Formulir RMP (Revisi 20100524)

(1)

1

_{KEMENTERIAN KESEHAT}

_KEMENTERIAN

_KESEHATAN

_AN

FORMULIR RMP

RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:

CATATAN: 1.

1. FFormulir inormulir ini harus dili harus dilengkapi unengkapi untuk semua tuk semua kasus kkasus kematianematian perinatal dan

perinatal dan neonatal (kneonatal (kematian jaematian janin sejak usinin sejak usia keha kehamilan 6amilan 6 bulan (22 minggu) sd

bulan (22 minggu) sd ba!i baru ba!i baru lahir sampai usia 2" lahir sampai usia 2" hari# hari# lahirlahir mati maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas kesehatan mati maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas kesehatan 2.

2. %eri l%eri lingkaran ingkaran dan idan isian sian pada pada tempat tempat !ang !ang sesuai. sesuai. &&olom olom 'im'im akan diisi oleh 'im A di kabupatenkota

akan diisi oleh 'im A di kabupatenkota *.

*. +ampirkan +ampirkan salinan salinan ringkasan ringkasan kasus kasus dari dari $asilitas $asilitas kesehkesehatan,atan, otopsi -erbal (/) dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini otopsi -erbal (/) dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini 06 hari) pada $ormulir ini

06 hari) pada $ormulir ini .

. +engkapi $or+engkapi $ormulir mulir (dan tindasann!a) (dan tindasann!a) dalam 1 hari sejak dalam 1 hari sejak terjadin!a kematian perinatalneonatal.

terjadin!a kematian perinatalneonatal. Formulir asli disimpan diFormulir asli disimpan di

institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke

Sekretariat A di kabupatenkota.

1.

1. LOKASI DAN LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMAWAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERTIAN PERINATINATAL-NEOAL-NEONANATTALAL

No

_B

_Be

_erri

_{i lliin}

_ng

_gk

_ka

_arra

_an

_{n d}

_da

_an

_{n iis}

_si

_{i p}

_pa

_ad

_da

_{a tte}

_em

_mp

_pa

_at

_{t y}

_ya

_an

_ng

_{g s}

_se

_es

_su

_ua

_aii

_D

_Diiiis

_sii

Tim

1.1 1.1 ProvinsiProvinsi 1.2 1.2 Kabua!"n#Ko!a$a%&Kabua!"n#Ko!a$a%& a a 1.'

1.' Ins!i!usiIns!i!usi

_1.P"$"rin!a(

_{1.P"$"rin!a( 2.}

_{2. S)as!a}

_S)as!a

1*+

1*+ Lo,asiLo,asi ,"a%ian ,"a%ian

1.Poin%"s#P

1.Poin%"s#Pos,"s%"s os,"s%"s 2./PS 2./PS '.Ru$a('.Ru$a( b"rsain

b"rsain +.Pus,+.Pus,"s$as "s$as non non PONEDPONED 0.Pus,"s$as

0.Pus,"s$as PONED PONED . . RS RS TT&" &" D D .. RS

RS TT&" &" 3 3 4. 4. RS RS TT&" &" / / 5. 5. RS RS TT&" &" / / 16.16. RS S)as!

RS S)as!a a 11. Daa$ 11. Daa$ "raanan ," "raanan ," 7asii!as7asii!as ,"s"(a!an

,"s"(a!an 12. Lainn&a

12. Lainn&a 888888888888888888888..888..

1.0

1.0 Kaan n"ona!usKaan n"ona!us b"ra%a %i 7asii!as b"ra%a %i 7asii!as ,"s"(a!an ini ,"s"(a!an ini a.Masu, 8#8#8 a.Masu, 8#8#8 ((#bb#!! ((#bb#!! b.K"uar b.K"uar 8#. 8#. ..#8..#8 ((#bb#!! ((#bb#!! 1.

1. T"$a! n"ona!us T"$a! n"ona!us

$"nin99a sa$a %"n9an $"nin99a sa$a %"n9an !"$a! a(ir

!"$a! a(ir

1.:

1.:a a 2. 2. Ti%a,Ti%a,

1. 1. aa.. TTaann9999aa ,"$a!ian ,"$a!ian b.;a$ ,"$a!ian b.;a$ ,"$a!ian …../……/…….. …../……/……..((#bb#!!((#bb#!! 88#88 a$#$"ni! 88#88 a$#$"ni! 1 1 Ha 1 %ari 26

(2)

1.4

1.4 Nomer re!m me"# Nomer re!m me"# $eo$!%&'$eo$!%&' BPS/Polindes/ Rumah ersalin isa isi BPS/Polindes/ Rumah ersalin isa isi no register

no register

888 888

1.5

1.5 Ko$"#'# #(&.Ko$"#'# #(&. !ika mati, !ika mati, kapan

kapan

1.

