6. FoRM RMP Perantara

(1)

1.1 1.2 1.3 1.4 5.a b 1.5.a 1.6

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR RMP I PERANTARA

RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

CATATAN:

1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup).

2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota

3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini

4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak

terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota

.

1.LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

1. 1 Provinsi Jawa Timur 1. 2 Kabupaten/Kotamady a Pamekasan 1.

3 Institusi

1.Pemerintah 2. Swasta

1,

4 Lokasi tempat perawatan 1. Polindes/Poskesdes 6. RS Type D 2. BPS 7. RS

Type C

3. Rumah bersalin 8. RS Type B

4. Puskesmas non PONED 9. RS Type A

5. Puskesmas PONED 10. RS Swasta

11.Lainnya : ....RSUD... 1.

5 Kapan neonatus berada di fasilitas kesehatan ini a.Masuk 12/02/’14 hh/bb/tt b.Keluar 25/02/’14 hh/bb/tt 1. 6

Nomer rekam medik neonatus

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register

204092

(2)

2.3 2.5 2.8 2.10 2.1 2.2 2.9 2.7 2.6 2.4

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim 2.1 Nama neonatus* By. Devi

2.2 Nama ibu Ny. Mistiyah

2.3 Umur ibu 32 tahun 2.4 Pekerjaan ibu Wiraswasta

2.5 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat

Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

2.6 Nama bapak

Tn. Limin

2.7 Umur bapak 35 tahun

2.8 Pekerjaan bapak

Wiraswasta

2.9 Pendidikan bapak 1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat SD

3. Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

2.1

0 Alamat Desa/Kelurahan : KonangRT/RW:.001/005... ...

Kecamatan : Galis

Kabupaten/Kodya : Pamekasan * jika lahir hidup dan sudah diberi nama

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS

Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam) ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar

D.Proses rujukan

Ibu ANC 4 kali, pada trimester I, 3 kali, trimester II, 1 kali, trimester III 1 kali. Pada tanggal 4-2-2014 pasien datang dengan keluhan sakit perut tapi tidak ada pengeluaran dari vagina, hasil pemeriksaan TTV : TD: 130/90 mmHg, N: 80x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9°C. Palpasi TFU 32 cm, puki, letkep kepala masuk panggul.HPHT lupa,tanggal 4-2-2014 jam 16.00 Wib pasien dirujuk ke DSOG. Jam 20.30 Wib pasien kembali ke polindes sepulang dari DSOG, memberitahukan bahwa oleh DSOG diberi obat puyer dan lewat bawah.pasien pulang. Jam 22.00 Wib pasien kembali dengan keluhan sakit perut tambah parah disertai keluar lendir campur darah. Dilakukan pemeriksaan TTV : TD: 130/70 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9°C palpasi abdomen TFU

(3)

b 3.1.a 3.2 3.3 3.4.a b 3.5 3.6.a_b 3.7 3.8 h d d gf a b c e f h e f g 3.8

33cm, puki, letkep, Auskultasi DJJ (+), VT Ø 2 cm eff 50% ket (+), denominator UUK KIDEP, hodge 2. Jam 04.00 Wib TTV : TD: 130/70 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9°C palpasi abdomen TFU 33cm, puki, letkep, Auskultasi DJJ (+), VT Ø 10 cm eff 100% ket (+), denominator UU KADEP.bayi lahir jam 04.30 Wib, perempuan, BB:3400 gr, PB: 48 cm, A-S: 8-9, warna bayi merah, tangis normal.

Pada hari ketiga tgl 7 pebruari 2014, kondisi bayi dalam batas

normal.Berat badan bayi 3400 gr. Kulit kemerahan tidak kuning. Gerak

bayi aktif bayi minum ASI.

Pada hari kedelapan,tgl 12 pebruari 2014 kondisi bayi lemah. Berat

badan bayi 2900 gr, kulit pucat kebiruan. Bibir dan kuku cyanosis.

Nafas sesak 65×/menit.

Tanggal 12 pebruari 2014 bayi di rujuk ke RS Dr, H. SLAMET M. Bayi di

rawat di RS selama 13 hari. Bayi di anjurkan rujuk ke Dr. Soetomo

Surabaya tetapi keluarga menolak. Tanggal 25 pebruari 2014 jam

10.00.WIB bayi di bawa pulang APS. Jam 13.00 WIB bayi meninggal.

