw I V -20 1 9 ……… ……… 2. 3. Ni lai K o n tra k / P e ke rja a n Triw I V -20 1 9 ……… ……… Ju m lah Up a h P e ke rja Ha ria n B iay a B a h a n / Ma te ria l y a n g Dig u n a ka n (6) (8) T ri w u lan I V-2019 (Okt - D es) (4) T ri w u lan I V-2018 (Okt - D es) T ri w u lan I -2019 (Jan - M ar ) T ri w u lan I I-2019 (A p r - Ju n ) (5) (7) T ri w u lan I II -2019 (Jul - Sep ) ……… ……… BLO K III. NILA I PE KERJA A N DA N REA LISA SI FISI K PE KERJA A N Ni lai K o n tra k / P e ke rja a n Ju m lah Up a h P e ke rja Ha ria n K u m u lat if Nil a i P e ke rja a n y a n g Disub ko n tra kka n K u m u lat if Re a lisa si Fi sik P e ke rja a n y a n g Disele sa ikan p a d a A kh ir T riw u lan B iay a B a h a n / Ma te ria l y a n g Dig u n a ka n NA M A P E KERJA A N : U rai an (2) K u m u lat if Re n ca n a Fisi k P e ke rja a n p a d a A kh ir T riw u lan B e riku tn ya NA M A P E KERJA A N : K u m u lat if Nil a i P e ke rja a n y a n g Disub ko n tra kka n Ju m lah Up a h P e ke rja Ha ria n B iay a B a h a n / Ma te ria l y a n g Dig u n a ka n K u m u lat if Re a lisa si Fi sik P e ke rja a n y a n g Disele sa ikan p a d a A kh ir T riw u lan K u m u lat if Re n ca n a Fisi k P e ke rja a n p a d a A kh ir T riw u lan B e riku tn ya Ni lai K o n tra k / P e ke rja a n K u m u lat if Nil a i P e ke rja a n y a n g Disub ko n tra kka n K B L I ( Di isi o leh P e n g a w a s ) NA M A P E KERJA A N : Triw I -20 2 0 Triw I -20 2 0 Triw I -20 2 0 K u m u lat if Re a lisa si Fi sik P e ke rja a n y a n g Disele sa ikan p a d a A kh ir T riw u lan K u m u lat if Re n ca n a Fisi k P e ke rja a n p a d a A kh ir T riw u lan B e riku tn ya Cata tan : J ik a proy e k /pe k e rja a n y a ng dik e rja k a n le bih da ri 6 (e na m) dapa t ditamba hk a n de ngan me ngganda k a n le mba r y a ng ma s ih k os ong Triw I V -20 1 9