1. Hi%u Hi%u 2. 2. Ma!i*Ma!i*

kapan

kapan88888..88888.. ).

). IDENTITAS IDENTITAS NEONATUS* NEONATUS* I+U I+U DAN DAN +AP+APAK AK

No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

DiisiDiisi Tim Tim

2 2..1

1 N

Na

a$

$a

a n

n"

"o

on

na

a!!u

us

s

8

88

88 8..

2 2..2

2 N

Na

a$

$a

a iib

bu

u

8

88

88 8..

2 2..'

'

U

U$

$u

ur

r iib

bu

u

88

8

88

8 !!a

a(

(u

un

n

2 2..+

+

P

P"

",

,"

"rra

aa

an

n iib

bu

u

8

88

8

2.

2.0

0 P

P"n

"n%

%i%

i%i,

i,an

an ib

ibu

u

1. 1.T

Ti%

i%a,

a, S

S",

",o

oa

a(

( 2

2.T

.Ti%

i%a,

a, !a

!a$

$a!

a! SD

SD

'.T

'.Ta$a!

a$a! SD +.

SD +.T

Ta$a!

a$a! SMP

SMP

0.T

0.Ta$a!

a$a!

SMA

.T

.Ta$a!

a$a! A,a%"$i#Univ"

A,a%"$i#Univ"rsi!as

rsi!as

5.Ti%a, !a(u

2 2..



N

Na

a$

$a

a b

ba

a

a

a,

,

8

88

88 8....

2 2..



U

U$

$u

ur

r b

ba

a

a

a,

,

8

88

8 !a(un

!a(un

2 2..4

4 P

P"

",

,"

"rra

aa

an

n b

ba

a

a

a,

,

8

88

8

2 2..5

5 P

P"

"n

n%

%ii%

%ii,

,a

an

n

baa,

1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD

'.T

'.Ta$a!

a$a! SD +.

SD +.T

Ta$a!

a$a! SMP

SMP

0.T

0.Ta$a!

a$a!

SMA

.T

.Ta$a!

a$a! A,a%"$i#Univ"

A,a%"$i#Univ"rsi!as

rsi!as

5.Ti%a, !a(u

2.1

6

6 A

Aa

a$

$a

a!!

D

D"

"s

sa

a##K

K"

"u

urra

a(

(a

an

n< .

< ...

...

RT#R=<...

...

K">a$a!an<...

...Kabua!

...Kabua!"n#Ko%

"n#Ko%&a<

&a< ...

...

,

. NEONATUS. NEONATUS , !. KRONOLOIS KASUS , !. KRONOLOIS KASUS

'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini meliputi 'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini meliputi 1.&ejadian

1.&ejadian 2.'indakan 2.'indakan dan dan *.Hasil *.Hasil (menurut (menurut tanggal tanggal dan dan jam)jam) A.Saat masuk

A.Saat masuk "dari luar #asilitas kesehatan ini$"dari luar #asilitas kesehatan ini$ atau saat lahir atau saat lahir %ika lahir di %ika lahir di #asilitas

#asilitas

kesehatan ini

kesehatan ini ) ) %.Selama pera%.Selama pera3atan 3atan 4.Sebelum4.Sebelum kematian kematian

888888888888888888888888888888888888

(3)

888888888888888888888888888888888888

, (. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim '.1 a.Tan99a ,"a(iran b.;a$ ,"a(iran …../……/……..((#bb#!! 88#88 a$#$"ni! '.2 Tun99a#,"$bar,erapa %umlahnya 1. Tun99a 2. K"$bar* &&&

'.' ;"nis ,"a$in 1. La,i-a,i 2.P"r"$uan '. Ti%a, "as

'.+ Tem!% !0#r.

a'Apakah neonatus lahir di#asilitas kesehatan ini( 1.:a 2.Ti%a, ' 5ika tidak , lingkari %a)aan yang sesuai

1.Ru$a( 2.Ru$a( %u,un './PS

+.Poin%"s#Pos,"s%"s 0.Ru$a( b"rsain .Pus,"s$as non PONED *Pus,"s$as

PONED 4.Ru$a( sa,i! 5.Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 16.Lainn&a<

88888888

(4)

'.0 /"ra! a(ir 8888 88888.9ra$ '. U$ur 9"s!asi* saa! n"ona!us

a(ir

8888..$in99u* a!au .88buan

'. P"r!u$bu(an anin 1.S"suai $asa ,"(a$ian 2. K">i $asa

K"(a$ian '. /"sar $asa ,"(a$ian

'.4 Ke!#$!$ (!!!$. !ika ya, lingkari dan %elaskan kelainan yang didapatkan " isa

leih dari satu$

1.:a 2.

