1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta
1,4 Lokasi kejadian 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
12. Lainnya ……….. 1.5 Kapan neonatus berada
di fasilitas kesehatan ini
a.Masuk …/…/… hh/bb/tt b.Keluar …/. ../… hh/bb/tt 1.6 Tempat neonatus meninggal
sama dengan tempat lahir 1.Ya 2. Tidak 1.7 a. Tanggal kematian
b.Jam kematian …../……/……..hh/bb/tt ……/…… jam/menit 1.8 Nomer rekam medik neonatus
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register ………
1.9 Kondisi ibu. Jika mati, kapan 1. Hidup 2. Mati, kapan………..
Formatted: Swedish Sweden
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonatus ……….
2.2 Nama ibu ……….
2.3 Umur ibu ……… tahun
2.4 Pekerjaan ibu ………
2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.6 Nama bapak ………..
2.7 Umur bapak ……… tahun
2.8 Pekerjaan bapak ………
2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu 2.10 Alamat Desa/Kelurahan: ... RT/RW:... Kecamatan:... Kabupaten/Kodya: ... 3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi 1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Finnish Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… 3 b. KONDISI SAAT LAHIR
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran b.Jam kelahiran
…../……/……..hh/bb/tt
……/…… jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,berapa jumlahnya 1. Tunggal 2. Kembar, ……… 3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir.
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini? 1.Ya 2.Tidak b.Jika tidak,
lingkari jawaban yang sesuai
1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:………
3.5 Berat lahir ………… ……….gram
3.6 Umur gestasi, saat neonatus
lahir …………..minggu, atau .……bulan
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa Kehamilan 3. Besar masa kehamilan 3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) 1.Ya 2. Tidak
a. Kepala
b. Punggung a………. b……….
Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish Formatted: Finnish Deleted: 3.8
3c. NEONATUS LAHIR MATI
Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas
kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak 3.12 Jika ada gawat janin
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan b. Jika sebelum persalinan,
jelaskan waktu umur gestasi ... minggu atau ...bulan 3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak 3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas
Jika ya,
b. Mengelupas seberapa banyak c.Berbau
1.Ya 2. Tidak
a.Sedikit b. ½ luas tubuh c. Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya 2. Tidak 3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP
Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.15 a.Penilaian nafas saat lahir
b.Jika bernafas,
lingkari jawaban yang sesuai
1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1.Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu
3.16 Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak 3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 3.19 Resusitasi sederhana
(Langkah awal) 1.Ya 2. Tidak ……… c. Mulut dan atau bibir
d. Mata e. Telinga
f. Saluran pencernaan g. Saluran kencing h. Jantung
i. Kaki dan atau tangan
j. Down syndrom k. Kelainan kromosom lain l. Kelainan metabolik
m. Lainnya...
n.Nama kelainan tersebut diatas
c………. d………. e……….. f………. g………. h………. i………. j………. k………. l………. m……… n……… 3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat
proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan
jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
1.Ya 2. Tidak
a. Kepala
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan c. Patah tulang d. Kulit memar/luka e. Lainnya a.………. b……….. c……….. d………. e………. 3.10 Lahir dalam keadaan
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst
1.Lahir hidup 2.Lahir mati 9.Tidak tahu
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Finnish
Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Deleted: 3.9
Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan ……… ……… ………. ……… ………. 3.20 Resusitasi aktif selanjutnya
Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan 1. Ya 2. Tidak ………. ……… ……… ………. ……… 3.21 Pelayanan yang didapat:
a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam
d.Inisiasi menyusu dini (IMD) e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi
Jika mendapat imunisasi, Sebutkan
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ... 3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.22 Tanggal bayi masuk Jam
.../.../... Hh/bb/tt ... : ... Jam: menit 3.23 Berat waktu masuk ………. gram 3.24 Neonatus dirujuk
Jika jawaban ya, lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini
1. Ya 2. Tidak
1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta 11.Dokter spesialis 12. Lainnya…. 3.25 Alasan bayi dirujuk ………..
………. ………. ………. 3.26 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini 1.Hidup 2.Mati
3.27 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak 3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak 3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak 3.30 Kulit bayi:
a.Merah muda
b.Kebiruan 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2.Tidak
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Finnish
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden
c.Pucat d.Bernanah e.Kuning 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih
b.Melengking 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh ……… °C
3.34 Gangguan nafas
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit - Megap-megap
- Tarikan kuat dinding dada
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop
1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 3.35 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 160 9. Tidak diperiksa 3.36 Perfusi jaringan
(capillary refill) 1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa
a.Pengembang cairan
(volume expander)
1.Ya, sebutkan tanggal &jam ……… 2.Tidak
b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….… 2. Tidak
3.37 Memerlukan resusitasi
Jika ya, jelaskankan apa yang dilakukan 1. Ya 2. Tidak ……….……. ... ... ... ... ... ... ... 3.38 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ... 2.Tidak
3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan:
... ... 3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
... ... ... 3.41 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa 3.42 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
... ...