Pekerj aan yan g d icaku p mel ip u ti semu a p ekerj aan ko n str u ksi yan g d il aksan akan sel ama tr iwu lan b er jal an ter masu k p ekerj aan yan g d imu lai p ad a tr iwu lan seb el u mn ya yan g b el u m sel esai No. Satu an (1) (3) : P rov insi L o ka si P e ke rja a n : a. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k Dim u lai : / 2 0 1 b. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k S e lesa i : / 2 0 c. (00 0 Rp) d. (00 0 Rp) e. % f. % Triw I -20 1 9 Triw I I-2 0 1 9 Triw I II -20 1 9 : P rov insi L o ka si P e ke rja a n : a. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k Dim u lai : / 2 0 1 b. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k S e lesa i : / 2 0 c. (00 0 Rp) d. (00 0 Rp) e. % f. % Triw I -20 1 9 Triw I I-2 0 1 9 Triw I II -20 1 9 : P rov insi L o ka si P e ke rja a n : a. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k Dim u lai : / 2 0 1 b. (00 0 Rp) B u lan /T a h u n K o n tra k S e lesa i : / 2 0 c. (00 0 Rp) d. (00 0 Rp) e. % f. % Triw I -20 1 9 Triw I I-2 0 1 9 Triw I II -20 1 9 T ri w u lan I I-2019 (A p r - Ju n ) T ri w u lan I II -2019 (Jul - Sep ) T ri w u lan I V-2019 (Okt - D es) (2) (4) (5) (6) (7) (8) U rai an T ri w u lan I V-2018 (Okt - D es) T ri w u lan I -2019 (Jan - M ar ) 4. NA M A P E KERJA A N : K B L I ( Di isi o leh P e n g a w a s ) Ni lai K o n tra k / P e ke rja a n ……… K u m u lat if Nil a i P e ke rja a n y a n g Disub ko n tra kka n ……… Ju m lah Up a h P e ke rja Ha ria n 5. K B L I ( Di isi o leh P e n g a w a s ) B iay a B a h a n / Ma te ria l y a n g Dig u n a ka n K u m u lat if Re a lisa si Fi sik P e ke rja a n y a n g Disele sa ikan p a d a A kh ir T riw u lan ……… Ju m lah Up a h P e ke rja Ha ria n K u m u lat if Re n ca n a Fisi k P e ke rja a n p a d a A kh ir T riw u lan B e riku tn ya Triw I V -20 1 9 NA M A P E KERJA A N : NA M A P E KERJA A N : 6. K B L I ( Di isi o leh P e n g a w a s ) B iay a B a h a n / Ma te ria l y a n g Dig u n a ka n K u m u lat if Re a lisa si Fi sik P e ke rja a n y a n g Disele sa ikan p a d a A kh ir T riw u lan Ni lai K o n tra k / P e ke rja a n ……… K u m u lat if Nil a i P e ke rja a n y a n g Disub ko n tra kka n ……… Ju m lah Up a h P e ke rja Ha ria n K u m u lat if Re n ca n a Fisi k P e ke rja a n p a d a A kh ir T riw u lan B e riku tn ya Triw I V -20 1 9 Cata tan : J ik a proy e k /pe k e rja a n y a ng dik e rja k a n le bih da ri 6 (e na m) dapa t ditamba hk a n de ngan me ngganda k a n le mba r y a ng ma s ih k os ong B iay a B a h a n / Ma te ria l y a n g Dig u n a ka n K u m u lat if Re a lisa si Fi sik P e ke rja a n y a n g Disele sa ikan p a d a A kh ir T riw u lan Triw I -20 2 0 Triw I -20 2 0 Triw I -20 2 0 BLO K III. LA NJUTA N K u m u lat if Re n ca n a Fisi k P e ke rja a n p a d a A kh ir T riw u lan B e riku tn ya Triw I V -20 1 9 Ni lai K o n tra k / P e ke rja a n ……… K u m u lat if Nil a i P e ke rja a n y a n g Disub ko n tra kka n

