Formulir RMP (Revisi 20100524)

(1)

KEMENTERIA

KEMENTERIAN

N KESEHAT

KESEHATAN

AN

FORMULIR RMP

RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN:

CATATAN: 1.

1. FFormulir inormulir ini harus dili harus dilengkapi unengkapi untuk semua tuk semua kasus kkasus kematianematian perinatal dan n

perinatal dan neonatal (keonatal (kematian jematian janin sejak usanin sejak usia kehia kehamilan 6 buamilan 6 bulanlan (22 minggu) sd ba!i

(22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia baru lahir sampai usia 2" hari# 2" hari# lahir matilahir mati maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas kesehatan

maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas kesehatan 2.

2. %eri l%eri lingkaran ingkaran dan idan isian sian pada pada tempat tempat !ang !ang sesuai. sesuai. &&olom olom 'im'im akan diisi oleh 'im A di kabupatenkota

akan diisi oleh 'im A di kabupatenkota *.

*. +ampirkan +ampirkan salinan salinan ringkasan ringkasan kasus kasus dari dari $asilitas $asilitas kesehkesehatan,atan, otopsi -erbal (/) dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini otopsi -erbal (/) dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini 06 hari) pada $ormulir ini

06 hari) pada $ormulir ini .

. +engkapi $or+engkapi $ormulir (dan tindamulir (dan tindasann!a) dalasann!a) dalam 1 hari sejakm 1 hari sejak

terjadin!a kematian perinatalneonatal. Formulir asli disimpan di terjadin!a kematian perinatalneonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat A di kabupatenkota.

Sekretariat A di kabupatenkota.

1.

1. LOKASI DAN LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMAWAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERTIAN PERINATINATAL-NEOAL-NEONANATTALAL No

No _B_Be_erri_{i lliin}_ng_gk_ka_arra_an_{n d}_da_an_{n iis}_si_{i p}_pa_ad_da_{a tte}_em_mp_pa_at_{t y}_ya_an_ng_{g s}_se_es_su_ua_aii _D_Diiiis_sii Tim Tim 1.1 1.1 ProvinsiProvinsi 1.2 1.2 Kabua!"n#Ko!a$a%&Kabua!"n#Ko!a$a%& a a 1.'

1.' Ins!i!usiIns!i!usi _1.P"$"rin!a(_{1.P"$"rin!a( 2.}_{2. S)as!a}_S)as!a 1*+

1*+ Lo,asiLo,asi ,"a%ian ,"a%ian

1.Poin%"s#P

1.Poin%"s#Pos,"s%"s os,"s%"s 2./PS 2./PS '.Ru$a('.Ru$a( b"rsain

b"rsain +.+.Pus,"s$as non PONEDPus,"s$as non PONED 0.Pus,"s$as

0.Pus,"s$as PONED PONED . . RS RS TT&" &" D D .. RS

RS TT&" &" 3 3 4. 4. RS RS TT&" &" / / 5. 5. RS RS TT&" &" / / 16.16. RS S)as!

RS S)as!a a 11. Daa$ 11. Daa$ "raanan ," "raanan ," 7asii!as7asii!as ,"s"(a!an

,"s"(a!an 12. Lainn&a

12. Lainn&a 888888888888888888888..888.. 1.0

1.0 Kaan n"ona!usKaan n"ona!us b"ra%a %i 7asii!as b"ra%a %i 7asii!as ,"s"(a!an ini ,"s"(a!an ini a.Masu, 8#8#8 a.Masu, 8#8#8 ((#bb#!! ((#bb#!! b.K"uar b.K"uar 8#. 8#. ..#8..#8 ((#bb#!! ((#bb#!! 1.

1. T"$a! n"ona!us T"$a! n"ona!us

$"nin99a sa$a %"n9an $"nin99a sa$a %"n9an !"$a! a(ir

!"$a! a(ir

1.:

1.:a a 2. 2. Ti%a,Ti%a,

1. 1. aa.. TTaann9999aa ,"$a!ian ,"$a!ian b.;a$ ,"$a!ian b.;a$ ,"$a!ian …../……/…….. …../……/……..((#bb#!!((#bb#!! 88#88 a$#$"ni! 88#88 a$#$"ni! 1.4

1.4 Nomer re!m me"# Nomer re!m me"# $eo$!%&'$eo$!%&' BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi

888 888

Ha 1 %ari 26

(2)

no register no register 1.5

1.5 Ko$"#'# #(&.Ko$"#'# #(&. !ika mati, !ika mati, kapan

kapan

1.

1. Hi%u Hi%u 2. 2. Ma!i*Ma!i* kapan

kapan88888..88888.. ).