3. b KONDISI SAAT LAHIR

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

3.1 a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran 05/02/2014 hh/bb/tt04/30 jam/menit 3.2 Tunggal/kembar Jika kembar,

berapa?

1.Tunggal 2. Kembar ……

3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas

3.4 Tempat lahir.

a.Apakah neonatus lahir difasilitas

kesehatan ini 1.Ya 2. Tidak b.Jika tidak,

lingkari jawaban yang sesuai

1.Rumah 2.Rumah dukun 3. BPS

4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin 6.Puskesmas non PONED 7.Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 10.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 11.Lainnya:………

3.5 Berat lahir 3400gram

3.6 Umur gestasi, saat neonatus

lahir 40 minggu, atau 9 bulan 3.7 Pertumbuhan

janin 1.Sesuai masa kehamilan 2.Kecil masa kehamilan 3. Besar masa kehamilan

3.8 Kelainan bawaan.

Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2. Tidak

a. Kepala b. Punggung

c. Mulut dan atau bibir d. Mata e. Telinga a,………..…………. b.……….….………. c.………..…. ………. d.………..………….

(4)

3.10 l m k j 3.11 i a b c d e 3.12.a b 3.13 3.14.a b c f. Saluran pencernaan g. Saluran kencing h. Jantung

i. Kaki dan atau tangan j. Down syndrom

k. Kelainan kromosom lain l. Kelainan metabolik

m. Lainnya... ..

Nama kelainan tersebut diatas: e.……….………….. f.……….… .………. g………...…………. h………. i………. j………. k………...………. l……….…………. m……… ………. 3.9 Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir

akibat proses persalinan).Jika jawaban ya, lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2. Tidak

a. Kepala

b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan c. Patah tulang d. Kulit memar/luka e. Lainnya a. ……… b……….… c………. ……… d……… e……… 3.1 0

Lahir dalam keadaan

Jika lahir mati, isilah 3c; kemudian 4 dst jika lahir hidup isilah 3d; kemudian 4 dst

1. Lahir hidup 2.Lahir mati 9.Tidak tahu

3 c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi

Tim

3.1

1

a.Pada saat ibu masuk ke

_{fasilitas kesehatan ini, adakah}

gawat janin

1. Ada 2. Tidak

3.1

2

Jika ada gawat

_janin

a. Kapan

diketahui

1.Sebelum persalinan 2. Waktu

persalinan

b. Jika sebelum persalinan,

jelaskan waktu umur gestasi

... minggu

atau ...bulan

3.1

3

Janin hidup saat proses

_persalinan

1.Ya 2. Tidak

3.1 4

a.Tanda

_{maserasi/mengelupas}

Jika ya,

b. Mengelupas seberapa

banyak

c.Berbau

1.Ya 2. Tidak

a.Sedikit b. ½ luas

tubuh c. Lebih dari ½

luas tubuh

1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

(5)

3.22 3.25.a b 3.23 3.16 3.20 3.21.a .b c d e f g 3.15.a 3.17 3.18 3.19 b 3.24 3.1

5 a.Penilaian nafas saat lahirb.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1.Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu 3.1

6 Air ketuban tidak jernih ataubercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak 3.1

7

Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak 3.1

8 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 3.1

9 Berdasar hasil 3. Resusitasi sederhana

(Langkah awal) Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan 1.Ya 2. Tidak ……….……… ……… ……… ……… ………. 3.2 0 Resusitasi aktif selanjutnya Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan 1. Ya 2. Tidak ………. ……….………… ………..………… ………... ……… ……….. 3.2

1 Pelayanan yang didapat:a.Vit K1 i.m. b.Salep mata

c.Mandi > 6 jam

d.Inisiasi menyusu Dini (IMD)

e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi

Jika mendapat imunisasi, sebutkan 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ...HBO... ...