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Spanish
Spain-Traditional Sort
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Finnish
Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Deleted:
Deleted: 39 Deleted: 40
3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim Keadaan umum 3.41 Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning
Jika kulit kuning:
1.Ya 2. Tidak
1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... . 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
3.42 Tali pusar: Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau
d.Nanah e.Perdarahan
1. Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia... 2. Tidak 1. Ya, pada usia... 2. Tidak 1. Ya, pada usia... 2. Tidak 1. Ya, pada usia... 2. Tidak 1. Ya, pada usia... 2. Tidak Perawatan tali pusar
yang tidak normal
1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya...
3.43 Perawatan tali pusar
sebelum sakit 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ...
3.44 Menangis
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih b.Melengking
1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia... 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak
3.45 Gerakan bayi Jika jawaban 2& 3,kapan
1.Normal aktif
2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia
3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah
b.Ter-tinggi
……°C ,pada usia ... … ° C, pada usia...
3.47 Kejang 1.Ya, pada usia….. …. 2. Tidak 3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia…….. 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.49 Komplikasi pasca asfiksia
Jika ada, sebutkan 1.Ada 2. Tidak ……… ………. ...
3.50 Ubun-ubun 1. Rata 2.Cekung, pada usia………… ………
2. Cembung/membonjol, pada usia ………… 3.51 Mata
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong
1.Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Finnish Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Finnish Formatted: Swedish Sweden Deleted: e.
Deleted: ¶ Deleted: ……….
b.Bengkak c.‘Belekan’ d.Kuning
1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.52 Mulut bayi
a.Mencucu b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur terus d.Bercak putih
1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.53 Telinga
a.Mengeluarkan cairan
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.54 Suhu tubuh a.Ter-rendah
b.Ter-tinggi ……°C ,pada usia ... … ... ° C, pada usia... Gangguan pernafasan 3.55 Gangguan nafas Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit - Megap-megap
- Tarikan kuat dinding dada
- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop)
1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak
3.56 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak
3.57 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam
……….. ... ... ... ……… ………..…………..……….. ………..……..……….. ………..……..……….. ………..……..……… ……… 3.58 Oksigen
Jika ya, jelaskan berapa l/menit, cara dan kapan saja
1. Ya 2. Tidak
………. ……….
3.59 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan
Jika ya, teruskan ke 1.Ya 2.Tidak
a.CPAP
-b.Ventilator mekanik
1. Ya, pada usia... 2. Tidak
1. Ya,pada usia………… 2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.60 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 160 9. Tidak diperiksa
3.61 Perfusi jaringan (capillary refill)
1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa
Formatted: Indent: Before:
-0,85 pt
Formatted: Swedish Sweden Formatted Table
Formatted: Spanish
Spain-Modern Sort
Formatted: Spanish
Spain-Modern Sort
Formatted: Indent: Before:
-0,85 pt
Deleted: 1. Deleted: .
Deleted: ¶
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan) 3.62 Memerlukan pengembang
cairan (volume expander)
1.Ya, kapan……. …… 2. Tidak
3.63 Memerlukan vasopressor 1. Ya,kapan……. 2. Tidak
Perut dan saluran pencernaan
3.64 Gangguan minum 1.Ya, pada usia………. 2. Tidak
3.65 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa 3.66 ASI 1. Ya 2. Tidak
3.67 Adakah minuman/makanan
lain yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada, sebutkan
1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak ………
3.68 Muntah Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir b. Warna muntahan hijau c. Muntah lendir
d. Muntah, jika diberi minum
1. Ya 2. Tidak
1.Ya, pada usia ... 2. Tidak 1.Ya, pada usia ... 2. Tidak 1.Ya, pada usia ... 2. Tidak 1. Ya, pada usia ... 2. Tidak
3.69 Perut
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung b.Tegang c. Ada benjolan
1. Normal 2.Tidak normal
1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 3.70 Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam pertama b. Frekuensi lebih sering dari
biasanya
c. Warna tinja dempul d.Lendir
e.Ada darah
1.Ya 2. Tidak
1.Ya, pada usia….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
Ginjal dan saluran kencing 3.71 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia…..2.Tidak
Infeksi
3.72 a. Infeksi umum/sepsis b. Infeksi intrakranial c. Pneumonia
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1 Ya 2.Tidak 3.73 Infeksi superfisial - Infeksi kulit - Infeksi talipusar - Infeksi mata - Infeksi mulut Lainnya 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ……… Formatted: Spanish Spain-Modern Sort
Formatted: Swedish Sweden Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Deleted: ¶ Deleted: ... [1]
3.74 Morbiditas lain: a.Perdarahan b.Kolestasis
c.Retinopathy of prematurity /ROP d. Lainnya ...