). IDENTITAS IDENTITAS NEONATUS* NEONATUS* I+U I+U DAN DAN +AP+APAK AK No

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai DiisiDiisi Tim Tim 2 2..11 NNaa$$a a nn""oonnaa!!uuss 8888888888888888.. 2 2..22 NNaa$$a a iibbuu 8888888888888888.. 2 2..'' UU$$uur r iibbuu 88888888888 8 !!aa((uunn 2 2..++ PP"",,""rraaaan n iibbuu 888888888888888888 2.

2.00 PP"n"n%%i%i%i,i,an an ibibuu 1.1.TTi%i%a, a, SS",",ooaa( ( 22.T.Ti%i%a, a, !a!a$$a! a! SDSD '.T

'.Ta$a! a$a! SD +.SD +.TTa$a! a$a! SMP SMP 0.T0.Ta$a!a$a! SMA

SMA .T.Ta$a! a$a! A,a%"$i#Univ"A,a%"$i#Univ"rsi!asrsi!as 5.Ti%a, !a(u 5.Ti%a, !a(u 2 2.. NNaa$$a a bbaaaa,, 888888888888888888888888888888.... 2 2.. UU$$uur r bbaaaa,, 888888888888888888 !a(un !a(un 2

2..44 PP"",,""rraaaan n bbaaaa,, 888888888888888888888888888888 2

2..55 PP""nn%%ii%%ii,,aann baa,

baa,

1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD '.T

'.Ta$a! a$a! SD +.SD +.TTa$a! a$a! SMP SMP 0.T0.Ta$a!a$a! SMA

SMA .T.Ta$a! a$a! A,a%"$i#Univ"A,a%"$i#Univ"rsi!asrsi!as 5.Ti%a, !a(u 5.Ti%a, !a(u 2.1 2.1 6 6 A

Aaa$$aa!! DD""ssaa##KK""uurraa((aann< .< ... ... ... RT#R=<... RT#R=<... ... ... K">a$a!an<... K">a$a!an<... ...Kabua!

...Kabua!"n#Ko%"n#Ko%&a< &a< ... ... ... , ,. NEONATUS. NEONATUS , !. KRONOLOIS KASUS , !. KRONOLOIS KASUS

'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini meliputi 'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini meliputi 1.&ejadian

1.&ejadian 2.'indakan 2.'indakan dan dan *.Hasil *.Hasil (menurut (menurut tanggal tanggal dan dan jam)jam) A.Saat masuk

A.Saat masuk "dari luar #asilitas kesehatan ini$"dari luar #asilitas kesehatan ini$ atau saat lahir atau saat lahir %ika lahir di %ika lahir di #asilitas

#asilitas

kesehatan ini

kesehatan ini ) ) %.Selama pera%.Selama pera3atan 3atan 4.Sebelum4.Sebelum kematian kematian 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888

(3)

888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 , (. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim '.1 a.Tan99a ,"a(iran b.;a$ ,"a(iran …../……/……..((#bb#!! 88#88 a$#$"ni! '.2 Tun99a#,"$bar,berapa %umlahnya 1. Tun99a 2. K"$bar* &&&

'.' ;"nis ,"a$in 1.La,i-a,i 2.P"r"$uan '. Ti%a, "as '.+ Tem!% !0#r.

a'Apakah neonatus lahir di#asilitas kesehatan ini( 1.:a 2.Ti%a, b' 5ika tidak , lingkari %a)aban yang sesuai

1.Ru$a( 2.Ru$a( %u,un './PS +.Poin%"s#Pos,"s%"s 0.Ru$a( b"rsain .Pus,"s$as non PONED *Pus,"s$as

PONED 4.Ru$a( sa,i! 5.Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 16.Lainn&a<

88888888

'.0 /"ra! a(ir 8888 88888.9ra$

(4)

'. U$ur 9"s!asi* saa! n"ona!us a(ir

8888..$in99u* a!au .88buan

'. P"r!u$bu(an anin 1.S"suai $asa ,"(a$ian 2. K">i $asa

K"(a$ian '. /"sar $asa ,"(a$ian

'.4 Ke!#$!$ (!!!$. !ika ya, lingkari dan %elaskan kelainan yang didapatkan " bisa

lebih dari satu$

1.:a 2.

Ti%a, '.4 a. K"aa

b. Pun99un9

>. Muu! %an a!au bibir %. Ma!a

". T"in9a

7. Sauran "n>"rnaan 9. Sauran ,"n>in9 (. ;an!un9

i. Ka,i %an a!au !an9an %' Do)n syndrom

k' *elainan kromosom lain l' *elainan metabolik $. Lainn&a...

