TUGAS MANDIRI P
TUGAS MANDIRI PERIODONSIA
ERIODONSIA 2
2
Bedah Flap untuk Terapi Poket
Bedah Flap untuk Terapi Poket
Oleh : Oleh :
!!nnttiia a NNuur r MMaalliikk""a a NN ##22$$22$$$$$$%%$$##&&$$ A
Arrddii''tta a RRaanni i ((ee''ttaarrii ##22$$22$$$$$$%%$$##&&22 B
Beell))ii* * AAnnaa''ii'' ##22$$22$$$$$$%%$$##&&%% A
Addiitt!!a a RRaa++a a DDee,,aarraa ##22$$22$$$$$$%%$$##&&- -.
.uunniirra a RRoo''aannddiittaa #2#2$$22$$$$$$%%$$##&&//
FA0U(TAS 0EDO0TERAN GIGI
FA0U(TAS 0EDO0TERAN GIGI
UNI1ERSITAS AIR(ANGGA
UNI1ERSITAS AIR(ANGGA
SURABA.A
SURABA.A
2#$/
2#$/
MODIFIED IDMAN F(AP
Pada tahun 1965, Morris menghidupkan kembali teknik yang telah dijelaskan di awal abad kedua puluh dalam literatur periodontal; ia menyebutnya "unrepositioned mucoperiosteal lap" Pada dasarnya, prosedur yang sama telah diperkenalkan pada tahun 19! oleh #amjord dan $issle, yang menyebutnya "modiied %idman lap" &'ambar 59()*+ eknik ini menawarkan kemungkinan menciptakan adaptasi pasca operasi intim dari jaringan ikat kolagen yang sehat pada permukaan gigi dan menyediakan akses untuk instrumentasi yang memadai dari permukaan akar dan penutupan segera daerah yang bersangkutan+ -angkah(langkah berikut menjelaskan teknik modiied %idman lap
1+ .ayatan awal adalah sayatan be/el internal sampai ke al/eolar crest mulai 0,5(1 mm dari margin gingi/a &'ambar 59(), *+ Scalloping mengikuti margin gingi/a+ Perawatan harus diambil untuk memasukkan blade sedemikian rupa sehingga memiliki ketebalan yang sama dengan facial flap yang tersisa+ Vertical relaxing incisions biasanya tidak diperlukan+
2+ 'ingi/a ini dibuka3dipisahkan dengan ele/ator periosteal &'ambar 59(), 4*
)+ .ebuah insisi sulkus dibuat sedemikian rupa dari dasar poket ke tulang, sehingga tampak poket linning +
+ .etelah lap terbuka, sayatan ketiga dibuat di ruang interdental koronal tulang dengan kuret atau pisau interproksimal dan bagian leher gingi/a dibuang &'ambar 59(), dan *+
5+ Tissue tags dan jaringan granulasi dikeluarkan dengan kuret+ Permukaan akar diperiksa, kemudian dilakukan scaled and planed jika diperlukan &'ambar 59(), ' dan 7*+ .isa serat periodontal yang melekat pada permukaan gigi tidak boleh dirusak+ 6+ 8entuk tulang sebisa mungkin dipertahankan+ .egala upaya dilakukan untuk
menyesuaikan jaringan interproksimal bagian acial dan lingual berdekatan satu sama lain sedemikian rupa sehingga tidak ada tulang interproksimal yang masih terbuka pada saat suturing dilakukan+ ntuk mengembalikan adaptasi .uatu lap dapat ditipiskan, dari gingi/a sekitar seluruh keliling gigi dan dari bagian interproksimal satu sama lain+
!+ .elanjutnya, suturing independen ditempatkan baik di bagian acial dan palatal &'ambar 59(), : dan * dan ditutup dengan pak bedah periodontal
#amjord dan $issle melakukan sebuah studi longitudinal yang luas membandingkan prosedur %idman, sebagaimana yang telah dimodiikasi oleh mereka, dengan teknik kuretase dan metode penghapusan saku yang mencakup konturing tulang bila diperlukan+ Pasien secara acak diberikan perawatan ke salah satu teknik, dan hasil dianalisis tahunan hingga !