Ti%a, '.4 a. K"aa

b. Pun99un9

>. Muu! %an a!au bibir %. Ma!a

". T"in9a

7. Sauran "n>"rnaan 9. Sauran ,"n>in9 (. ;an!un9

i. Ka,i %an a!au !an9an %' Do)n syndrom

k' *elainan kromosom lain l' *elainan metaolik $. Lainn&a...

...

n'+ama kelainan terseut diatas a8888888888888. b8888888888888. >8888888888888. %8888888888888. "8888888888888.. 78888888888888. 98888888888888. (8888888888888. i88888888888888. 8888888888888. ,8888888888888. 8888888888888. $88888888888888 n88888888888888

'.5 Tr!&m! !0#r ?;"as a%a ba&i baru a(ir a,iba! ros"s "rsainan@. !ika ya,

lingkari dan %elaskan %e%as yang didapatkan " isa leih dari satu$

1.:a 2.

Ti%a,

'.5 a' *epala

' Tangan/kaki tidak isa digerakkan ' Patah tulang d' *ulit memar/luka e' -ainnya a.8888888888888. b8888888888888.. >8888888888888.. %8888888888888. "8888888888888. '.1 6

La(ir %aa$ ,"a%aan

!ika lahir mati, isilah .,terus ke  dst

sedangkan %ika lahir hidup, isilah .d, dst

1.La(ir (i%u 2.La(ir $a!i 5.Ti%a, !a(u

,2. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan

Diisi

Tim

'.1

1

a. Pa%a saa! ibu $asu, ,"

7asii!as ,"s"(a!an ini*a%a,a(

9a)a! anin

1. A%a 2. Ti%a,

'.1

2

!ika ada ga)at

_%anin

a. Kaan

%i,"!a(ui

1.S"b"u$ "rsainan 2. =a,!u

"rsainan

(5)

%elaskan )aktu umur gestasi a!au ...buan

'.1

'

;anin (i%u saa! ros"s

"rsainan

1.:a

2. Ti%a,

'.1 +

a.Tan%a

_{$as"rasi#$"n9"uas}

!ika ya,

b. M"n9"uas s"b"raa

ban&a,

>./"rbau

1.:a

2. Ti%a,

a.S"%i,i!

b.  uas

!ubu( >. L"bi( %ari 

uas !ubu(

1. :a

2. Ti%a,

, ". NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan

Diisi Tim

'.1

0

a.P"niaian na7as saa! a(ir '!ika erna#as,

lingkari %a)aan yang sesuai 1./"rna7as 2. Ti%a, b"rna7as 1.Nor$a 2.M"9a-$"9a '.Ti%a, !a(u '.1 

Air ,"!uban !i%a, "rni( a!au b"r>a$ur $",oniu$

1.:a 2. Ti%a, '.1



Tonus o!o! !i%a, bai, 1.:a 2. Ti%a,

'.1 4 Fr",u"nsi an!un9 B 166#$"ni! 1.:a 2. Ti%a, '.1 5 R"susi!asi s"%"r(ana ?Lan9,a( a)a@ !ika %a)aan ya,

%elaskan apa yang dilakukan 1.:a 2. Ti%a, 88888888888888 88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888 88888888888888. '.2 6 R"susi!asi a,!i7 s"anu!n&a !ika %a)aan ya, %elaskan apa yang dilakukan 1. :a 2. Ti%a, 88888888888888. 88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888 '.2 1

P"a&anan &an9 %i%aa!< a.Ci! K1

b.Sa" $a!a >.Man%i   a$

%.Inisiasi $"n&usu %ini ?IMD@ ".Dis"i$u!i %an %ib"ri !oi 7.P"ra)a!an !ai usar

9.I$$unisasi

!ika mendapat imunisasi, Seutkan 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, ''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''

,e. KONDISI +AYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

'idak diisi jika lahir mati, dilahirkan di $asilitaskesehatan ini dan belum pulang

(6)

No Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim '.2 2 Tan99a ba&i $asu, ;a$ ...#...#... H(#bb#!! ... < ... ;a$< $"ni! '.2 ' /"ra! )a,!u $asu, 888888. 9ra$ '.2 + N"ona!us %iruu, !ika %a)aan ya, lingkari yang meru%uk ke #asilitas kesehatan ini 1. :a 2. Ti%a, 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2/PS '.Ru$a( /"rsain +.Do,!"r u$u$ 0. Pus,"s$as non PONED

. Pus,"s$as PONED .RS !i" D 4. RS !i" 3 5.RS !i" / 16. RS s)as!a

11.Do,!"r s"siais 12. Lainn&a8. '.2 0 Aasan ba&i %iruu, 888888888888888888.. 888888888888888888. 888888888888888888. 888888888888888888. '.2 