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
………..……
3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN
No
3.75 a.Hemoglobin Jika diperiksa,
b.Hasil terendah/tertinggi c.Kapan
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ... / ... g/dl
... 3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa,
b.hasil terendah/tertinggi c.Kapan
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………../………..%
……….….. 3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa,
b.Hasil terendah/tertinggi c.Kapan
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ……… /….……mm3
……….……… 3.78 a.Trombosit ,Jika diperiksa,
b.Hasil terendah
c.Kapan
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
………….……mm3
………. 3.79 a.Skrining perdarahan.
b.Jika diperiksa, sebutkan
macam dan hasil tertinggi c.Kapan
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ... ... ... 3.80 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil
tertinggi dan kapan
a. total b. indirek c. direk
1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa a.………, b……….,……… c………...……… 3.81 a.Kalsium,Jika diperiksa, b.Hasil terendah c.Kapan
1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………….……mg/dl
……….. 3.82 a.Natrium,Jika diperiksa,
b.hasil terendah
c.Kapan
1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………….……mg/dl
3.83 a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, b.Hasil tertinggi/terendah c.Kapan
1Diperiksa 2.Tidak diperiksa ……… /….……mg/dl ……… 3.84 a.Albumin Jika diperiksa,
b.Hasil terendah
c.Kapan
1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa ……… /….……mg/dl ……… 3.85 Biakan kuman Jika diperiksa, a.Material dari: b. Hasil c. Sensitifitas
1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
……….………. ………..……… ……….. ………..… ……… ……… ………
Formatted: Italian Italy Formatted: Italian Italy
Formatted: English U.K.
Formatted: English U.K.
3.86 Foto Rontgen
Jika ya, jelaskan
a. Macam b. Hasil
1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
……….………..… ……….……..… ………..…… ………..… 3.87 Pencitraan lainnya yang dikerjakan dan hasilnya ……….….……… ………...………..……….…………..….… ………....…… ………..………..……… 3.88 a.Pungsi lumbal
b.Jika diperiksa hasil
c.Kapan
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ……….. ……….…. 3.89 a.Pulse oksimetri
b.Jika diperiksa, hasil terendah
c.Kapan
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………%
……….. 3.90 Analisa gas darah /AGD
Jika diperiksa, lampirkan hasil
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
3.91 Akses vena 1.Ya, ……… 2.Tidak
3.92 Tranfusi 1.Ya ……… 2. Tidak
3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya,……… 2. Tidak 3.94 Pipa lambung
untuk minum 1.Ya,……… 2. Tidak
3.95 FototerapI 1.Ya ……… 2. Tidak
3.96 Tranfusi tukar 1.Ya……… 2.Tidak 3.97 Surfaktan 1.Ya……… 2.Tidak 3.98 Antibiotik Jika ya, jelaskan macam ,kapan dan lamanya 1.Ya 2. Tidak ……….………… ……….………… ……….………… ……….………… 3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak
……… ………
3.100 Lainnya dan kapan ………..……..
4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Diisi Tim
4.1 Gravida /Partus/Abortus G...P...A...
4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5 1. Ya 2.Tidak 4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum
4.Dokter spesialis
Formatted: Finnish Formatted: Finnish
Formatted: No bullets or
numbering
Formatted: Indent: Before:
0 pt Formatted Table Formatted Table Deleted: ¶ Deleted: … Deleted: Deleted: ¶ Deleted: ¶ Deleted: ¶ Deleted: i¶ Deleted: ¶ Deleted: ¶ Deleted: …¶ ¶ Deleted: ¶ ¶
4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG 4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam... 2. Tidak
4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak
4.8 Perdarahan Antepartum /Intrapartum
1.Tidak ada 2.Plasenta previa 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta 9.Tidak jelas
4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi Eklamsi dengankejang
1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome 9.Tidak jelas
4.10 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 4.11 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 4.12 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 4.13 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas 4.14 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas 4.15 Gangguan mekanik
a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat 3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam 3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada
4.16 Kondisi janin spesifik
1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal
3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation 4.17 Kondisi
plasenta spesifik 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa5.Lainnya… 4.18 Penyakit maternal
a.Infeksi
b. Non infeksi 1.1.Ada,sebutkan...2.Tidak Ada,sebutkan...2.Tidak 4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kali
Total: ... kali 4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g%
b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah S>140, D>90 h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Penyakit lain
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ...