tahun setelah terapi+ Mereka melaporkan hasil yang kurang lebih sama dengan tiga metode yang telah diuji+ <edalaman poket awalnya sama untuk semua metode tetapi dipertahankan pada tingkat yang dangkal dengan lap %idman; tingkat perlekatan gingi/a tetap lebih baik
dengan lap %idman+
Ga+3ar /45% teknik Modi"ied id+an "lap6 A7 Ta+pilan "a8ial 'e3elu+ pe+3edahan6 Pro3in) pada poket +en))a+3arkan kedala+an interprok'i+al 3erki'ar antara - 'a+pai 9 ++ dan "a8ial dan kedala+an 3a)ian palatal 2 'a+pai / ++6 B7 Daerah dari 'ur,ei radio)ra"i6 atatan u+u+ kehilan)an tulan) hori*ontal6 7 Sa!atan "a8ial 3e,el internal6 D7 Sa!atan palatal6 E7 Penin))ian "lap7 +enin))alkan
iri'an arin)an !an) +a'ih +elekat pada da'arn!a6 F7 Pe+3uan)an arin)an6 G7 arin)an di3uan) dan 'iap untuk scaling dan root planing 6 ;7 Scaling dan root planing pada per+ukaan akar !an) ter3uka6 I7 Selanutn!a7 ahitan <'lin) independent= dari pe+3edahan 3a)ian "a8ial6 >7 Selanutn!a7 ahitan <'lin)
independent= dari pe+3edahan 3a)ian palatal6 07 ha'il 'etelah pe+3edahan6
UNDISP(AED F(AP
.aat ini, undisplaced flap mungkin yang paling sering digunakan pada operasi periodontal+ lap ini berbeda dengan lap modiikasi %idman yaitu membuang jaringan lunak
dinding poket dengan insisi pertama; sehingga dapat pula disebut sebagai =be/el internal gingi/ectomy+> Undisplaced flap dan gingi/ectomy adalah teknik yang digunakan dalam
bedah dinding poket+ ntuk melakukan teknik lap ini tanpa membuat masalah pada mucogingi/al, dokter harus dapat memperhitungkan bahwa attached gingiva tetap melekat setelah dilakukan pembuangan dinding poket+ 8erikut adalah langkah(langkah teknik undisplaced flap :
1+ <edalaman poket diukur dengan periodontal probe dan adanya bleeding point yang dihasilkan pada permukaan gingi/a digunakan untuk menandai dasar poket+
2+ insisi be/el internal dibuat setelah penentuan bleeding point+ diarahkan menuju apikal puncak tulang al/eolar tergantung dari ketebalan jaringannya+ .emakin tebal jaringan
semakin lebih dalam titik akhir dari sayatan+
)+ :nsisi kre/ikular dimulai dari dasar poket hingga ke tulang untuk melepaskan jaringan ikat dari tulang+
+ lap dipisahkan dengan ele/ator periosteal &rasparatorium* dari bagian dalam insisi be/el+ 8iasanya tidak diperlukan insisi /ertical
5+ :nsisi interdental* dibuat menggunakan pisau interdental, memisahkan jaringan ikat dari tulang+
6+ .etelah jaringan granulasi terambil semua, dilakukan scalling dan root planning . ika tidak memungkinkan dilakukan penipisan dengan teknik scallop+
!+ 4ilakukan penjahitan dengan teknik continues sling suture digunakan untuk menutup bagian acial dan lingual atau palatal++ ipe jahitan ini menguntungkan untuk
melekatkan lap pada junction+
Ga+3ar 26 In'i'i pada "lep periodontal6 A6 In'i'i perta+a ?3e,el kedala+@ B6 In'i'i kedua ?kre,ikular@ C 6 In'i'i keti)a ?interdental@6
Ga+3ar %6 Undisplaced flap. A dan B7 )a+3aran pra opera'i dari 'i'i "a'ial dan )a+3aran dari palatal6 dan D7 in'i'i 3e,el internal di 'i'i "a'ial dan palatal6 In'i'i pada 'i'i palatal le3ih dala+6 E dan
F7 "lap di3uka untuk +enunukkan adan!a de"ek pada tulan)6 G dan ;7 opera'i tulan) telah 'ele'ai dilakukan6 I dan >7 "lap dike+3alikan pada po'i'i 'e+ula dan diahit6 0 dan (7 ha'il pa'8a opera'i6
APIA((. DISP(AED F(AP