Kon%isi saa! $asu, %i 7asii!as ,"s"(a!an ini

!ika hidup lan%utkan ke pertanyaan2 dia)ah ini

1.Hi%u 2.Ma!i

'.2 

Gan99uan $inu$ 1. :a 2.Ti%a,

'.2 4

Ri)a&a! ,"an9 1.:a 2.Ti%a, '.2

5

K"an9 a%a saa! $asu, 1.:a 2.Ti%a, '.' 6 K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a! %./"rnana( ".Kunin9 1.:a 2. Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, 1' :a 2.Ti%a, '.' 1 T!$4#'!$ (!3#

1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is

!ika %a)aan menangis tidak normal a.L"$a( #$"rin!i( b.M""n9,in9 1.:a 2.Ti%a, 1.:a 2.Ti%a, '.' 2

er!!$ (!3# 1. Nor$a a,!i7

2. Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* '. Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* '.' ' S&0& %&(&0 8888888888 3 '.' + !$44&!$ $!5!' !ika ya

- Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! -Fr",u"nsi na7as  6#$"ni! - M"9a-$"9a

- Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a

1.:a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a,

(7)

- Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?%"n9an s!"!os,o 1. :a 2.Ti%a, '.' 0 Fre&e$'# 6!$%&$4/ me$#% 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166-16 +.  16 5. Ti%a, %i"ri,sa '.'  Per5&'# 6!r#$4!$ "apillary rell$ 1. B ' %"!i, 2.  ' %"!i, 5. Ti%a, %i"ri,sa a.P"n9"$ban9 >airan "olume e3pander @

1.:a* seutkan tanggal 4%am 888 2.Ti%a,

b.Casor"ssor 1. :a* seutkan tanggal 4%am 88.8 2. Ti%a,

'.' 

M"$"ru,an r"susi!asi

!ika ya, %elaskankan apa yang dilakukan

1. :a 2. Ti%a, 888888888888888.88. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... '.' 4

O,si9"n* elaskan 1. :a* erapa liter /menit ... 2.Ti%a,

'.' 5

P"$"ri,saan !ai usa!

1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an<

... ... ...

'.+ 6

P"$"ri,saan "ru! 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an<

... ... ... ... '.' 5+1

S!a!us HIC 1.Posi!i7 2.N"9a!i7 5.Ti%a, %i"ri,sa

'.+ 6+2

D#!4$o'#' !%!& re'&me '!!% $eo$!%&' m!'& e 5!'##%!' #$#

... ... ... ,5. KONDISI TER+URUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No

Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan

Diisi Tim

Ke!"!!$ &m&m

(8)

'.+ 1 K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a! %./"rnana( ".Kunin9 !ika kulit kuning 1.:a 2. Ti%a,

1' :a* pada usia ... 2.Ti%a, 1' :a* pada usia ... 2.Ti%a, 1' :a* pada usia ... . 2.Ti%a, 1' :a* pada usia ... 2.Ti%a, 1.Mun>u a%a u$ur B 2+ a$

2.M"n"!a a%a  1+ (ari

'.Sa$ai !"aa, ,a,i #!an9an* pada usia ...

,.7 )

T!# &'!r:

!ika tidak normal

a.K"$"ra(an a%a an9,a b.K"$"ra(an $"uas sa$ai ,ui! >./"rbau %.Nana( ".P"r%ara(an 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a 1. :a* pada usia... 2. Ti%a, 1. :a* pada usia... 2. Ti%a, 1. :a* pada usia... 2. Ti%a, 1. :a* pada usia... 2. Ti%a, 1. :a* pada usia... 2. Ti%a, e'P"ra)a!an !ai usar

&an9 !i%a, nor$a

1./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o

'.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a... ,.7 , Per!!%!$ %!# &'!r 'e(e&m '!#%

1.Ti%a, a%a 2./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o '.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a ... ,.7

7

Me$!$4#'

!ika menangis tidak normal a.L"$a( #$"rin!i( b.M""n9,in9 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is* pada usia''''''' 1.:a,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, 1.:a,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, ,.7 8 er!!$ (!3# !ika %a)aan 24 .,kapan 1.Nor$a a,!i7

2 Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* pada usia

'Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* pada usia

,.7 9

S&0& %&(&0 a.T"r-r"n%a( b.T"r-!in99i 883 *ada usia '''''''''''''''''''''''' 8  3, pada usia'''''''''''''''''''''''' ,.7 

K"an9 1.:a* pada usia8.. 8. 2.

