1. Pengertian Penanganan malaria adalah langkah-langkah yang dilakukan petugas dalam melakukan penatalaksanaan kasus malaria
Malaria adalah penyakit infeksi akut maupun kronis yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas di dalam penatalaksaan kasus malaria di UPTD Puskesmas Girimulyo I.
3. Kebijakan
4. Referensi a. PMK no 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
b. Prosedur Penanganan Malaria oleh Subdit Malaria-Dit PPBB Ditjen PP&PL, 2010
5. Prosedur/La ngkah-langkah
a. Petugas melakukan anamnesis terhadap pasien Pada anamnesa sangat penting diperhatikan :
1) Keluhan utama : demam, mengigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
2) Riwayat berkunjung dan bermalam 1 – 4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.
3) Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. 4) Riwayat sakit malaria.
5) Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. 6) Riwayat mendapat transfusi darah.
7) Gejala klinis pada anak dapat tidak khas.
Untuk penderita tersangka malaria berat disertai : 1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat 2) Kelemahan umum
4) Panas sangat tinggi 5) Mata atau tubuh kuning
6) Perdarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaan 7) Nafas cepat dan atau sesak nafas
8) Muntah terus-menerus 9) Tidak dapat makan minum
10) Warna air seni seperti teh tua sampai kehitaman
11) Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria) 12) Telapak tangan sangat pucat
b. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana
Pemeriksaan Fisik Tanda Patognomonis 1) Pada periode demam
a) Kulit terlihat memerah, teraba panas, suhu tubuh meningkat dapat sampai 40⁰C dan kulit kering
b) Pucat c) Nadi cepat
d) Pernafasan cepat (takipnea) 2) Pada periode dingin dan berkeringat:
a) Kulit teraba dingin dan berkeringat b) Nadi teraba cepat dan lemah
c) Kondisi tertentu ditemukan penurunan kesadaran
3) Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan pada malaria serebral dapat ditemukan kaku kuduk.
4) Toraks : terlihat pernafasan cepat
5) Abdomen : teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga asites 6) Ginjal : ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oliguria atau
anuria
Pada tersangka malaria berat dapat ditemukan : 1) Temperatur aksila ≥ 40 ºC
2) Tekanan darah sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa dan anak-anak < 50 mgHg
3) Nadi cepat dan lemah/kecil
4) Frekuensi nafas > 35 kali per menit pada orang dewasa atau > 40 kali per menit pada balita. Anak di bawah 1 tahun > 50 kali per menit.
5) Penurunan derajat kesadaran
6) Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom)
7) Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)
8) Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat)
9) Terlihat mata kuning (ikterik) 10) Adanya ronki pada kedua paru 11) Pembesaran limfa dan atau hepar
12) Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai anuria 13) Gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik) Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit plasmodium, atau
2) Menggunakan Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT)
c. Petugas menegakkan diagnosa klinis
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa (Trias Malaria: panas, menggigil, berkeringat), pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis apusan darah tebal / tipis.
Klasifikasi:
1) Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium falsiparum 2) Malaria vivaks ditemukan Plasmodium vivax
3) Malaria ovale ditemukan Plasmodium ovale 4) Malaria malariae ditemukan Plasmodium malariae 5) Malaria knowlesi ditemukan Plasmodium knowlesi
Diagnosa Banding: 1) Demam Dengue 2) Demam Tifoid 3) Leptospirosis
4) Infeksi virus akut lainnya
d. Petugas memberikan terapi Penatalaksanaan:
Penanganan dibagi menjadi 2 yaitu : a. Malaria tanpa komplikasi
b. Malaria berat ( dengan komplikasi ). Pendekatan terbaru penanganan malaria :
a. Berdasarkan diagnosis pasti b. Terapi kombinasi
c. Pengobatan radikal
Dosis obat oral berdasarkan berat badan
Dihydroartemisinin (DH) : 2-4 mg (2,2mg) / kg BB / hari (1 tablet = 40 mg)
Piperakuin phosphate (P): 16-32mg (18mg/kgBB/hari) (1 tablet = 320 mg)
Primakuin: 0.75 mg / kg BB / hari untuk hari I pada Pf, 0.25mg/kgBB/hari untuk hari 1-14 untuk Pv.