4engan beberapa jenis, teknik apically displaced lap dapat digunakan untuk penghilangan poket periodontal dan3atau pelebaran daerah dari attached gingi/al+ 8ergantung
pada tujuannya, apically displaced lap dapat berupa mukoperiosteal &ullthickness* lap atau mucosal &split(thickness* lap+ Mucosal lap membutuhkan tingkat ketelitian dan waktu yang lebih dibanding mukoperiosteal lap karena jaringan gingi/al cukup tebal untuk dipisahkan atau dibelah, akan tetapi dapat diposisikan kembali dengan lebih akurat dan dilakukan suturing pada daerah apikal dengan menggunakan teknik suturing periosteal, sebagai berikut?
1+ :nsisi be/el internal dibuat+ ntuk menyediakan lapisan keratin dan attached gingiva, sebaiknya tidak lebih dari 1mm dari puncak gingi/al dan diarahkan pada puncak dari tulang al/eolar+ :nsisi dibuat setelah adanya scalloping , dan tidak perlu melakukan penandaan dasar dari poket pada permukaan gingi/al eksternal+ 4an tidak perlu pula dilakukan penekanan atau pengutamaan dilakukannya scallop pada interdental karena lap dibuat pada bagian apikal dan tidak pada interdental+
2+ 4ilakukan pembuatan insisi cra/icular, diikuti dengan pengangkatan lap, lalu dilakukan insisi interdental, dan bagian dari jaringan yang terdapat poket dihilangkan atau dibuang+
)+ Pembuatan insisi /ertical dilakukan melebar hingga mencapai mucogingi/ial junction+ @pabila obyektinya adalah ull(thickness lap, dilakukan pengangkatan dengan diseksi tumpul dengan periosteal ele/ator+ ika split(thickness lap yang dibutuhkan, pengangkatan dilakukan dengan diseksi tajam dengan pisau 8ard(Parker untuk
memisahkannya, meninggalkan selapis jaringan ikat, termasuk periosteum, pada tulang+
+ .etelah dilakukan pengangkatan semua jaringan granulasi, scaling dan root planning, dan pembedahan tulang jika diperlukan, lap dilakukan pada a pikal+ :ni penting bahwa insisi /ertical dank arena itu pengangkatan atau ele/asi lap, melewati mucogingi/al junction untuk menyediakan pergerakan adekuat pada lap untuk displacement
apikalnya+
5+ @pabila yang dilakukan adalah ull(thickness lap, lakukan penjahitan atau suturing mengelilingi gigi untuk mencegah lap bergerak atau bergeser menuju posisi yang lebih kearah apikal dari yang diinginkan, dan dressing periodontal dapat menghindari pergerakan lap menuju kearah koronal+ Pada partial(thickness lap dilakukan penjahitan atau suturing langsung ke periosteum menggunakan teknik direct loop suture atau kombinasi dari loop suture dan anchor suture+ 4ry oil diletakkan diatas lap sebelum menutupnya dengan dressing untuk mencegah pertemuan atau kontak pack dibawah lap+
6+ .etelah 1 minggu, dressing dan suture atau jahitan dilepaskan+ @rea tempat dilakukannya lap sebelumnya akan mengalami repacked pada minggu berikutnya,
setelah itu pasien diinstruksikan untuk menggunakan obat kumur chlorheAidine atau penggunaan chlorheAidine topical menggunakan aplikator yang berujung kapas untuk
2 atau ) minggu+
Ga+3ar $6 Api8all! Di'pla8ed Flap6 A dan B7 )a+3aran "a'ial dan lin)ual6 dan D7 "lap "a'ial dan lin)ual di3uka atau dian)kat6 E dan F7 'etelah dilakukan de3ride+ent pada area ter'e3ut6 G dan ;7 lakukan penahitan pada daerah ter'e3ut6 I dan >7 pen!e+3uhan 'etelah $ +in))u6 07 pen!e+3uhan 'etelah 2
3ulan6 Atta8hed )in)i,a !an) +a'ih ada diletakkan le3ih kea rah apikal6
F(APS FOR REONSTRUTI1E SURGER.