3e. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN

INI

(Tidak diisi jika lahir mati, bayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini

dan belum pulang )

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

3.2

2 Tanggal bayi masuk Jam

12 /02/2014 Hh/bb/tt 20 :15 Jam: menit 3.2

3 Berat waktu masuk 2900 gram 3.2

4 Pengobatan sebelum datang ke fasilitas kesehatan ini

1. Tidak dilakukan pengobatan 2. Pengobatan sendiri

3. Pengobatan di fasilitas kesehatan

3.2 a.Neonatus 1.Ya 2. Tidak

(6)

3.27 3.28 3.30.a b c d e 3.31 a b 3.32 b c 3.35 a 3.33 3.34 3.26 c 3.29 d e 5 dirujuk

Jika jawaban ya, b.Lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini 1.Polindes/Poskesdes 2. BPS 3.Rumah Bersalin

4. Dokter umum 5.Puskesmas non PONED 6.Puskesmas PONED 7.RS type D 8.RS Type C

9.RS type B. 10.RS swasta 11.Dokter spesialis 12. Lainnya: RSUD Pamekasan

c.Alasan bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan ini ………pucat dan tidak

menangis……...

……… 3.2

6 Kondisi saat masukJika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini

1.Hidup 2.Mati

3.2

7 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak

3.2

8 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak

3.2

9 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak 3.3 0 Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 3.3 1 Tangisan bayi

Jika jawaban menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 3.3 2

Gerakan bayi 1. Normal aktif

2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, 3.3

3 Suhu tubuh 36 °C

3.3

4 Gangguan nafasJika ya:

- Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit - Megap-megap

- Tarikan kuat dinding dada

- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop) 1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 3.3

5 Frekuensi jantung/ menit a. < 100/menit b. >160/menit

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa

(7)

3.41.a b c d e 3.37 3.38 3.36 3.39 3.40 3.3

6 Perfusi jaringan <3 detik (capillary refill)

1. Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa

3.3 7 Memerlukanresusitasi Jika ya, jelaskankan yang dilakukan 1. Ya 2. Tidak ……….……….. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3.3

8 Memerlukan oksigenJika ya, jelaskan 1. Ya, berapa 1 l/menit 2. Tidak, alasannya... 3.3

9 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normalJika tidak normal, jelaskan:

... ... ...

3.4 0

Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan:

... ... ... ... 3.3

941 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa 3.4

042

Ringkasan saat neonatus masuk ke fasilitas ini

Diagnosis atau resume

CHD………. ………..………. ………..………

3f. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

Keadaan umum

3.4

1 Kulit bayi:a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning

1.Ya 2. Tidak

1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... . 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak

(8)

b 3.42.a ba d c b 3.44 .a b 3.45 3.47 3.49 3.48 3.46 3.43.a e Jika kulit kuning:

1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari

3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

Kondisi terburuk selama di fasilitas kesehatan ini (Lanjutan) 3.4

2 Tali pusar:Jika tidak normal:

a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e. Perdarahan 1. Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia... 2. Tidak

Jika tidak normal

e.Pengobatan perawatan tali pusar yang telah diberikan

1.Bersih dan kering 2.Alkohol

3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik

5.Lainnya... 3.4

3

Perawatan tali pusar sebelum sakit

Jika ya, lingkari yang sesuai:

1. Ya 2. Tidak

1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik

5.Lainnya ... 3.4

4 Menangis

Jika menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada

usia...

1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak

3.4 5 Gerakan bayi Jika jawaban no 2& 3,kapan 1. Normal aktif

2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia……

3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia….

3.4

6 Suhu tubuh a.Ter-_rendah b.Ter-tinggi

36°C ,pada usia 8hari 39,3 ° C, pada usia 20 hari

3.4 7

Kejang 1.Ya, pada usia….. ….2. Tidak

3.4 8

Perdarahan intrakranial

1. Ya,pada usia…….2. Tidak 9.Tidak tahu

3.4 9

Komplikasi pasca asfiksia (lanjutan no 3.

Jika ada, sebutkan

1.Ada 2. Tidak

……… ……….