Artesunate : 4 mg/kgBB/hari
Amodiakuin basa : 10 mg/kgBB/hari Kina : 10 mg/kgBB/kali à 3 x sehari
Doksisiklin : 3.5 mg/kgBB/hari untuk usia ≥ 15 th, 2.2 mg/kgBB/hari untuk usia 8-14 th.à dibagi 2 dosis
Tetrasiklin : 4 mg/kgBB/kali à 4 x sehari
Pengobatan Malaria Falsiparum
Pengobatan Malaria Falsiparum Lini I
Dihydroartemisinin+ Piperaquin + Primakuin Atau
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin
Lini II
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P) untuk Pf
Hari Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut Berat adan <5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-59 kg > 60 kg 0 -1 bulan 2 -11 bulan 1 - 4 tahun 5 - 9 tahun 10 -14 tahun > 15 tahun > 15 tahun 1-3 DHP 1/4 1/2 1 1½ 2 3 4 1 Primakuin - - 3/4 1½ 2 2 3
Atau Pengobatan dengan Artesunate-Amodiakuin untuk Pv
Ha ri
Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan <5 kg 6-10 kg 11-17 18-30 kg 31-40 41-49 50-59 > 60 kg
kg kg kg kg 0 -1 bula n 2-11 bula n 1 -4 tahu n 5 -9 tahu n 10-14 tahu n > 15 tahu n > 15 tahu n > 15 tahu n 1-3 Arte sunat 1/4 1/2 1 1½ 2 3 4 4 Amodiak uin 1/4 1/2 1 1½ 2 3 4 4 1 Primakui n - - 3/4 1½ 2 2 2 3 Pengobatan lini II
Pengobatan lini II malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini I tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudensi).
Pengobatan lini II alternatif
Kombinasi Kina + Doksisiklin / Tetrasiklin + Primakuin ( bila gagal pengobatan lini I )
Ha ri
Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan <5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-33 kg 34-40 kg 41-55 kg 56-60 kg > 60 kg 0 -1 bula n 2-11 bul an 1 -4 tah un 5 -9 tah un 10-14 tah un 10-14 tah un > 15 tah un > 15 tah un > 15 tah un 1-7 Kina Ses uai BB 3x1 /2 3x1 3x1 ½ 3x1 ½ 3x2 3x2 ½ 3x2 ½ 3x3 1 Primak uin - 3/4 1½ 2 2 2 2 3 3
Har i
Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan
<5 kg 6-19kg 20-29kg 30-44kg 45-59kg > 60 kg 0 -1 bula n 1-8 tahu n > 8 tahun 10-14 tahun > 15 tahun > 15 tahun 1-7 Doksisikli n - -2x25m g 2x50m g 2x75m g 2x100 mg Ha ri Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan <5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-49 kg 50-59 kg > 60 kg 0 -1 bul an 2-11 bul an 1 -4 tah un 5 -9 tahu n 10-14 tahu n > 15 tahu n > 15 tahun > 15 tahun 1-7 Tetrasi klin - - -Ses uai BB 4x1 25 mg 4x1 25 mg 4x250 mg 4x250 mg
Pengobatan Malaria Vivax & Ovale Pengobatan Malaria Vivax & Ovale
Lini I
Dihydroartemisinin+ Piperaquin + Primakuin Atau
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin
Lini II
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis adakeluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (gol.sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain) maka pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan 0,75 mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan defisiensi G6PD segera rujuk ke RS dan dikonsultasikan kepada dokter ahli.