(1) 6 7 2 . S e dik it be rma s a la h No. (1) 1 2 3 4 P e n u run a n P e rm int a a n Ja sa K o n stru ksi S e ca ra Um u m 5 6 7 8 9 10 T ri w ulan I V -20 19 (O kt - D es ) (6) (5) (3) (4) Upa h P e ke rja Ha ria n L e p a s p e r Oran g p e r H a ri BL OK I V . KOND IS I DA N P ROS P E K P E RU S A HA A N Ko ndis i Tri w . IV -20 1 9 diba ndingka n Triw . II I-2 0 1 9 Ju m lah P e ke rja Ha ria n L e p a s Rat a -r a ta G a ji P e ke rja T e ta p , K o n tra k, d a n Ou tso u rchin g Ju m lah P e ke rja T e ta p , K o n tra k, d a n Ou tso u rchin g Ni lai P e ke rja a n /K o n stru ksi y a n g Disele sa ikan Tulis k a n s a la h s a tu k ode pa da s e tia p pe rtany a a a n me nurut k ondis i da n pros pe k ny a : 1 . M e ningk a t 2 . Te tap 3 . M e nurun P ros pe k Triw . IV -20 1 9 diba ndingka n Triw . II I-2 0 1 9 1 R in ci an (2) Ko ndis i Triw . I-2 0 1 9 diba ndingka n Triw . IV -20 1 8 (3) P ros pe k Triw . II -20 1 9 diba ndingka n Triw . I-2 0 1 9 Ko ndis i Triw . II -20 1 9 diba ndingka n Triw . I-2 0 1 9 P ros pe k Triw . II I-2 0 1 9 diba ndingka n Triw . II -20 1 9 5 . S a ngat be rma s a la h 4 . Berm a s a la h No. (9) (8) 5 Ord e r Ba h a n B a n gu n a n /Ma te ria l (Se m e n , P a sir , B e si B e to n , B e si B a ja, d ll) d a n K o m p o n e n L a inn ya (AC, L ift, E sca lat o r, d ll) o leh P e rusa h a a n I n i. Harg a B a h a n B a n gu n a n /Ma te ria l (Se m e n , P a sir , B e si B e to n , B e si B a ja, d ll) d a n K o m p o n e n L a inn ya (AC, L ift, E sca lat o r, d ll) P ros pe k Triw . I-2 0 1 9 diba ndingka n Triw . IV -20 1 9 (10 ) T ri w ulan I -20 19 (Ja n M ar) T ri w ulan I II -20 19 (Ju l - S ep ) 4 2 3 8 (5) (4) (6) P e n d a p a ta n Usa h a (N ila i K o n tra k d a n P e n d a p a ta n L a inn ya ) K e su lita n P a so ka n B a h a n B a n gu n a n /Ma te ria l d a n K o m p o n e n L a inn ya K e n a ikan Ha rg a B a h a n B a n gu n a n /Ma te ria l d a n K o m p o n e n L a inn ya K e se h a ta n d a n K e se lam a ta n K e rja (K3 ) P o litik d a n K e a m a n a n B iro krasi A d m inistrasi P e m e rin ta h S DM y a n g T e ram p il/A h li P e rsain ga n y a n g S a n ga t K e ta t BL OK V . P E RM A S A LA HA N KINERJ A P E RU S A HA A N A kse s K red it S u ku B u n ga P inja m a n /K red it Tulis k a n s a la h s a tu k ode pa da s e tia p pe rtany a a a n me nurut pe rma s a la ha n k ine rja pe rus a ha a n : 1 . Tida a da ma s a la h Per masalahan (2) 3 . Cu k up be rma s a la h T ri w ulan I I-20 19 ( A pr - Ju n) Ko ndis i Tri w . II I-2 0 1 9 diba ndingka n Triw . II -20 1 9 (7)

A

LUR DO

KUME

N

KU A LIFIKA S I USA HA J A S A P E LA KSA NA KONS TR UK S I (K ONTR A KT OR) No. 1 2 No 3 4 1 5 6 Tunja ngan a d a lah p e n e rim a a n b u ruh /ka ryaw a n /p e g a w a i ya n g sifa tn ya ru tin /t e ratu r d a n b iasa n ya d ite rim a le b ih sing ka t a ta u b e rsam a a n d e n g a n p e m b a ya ran u p a h /g a ji, se p e rti t u n jan g a n kin e rja , t u n jan g a n ja b a ta n , tu n jan g a n su a m i/ istri /a n a k, tu n jan g a n ke m a h a lan , d a n se b a g a inya ya n g d ibe rika n se ca ra t e ta p d a n t e ratu r d a lam b e n tu k u a n g a ta u b a ran g . Ti d a k t e rm a su k t u n jan g a n ya n g t ida k ru tin , se p e rti t u n jan g a n h a ri ra ya , b o n u s t a h u n a n , b o n u s P e k e rja Ha ria n pa da Blok I II Rinc ia n c a d a lah se luru h p e ke rja ya n g t e rliba t lan g su n g d e n g a n p roye k, se m e ste ran , b o n u s ku a rta lan , b o n u s p rest a si, d a n la in-l a in. b e ke rja d e n g a n siste m u p a h h a ria n p e g a w a i, ya n g d ite ta p ka n d a n d iba ya rkan m e n u rut su a tu p e rja n jia n ke rja , ke se p a ka ta n , a ta u p e ratu ran p e run d a n g -un d a n g a n . jam ke rja n o rm a l ya n g d ite n tu ka n . b iasa n ya m e m p e role h g a ji b u lan a n se ca ra t e ta p d a ri p e rusa h a a n se p a n jan g t a h u n . te rseb u t m a sih b e rja lan . P e ke rja in i b iasa n ya d iba ya r a ta s d a sa r u p a h h a ria n . Con to h : Ma n d o r ( K e p a la Tu ka n g ), Tu ka n g B a tu , Tu ka n g K a yu , K e n e k B a n g u n a n , d sb . Nila i pe ngel ua ra n ba ha n/ma teri a l ya n g d igu n a ka n p a d a B lok II I Ri n cian d h a n ya m e lip u ti b a h a n /m a te ria l ya n g t e lah d igu n a ka n sa ja, t ida k t e rm a su k st o k/p e rsed iaa n . d a lam b e n tu k u a n g m a u p u n b a ran g , se b a g a i im b a lan a ta s p e rpa n jan g a n ja m ke rja d ilu a r Up a h le mbur a d a lah t a m b a h a n u p a h ya n g d iba ya rkan p e rusa h a a n t e rha d a p b u ruh /ka ryaw a n /p e g a w a i d e n g a n st a tu s se b a g a i p e ke rja t ida k t e ta p ya n g d iba ya r se su a i d e n g a n b a n ya kn ya h a ri Bal a s J a s a (gaj i)/upa h a d a lah im b a lan d a lam b e n tu k u a n g a ta u b a ran g ya n g d ite rim a o leh b u ruh /ka ryaw a n /