...

n'+ama kelainan tersebut diatas a8888888888888. b8888888888888. >8888888888888. %8888888888888. "8888888888888.. 78888888888888. 98888888888888. (8888888888888. i88888888888888. 8888888888888. ,8888888888888. 8888888888888. $88888888888888 n88888888888888

'.5 Tr!&m! !0#r ?;"as a%a ba&i baru a(ir a,iba! ros"s "rsainan@. !ika ya,

lingkari dan %elaskan %e%as yang didapatkan " bisa lebih dari satu$

1.:a 2.

Ti%a,

'.5 a' *epala

b' Tangan/kaki tidak bisa digerakkan ' Patah tulang d' *ulit memar/luka e' -ainnya a.8888888888888. b8888888888888.. >8888888888888.. %8888888888888. "8888888888888. '.1 6

La(ir %aa$ ,"a%aan

!ika lahir mati, isilah .,terus ke  dst

sedangkan %ika lahir hidup, isilah .d, dst

1.La(ir (i%u 2.La(ir $a!i 5.Ti%a, !a(u

,2. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi

Tim '.1

1

a. Pa%a saa! ibu $asu, ," 7asii!as ,"s"(a!an ini*a%a,a( 9a)a! anin

1. A%a 2. Ti%a, '.1

2

!ika ada ga)at %anin

a. Kaan %i,"!a(ui

1.S"b"u$ "rsainan 2. =a,!u "rsainan

(5)

%elaskan )aktu umur gestasi a!au ...buan '.1

'

;anin (i%u saa! ros"s "rsainan 1.:a 2. Ti%a, '.1 + a.Tan%a_{$as"rasi#$"n9"uas} !ika ya, b. M"n9"uas s"b"raa ban&a, >./"rbau 1.:a 2. Ti%a, a.S"%i,i! b.  uas !ubu( >. L"bi( %ari  uas !ubu(

1. :a 2. Ti%a,

, ". NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim '.1

0

a.P"niaian na7as saa! a(ir b'!ika berna#as,

lingkari %a)aban yang sesuai 1./"rna7as 2. Ti%a, b"rna7as 1.Nor$a 2.M"9a-$"9a '.Ti%a, !a(u '.1 

Air ,"!uban !i%a, "rni( a!au b"r>a$ur $",oniu$

1.:a 2. Ti%a, '.1



Tonus o!o! !i%a, bai, 1.:a 2. Ti%a, '.1 4 Fr",u"nsi an!un9 B 166#$"ni! 1.:a 2. Ti%a, '.1 5 R"susi!asi s"%"r(ana ?Lan9,a( a)a@ !ika %a)aban ya,

%elaskan apa yang dilakukan 1.:a 2. Ti%a, 88888888888888 88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888 88888888888888. '.2 6 R"susi!asi a,!i7 s"anu!n&a !ika %a)aban ya, %elaskan apa yang dilakukan 1. :a 2. Ti%a, 88888888888888. 88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888 '.2 1

P"a&anan &an9 %i%aa!< a.Ci! K1

b.Sa" $a!a >.Man%i   a$

%.Inisiasi $"n&usu %ini ?IMD@ ".Dis"i$u!i %an %ib"ri !oi 7.P"ra)a!an !ai usar

9.I$$unisasi

!ika mendapat imunisasi, Sebutkan 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, ''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''

,e. KONDISI +AYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

'idak diisi jika lahir mati, dilahirkan di $asilitaskesehatan ini dan belum pulang

(6)

No Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim '.2 2 Tan99a ba&i $asu, ;a$ ...#...#... H(#bb#!! ... < ... ;a$< $"ni! '.2 ' /"ra! )a,!u $asu, 888888. 9ra$ '.2 + N"ona!us %iruu, !ika %a)aban ya, lingkari yang meru%uk ke #asilitas kesehatan ini 1. :a 2. Ti%a, 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2/PS '.Ru$a( /"rsain +.Do,!"r u$u$ 0. Pus,"s$as non PONED

. Pus,"s$as PONED .RS !i" D 4. RS !i" 3 5.RS !i" / 16. RS s)as!a

11.Do,!"r s"siais 12. Lainn&a8. '.2 0 Aasan ba&i %iruu, 888888888888888888.. 888888888888888888. 888888888888888888. 888888888888888888. '.2 

Kon%isi saa! $asu, %i 7asii!as ,"s"(a!an ini

!ika hidup lan%utkan ke pertanyaan2 diba)ah ini

1.Hi%u 2.Ma!i

'.2 

Gan99uan $inu$ 1. :a 2.Ti%a,

'.2 4

Ri)a&a! ,"an9 1.:a 2.Ti%a, '.2

5

K"an9 a%a saa! $asu, 1.:a 2.Ti%a, '.' 6 K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a! %./"rnana( ".Kunin9 1.:a 2. Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, '.' 1 T!$4#'!$ (!3#

1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is

!ika %a)aban menangis tidak normal a.L"$a( #$"rin!i( b.M""n9,in9 1.:a 2.Ti%a, 1.:a 2.Ti%a, '.' 2

er!!$ (!3# 1. Nor$a a,!i7

2. Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* '. Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* '.' ' S&0& %&(&0 8888888888 3 '.' + !$44&!$ $!5!' !ika ya

- Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! -Fr",u"nsi na7as  6#$"ni! - M"9a-$"9a

- Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a

1.:a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a,

(7)

- Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?%"n9an s!"!os,o 1. :a 2.Ti%a, '.' 0 Fre&e$'# 6!$%&$4/ me$#% 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166-16 +.  16 5. Ti%a, %i"ri,sa '.'  Per5&'# 6!r#$4!$ "apillary re1ll$ 1. B ' %"!i, 2.  ' %"!i, 5. Ti%a, %i"ri,sa a.P"n9"$ban9 >airan "olume e3pander @

1.:a* sebutkan tanggal 4%am 888 2.Ti%a,

b.Casor"ssor 1. :a* sebutkan tanggal 4%am 88.8 2. Ti%a,

'.' 

M"$"ru,an r"susi!asi

!ika ya, %elaskankan apa yang dilakukan

1. :a 2. Ti%a, 888888888888888.88. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... '.' 4

O,si9"n* elaskan 1. :a* berapa liter /menit ... 2.Ti%a,

'.' 5

P"$"ri,saan !ai usa!

1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an<

... ... ...

'.+ 6

P"$"ri,saan "ru! 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an<

... ... ... ... '.' 5+1

S!a!us HIC 1.Posi!i7 2.N"9a!i7 5.Ti%a, %i"ri,sa

'.+ 6+2

D#!4$o'#' !%!& re'&me '!!% $eo$!%&' m!'& e 5!'##%!' #$#

... ... ...

,5. KONDISI TER+URUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim Ke!"!!$ &m&m

(8)

'.+ 1 K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a! %./"rnana( ".Kunin9 !ika kulit kuning 1.:a 2. Ti%a,

1' :a* pada usia ... 2.Ti%a, 1' :a* pada usia ... 2.Ti%a, 1' :a* pada usia ... . 2.Ti%a, 1' :a* pada usia ... 2.Ti%a, 1.Mun>u a%a u$ur B 2+ a$

2.M"n"!a a%a  1+ (ari

'.Sa$ai !"aa, ,a,i #!an9an* pada usia ...

,.7 )

T!# &'!r:

!ika tidak normal

a.K"$"ra(an a%a an9,a b.K"$"ra(an $"uas sa$ai ,ui! >./"rbau %.Nana( ".P"r%ara(an 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a

1. :a* pada usia... 2. Ti%a,

e'P"ra)a!an !ai usar

&an9 !i%a, nor$a

1./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o

'.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a... ,.7 , Per!!%!$ %!# &'!r 'e(e&m '!#%

1.Ti%a, a%a 2./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o '.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a ... ,.7

7

Me$!$4#'

!ika menangis tidak normal

a.L"$a( #$"rin!i( b.M""n9,in9

1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a

'.Ti%a, $"nan9is* pada usia'''''''

1.:a,pada usia ''''''''''

2.Ti%a,

1.:a,pada usia ''''''''''

2.Ti%a, ,.7 8 er!!$ (!3# !ika %a)aban 24 .,kapan 1.Nor$a a,!i7

2 Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* pada usia

'Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9*

pada usia

,.7 9

S&0& %&(&0 a.T"r-r"n%a( b.T"r-!in99i 883 *ada usia '''''''''''''''''''''''' 8  3, pada usia'''''''''''''''''''''''' ,.7 

K"an9 1.:a* pada usia8.. 8. 2. Ti%a,

(9)

No Kasus

; Ti%a,

5. Ti%a, !a(u ,.7

<

Ko$i,asi as>a as,sia

!ika ada, sebutkan

1.A%a 2. Ti%a, 888888888888888 888888888888888. ... ... ,.8 = Ubun-ubun 1.Ra!a 2.

).3",un9* pada usia8888 888888. ,.3"$bun9#$"$bono* pada usia

&&&&

,.8 1

Ma!a

!ika tidak normal

a.3",un9 #>o)on9 b./"n9,a,

>./"",an %.Kunin9

1.Nor$a 2. Ti%a, nor$a 1. :a* pada usia 888..