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P) untuk Pv
Har i
Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut Berat adan <5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-59 kg > 60 kg 0 -1 bula n 2 -11 bula n 1 - 4 tahu n 5 - 9 tahu n 10 -14 tahu n > 15 tahu n > 15 tahun 1-3 DHP 1/4 1/2 1 1½ 2 3 4 1-14 Primakui n - - 1/4 1/2 3/4 1 1
Atau Pengobatan dengan Artesunate-Amodiakuin untuk Pv
Ha
ri
Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan
<5
kg
6-10
kg
11-
17
kg
18-30 kg
31-
40
kg
41-49
kg
50-59
kg
> 60
kg
0 -1
bula
n
2-11
bula
n
1 -4
tahu
n
5 -9
tahu
n
10-14
tahu
n
> 15
tahu
n
> 15
tahu
n
> 15
tahu
n
1-3
Arte
sunat
1/4
1/2
1
1½
2
3
4
4
Amodiak
uin
1/4
1/2
1
1½
2
3
4
4
1-14
Prima
kuin
-
-
1/4
1/2
3/4
1
1
1
Pengobatan Lini II / Resque Treatment ( jika lini I gagal) :
1. Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin
2.
Dosis Kina, doksisiklin/tetrasiklin sama dengan untuk Pf,
namun
Primakuin 14 hari dengan dosis 0.25 mg/kgBB/hari
Relaps pada Malaria vivax
Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin
dosis 0,25mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita
sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai
3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen
ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5
mg/kgBB/hari.
Pengobatan Malaria Malariae
Pengobatan P.malariae cukup diberikan ACT (DHP atau
Artesunate-Amodiakuin) 1 kali per hari selama 3 hari, yang dosisnya sama dengan
pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin.
Pengobatan Infeksi campuran
Campuran Plasmodium Falciparum dengan P.vivaks / P.ovale
à
pengobatan sama dengan P.vivaks / P.ovale
Campuran P.Falciparum dengan P.malariae
à
pengobatan sama
dengan P.Falciparum
KLASIFIKASI RESPON PENGOBATAN ( WHO 2003 )
Kegagalan Pengobatan
Dini
( ETF = Early Treatment
Failure)
Berkembangnya
menjadi
malaria berat pada hari H1, H2,
H3 disertai parasitemia.
Parasitemia pada H3 dengan
temperatur aksiler>37.5C.
Parasitemia H2 > H0.
Parasitemia H3 >= 25% H0.
Kegagalan Pengobatan
Kasep
( LCF = Late Clinical [&
Parasitological] Failure ).
( LPF = Late Parasitological
Failure )
Berkembangnya tanda bahaya
malaria berat setelah H3 dan
parasitemia ( jenis parasit = H0)
Parasitemia dan temp. aksiler
>37.5C pada H4 - H28
Parasitemia H7, H14, H21, dan
H28 ( Parasit = H0)
Respon Klinis &
Parasitologis Adekuat
( ACPR = Adequate Clinical
and Parasitological
Response)
Tidak ada parasitemia sampai H28
dengan abaikan temp. aksiler, tidak
sesuai dengan kriteria ETF/
LCF/LPF.
Malaria Dengan Komplikasi (Malaria Berat)
Malaria berat adalah ditemukannya plasmodium Falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis di bawah ini (WHO 2010):
a) Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15).
b) Kelemahan otot (tidak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan neurologic.
c) Tidak bisa makan dan minum.
d) Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia.
e) Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome (termasuk gambaran radiologi).
f) Gagal sirulasi atau syok, tekanan sistolik < 70 mmHg (pada anak < 50 mmHg) disertai eringat dingin.
g) Ikterus (kadar biliruin darah > 3 mg%),disertai disfungsi organ vital.
h) Hemogloinuria.
i) Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan / atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi
intravaskuler.