C A

T A

T A

N :

K O N S E P D A N D E FINISI P e k e rja Te tap : Te n a g a ke rja ya n g se ca ra A d m inistrasi te rcat a t se b a g a i p e ke rja t e ta p d a n P e k e rja Ha ria n : P e ke rja p a d a p roye k ko n stru ksi ya n g d ikerj a ka n , d a n h a n ya b e ke rja se lam a p roye k Nila i k onstruk s i y a ng dis e le s a ik a n p a d a t riw u lan a n a d a lah n ila i p e ke rja a n ya n g d isele sa ikan p a d a t riw u lan t e rseb u t d ikura n g i n ila i p e ke rja a n ya n g d isub ko n tra kka n d ikalikan p e rsen ta se re a lisa si fisik p e ke rja a n ya n g d isele sa ikan . M e n e rim a K u e sion e r ya n g t e lah se lesa i d i isi o leh P e rusa h a a n ke m u d ian P e n g a w a s m e m e riksa isian , lalu m e n g irim ka n ke BP S P ROV INS I P e rusa h a a n m e n g isi K u e sion e r se su a i d e n g a n t riw u lan su rvei d a n ja d w a l p e n ca ca h a n n ya . Jika a d a p e rta n ya a n ya n g ku ran g p a h a m a ta u ku e sion e r su d a h se lesa i d iisi d a p a t m e n g h u b u n g i p e tu g a s a ta u m e n g irim ka n via f a x a ta u e m a il ya n g t e rte ra p a d a h a lam a n t e rakh ir ku e sion e r JA DW A L P E L A K S A NAA N K E GI A T A N S UR V E I T RIW ULA NAN K ONS T RU K S I 2 0 1 9 16-30 M aret 20 20 17 -27 Jun i T riw I -20 1 9 2-13 M ei 14 M ei -14 Jun i 16 -27 D ese m be r P e rio d e S u rv e i P e n ca ca h a n P e m e riksa a n /P e n ga w a sa n P e n gir im a n ke B P S P u sa t P e n go lah a n T a b u lasi P u b lika si (ARC ) Nila i Ko nt ra k /P e k e rja a n p a d a B lok I II Ri n cian a a d a lah n ila i p e ke rja a n ya n g d ikerj a ka n o leh p iha k p e m b o ron g b e rda sa rkan su rat p e rja n jia n , su rat p e rin ta h ke rja a n ta ra p iha k p e m b e ri p e ke rja a n (p iha k I ) 1-31 Jul i 5 Jul i 5 Ag st 1-16 A g st 19 A g st 13 S ep 16 -27 S ep tember P e roran ga n K e cil 18 N ov -13 D es P e roran ga n 2-31 Jan 20 20 3 Jan - 5 Feb 202 0 3-14 Fe b 2020 17 Fe b 13 M ar 20 20 1-30 A pril 2 Apr - 6 M ei 1-31 O kt 7 O kt 6 No v 1-15 N ov Peraturan Nom or 10 Tahun 2014 Lem baga P e k e rj a a n 0 s.d . 5 0 m iliar d e n g a n p e n e rim a p e ke rja a n ( p iha k I I) d a lam jan g ka w a ktu te rte n tu d a n ju m lah b iaya te rte n tu . B PS K A B U PA T EN /K OT A Gol ongan Us a ha T riw I I-2 0 1 9 M e n e rim a ku e sion e r d a n m e n d istri b u sikan ke B P S K a b u p a te n /K o ta ya n g t e rken a sa m p e l B PS PU SA T M e n e rim a K u e sion e r, ke m u d ian m e n d istri b u sikan ke P e rusa h a a n ya n g t e rken a sa m p e l P e rus a ha a n me ne rim a Kue s ione r da ri P e tu ga s BP S Ka bupaten/ Ko ta Ku a li fik a s i T riw I V -20 1 9 T riw I II -20 1 9 Pengem bangan Ja sa Konstruksi Nasion al (LPJKN) M e n e rim a ku e sion e r ya n g te lah d ipe riksa u n tu k d iola h m e n g h a sil ka n P u b lika si In d ikat o r Ko n stru ksi Tr iw u lan a n M e n e rim a K u e sion e r ya n g t e lah d ipe riksa o leh B P S K a b u p a te n /K o ta ke m u d ian d ipe riksa ke m b a li, lalu m e n g irim ka n ke B P S P USA T M e n g irim K u e sion e r ke B P S P rovin si Bata s a n Nil a i S a tu PER U SA H A A N B1 4 B2 0 s.d . 2 5 0 Mi lia r T a k T e rba ta s M e n e n ga h B e sa r 31 M aret 20 20 M2 3 2 28 Jun i 0 s.d . 2 ,5 Mi lia r 30 D ese m be r 30 S ep tember P e k e rja a n y a ng dis ubkont ra k k a n p a d a B lok II I Rincia n b b isa m e lip u ti p e ke rja a n ya n g d isub ko n tra kka n se luru h n ya (ba h a n /m a te ria l d a n t e n a g a ke rja d ised iaka n o leh su b ko n tra kto r) , a ta u h a n ya se b a g ian sa ja, a ta u t e n a g a ke rja n ya sa ja. 0 s.d . 3 0 0 ju ta 0 s.d . 1 Mi lia r 0 s.d . 1 ,7 5 Mi lia r 0 s.d . 1 0 Mi lia r K3 M1 K1 K2 B PS PR OVI N SI

Nam a : ……… .. …… .. Ja b a ta n : ……… .. …… .. T e lep o n / HP : ……… .. …… .. E m a il : ……… .. …… .. Ur a ian Nam a NIP Jab a ta n T e lep o n / HP E m a il Ur a ian Nam a NIP Jab a ta n T e lep o n / HP Ur a ian Nam a NIP Jab a ta n T e lep o n / HP T a n d a T a n ga n T a n gg a l P e n ca ca h a n …… s .d . …… . T riw I V KETE RA NGA N P E M E RIKSA P ROV INS I T a n gg a l P e m e riksa a n T a n d a T a n ga n T a n gg a l P e m e riksa a n T riw I T riw I I T riw I II T a n d a T a n ga n T riw I II T riw I I T riw I T riw I V KETE RA NGA N P E NGA W A S / P E M E RIKSA KA BU P A TEN/KOTA

DA

TA ME

NC

ERDA

SKAN

BAN

GSA

S E RT IFIKA S I P E NGIS IA N KU E S IO NER Di ke ta h u i o leh y a n g b e rta n gg u n g ja w a b d i P e rusa h a a n : _{…… s} .d . …… . T a n d a T a n ga n d a n Ca p P e rusa h a a n : KETE RA NGA N P E NC A CA H T riw I T riw I I T riw I II T riw I V …… s .d . …… . …… s .d . …… .