Pada terapi rekonstrukti, bone grats, membrane, atau kombinasi semuanya, dengan atau tanpa agent yang lain, digunakan untuk hasil yang memuaskan+ 4esain lap seharusnya ditentukan sehingga jumlah maksimal dari jaringan gingi/a dan papilla terjaga untuk menutupi material yang diletakkan di dalam poket+
@da 2 design lap yang tersedia untuk bedah rekonstrukti? papilla preser/ation lap dan kon/ensional lap dengan insisi cre/icular+ 4esign lap yang biasa dipilih adalah papilla preser/ation lap, yang mempertahankan seluruh papilla yang menutupi lesi+ @kan tetapi,
papilla yang utuh tercermin atau terlihat dengan asial atau lingual3palatal lap+ .aat ruang interdental sangat sempit, membuat papilla preser/ation lap tidak mungkin dilakukan, kon/ensional lap dengan hanya dilakukannya insisi cre/icular dilakukan+
Papilla Pre'er,ation Flap
eknik untuk melakukan papilla preser/ation lap adalah sebagai berikut?
1+ -akukan insisi cre/icular mengelilingi setiap gigi tanpa insisi yang memotong interdental papilla+
2+ Papilla yang terlidungi atau terjaga dapat disatukan menuju asial atau lingual3palatal lap, meskipun paling sering disatukan dengan asial lap+ 4alam kasus ini, insisi palatal atau lingual terdiri dari insisi semilunar memotong interdental pada aspek palatal atau lingualnya; insisi ini menurun menuju apikal dari garis sudut gigi
sehingga papillary incision setidaknya 5mm dari puncak papilla+
)+ Brban <nie lalu digunakan pada insisi ini untuk memotong setengah atau 23) dari basis interdental papilla+ Papilla lalu didiseksi dari lingual atau palatal dan diangkat
secara utuh dengan lap asial+
Ga+3ar 26 De'ain "lap untuk papilla pre'er,ation "lap6 A6 in'i'i untuk "lap eni' ini dilakukan den)an in'i'i )ari' !an) tidak 3erhenti atau lan)'un)6 Papilla !an) telah terpoton) dapat di'atukan pada "a'ial
atau lin)ual5palatal "lap6 B6 "lap !an) telah di3uka +e+perlihatkan tulan) !an) ada di3aahn!a6 Be3erapa de"ek tulan) dapat terlihat pada 'aat ini6 6 "lap dike+3alikan pada po'i'i 'e+ula7 +enutupi
'eluruh ruan) interdental6
on,entional Flap
eknik dalam melakukan con/entional lap untuk bedah rekonstrukti adalah sebagai berikut?
