BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh (Wartonah, 2004).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Wartonah, 2004)
a. Masalah Kebutuhan Oksigen
Salah satu masalah kebutuhan oksigenasi adalah hipoksia, hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis).secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya kadar hb, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi oksigen (Wartonah, 2004)
b. Proses oksigenasi
Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan transportasi gas.
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan
paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, adanya kemampuan thoraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis, adanya jalan nafas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh system saraf otonom (terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga vasodilatasi dapat terjadi, karena saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat terjadi (Wartonah, 2004).
2. Difusi gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan kapiler paru dan karbon dioksida dikapiler dengan alveoli.proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi yang terjadi atas epitel alveoli dan interstisial, perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen (hal ini sebagaimana oksigen dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan oksigen dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan oksigen dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi) tekanan parsial karbon dioksida dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afinitas gas (Wartonah, 2004)
3. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian oksigen kapiler ke jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi oksigen akan berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin(97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan karbon dioksida akan berikatan denagn hb membentuk karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi asam karbonat yang berada dalam darah (65%). Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung, kondisi pembuluh darah, latihan, perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan, serta eritrosit dan kadar hb (Wartonah, 2004).
1. Pengkajian
Pengkajian pola pernafasan yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan kebutuhan oksigenasi yang efektif.
‐ Riwayat Keperawatan
Meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan seperti epistaksis, obstruksi nasal dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian keluhan / gejala adalah keadaan infeksi kronis dari hidung sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tengggorokan, kenaikan suhu tubuh (380), sakit kepala, lemas, sakit perut, muntah- muntah ( pada anak- anak ), faring berwarna merah dan adanya edema (Hidayat, 2006).
‐ Pola Batuk dan Produksi Sputum
Tahap ini dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering keras dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah- ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker . Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien (Hidayat, 2006).
‐ Sakit dada
Dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit , luas, intensitas, factor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada / tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat, 2006).
2. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan klien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif
yaitu data yang di dapat dari pasien langsung, dan data objektif yaitu data yang didapat dari observasi perawat langsung kepada pasien, dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul (Hidayat, 2007). 3. Rumusan Masalah
Masalah klien yang mungkin timbul merupakan respon klien terhadap penyakitnya. Dampak yang mungkin timbul bias bermanfaat atau tidak bagi klien sendiri ataupun keluarganya (Hidayat, 2007) :
a. Terhadap Klien 1) Biologis
Pada klien tb paru ini terjadi perubahan pada wajahnya yang selalu terlihat pucat dan lemas karena penyakit yan dialaminya.
2) Psikologis
Klien merasakan cemas yang diakibatkan oleh rasa nyeri dan terganggu dalam proses pernafasan, perubahan gaya hidup, kehilangan peran baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat, dampak dari hospitalisasi rawat inap dan harus beradaptasi dengan lingkungan yang baru pada dirinya.
3) Sosiologis
Klien akan kehilangan perannya dalam keluarga dan dalam masyarakat karena harus menjalani perawatan yang waktunya tidak akan sebentar dan juga perasaan akan ketidakmampuan dalam melakukan kegiatan seperti kebutuhannya sendiri seperti biasanya.
Klien akan sedikit mengalami gangguan kebutuhan spiritual sesuai dengan keyakinannya baik dalam jumlah ataupun dalam beribadah yang diakibatkan karena selalu batuk dan terganggunya bernafas.
b. Terhadap Keluarga
Masalah yang timbul pada keluarga dengan salah satu anggota keluarganya terkena penyakit tb paru adalah timbulnya kecemasan akan keadaan klien, apakah nanti sakit berkepanjangan atau akan sembuh total. Koping yang tidak efektif bisa ditempuh keluarga, untuk itu peran perawat disini sangat vital dalam memberikan penjelasan terhadap keluarga. Selain itu, keluarga harus bisa menanggung semua biaya perawatan klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga.
Masalah-masalah diatas timbul saat klien masuk rumah sakit, sedang masalah juga bisa timbul saat klien pulang dan tentunya keluarga harus bisa merawat, memenuhi kebutuhan klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga dan bisa menimbulkan konflik dalam keluarga.
4. Perencanaan
Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang di laksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnose keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhi kebutuhan klien.