(9)

c 3.50 a 3.51 b c d d b 3.52.a 3.53.a b 3.55 3.54 a c b d 3.5

0 Ubun-ubun 1. Rata 2. Cekung, pada usia………… ……….

3. Cembung/membonjol, pada usia …………

3.5 1

Mata

Jika tidak normal a.Cekung /cowong b.Bengkak

c.‘Belekan’ d.Kuning

1.Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

3.5

2 Mulut bayia.Mencucu b.Kebiruan

c.Mengeluarkan air liur terus

d.Bercak putih

3.5

3 Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Jika jawaban ya,

apakah berbau

b.Cairan berbau

Gangguan pernafasan

3.5

4 Gangguan nafasJika jawaban ada:

a.Frekuensi nafas < 40/menit b. Frekuensi nafas >

60/menit

c.Megap-megap

d.Tarikan kuat dinding dada e.Tidak terdengar udara masuk

(dengan stetoskop)

1. Ada 2. Tidak ada 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

1. Ya, pada usia 8hari 2.Tidak

1. Ya, pada usia………… 2.Tidak

3.5 5

Resusitasi pada waktu dirawat

di fasilitas kesehatan ini

1.Ya 2.Tidak

b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam

……….. ……… ……… ……….. ……….. ………. ………. ………

(10)

3.57.a 3.58 3.56 b c 3.59 3.60 3.61 3.63 3.64 a b c d 3.65 3.62 Saat terburuk selama di fasilitas kesehatan ini ( lanjutan)

3.5

6

Memerlukan oksigen Jika ya, apa diberikan oksigen

1. Ya 2. Tidak

1. Ya,pada usia 8 hari

2. Tidak, alasannya ………. 3.5

7

Memerlukan alat bantu untuk pernafasan: -CPAP

Jika ya, apakah diberikan

- Ventilator mekanik Jika ya, apakah diberikan 1. Ya 2.Tidak 1. Ya, pada usia... 2. Tidak, alasannya... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya, pada usia... 2. Tidak, alasannya... Gangguan kardiovaskuler 3.5 8 Frekuensi jantung/menit a. < 100/menit b. > 160/menit

1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa 3.5

9

Perfusi jaringan > 3 detik

(capillary refill) Jika ya,jelaskan apa yang dilakukan

1Ya 2. Tidak 3.Tidak diperiksa ... ... ... ... ... ...

Perut dan saluran pencernaan

3.6 0

Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

3.6

1 Menyusu/minum_{Jika lemah atau tidak bisa,} pada usia

1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak bisa ………. 3.6 2 ASI 1. Ya 2. Tidak 3.6 3 Adakah minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI

Jika jawaban ada, sebutkan

1.Ada,pada usia ……8 hr 2.Tidak PASI 3.6 4 Muntah Jika ya

a.Muntah sejak lahir b. Warna muntahan

hijau

c.Muntah lendir

d.Muntah, jika diberi minum

1. Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia ... 2. Tidak

(11)

3.71 a b c 3.66.ad b c e d 3.67.ad b 3.68.a b c d 3.69.a b c 3.70.a .b d Tidak 3.6 5 Perut

Jika tidak normal: a.Kembung b.Tegang c. Ada benjolan 1. Normal 2.Tidak normal 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 3.6

6 Berak:a. Tidak berak dalam 24 jam pertama

b. Frekuensi lebih sering dari biasanya

c. Warna tinja dempul d.Lendir

e.Ada darah

1.Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

Ginjal dan saluran kencing

3.6

7 Kencing:a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama

b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari

1.Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

Infeksi

3.6

8 a. Infeksi umum/sepsisb. Infeksi intrakranial c. Pneumonia d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1 Ya 2.Tidak 3.6 9 Infeksi superfisial a.Infeksi kulit b.Infeksi talipusar c.Infeksi mata d. Infeksi mulut Lainnya 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ……… 3.7 0 Morbiditas lain: a.Perdarahan b. Kolestasis c. Lainnya ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ………

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi

Tim

3.7

1 Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan hasilnya GDA : 239 mg/dl……… ……… ……… ...