2.Ti%a,

1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a,

1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a, ,.8 ) M&&% (!3# a.M"n>u>u b.K"biruan

>.M"n9"uar,an air iur !"rus

%./"r>a, u!i(

1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, ,.8 , Te#$4! a.M"n9"uar,an >airan b.3airan b"rbau

,.8 7

Su(u !ubu( a.T"r-r"n%a(

b.T"r-!in99i 883 *ada usia ''''''''''''''''''''''''' 8 ...  3, pada usia'''''''''''''''''''''''' !$44&!$ er$!5!'!$ ,.8 8 !$44&!$ $!5!' !ika ya

- Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! -Fr",u"nsi na7as  6#$"ni! - M"9a-$"9a

- Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?s!"!os,o@ 1.:a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, ,.8 9

a.R"susi!asi )a,!u %ira)a! %i 7asii!as ,"s"(a!an ini

11. :a 2. Ti%a, ,.8



b' !ika ya, %elaskan tindakan yang dilakukan'sebutkan tanggal 4 %am

8888888888888888888888888888..

(10)

... ... ... ... ... 88888888888888888888888888888 888888888..8888..88888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88.. 88888888888888888888888888888 88888888888888888 ,.8 ; O,si9"n

!ika ya, %elaskan berapa l/menit, ara dan kapan sa%a

1. :a 2. Ti%a,

88888888888888888. 88888888888888888.

,.8 <

M"$"ru,an aa! ban!u un!u, "rna7asan

!ika ya, teruskan ke

1.:a 2.Ti%a, a.3PAP -b.C"n!ia!or $",ani, 1. :a* pada usia... 2. Ti%a,

1. :a* pada usia8888 2. Ti%a, !$44&!$ !r"#o>!'&er ,.9 = Fr",u"nsi an!un9# $"ni! 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166- 16 +.  16 5. Ti%a, %i"ri,sa ,.9 1 P"r7usi arin9an "apillary re1ll$ 1. B ' %"!i, 2.  ' %"!i, 5. Ti%a, %i"ri,sa

&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lan jutan) ,.9 ) M"$"ru,an "n9"$ban9 >airan "olume e3pander @ 1.:a* kapan88. 88 2. Ti%a, ,.9 , M"$"ru,an vasor"ssor 1. :a*kapan88. 2. Ti%a,

&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lanjutan)

Per&% "!$ '!&r!$ e$2er$!!$ ,.9

7

Gan99uan $inu$ 1.:a* pada usia&&&' 2. Ti%a,

,.9 8

M"n&usu#$inu$ 1. Kua! 2. L"$a( '. Ti%a, bisa

,.9 9

ASI 1. :a 2. Ti%a,

(11)

 $inu$an#$a,anan ain &an9 %ib"ri,an s"ain ASI

!ika %a)aban ada, sebutkan 2.Ti%a, 888888888888888 ,.9 ; M&$%!0 !ika %a)aban ya

a.Mun!a( s"a, a(ir b. =arna $un!a(an

(iau

>.Mun!a( "n%ir

d.Mun!a(* i,a %ib"ri

$inu$

1. :a 2. Ti%a,

1.:a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a,

1. :a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a,

,.9 <

Per&%

!ika %a)aban tidak normal< a.K"$bun9 b.T"9an9 >. A%a b"noan 1. Nor$a 2.Ti%a, nor$a '5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak '5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak '5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak ,. = +er!:

a. Ti%a, b"ra, %aa$ 2+ a$ "r!a$a

b. Fr",u"nsi "bi( s"rin9 %ari biasan&a

>. =arna !ina %"$u %.L"n%ir

".A%a %ara(

1.:a 2. Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a,

1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a,

#$6! "!$ '!&r!$ e$2#$4 ,.

1

K"n>in9<

16. a.Ti%a, ,"n>in9 %aa$ 2+ a$ "r!a$a

11. b.K"n>in9 B#(ari a%a u$ur ' (ari 1.:a 2. Ti%a, 1.:a* pada usia8..2.Ti%a, I$5e'# '. 2 a. In7",si u$u$#s"sis b. In7",si in!ra,rania >. Pn"u$onia %. En!"ro,oi!is n",ro!i,ans #EKN 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1 :a 2.Ti%a, '. ' In7",si su"rsia - In7",si ,ui! - In7",si !aiusar - In7",si $a!a - In7",si $uu! Lainn&a 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 8888888888888 '. + Mor(#"#%!' !#$: a.P"r%ara(an 1. :a 2. Ti%a,

(12)

b.Ko"s!asis >.Retinopathy o# prematurity #ROP %. Lainn&a ... 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 88888888888..88

,4. DIANOSTIK PENUNJAN SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No '. 0 a.H"$o9obin !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ... # ... 9#% ... ... '.  a.H"$a!o,ri!* !ika diperiksa, b.(asi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888..#888..J

88888888888888.8..

'. 

a.L"u,osi!* !ika diperiksa, b.Hasi

!"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$$' 8888888888888888888888.888 '. 4 a.Tro$bosi! * !ika diperiksa, b'6asi !"r"n%a( >.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

8888.88$$' 8888888888888888888888888. '. 5 a.S,rinin9 "r%ara(an. b. !ika diperiksa,

sebutkan maam dan hasil tertinggi

'*apan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ... ... ... ... ... ... '.4 6

/iirubin. !ika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan

a. !o!a b. in%ir", >. %ir",

1. Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa a. 888888888888888* b888888888888.* &&& >888888888888... &&& '.4 1

a.Kasiu$* !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a( >.Kaan 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$9#% 888888888888.. '.4 2

a.Na!riu$* !ika diperiksa, b'(asi !"r"n%a( >.Kaan 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$9#% '.4 '

a.Gua %ara( s")a,!u* !ika diperiksa, b.Hasi !"r!in99i#!"r"n%a( >.Kaan 1Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$9#% 88888888888

(13)

'.4 + a.Abu$in !ika diperiksa, b'6asi !"r"n%a( >.Kaan 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$9#% 88888888888888 '.4 0 /ia,an ,u$an !ika diperiksa, a.Ma!"ria %ari< b. Hasi >. S"nsi!i!as

1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

8888888888888888.88888. 888888888888888..888888 888888888888888888888.. 88888888888888888888..8 888888888888888888888 888888888888888888888 88888888888 '.4  Fo!o Ron!9"n !ika ya* "as,an a. Ma>a $ b. Hasi

1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

888888888888888.88888.. 8 888888888888888888.88.. 8 8888888888888888888..88 88888888888888888888..8 '.4  P"n>i!raan ainn&a &an9 %i,"ra,an %an (asin&a 88888888888.8. 888888888888...888.. 8888888.8888..8. 8888888888888888888.... 88 88888888888..888888..888 '.4 4 a.Pun9si u$ba b. !ika diperiksa hasil '*apan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888888888888888.. 888888888888888.8. '.4

5

a.Pus" o,si$"!ri b'!ika diperiksa, (asi !"r"n%a(

>.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 88888888J

888888888888.. '.5

6

Anaisa 9as %ara( #AGD !ika diperiksa, lampirkan

hasil

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

,. 0. TINDAKAN LAIN YAN DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI Beri lingkaran dan %ika %a)aban ya, %elaskan

maamnya dan kapan

'.51 A,s"s v"na 1.:a* 8888888888 2.Ti%a,

'.52 Tran7usi 1.:a &&&&&&&&&& 2. Ti%a, '.5' Par"n!"ra nu!risi 1.:a*888888888 2. Ti%a, '.5+ Pia a$bun9

un!u, $inu$

1.:a,&&&&&&&&&& 2. Ti%a, '.50 Fo!o!"raIi 1.:a 8888888888 2. Ti%a,

'.5 Tran7usi !u,ar 1.:a8888888888 2.Ti%a,

'.5 Sur7a,!an 1.:a8888888888 2.Ti%a,

(14)

'.54 An!ibio!i, !ika ya, %elaskan maam ,kapan dan lamanya 1.:a 2. Ti%a, 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 888888888888888.8888 8

'.55 /"%a( 1.:a 2. Ti%a,

88888888888888888888 88888888888888888888 '.16 6 Lainn&a %an ,aan 88888888888888888..88.. 7.

8. 7.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN 7 !. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim

Gravi%a ?G@ Par!us ?P@ Abor!us ?A@

G...P...A...

+.2 Asu(an an!"na!a !ika 5a, teruskan ke '. s/d '7

1. :a 2.Ti%a, +.' P"$b"ri asu(an an!"na!a 1.P"ra)a! 2./i%an '.Do,!"r

u$u$ +.Do,!"r s"siais +.+ ;u$a( asu(an an!"na!a Tri$"s!"r I ...,ai*

II...,ai*III....,ai

To!a< ... ,ai +.0 R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&0!$ !$%e$!%!

a. Hb B 169J

b. L"!a, in!an9 a%a usia ,"(a$ian

 '2 $in99u

>. L"!a, sun9san9 a%a ri$i9ravi%a

%. K"(a$ian 9an%a

". P"r,iraan anin b"sar#,">i 7. E%"$a $u,a#!an9an

9. T",anan %ara( S1+6* D56 (. Sa,i! ,"aa &an9 !i%a, (ian9 i. P"n&a,i! ain

1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u

... ...

(15)

7(. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

+. K"uar air ,"!uban s"b"u$ $uas

1.:a* berapa %am... 2. Ti%a,

+. Par!us $a>"! 1.:a* 2. Ti%a, +.4 P"r%ara(an

An!"ar!u$ #In!raar!u$

1.Ti%a, a%a 2.Pas"n!a r"via

'.Pas"n!a "!a, r"n%a( +. Sousio as"n!a

5.Ti%a, "as +.5 Pr"-",a$si#E,a$si

Pre8eklamsi' +yeri kepala/ pandangan mata

kabur/tekanan darah tinggi 9klamsi denganke%ang

1.Ti%a, a%a 2.Pr"-E,a$sia '.E,a$sia +.HELPP

s&n%ro$" 5.Ti%a, "as +.1

6

Panas !in99i 1.:a 2.Ti%a,

+.1 1

K"uar >airan b"rbau 1.:a 2.Ti%a, +.1

2

K"sa%aran $"nurun 1.:a 2.Ti%a, +.1

'

Poi(i%ra$nion 1. A%a 2. Ti%a, a%a '. Ti%a, "as +.1

+

Oi9o(i%ra$nio n

1. A%a 2.Ti%a, a%a ' Ti%a, "as +.1

0

Gan99uan $",ani, a.P"n",anan !ai usa!

1.Ti%a, a%a 2.Proas !ai usa! '. Lii!an !ai usa!

b.Ru!ur u!"ri

1. Ti%a, a%a 2.Ru!ur u!"ri $"n9an>a$ '.A%a ru!ur u!"ri

>.Mar"s"n!a si

1.Ti%a, a%a 2.O>>iu! os!"rior '. Sun9san9

+.L"!a, $u,a 0.Obiu" . Pr"s"n!asi 9an%a

.L"!a, in!an9 ?!"r$asu, r"s"n!asi !an9an@ %.Dis!o,ia

ba(u

1. A%a 2.Ti%a, a%a +.1



Kon%isi anin

s"si,

'T)in to t)in trans#usion 2'P"r%ara(an 7"!o-$a!"rna

'.Non-i$$un" (&%ros +.Iso-i$$unisa!ion +.1



Kon%isi as"n!a s"si,

1.In7ar, as"n!a 2.D"osisi brin

'.Casa r"via +.Ins"rsi via$"n!osa 0.Lainn&a88888 +.1 4 P"n&a,i! $a!"rna a.In7",si

b. Non in7",si 1.A%a*s"bu!,an... ...2.Ti_%a, 1.A%a*s"bu!,an... ...

(16)

2.Ti%a,

7 2. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

+.15 La$a

"rsainan

1.Fas" a!"n<...a$# ...$"ni!

2.Fas" a,!i7< ...a$#...$"ni! '.Kaa 2<...a$#...$"ni! +.Kaa '<...a$#...$"ni! # # # #

+.26 3ara "rsainan 1.Son!an#Nor$a 2.Ca,u$#7ors" '.E,s!ra,si /o,on9 +.C"rsi ",s!ra,si 0.E$brio!o$i#%",ai!asi .S",sio s"saria

+.21 !ika seksio sesaria,%a)ab

':;20;2;2;22 a.Dir"n>ana,an s"b"u$ "rsainan 1.:a 2. Ti%a, 5.Ti%a, !a(u +.22 b.Dia,u,an a!as in%i,asi 1. Ibu 2. N"ona!us

'. A!as "r$in!aan oran9 !ua +.2' >./"rsi7a! "$"r"nsi 1.:a 2. Ti%a, 5.Ti%a, !a(u +.2+ !ika seksio sesar

emer%ensi,

%.Kaan "$"r"nsi !"ra%i

1. S"b"u$ ros"s "rsainan 2. S"!"a( ros"s "rsainan

+.20 P"noon9 "rsainan "bisa lebih dari  pilihan$

1.Du,un 2. K"uar9a './i%an

+.Do,!"r 0.SOG .Lainn&a*....

8. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 0.1 Tan99a "rsainan

!"r%a(uu ?!"ra,(ir@

8#8..#88 ((#bb#!! 0.2 Hasi ,"(a$ian

!"r%a(uu ?!"ra,(ir@<

!ika %a)aban . atau 7, "lahir hidup, meninggal /a&i a(ir %"n9an

,"ainan ba)aan

1./"u$ "rna( (a$i

2. La(ir (i%u* >u,u buan* $asi( (i%u

'. La(ir (i%u* >u,u buan* $"nin99a

+. La(ir (i%u*,uran9 buan*$asi( (i%u

0. La(ir (i%u* ,uran9 buan* $"nin99a

. La(ir $a!i . Abor!us 5. Ti%a, !a(u

a.6- (ari b.-24 (ari

>.25 (ari - B 12 buan %.  12 buan

(17)

sebutkan '...2.Ti%a, 0.' Masaa( a%a ,"(a$ian !"r%a(uu

?&an9 !"ra,(ir@

a. Pr"-",a$sia ? nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan

darah tinggi$

b.E,a$si " ke%ang$ >.Rob",an aan a(ir %.;anin b"sar

,. O"rasi s"sar . Lainn&a

!a)aban bisa lebih dari satu 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 888888888

9. SARANA DAN PRASARANA

Sis!"$ 3on!o( -ingkari Diisi Tim

Fasii!as* "raa!an a!au ba(an &an9 %i"ru,an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a @ a./aon-sun9,u n"ona!us

b.Aa! isa "n%ir n"ona!us

>.T"$a! r"susi!asi &an9

(an9a!

1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a

1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a T"na9a ,"s"(a!an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a "!u9as@

Su$b"r%a&a $anusia &an9 ,o$"!"n %aa$ !a!a a,sana n"ona!us

a. R"susi!asi n"ona!us b. Mana"$"n a,!asi >. Mana"$"n //LR

%.Mana"$"n T"ra%u /a&i Mu%a ".E$"r9"nsi n"ona!us

1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a

.MASALAH NON MEDIS

Sis!"$ 3on!o( -ingkari Diisi

Tim Sis!"$ Lo9is!i,

?Transor!asi* Ko$uni,asi* A,s"s ? ;ara,* /u%a&a* Sosia ",ono$i@@ Ko$uni,asi an!ar 7asii!as ,"s"(a!an Sura! "n9an!ar 1. A%a 2. Ti%a, a%a 5. Ti%a, !a(u 1. A%a 2. Ti%a, a%a A%$inis!ras i

M"n9urus Sura! K"!"ran9an Ti%a, Ma$u ?As,"s Ga,in@

1.A%a ,"sui!an 2. Ti%a, a%a ,"sui!an 5. Ti%a, !a(u

;.RESUME

(18)

1. K"a%aan n"ona!us ... ... ... ... 2. K"a%aan ibu ... ... ... ... '. Pros"s "rsainan ... ... ... ... <.PENYE+A+ KEMATIAN Selang 3aktu terjadin!a masalah sampai kematian Extended iggles 3orth7 &ode I48 1077 H!r# J!m K!%e4o r# 1. KEMATIAN =-9 HARI ? @!0#r m!%#

A.P"n&"bab u!a$a ba&i

8888888888888..88. 8. 8888888888888..8. 88 ……….. … …………. . ……… ……… ………... …….….. ……. …….

+.P"n&"bab ain ba&i < .

888888888888888. 8. …….. …… ….. …… ……... ….….

(19)

…. C.P"n&"bab u!a$a ibu <

88888888888888.. 88. 88888888888888.. 88.. ….. ……… ……….. … ….. …… 888. . ….…. ……..

D.P"n&"bab ain ibu

88888888888888.. 88.. ……….. … …….. … ……. E.Kon%isi ba&i ainn&a

8888888888888888 8. ……….. … ….. …… ….. …….. ……. ). KEMATIAN  HARI KEATAS

1.P"n&"bab an9sun9 a. 8888888888888. 8888 ……….… …….. … ………... ……. P"n&"bab an!ara b. 88888888888888888 >. 8888888888888888.8 …….…… ……….… ………. . 888. . ………... 8888 ….…. 88.. P"n&"bab %asar %. 88888888888888888 ……….... ………. . ….….…. ……. 2.Kon%isi ain &an9 b"r,on!ribusi

na$un !%a, b"r(ubun9an %"n9an 1a-% 88888888888888888 888888..8888888 88. 888. ………… …… ………… ... ... ... ... ………… ... ... …….. ……..

 P"n9"o$o,an s"bab ,"$a!ian b"r%asarkriteria Extended Wigglesworth .

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10Perinatal-neonatal.

1=. OTOPSI: Dia,u,an Ti%a, %ia,u,an

/ia %ia,u,an* !uis,an 9aris b"sar !"$uan %an ,iri$,an (asi rin>in&a ,"$u%ian

... ... ... ..

(20)

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Na$a ;aba!an

T""on Fa