Tujuan dilakukannya intervensi keperawatan pada pasien dengan gangguan oksigenasi adalah untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru, dan untuk menurunkan kerja jantung.
Ada empat hal yang perlu diperhatikan yaitu menentukan prioritas masalah, menetukan tujuan, menentukan kriteria hasil, dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan (Wartonah, 2006).
a) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : ‐ Perubahan membran kapiler-alveolar
‐ Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
‐ Gangguan pertukaran gas akan berkurang
‐ Status pernafasan : pertukaran gas tidak akan terganggu ‐ Status pernafasan : ventilasi tidak akan terganggu Kriteria hasil :
‐ Fungsi paru dalam batas normal ‐ Ekspansi paru yang simetris
‐ Tidak menggunakan otot bantu untuk bernafas Intervensi dan rasional :
‐ Manajemen jalan nafas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas ‐ Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya ‐ Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru
‐ Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi
b) Ketidakefektifan pola nafas behubungan dengan : ‐ Ansietas
‐ Posisi tubuh
‐ Penurunan energi dan kelelahan ‐ Hiperventilasi
‐ Kelelahan otot-otot pernafasan Tujuan :
‐ Menunjukkan pola pernafasan efektif
‐ Menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak terganggu ‐ Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan Kriteria hasil :
‐ Pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis ‐ Kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal ‐ Fungsi paru manajemen jalan nafas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas ‐ Pengisapan jalan nafas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan nafas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan nafas
‐ Pantau pernafasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafaas dan pertukaran gas yang adekuat ‐ Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan data dan menganalisis data kardiovaskuler dan suhu tubuh pasien untuk menetukan dan mencegah komplikasi dalam batas normal
c) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan : ‐ Lingkungan
‐ Obstruksi jalan nafas ‐ Fisologi
Tujuan :
‐ Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif ‐ Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan nafas Kriteria hasil :
‐ Mengeluarkan sekret secara efektif ‐ Mempunyai jalan nafas yang paten
‐ Irama dan frekuensi pernafasan dalam batas normal ‐ Suara nafas jernih
Intervensi dan rasional :
‐ Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas atau adanya sekret. Rasional : pernafasan bising, ronchi dan menunjukkan tertahannya sekret
‐ Observasi jumlah dan karakter sputum
Rasional : peningkatan jumlah sekret tidak berwarna atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan ‐ Lakukan penghisapan jalan nafas
Rasional : untuk mengeluarkan sekret yang tertahan dari jalan nafas d) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
‐ Vasokonstriksi ‐ Hipovolemia
‐ Menurunnya aliran darah ‐ Edema
‐ Pendarahan Tujuan :
‐ Memperbaiki perfusi jaringan
‐ Suara pernafasan dalam keadaan normal Intervensi dan rasional :
‐ Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien ‐ Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan ‐ Monitor denyut dan irama jantung
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS A. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Blok M No. 17, Hamparan Perak Tanggal Masuk RS : 11 juni 2013
No. Register : 00.54.32.93
Ruangan/Kamar : Rindu A3/ Kamar 32
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 17 juni 2013 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
I. KELUHAN UTAMA :
Tn.H mengatakan sesak ketika bernafas dikarenakan adanya dahak yang mengganggu jalan nafas.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Tn.h mengatakan awalnya sering batuk dan terganggu saat tidur dalam dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Setelah diperiksakan ternyata di diagnosis mengalami tb paru 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Untuk memperbaiki keadaan Tn.h mengatakan mengkonsumsi obat warung.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan :
tn.H mengatakan kesulitan untuk bernafas karena sering batuk
kondisi tn.H terlihat pucat dan lemah C. Region
1. Dimana lokasinya :
tn.H mengatakan sesak di bagian dada dan tenggorokan
2. Apakah menyebar :
hanya di bagian tenggorokan dan dada saja D. Severity
Terlihat parah karena wajahnya lemah dan pucat serta klien sering mengeluh sesak ketika bernafas
E. Time
tn.H mengatakan mulai terasa batuk dua bulan yang lalu dan mulai parah sejak dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
tn.H mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Belum pernah sakit sebelumnya C. Pernah dirawat/dioperasi
Belum pernah D. Lama dirawat
Belum pernah dirawat E. Alergi
Tidak memiliki alergi F. Imunisasi
Hanya mendapat imunisasi campak
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pernah menderita hipertensi B. Saudara Kandung
Ada yang pernah mengalami fraktur karena kecelakaan motor C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal
Belum ada yang meninggal F. Penyebab meninggal
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya B. Konsep Diri
- Gambaran diri : pasien mengatakan sulit untuk bernafas karena batuk
- Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktifitas kembali
- Harga diri : pasien merasa sedih karena pekerjaannya terganggu oleh sakit yang diderita
- Peran diri : pasien bertugas sebagai kepala rumah tangga
- Identitas : pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anak
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi pasien sampai saat ini masih stabil D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah istri dan anak-anaknya
- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan anggota keluarga baik-baik saja
- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja
- Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : pasien malu berbicara dengan orang lain karena sering batuk E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan sering sholat dan berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan pasien beragama islam
- Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sholatnya jarang tinggal dan terkadang juga membaca al-qur’an sehabis sholat VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kondisi pasien saat ini terlihat pucat dan lemah karena sakit yang dideritanya B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,7 - Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 98x/i - Pernafasan : 36x/i - TB : 167 Cm - BB : 64 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat dan simetris
- Ubun-ubun : tertutup dan tidak ada kelainan - Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan kepala : agak beruban dan penyebarannya merata
- Bau : tidak berbau
- Warna kulit : coklat kehitaman Wajah
- Warna kulit : coklat kehitaman - Struktur wajah : lonjong
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya simetris
- Palpebra : normal dan tidak ada pembengkakan
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, sklera (-) ikterus
- Pupil : isokor, kanan dan kiri - Cornea dan iris : refleks terhadap cahaya (+) - Visus : tidak dilakukan visus mata
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris
- Lubang hidung : lubang hidung berish, simetris, dan normal - Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : normal dan simetris - Ukuran telinga : normal
- Ketajaman pendengaran : normal, pasien dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan pecah-pecah
- Keadaan gusi dan gigi : terlihat pucat dan gigi agak kekuningan
- Keadaan lidah : terlihat pucat
- Orofaring : keadaan orofaring kering Leher
- Posisi trachea : medial
- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid - Suara : suaranya agak pelan dan serak
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Vena jugularis : normal
- Denyut nadi karotis : teraba kuat Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit pasien bersih - Kehangatan : kulit terasa hangat - Warna : coklat kehitaman
- Turgor : turgor kulit kembsli < 2 detik - Kelembaban : kulit pasien agak kering
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit pasien Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : tidak dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan puting : tidak dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI : tidak dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : bentuk thoraks normal
- Pernafasan (frekuensi, irama) : frekuensi pernafasan 36x|I, irama tak beraturan
Pemeriksaa paru
- Perkusi : paru-paru kanan resonan, dan paru-paru kiri redup
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): terdengar suara mengi
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan - Palpasi :teraba pulsasi
- Perkusi : dullness
- Auskultasi : normal dan tidak ada bunyi tambahan Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus (+)
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan (-), ascites (-), tidak ada pembengkakan
- Perkusi (suara abdomen) : thympani Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
- Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum ( lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : kesimetrisan normal, kekuatan otot, 5555 5555 , tidak ada 5555 5555
Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 15, E=4,M=6,V=5
Fungsi Motorik
-cara berjalan : tidak ada masalah -tes jari hidung : koordinasi baik
-pronasi-supinasi test : klien dapat menelentangkan dan menelungkupkan kedua telapak tangannya
-identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
-tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul
-tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin
-tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah
-streognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakkan ditelapak tangan kanan dan kiri
Refleks
-refleks bisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot bisep pada kedua ekstremitas atas
-refleks trisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot trisep pada kedua ekstremitas atas
-refleks brachioradialis : fungsi normal, terdapat kontraksi otot brachioradialis pada kedua ekstremitas atas
-refleks patellar : fungsi normal, terdapat refleks patellar pada kedua ekstremitas bawah
-refleks tendon Achilles : fungsi normal, terdapat refleks tendon Achilles pada kedua ekstremitas bawah
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : makan 3x|hari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan pasien agak berkurang sejak sakit
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati - Alergi : tidak ada alergi
- Mual dan muntah : pasien sering ingin muntah ketika batuk - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : -- Waktu pemberian makan : pagi 07.30, siang 13.00, malam
19.00
- Jumlah dan jenis makan : sesuai kebutuhan pasien
- Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan pasien - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
B. Perawatan diri/personal hygiene
- kebersihan tubuh : pasien bisa menjaga kebersihan tubuhnya - kebersihan gigi dan mulut : pasien melakukannya sendiri
- kebersihan kuku kaki dan tangan : pasien jaang menggunting kukunya
C. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal : seluruh aktivitas pasien dilakukan sendiri oleh pasien
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : meskipun sakit pasien masih mampu beribadah sendiri
D. Pola Eliminasi BAB
- Pola BAB : pasien bab 1 kali sehari - Karakter feses : kuning kecoklatan - Riwayat perdarahan : tidak ada - BAB terakhir : 1 hari yang lalu - Diare : tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif BAK
- Pola BAK : pasien bak bias 5 kali sehari - Karakter urine : kekuningan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada masalah ketika bak
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal ataupun kandung kemih
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik - Upaya mengatasi masalah : -
ANALISA DATA
NO Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. 2. 3. DS: pasien mengatakan sering batuk dan sesak nafas serta ada dahak di tenggorokannya dan susah dikeluarkan
DO:
pasien batuk dan suara nafas ronchi,
Adanya sekret kental ketika batuk, upaya batuk pasien buruk
rr = 36x\i
DS:
pasien mengatakan sesak ketika bernafas
DO:
suara nafas menghilang pada bagian superior, pasien mengalami dyspnea, nafas pendek,irama nafas irregular,menggunakan otot bantu pernafasan
DS:
pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru
Tuberkulosis paru
Peningkatan frekuensi pernafasan
Adanya sekret pada jalan nafas
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
bersihan jalan nafas tidak efektif
obstruksi jalan nafas
produksi sekret mengental tidak adekuatnya pertukaran udara inspirasi ataupun ekspirasi
pola nafas tidak efektif Tidak adanya informasi spesifik mengenai penyakitnya
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Kurang pengetahuan
tentang penyakit yang diderita
DO:
ketika ditanya tentang penyakitnya pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru kurangnya keinginan untuk mencari informasi tentang penyakitnya kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita
MASALAH KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Pola nafas tidak efektif
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronchi, terdapat sputum saat pasien batuk
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien sesak, RR 28 x/menit, nafas pendek dan dangk
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungan dengan tidak adanya informasi yang didapat tentang penyakit yang diderita
Hari/ tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Senin/ 17/6/13
1. Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif Kriteria hasil :
- batuk berkurang atau hilang. - respirasi dalam batas normal
Rencana Tindakan Rasional
1. Auskultasi dada
untuk mengetahui karakter bunyi nafas dan adanya sekret
2. Bantu pasien dengan menginstruksikan nafas dalam dan efektif serta batuk dengan posisi duduk tinggi
3. Observasi jumlah dan karakter sputum
sekret serta mengamati
Pernafasan bising seperti ronchi dan mengi menggambarkan
tertahannya sekret atau obstruksi jalan nafas
Posisi duduk memungkinkan ekspansi
paru maksimal dan penekanan menguatkan batuk untuk mobilisasi dan membuang sekret
Peningkatan jumlah sekret tak berwarna awalnya normal dan harus menurun
perubahan sesuai indikasi 4. Kolaborasi pengunaan oksigen humidifier. Berikan cairan tambahan melalui intravena sesuai indikasi 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ventolin atau analgesik sesuai indikasi penyembuhan. Adanya sputum yang kental, berdarah atau purulen diduga sebagai masalah
sekunder yang memerlukan pengobatan
Dengan memberikan hidrasi maksimal membantu menghilangkan
sekret untuk peningkatan pengeluaran. Gangguan masukan oral memerlukan
tambahan melalui intravena untuk mempertahankan hidrasi
Menhilangkan spasme
bronkus untuk memperbaiki aliran udara.