Gambaran Laboratorium : a) Hipoglikemia : gula darah < 40 mg%.
b) Asidemia (pH < 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L).
c) Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15%) pada keadaan hitung parasit > 10.000/uL, apabila anemianya hipokromik mikrositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia / hemoglobinopati lainnya.
d) Hiperparasitemia ≥ 2%.
e) Hiperlaktemia (asam laktat > 5 ugr/L).
f) Maroskopik hemoglobinuri oleh karena infesi malaria akut (bukan karena oat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G6PD). g) Gagal ginjal akut (urin < 400ml/24 jam pada orang dewasa atau ,
1 ml/kgBB/jam pada anak setelah dilakuan rehidrasi, dengan kreatinin darah > 3 mg%).
Penatalaksanaan :
a) Pasien malaria berat harus segera dirujuk ke RS yang mempunyai fasilitas yang lengkap.
b) Artesunate atau Artemeter ataupun Kina Hidroklorida intramuskular sebagai dosis awal sebelum dirujuk ke RS.
Artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB per i.v dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama.Larutan artesunat juga dapat diberikan per i.m (intramuscular) dengan dosis yang sama.
Artemeter intramuscular tersedia dalam ampil yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 1,6 mg/kgBB secara i.m dan diulang setelah 12 jam.
Kina perinfus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisin parenteral dan ibu hamil trimester pertama.Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina
dihidroklorida 25%. 1 Ampul berisi 500 mg/2 ml.
Pengobatan Malaria pada Kehamilan
1) Pakai obat yang efektif
2) Pertimbangkan keamanan obat untuk kehamilan 3) PENTING :
a) Beratnya penyakit Malaria b) Pola resitensi pengobatan c) Apa obat yang aman
4) Trimester pertama diberikan kina tablet 3x10 mg/kgBB + klindamycin 10mg/kgBB selama 7 hari
5) Trimester kedua dan ketiga diberikan DHP tablet selama 3 hari 6) Pencegahan / profilaksis digunakan Doksisiklin 1 kapsul 100 mg/
hari diminum 2 hari sebelum pergi hingga 4 minggu setelah keluar/pulang dari daerah endemis
Pengobatan Bumil Tanpa komplikasi
1) Plasmodium Falsiparum :
1. ACT ( Ars + Amo), tanpa Primakuin, Trimester 2 -3
2. Kina 3 x (2-3) tablet, tanpa Primakuin, Trimester 1 atau gagal ACT (Kina + Clindamycin 2 x 10 mg/kg BB) / 7 hari
Pemantauan Pengobatan
Dilakukan pada hari ke-4, 14 dan 28 secara klinis dan mikroskopis
Hari ke Hasil Pengobatan Kriteria Keterangan
4 - - sembuh
4 - << F.U sd H14
4 + Tetap atau
>>>
Gagal
Pengobatan Pindah Lini II 4 memburuk << atau >> Malaria berat Rujuk RS
14 - - sembuh
14 - << F.U sd H28
14 + Tetap atau
>>>
Gagal
Pengobatan Pindah Lini II 14 memburuk << atau >> Malaria berat Rujuk RS
28 - - sembuh
28 - << Gagal
Pengobatan Pindah Lini II Antara
5-13 +
Tetap atau >>>
Gagal
Pengobatan Pindah Lini II Antara
15-27 memburuk
Tetap atau
>>> Malaria berat Rujuk RS
e. Petugas memberikan konseling dan edukasi pada pasien atau keluarga pasien
1) Pada kasus malaria berat disampaikan kepada keluarga mengenai prognosis penyakitnya
2) Pencegahan malaria dapat dilakukan dengan :
a) Menghindari gigitan nyamuk dengan kelambu atau repellen b) Menghindari aktivitas di luar rumah pada malam hari
c) Mengobati pasien hingga sembuh misalnya dengan pengawasan minum obat
f. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan terapi dalam rekam medis. 6. Pelayanan
terkait
a. Pelayanan KIA-KB b. Pustu