Formatted: Font: Bold Formatted Table Formatted: Norwegian Bokmål Deleted: <sp> Deleted: ¶ No Deleted: ………… Deleted: Deleted: ¶ Deleted: Deleted: Deleted: ... Deleted: ... ... [2]
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
4.19 Lama persalinan 1.Fase laten:...jam/ ...menit 2.Fase aktif: ...jam/...menit 3.Kala 2:...jam/...menit 4.Kala 3:...jam/...menit / / / / 4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria 4.21 Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22
a.Direncanakan sebelum persalinan 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 4.22 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus
3. Atas permintaan orang tua 4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 4.24 Jika seksio sesar emerjensi,
d.Kapan emerjensi terjadi
1. Sebelum proses persalinan 2. Setelah proses persalinan 4.25 Penolong persalinan
(bisa lebih dari 1 pilihan) 1.Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....
5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR) No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu …/…../…… hh/bb/tt 5.2 Hasil kehamilan terdahulu
Jika jawaban 3 atau 5, (lahir hidup, meninggal
Bayi lahir dengan kelainan bawaan?
1.Belum pernah hamil
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu a.0-6 hari b.7-28 hari c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan 1.Ya, sebutkan ...2.Tidak 5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu
(yang terakhir)
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan
mata kabur /tekanan darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang) c.Robekan jalan lahir d.Janin besar k. Operasi sesar l. Lainnya
Jawaban bisa lebih dari satu
1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak ……… Formatted: Norwegian Bokmål
Formatted: Portuguese Brazil Formatted: Portuguese Brazil
Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden Deleted: (terakhir)
6. SARANA DAN PRASARANA
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Fasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya) a.Balon-sungkup neonatus b.Alat isap lendir neonatus c.Tempat resusitasi yang hangat
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada Tenaga
kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)
Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatus
a. Resusitasi neonatus b. Manajemen laktasi c. Manajemen BBLR
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda e.Emergensi neonatus
1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 7.MASALAH NON MEDIS
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))
Komunikasi antar fasilitas kesehatan
Surat pengantar
1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu
1. Ada 2. Tidak ada Administrasi Mengurus Surat Keterangan Tidak
Mampu (Askes Gakin)
1.Ada kesulitan 2. Tidak ada kesulitan 9. Tidak tahu 8.RESUME 1. Keadaan neonatus ... ... 2. Keadaan ibu ... ... 3. Proses persalinan ... ...
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden
Formatted: Swedish Sweden
9.PENYEBAB KEMATIAN Selang waktu terjadinya masalah sampai kematian Extended Wiggles worth* Kode ICD 10**
Hari Jam Kategori 1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)
A. Penyebab utama bayi
………..…….…. ………..….…… ……….. ……… ……… ……… ………... …….….. ……. …….
B. Penyebab lain bayi :
.……….…. ……..… …..…… ……. ….….
C. Penyebab utama ibu
:………..……. ………..…….. …..…… ……….. …..…… ……….. ….…. ……..
D. Penyebab lain ibu
………..…….. ……….. ……..… …….
E. Kondisi bayi lainnya
………. ……….. …..…… …..…….. …….
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung a. ……….………… ………. ……..… ………... ……. Penyebab antara b. ……… c. ……….… …….… ………. ……….. ……….. ………... ………… ….…. …….. Penyebab dasar d.……… ……….. ……….. ….….…. …….
2.Kondisi lain yang berkontribusi namun tdak berhubungan dengan 1a-d
……… ………..……….………. ……… ……… ... ... ………… ... …….. ……..
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
Formatted Table
Formatted: Line spacing:
single Deleted: … Deleted: ….. Deleted: ¶ Deleted: ¶ Inserted: ¶ Deleted: ¶ Deleted: … Deleted: ¶ Deleted: ..…. Deleted: ¶ Deleted: … Deleted: … Deleted: … Deleted: … Deleted: … Deleted: … Deleted: … Deleted: .. Deleted: ¶ …………
10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan
Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian
... ... ... 11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabatan
Telepon Fax
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)
Page 12: [2] Deleted eka 25/06/2010 4:11