Ventolin meningkatkan produksi mukosa untuk mengencerkan dan menurunkan viskositas sekret, memudahkan pembuangan. Penghilang ketidaknyamanan dada, meningkatkan kerjasama pada latihan pernafasan
dan meningkatkan keefektifan terapi pernafasan
Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Senin/ 17/6/13
2. Tujuan dan kriteria hasil : -bunyi nafas tambahan tidak ada -tidak ada penggunaan otot bantu
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji frekuensi,
kedalaman pernafasan
2. Auskultasi bunyi
nafas dan catat adanya bunyi nafas tambahan
3. Observasi pola batuk dan karakter sekret
4. Berikan posisi
semifowler pada pasien
Untuk mengetahui frekuensi dan kedalaman
penafasan karena kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas
Perubahan bunyi nafas menunjukkan obstruksi sekunder
Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering atau iritatif, penyempitan ruang paru dan penimbunan cairan di
cavum pleura menyebabkan produksi
sekret meningkat
Posisi semi fowler membantu
memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan
5. Kolaborasi terapi pemberian oksigen tambahan 6. Berikan humidikasi tambahan Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas
Memberikan kelembaban pada membran mukosa
Hari/ tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Senin/ 17/6/13
3. Tujuan dan kriteria hasil :mengidentifikasikan keperluan untuk penambahan informasi menurut penanganan yang
dianjurkan pada penyakit tuberculosis paru
Rencana Tindakan Rasional
1. bantu pasien dalam
memahami informasi yang berhubungan dengan proses timbulnya penyakit secara khusus
2. Siapkan pasien untuk melakukan keterampilan psikomotor
3. Siapkan pasien untuk secara benar megikuti diet yang dianjurkan
4. Siapkan pasien untuk memahami dan menyiapkan
Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya Pasien dapat melakukan sesuai informasi yang diberikan
Menjaga pola makan
pasien sesuai kebutuhan tubuh
Pasien mengetahui prosedur penanganan
pasien secara mental terhadap prosedur atau
penanganan yang dianjurkan
terhadap penyakitnya agar pasien mampu mengontrol
PELAKSANAAN KEPERAWATAN HARI/ TANGGAL NO DX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP) Senin/17-6-2013 1 2
Mengkaji keadaan umum klien
Mengukur vital sign.
Mengauskultasi dada untuk mengetahui karakter bunyi nafas dan adanya sekret. Mengajarkan pasien teknik nafas dalam.
Mengajarkan pasien batuk efektif.
Berkolaborasi pemberian oksigen 5 liter dengan kanul.
Kolaborasi pemberian ventolin 3 ml dengan nebulizer
Mengobservasi pola batuk dan karakter sekret
Evaluasi kekuatan membuang sekret setelah
pemberian ventolin 3 ml dengan nebulizer
S : klien mengeluh sesak nafas dan sakit ketika batuk serta mengatakan bahwa ada dahak ditenggorokannya dan sulit dikeluarkan. O : TD : 130/90 mmHg HR : 96 x/i RR : 28 x/i T : 36,7°C
Terdapat sputum dengan karakter kental dan tidak berbau
A : masalah bersihan jalan nafas pasien teratasi sebagian
P : intervensi berkolaborasi pemberian oksigen dilanjutkan
S : Pasien mengatakan ada dahak yang sulit dikeluarkan
ditenggorokannya
O : pasien mengatakan
belum dapat mempraktekkan teknik
Selasa/ 18-6-2013
3
1
Tanyakan kepada pasien mengenai pengetahuan pasien terhadap penyakit yang dideritanya
Mengajarkan pasien teknik nafas dalam dan pola batuk efektif
batuk efektif dengan baik A : masalah teknik batuk efektif belum teratasi
P : intervensi mengajarkan teknik batuk efektif dilanjutkan
S : pasien mengatakan tidak terlalu tahu tentang gejala awal penyakitnya O : pasien masih belum
mengetahui tentang gejala awal penderita penyakit tuberkulosis paru
A : masalah tentang pengetahuan gejala awal penyakit yang diderita masih belum teratasi
P : intervensinya tetap dilanjutkan
S : pasien mengatakan masih
O : RR 28 x/menit irregular, sesak (+), suara nafas ronchi, penggunaan otot bantu nafas (+), tidak ada tanda sianosis A : masalah teknik nafas
dalam dan pola batuk efektif pasien teratasi
2
3
Memberikan posisi semifowler kepada pasien
Memberikan informasi kepada pasien tentang gejala awal penyakit tb paru
sebagian
P : mengkaji pola nafas pasien dilanjutkan
S : pasien mengatakan sesaknya berkurang bila dalam keadaan posisi semifowler
O : sesak berkurang ketika posisi semifowler, tidak ada tanda sianosis
A : masalah pemberian posisi nyaman pasien teratasi sebagian
P : intervensi pemberian posisi nyaman pasien dilanjutkan
S : pasien mengatakan mulai mengerti tentang gejala awal penderita penyakit tuberkulosis paru O : pasien mulai mengerti tentang gejala awal penyakit tuberkulosis paru A : masalah kurang pengetahuan pasien terhadap gejala awal penyakit tuberkulosis paru teratasi sebagian
P : intervensi memberikan informasi gejala awal
Rabu/19-6-2013
1
2
3
Mengajarkan pasien teknik nafas dalam pola batuk efektif
Berkolaborasi pemberian terapi oksigen 5 liter permenit dengan nasal kanul
Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada
Mengobservasi pola batuk dan karakter sekret
Memberikan posisi semifowler pada pasien
Mengkaji tanda vital pasien secara berkala
Memberikan informasi kepada pasien tentang gejala
penyakit masih dilanjutkan
S : Pasien mengatakan sesaknya berkurang serta O : RR 26 x/menit, HR 92
x/menit
A : masalah keefektifan jalan nafas belum teratasi P : intervensi mengkaji
frekuensi nafas, tanda vital secara berkala dilanjutkan
S : pasien mengatakan sesaknya berkurang ketika posisi semifowler
O : sputum (+), nafas pendek, sputum kental, pasien dalam keadaan semifowler, suara nafas ronchi.
A : masalah pemberian posisi nyaman teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan oksigen teratasi sebagian, P : intervensi pemberian
posisi nyaman tetap dilanjutkan
S : pasien mulai mengetahui gejala awal
Kamis/20-6-2013
1
2
awal penyakit tb paru serta menganjurkan melakukan pengobatan berkala selama 6 bulan pertama
Mengevaluasi pasien untuk mempraktekkan teknik nafas dalam dan batuk efektif
Mengevaluasi pasien untuk
penyakit yang diderita O : ketika
berbincang-bincang dengan pasien,
pasien mampu menyebutkan gejala awal
penyakit tuberkulosis A : masalah mengenai
pemberian informasi gejala awal penyakit teratasi
P : intervensi pemberian informasi mengenai gejala awal penyakit
dihentikan dan dilanjutkan dengan pemberian informasi mengenai terapi pengobatan S : pasien mengatakan tidak sesak lagi namaun masih ada dahak di tenggorokan
O : pasien mampu melakukan teknik nafas dalam dan batuk efektif A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi tetap dilanjutkan
Jum’at/21-6-2013
3
1
mempraktekkan cara menerapkan teknik posisi nyaman untuk mengatasi sesak nafas
Pemberian informasi kepada pasien tentang terapi dan pengobatan berkala selama 6 bulan rutin
Mengobservasi serta berbincang-bincang dengan
pasien mengenai keadaannya
sesak nafasnya hilang ketika posisi semifowler O : pasien mampu mempraktekkan cara posisi semifowler A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan S : pasien belum mengetahui tentang pengobatan rutin untuk penderita tuberkulosis paru
O : ketika berbincang-bincang dengan pasien, beliau belum mengetahui terapi tuberkulosis rutin 6 bulan A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan S : pasien mengatakan sudah berkurang sesak nafasnya
O : keadaan pasien telihat
nyaman dengan kondisinya setelah diberikan intervensi
2
3
Mengobservasi keadaan umum klien tentang manfaat posisi semifowler
Pemberian informasi kepada pasien tentang terapi dan pengobatan berkala selama 6 bulan rutin
A : masalah teknik nafas dalam dan pola batuk efektif teratasi
P : intervensi dihentikan
S : klien mengatakan dahak ditenggorokannya mulai berkurang
O : ketika batuk, volume dahak yang dikeluarkan terlihat cair dan sedikit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
S : klien mulai mengerti dengan informasi yang diberikan
O : ketika berbincang,
klien mampu menyebutkan tentang
terpinya harus rutin 6 bulan
A : masalah teratasi sepenuhnya