1+ 'unakan pisau bedah no+ 12, insisi jaringan pada dasar poket dan menuju puncak dari tulang al/eolar, pisahkan papilla dibawah titik kontak+ .etiap gerakan atau usaha dibuat untuk menjaga sebanyak mungkin jaringan untuk melindungi area lebih lanjut+ 2+ 8uka lap, jaga setebal mungkin, tidak menbuatnya menjadi tipis saat telah selesai
pada bedah reseksi+ Maintenance dari lap yang tebal penting untuk mencegah paparan dari grat atau membrane yang akan menyebabkan nekrosis dari margin lap+
BEDA; DISTA( MO(AR
Perawatan poket periodontal permukaan distal molar terakhir sering menyebabkan komplikasi dengan adanya jaringan ibrous membulat &bulbous* di atas tuberositas maksila atau tonjolan retromolar pad pada mandibula+ 4eek /ertikal yang dalam berhubungan dengan jaringan ibrous yang berlebih+ 8eberapa lesi tulang menghasilkan perbaikan yang tidak sempurna setelah ekstraksi molar ketiga impaksi &'ambar 59(12*+
Ga+3ar /45$26 A7 I+pak'i +olar keti)a pada di'tal +olar kedua den)an 'edikit atau tanpa tulan) interdental di antara kedua )i)i6 B7 Pen)a+3ilan +olar keti)a +e+3uat poket den)an 'edikit atau tanpa tulan) pada di'tal +olar kedua6 0eadaan ini 'erin) +en!e3a3kan
de"ek tulan) ,ertikal pada di'tal +olar kedua ?@6
:nsisi gingi/ektomi adalah perawatan yang langsung mengenai distal poket yang mempunyai attached gingiva adekuat dan tidak ada lesi tulang+ $amun, pendekatan dengan flap memiliki lebih sedikit trauma post operasi karena menghasilkan penutupan luka primer
daripada luka sekunder terbuka yang ditinggalkan oleh insisi gingi/ektomi+ .elain itu, menghasilkan attached gingiva dan mendukung akses pemeriksaan dan jika diperlukan, mengoreksi deek tulang+
Molar Mak'ila
Perawatan poket distal pada lengkung maksila biasanya lebih sederhana daripada perawatan lesi yang sama pada lengkung mandibula karena lebih banyak jumlah attached gingiva fibrous pada tuberositas daripada area retromolar pad + .elain itu, anatomi tuberositas
memanjang ke distal lebih adapti terhadap eliminasi poket daripada pada lengkung molar mandibula, dimana jaringan memanjang ke koronal+
Ga+3ar /45$%6 A7 Pe+3uan)an poket di'tal +olar kedua +un)kin 'ulit ika terdapat 'edikit attached gingiva6 >ika tulan) te)ak taa+ ke apikal7 pen)a+3ilan tulan) ter'e3ut
+un)kin +e+3uat pro'edur +enadi le3ih +udah6 B7 Tu3ero'ita' di'tal !an) panan) den)an attached gingiva !an) 3an!ak +erupakan keadaan anato+i ideal untuk eradika'i
poket di'tal+
Teknik
1+ 4ibuat dua insisi paralel, dimulai dari bagian distal gigi dan memangjang ke mucogingiva junction distal menuju tuberositas atau retromolar pad &'ambar 59(1*+
2+ arak asiolingual di antara kedua insisi bergantung pada kedalaman poket dan jumlah jaringan ibrous yang terlibat+
)+ <edua ujung lap harus bergabung satu sama lain pada posisi apikal yang baru tanpa overlap &berlebih*+
Ga+3ar /45$-6 A7 Pro'edur eradika'i poket di'tal den)an in'i'i di'tal +olar6 B7 In'i'i '8allop +elin)kari 3e3erapa )i)i6 7 Flap di3uka dan ditipi'kan +elin)kari in'i'i di'tal6 D7 Flap pada po'i'i uta+a untuk 'uturin)6 Flap haru' dapat dilekatkan den)an pa'6 E7 Flap diahit
'e8ara di'tal dan di ata' area pe+3edahan6
• ntuk perawatan area tuberositas, dua insisi distal biasanya dibuat pada garis tengah
tuberositas &'ambar 59(15*+
• :nsisi dibuat lurus ke bawah menuju tulang di bawahnya+
Ga+3ar /45$/+ 4esain insisi tipikal untuk prosedur bedah distal molar kedua maksila+
Molar Mandi3ula
:nsisi untuk lengkung mandibula berbeda dari yang digunakan untuk tuberositas karena perbedaan anatomi dan histologi area+ @rea r etromolar pad biasanya tidak terdapat banyak
attached gingiva fibrous. 'ingi/a terkeratinisasi, jika ada, mungkin tidak ditemukan langsung pada distal molar &distolingual atau distoasial*+ #amus ascending mandibula mngkin
membuat area horiContal pendek pada distal dari molar terakhir &'ambar 59(16*+
Ga+3ar /45$&6 A7 Eradika'i poket di'tal +olar kedua den)an atta8hed )in)i,a +ini+al dan a'8endin) ra+u' !an) dekat +erupakan ke'ulitan 'e8ara anato+i6 B7 Untuk pro'edur 3edah
di'tal +olar kedua +andi3ula7 atta8hed )in)i,a !an) 3an!ak dan ruan) di'tal !an) ideal6
4ua insisi distal molar harus mengikuti area dengan jumlah attached gingiva terbanyak &'ambar 59(1!*+ Bleh karena itu insisi dilakukan langsung secara distolingual atau distoasial+ .ebelum lap dibuka seluruhnya, ditipiskan menggunakan blade D15+ lap dibuka, jaringan ibrous berlebih diambil dan bedah tulang yang dibutuhkan dapat dilakukan+ lap
Ga+3ar /45$C6 De'ain in'i'i untuk pro'edur 3edah di'tal +olar kedua +andi3ula6 In'i'i haru' +en)ikut'ertakan area !an) +e+pun!ai atta8hed )in)i,a ter3an!ak dan tulan) di
3aahn!a6
0ESIMPU(AN
Prosedur lap periodontal untuk terapi poket termasuk laps dicitakan untuk memberikan akses ke permukaan akar dan margin tulang, laps untuk proses yang tepat dari bedah tulang, dan penutup untuk regenerasi periodontal+ .emua pendekatan ini memiliki
desain spesiik lap dan langkah(langkah dasar, termasuk penghilangan kalkulus dan root planing sebagai bagian dari perawatan yang penting+ laps harus memungkinkan untuk akses
yang memadai, dan lap harus direleksikan sehingga setidaknya ) mm bagian tulang crestal terkena+ ika laps yang diposisikan apikal, mobilitas lap diperoleh dengan memperpanjang acial dan lingual ele/asi lap luar mucogingi/al junction, yang memungkinkan elastisitas mukosa untuk diterapkan+ laps palatal pergerakannya sedikit terhambat; dengan demikian, sayatan be/el terbalik digunakan untuk menghilangkan jaringan gingi/a marginal sehingga, pada saat suturing , margin lap diposisikan apical+
eknik preser/ation papilla dengan berbagai modiikasi yang diterapkan ke daerah( daerah di mana terdapat resesi gingi/a perlu diminimalkan+ ntuk beberapa lokasi estetika, terapi non(bedah mungkin lebih tepat dari pada bedah lap+
4aerah edentulous yang berdekatan dimasukkan ke dalam desain lap dengan menggunakan sayatan wedge yang memungkinkan akses ke permukaan akar yang berdekatan untuk root planing lengkap dan yang memungkinkan dokter untuk mem/isualisasikan dan mengobati cacat tulang terkait+ <ontrol plak pasca operasi sangat penting untuk hasil yang sukses+ 4okter harus memastikan bahwa pasien telah memiliki oral hygiene yang memadai selama ase pra bedah, dan dokter harus menekankan bahwa hal tersebut harus terus berlangsung hingga setelah operasi+