Ti%a,

(9)

No Kasus

; Ti%a,

5. Ti%a, !a(u ,.7

<

Ko$i,asi as>a as,sia !ika ada, seutkan

1.A%a 2. Ti%a, 888888888888888 888888888888888. ... ... ,.8 = Ubun-ubun 1. Ra!a 2. 2. 3",un9* pada usia8888 888888. '. 3"$bun9#$"$bono* pada usia &&&& ,.8 1 Ma!a

!ika tidak normal a.3",un9 #>o)on9 b./"n9,a,

>./"",an %.Kunin9

1.Nor$a 2. Ti%a, nor$a

1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a, ,.8 ) M&&% (!3# a.M"n>u>u b.K"biruan

>.M"n9"uar,an air iur !"rus %./"r>a, u!i( 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, ,.8 , Te#$4! a.M"n9"uar,an >airan b.3airan b"rbau 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, ,.8 7

Su(u !ubu( a.T"r-r"n%a(

b.T"r-!in99i 883 *ada usia ''''''''''''''''''''''''' 8 ...  3, pada usia'''''''''''''''''''''''' !$44&!$ er$!5!'!$ ,.8 8 !$44&!$ $!5!' !ika ya

- Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! -Fr",u"nsi na7as  6#$"ni! - M"9a-$"9a

- Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?s!"!os,o@ 1.:a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, 1. :a 2.Ti%a, ,.8 9

a.R"susi!asi )a,!u %ira)a! %i 7asii!as ,"s"(a!an ini

11. :a 2. Ti%a, ,.8



' !ika ya, %elaskan tindakan yang dilakukan'seutkan tanggal 4 %am

(10)

8888888888888888888888888888.. ... ... ... ... ... 88888888888888888888888888888 888888888..8888..88888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88.. 88888888888888888888888888888 88888888888888888 ,.8 ; O,si9"n

!ika ya, %elaskan erapa l/menit, ara dan kapan sa%a

1. :a 2. Ti%a,

88888888888888888. 88888888888888888. ,.8

<

M"$"ru,an aa! ban!u un!u, "rna7asan

!ika ya, teruskan ke

1.:a 2.Ti%a, a.3PAP -b.C"n!ia!or $",ani, 1. :a* pada usia... 2. Ti%a, 1. :a* pada usia8888 2. Ti%a, !$44&!$ !r"#o>!'&er ,.9 = Fr",u"nsi an!un9# $"ni! 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166- 16 +.  16 5. Ti%a, %i"ri,sa ,.9 1 P"r7usi arin9an "apillary rell$ 1. B ' %"!i, 2.  ' %"!i, 5. Ti%a, %i"ri,sa

&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lanjutan) ,.9 ) M"$"ru,an "n9"$ban9 >airan "olume e3pander @ 1.:a* kapan88. 88 2. Ti%a, ,.9 , M"$"ru,an vasor"ssor 1. :a*kapan88. 2. Ti%a,

&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lanjutan)

Per&% "!$ '!&r!$ e$2er$!!$ ,.9

7

Gan99uan $inu$ 1.:a* pada usia&&&' 2. Ti%a,

,.9 8

M"n&usu#$inu$ 1. Kua! 2. L"$a( '. Ti%a, bisa

,.9 9

(11)

,.9 

A%a,a(

$inu$an#$a,anan ain &an9 %ib"ri,an s"ain ASI !ika %a)aan ada,

seutkan 1.A%a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 888888888888888 ,.9 ; M&$%!0 !ika %a)aan ya a.Mun!a( s"a, a(ir

b. =arna $un!a(an

(iau

>. Mun!a( "n%ir

d. Mun!a(* i,a %ib"ri

$inu$ 1. :a 2. Ti%a, 1.:a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a, 1.:a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a, 1.:a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a, 1. :a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a, ,.9 < Per&%

!ika %a)aan tidak normal< a.K"$bun9 b.T"9an9 >. A%a b"noan 1. Nor$a 2.Ti%a, nor$a 1'5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak 1'5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak 1'5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak ,. = +er!:

a. Ti%a, b"ra, %aa$ 2+ a$ "r!a$a

b. Fr",u"nsi "bi( s"rin9 %ari biasan&a

>. =arna !ina %"$u %.L"n%ir ".A%a %ara( 1.:a 2. Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, #$6! "!$ '!&r!$ e$2#$4 ,. 1 K"n>in9<

16. a.Ti%a, ,"n>in9 %aa$ 2+ a$ "r!a$a

b.K"n>in9 B#(ari a%a u$ur ' (ari 1.:a 2. Ti%a, 1.:a* pada usia8..2.Ti%a, I$5e'# '. 2 a. In7",si u$u$#s"sis b. In7",si in!ra,rania >. Pn"u$onia %. En!"ro,oi!is n",ro!i,ans #EKN 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1 :a 2.Ti%a, '. ' In7",si su"rsia - In7",si ,ui! - In7",si !aiusar - In7",si $a!a - In7",si $uu! Lainn&a 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 8888888888888 '. Mor(#"#%!' !#$:

(12)

+ a.P"r%ara(an b.Ko"s!asis >.Retinopathy o# prematurity #ROP %. Lainn&a ... 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 88888888888..88

,4. DIANOSTIK PENUNJAN SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No '. 0 a.H"$o9obin !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ... # ... 9#% ... ... '.  a.H"$a!o,ri!* !ika diperiksa, b.(asi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888..#888..J 88888888888888.8.. '.  a.L"u,osi!* !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

888 #8.88$$' 8888888888888888888888.888 '. 4 a.Tro$bosi! * !ika diperiksa, '6asi !"r"n%a( >.Kaan

8888.88$$' 8888888888888888888888888. '. 5 a.S,rinin9 "r%ara(an. b. !ika diperiksa,

seutkan maam dan hasil tertinggi

'*apan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ... ... ... ... ... ... '.4 6 /iirubin. !ika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan

a. !o!a b. in%ir", >. %ir",

1. Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa a. 888888888888888* b888888888888.* &&& >888888888888... &&& '.4 1 a.Kasiu$* !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a( >.Kaan 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$9#% 888888888888.. '.4 2 a.Na!riu$* !ika diperiksa, '(asi !"r"n%a( >.Kaan 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$9#% '.4 '

a.Gua %ara( s")a,!u* !ika diperiksa, b.Hasi !"r!in99i#!"r"n%a( >.Kaan 1Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$9#% 88888888888

(13)

'.4 + a.Abu$in !ika diperiksa, '6asi !"r"n%a( >.Kaan 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$9#% 88888888888888 '.4 0 /ia,an ,u$an !ika diperiksa, a.Ma!"ria %ari< b. Hasi >. S"nsi!i!as

1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

8888888888888888.88888. 888888888888888..888888 888888888888888888888.. 88888888888888888888..8 888888888888888888888 888888888888888888888 88888888888 '.4  Fo!o Ron!9"n !ika ya* "as,an a. Ma>a $ b. Hasi

1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

888888888888888.88888.. 8 888888888888888888.88.. 8 8888888888888888888..88 88888888888888888888..8 '.4  P"n>i!raan ainn&a &an9 %i,"ra,an %an (asin&a 88888888888.8. 888888888888...888.. 8888888.8888..8. 8888888888888888888.... 88 88888888888..888888..888 '.4 4 a.Pun9si u$ba b. !ika diperiksa hasil '*apan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888888888888888.. 888888888888888.8. '.4

5

a.Pus" o,si$"!ri '!ika diperiksa, (asi !"r"n%a(

>.Kaan

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 88888888J

888888888888.. '.5

6

Anaisa 9as %ara( #AGD !ika diperiksa, lampirkan

hasil

,. 0. TINDAKAN LAIN YAN DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan %ika %a)aan ya, %elaskan

maamnya dan kapan

'.51 A,s"s v"na 1.:a* 8888888888

2.Ti%a,

'.52 Tran7usi 1.:a &&&&&&&&&& 2. Ti%a, '.5' Par"n!"ra nu!risi 1.:a*888888888 2. Ti%a,

'.5+ Pia a$bun9

un!u, $inu$

1.:a,&&&&&&&&&& 2. Ti%a,

'.50 Fo!o!"raIi 1.:a 8888888888 2. Ti%a,

'.5 Tran7usi !u,ar 1.:a8888888888 2.Ti%a,

'.5 Sur7a,!an 1.:a8888888888 2.Ti%a,

(14)

'.54 An!ibio!i, !ika ya, %elaskan maam ,kapan dan lamanya 1.:a 2. Ti%a, 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 888888888888888.8888 8

'.55 /"%a( 1.:a 2. Ti%a,

88888888888888888888 88888888888888888888 '.16 6 Lainn&a %an ,aan 88888888888888888..88..

7.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN 7 !. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim

Gravi%a #Par!us#Abor!us G...P...A... +.2 Asu(an an!"na!a !ika 5a, teruskan ke '.

s/d '7

1. :a 2.Ti%a,

+.' P"$b"ri asu(an an!"na!a 1.P"ra)a! 2./i%an '.Do,!"r u$u$ +.Do,!"r s"siais +.+ ;u$a( asu(an an!"na!a Tri$"s!"r I ...,ai*

II...,ai*III....,ai

To!a< ... ,ai +.0 R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&0!$ !$%e$!%!

a. Hb B 169J

b. L"!a, in!an9 a%a usia ,"(a$ian

 '2 $in99u

>. L"!a, sun9san9 a%a ri$i9ravi%a

%. K"(a$ian 9an%a

". P"r,iraan anin b"sar#,">i 7. E%"$a $u,a#!an9an

9. T",anan %ara( S1+6* D56 (. Sa,i! ,"aa &an9 !i%a, (ian9 i. P"n&a,i! ain

1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u

... ...

(15)

r!>#"! ?@ /P!r%&'/A(or%&' P!r%&' ?P@ A(or%&' ?A@ ...P...A... 7. )

A'&0!$ !$%e$!%! 5ika 7a, teruskan ke .* sd .8 ). Y! ).T#"! 7. , Pem(er# !'&0!$ !$%e$!%! ). Per!!% ).+#"!$ ,.Do%er &m&m 7.Do%er 'e'#!#' 7. 7 J&m!0 !'&0!$ !$%e$!%! Tr#me'%er I ...!#* II...!#*III....!# To%!: ... !# 7. 8

R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&0!$ !$%e$!%! 6. H(  1=4B . Le%! #$%!$4 !"! &'#! e0!m#!$  ,) m#$44& . Le%! '&$4'!$4 !"! r#m#4r!>#"! m. Ke0!m#!$ 4!$"! $. Per#r!!$ 6!$#$ (e'!r/e2# o. E"em! m&!/%!$4!$ . Te!$!$ "!r!0 S17=* D<= . S!#% e!! 3!$4 %#"! 0#!$4 r. Pe$3!#% !#$ 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& ... ...

7(.

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

+. K"uar air ,"!uban s"b"u$ $uas

1.:a* erapa %am... 2. Ti%a,

+. Par!us $a>"! 1.:a* 2. Ti%a,

+.4 P"r%ara(an An!"ar!u$ #In!raar!u$

1.Ti%a, a%a 2.Pas"n!a

r"via

'.Pas"n!a "!a, r"n%a( +. Sousio as"n!a

5.Ti%a, "as +.5 Pr"-",a$si#E,a$si

Pre8eklamsi' +yeri kepala/ pandangan mata

kaur/tekanan darah tinggi 9klamsi denganke%ang

1.Ti%a, a%a 2.Pr"-E,a$sia '.E,a$sia +.HELPP

s&n%ro$" 5.Ti%a, "as

(16)

+.1 6

Panas !in99i 1.:a 2.Ti%a,

+.1 1

K"uar >airan b"rbau 1.:a 2.Ti%a, +.1

2

K"sa%aran $"nurun 1.:a 2.Ti%a, +.1

'

Poi(i%ra$nion 1. A%a 2. Ti%a, a%a '. Ti%a, "as +.1

+

Oi9o(i%ra$nio n

1. A%a 2.Ti%a, a%a ' Ti%a, "as +.1

0

Gan99uan $",ani, a.P"n",anan !ai usa!

1.Ti%a, a%a 2.Proas !ai usa! '. Lii!an !ai usa!

b.Ru!ur u!"ri

1. Ti%a, a%a 2.Ru!ur u!"ri $"n9an>a$ '.A%a ru!ur u!"ri

>.Mar"s"n!a si

1.Ti%a, a%a 2.O>>iu! os!"rior '. Sun9san9

+.L"!a, $u,a 0.Obiu" . Pr"s"n!asi 9an%a

.L"!a, in!an9 ?!"r$asu, r"s"n!asi !an9an@ %.Dis!o,ia

ba(u

1. A%a 2.Ti%a, a%a +.1



Kon%isi anin

s"si,

1'T)in to t)in trans#usion 2'P"r%ara(an 7"!o-$a!"rna

'.Non-i$$un" (&%ros +.Iso-i$$unisa!ion

+.1



Kon%isi

as"n!a

s"si,

1.In7ar, as"n!a

2.D"osisi brin

'.Casa r"via

+.Ins"rsi

via$"n!osa 0.Lainn&a88888

+.1

4

P"n&a,i! $a!"rna a.In7",si

b. Non in7",si

_1.

_{A%a*s"bu!,an... .} ....2.Ti%a,

1.A%a*s"bu!,an... . .. 2.Ti%a,

7 2. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

Diisi Tim

+.15 La$a

"rsainan

1.Fas" a!"n<...a$# ...$"ni!

2.Fas" a,!i7< ...a$#...$"ni! '.Kaa 2<...a$#...$"ni! +.Kaa '<...a$#...$"ni! # # # #

+.26 3ara "rsainan 1.Son!an#Nor$a 2.Ca,u$#7ors" '.E,s!ra,si /o,on9 +.C"rsi ",s!ra,si 0.E$brio!o$i#%",ai!asi .S",sio

(17)

s"saria +.21 !ika seksio sesaria,%a)a

'1:;20;21;21;22 a.Dir"n>ana,an s"b"u$ "rsainan 1.:a 2. Ti%a, 5.Ti%a, !a(u +.22 b.Dia,u,an a!as in%i,asi 1. Ibu 2. N"ona!us

'. A!as "r$in!aan oran9 !ua +.2' >./"rsi7a! "$"r"nsi 1.:a 2. Ti%a, 5.Ti%a, !a(u +.2+ !ika seksio sesar

emer%ensi,

%.Kaan "$"r"nsi !"ra%i

1. S"b"u$ ros"s "rsainan 2. S"!"a( ros"s "rsainan

+.20 P"noon9 "rsainan "isa leih dari 1 pilihan$

1.Du,un 2. K"uar9a './i%an

+.Do,!"r 0.SOG .Lainn&a*....

8. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU ?TERAKHIR@ No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 0.1 Tan99a "rsainan

!"r%a(uu ?!"ra,(ir@

8#8..#88 ((#bb#!! 0.2 Hasi ,"(a$ian

!"r%a(uu ?!"ra,(ir@<

!ika %a)aan . atau 7, "lahir hidup, meninggal /a&i a(ir %"n9an

,"ainan ba)aan

1./"u$ "rna( (a$i

2. La(ir (i%u* >u,u buan* $asi( (i%u

'. La(ir (i%u* >u,u buan* $"nin99a

+. La(ir (i%u*,uran9 buan*$asi( (i%u

0. La(ir (i%u* ,uran9 buan* $"nin99a

. La(ir $a!i . Abor!us 5. Ti%a, !a(u

a.6- (ari b.-24 (ari

>.25 (ari - B 12 buan %.  12 buan

1.:a*

seutkan '...2.Ti%a, 0.' Masaa( a%a ,"(a$ian !"r%a(uu

?&an9 !"ra,(ir@

a. Pr"-",a$sia ? nyeri kepala/ pandangan mata kaur /tekanan

darah tinggi$

b.E,a$si " ke%ang$ >.Rob",an aan a(ir %.;anin b"sar

,. O"rasi s"sar . Lainn&a

!a)aan isa leih dari satu 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 888888888

9. SARANA DAN PRASARANA

Sis!"$ 3on!o( -ingkari Diisi Tim

(18)

Fasii!as* "raa!an a!au ba(an &an9 %i"ru,an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a @ a./aon-sun9,u n"ona!us

b.Aa! isa "n%ir n"ona!us

>.T"$a! r"susi!asi &an9

(an9a!

1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a

1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a T"na9a ,"s"(a!an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a "!u9as@

Su$b"r%a&a $anusia &an9 ,o$"!"n %aa$ !a!a a,sana n"ona!us

a.R"susi!asi n"ona!us

b. Mana"$"n a,!asi >. Mana"$"n //LR

%.Mana"$"n T"ra%u /a&i Mu%a ".E$"r9"nsi n"ona!us

1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a

.MASALAH NON MEDIS

Sis!"$ 3on!o( -ingkari Diisi

Tim Sis!"$ Lo9is!i,

?Transor!asi* Ko$uni,asi* A,s"s ? ;ara,* /u%a&a* Sosia ",ono$i@@ Ko$uni,asi an!ar 7asii!as ,"s"(a!an Sura! "n9an!ar 1. A%a 2. Ti%a, a%a 5. Ti%a, !a(u 1. A%a 2. Ti%a, a%a A%$inis!ras i

M"n9urus Sura! K"!"ran9an Ti%a, Ma$u ?As,"s Ga,in@

1.A%a ,"sui!an 2. Ti%a, a%a ,"sui!an 5. Ti%a, !a(u

;.RESUME

1. K"a%aan

n"ona!us ...

...

2. K"a%aan

ibu ...

...

(19)

'. Pros"s "rsainan

...

<.PENYE+A+ KEMATIAN

Selang 3aktu terjadin!a masalah sampai kematian Extended 9iggles 3orth: &ode I4 10:: H!r# J!m K!%e4o r# 1. KEMATIAN =-9 HARI ? !0#r m!%#@

A.P"n&"bab u!a$a ba&i

8888888888888..88.8. 8888888888888..8.88 ………. .… ……… ….. ……… ……… ………... …….….. ……. …….

+.P"n&"bab ain ba&i < .

888888888888888.8. …….. …… ….. …… ……... …. ….….

C. P"n&"bab u!a$a ibu <

88888888888888..88. 88888888888888..88.. ….. ……… ………. .… ….. …… 888. . ….…. ……..

D.P"n&"bab ain ibu

88888888888888..88.. ……….

.…

…….. …

……. E. Kon%isi ba&i ainn&a

88888888888888888. ………. ….. ….. …….

(20)

.… …… ……..

). KEMATIAN  HARI KEATAS

1.P"n&"bab an9sun9 a. 8888888888888.8888 ………. … …….. … ………... ……. P"n&"bab an!ara b. 88888888888888888 >. 8888888888888888.8 ……. …… ………. … ………. . 888. . ………... 8888 ….…. 88.. P"n&"bab %asar %.8888888888 8888888 ………. ... ………. . ….….…. …….

2.Kon%isi ain &an9 b"r,on!ribusi na$un !%a, b"r(ubun9an %"n9an 1a-% 888888888888888888 88888..8888888 88.888. ……… ……… ……… … ... ... ... ... ………… ... ... …….. ……..

 P"n9"o$o,an s"bab ,"$a!ian b"r%asarkriteria Extended Wigglesworth .

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

1=. OTOPSI:

Dia,u,an

Ti%a, %ia,u,an

/ia %ia,u,an* !uis,an 9aris b"sar !"$uan %an ,iri$,an (asi rin>in&a

,"$u%ian

... ... ... ..

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Na$a

;aba!an

T""on Fa