(12)

b 3.76 3.77 3.78 3.80 3.75 a b 3.73 3.74 3.79 3.81 3.72 4.1 ... 3.7

2 Foto RontgenJika jawaban ya, jelaskan

a. Macam b. Hasil

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………..………… Foto thorax ………..………… Tidak ada kelainan……….. …………

………..………

3 h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya,

jelaskan macamnya dan kapan dilakukan

Diisi Tim

3.73 Akses vena 1.Ya, ……….… 2.Tidak

3.74 Tranfusi 1.Ya ……… 2. Tidak

3.75 Parenteral

nutrisi 1.Ya,……… 2. Tidak 3.76 Pipa lambung untuk minum 1.Ya,……… 2. Tidak 3.77 Fototerapi 1.Ya ……… 2. Tidak

3.78 Tranfusi tukar 1.Ya……… 2.Tidak 3.79 Surfaktan 1.Ya……… 2.Tidak 3.80 Antibiotik Jika jawaban ya, jelaskan macam ,kapan dan lamanya 1.Ya 2. Tidak Cefo 2x150 mg………. ……… ……… ………

3.81 Bedah 1.Ya 2. Tidak

……… ………..

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

Diisi Tim

(13)

4.1 4.2 4.3.a c d e ff g hh 4.4 4.5 4.6 fc fd fe fb 4.2 Asuhan antenatal

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.6

1.Ya, berapa kali : 5 kali 2.Tidak

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

Diisi Tim

Gravida /Partus/Abortus (G) Partus (P) Abortus (A) G...P...A... ... ... .. ... ... 4.2 Asuhan antenatal

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.6

1.Ya, berapa kali... 2.Tidak

4.3 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal:

a.Hb < 10 g%

b.Letak lintang pada usia kehamilan

> 32 minggu

c.Letak sungsang pada primigravida

d.Kehamilan ganda

e.Perkiraan janin besar/kecil f.Edema muka/tangan

g.Tekanan darah S>140, D>90 h.Sakit kepala yang tidak hilang i.Penyakit lain

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya,

sebutkan ...

4 b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.4 Keluar air ketuban sebelum

mulas 1.Ya, berapa jam.1/2... 2. Tidak 4.5 Partus macet 1.Ya 2. Tidak 4.6 Perdarahan

Antepartum /Intrapartum

1.Tidak ada 2.Plasenta previa

3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta

9.Tidak jelas

(14)

4.7 4.9 4.8 4.10 4.11 4.12 4.13.a 4.15 416.a b 4.17.1 418 b c d 4.14 4.7 Pre-eklamsi/Eklamsi

Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan mata

kabur/tekanan darah tinggi Eklamsi dengankejang

1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia

3.Eklamsia 4.HELPP syndrome

9.Tidak jelas 4.8 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 4.9 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 4.1

0

Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak

4.1

1 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas 4.1

2 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas 4.1

3

Gangguan mekanik a.Penekanan tali

pusat 1. Tidak ada 2.Prolaps tali pusat3. Lilitan tali pusat b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam

3.Ada ruptur uteri c.Malpresenta

si 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda

7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)

d.Distokia

bahu 1. Ada 2.Tidak ada 4.1

4

Kondisi janin spesifik

1. Twin to twin transfusion 2.Perdarahan fetomaternal 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

4.1

5 Kondisi

plasenta

spesifik

1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin

3.Vasa previa 4.Insersi

vilamentosa 5.Lainnya………

4.1

6

Penyakit maternal a.Infeksi b. Non infeksi

1.Ada,sebutkan...

2.Tidak 1.Ada,sebutkan... 2.Tidak

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

Diisi Tim

4.17 Lama persalinan

1.Fase laten: 2 jam/ ...menit 2.Fase aktif : 4 jam/ menit 3.Kala 2:...jam/ 30 menit 4.Kala 3:...jam/ 5 menit / / / /

4.18 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi

(15)

419 420 421 422 423 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria

4.19 Jika seksio sesaria,teruskan ke pertanyaan berikutnya a.Direncanakan sebelum persalinan 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 4.20 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus

3. Atas permintaan orang tua 4.21 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 4.22 Jika seksio sesar

emerjensi,

d.Kapan emerjensi terjadi

1. Sebelum proses persalinan 2. Setelah proses persalinan

4.23 Penolong persalinan (Lingkari,

bisa lebih dari 1 pilihan)

1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter

5.SpOG 6. Lainnya,...

5.RESUME

a.Keadaan neonatus

: Mati

b.Keadaan ibu

: Sehat

c.Proses persalinan

: Spontan

6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama (tuliskan)

Nur Jannatul Ainy

Jabatan Bidan Desa Blumbungan

Telepon 081939480600 Fax

Tanggal 28-02-2014 Tanda tangan: